INTRODUÇÃO:

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é o procedimento de escolha para a drenagem da via biliar comum, no caso de obstruções distais. Contudo, em aproximadamente 5% de todos os casos, isso não é factível. Nos casos de pacientes operados com alteração da anatomia gastrointestinal e em casos oncológicos, como os tumores periampulares, por exemplo,  a CPRE tem baixas taxas de sucesso e outro método se faz necessário. É aí onde surge a drenagem biliar ecoguiada (DBEG), como uma alternativa eficaz e segura.

As indicações atuais para DBEG são:

• falha da CPRE
• alteração anatômica
• tumor que impeça o acesso a árvore biliar
• contraindicações ao acesso percutâneo

Existem dois métodos para se realizar uma DBEG:

• Trans-hepática: onde através da pequena curvatura proximal realiza-se uma punção e drenagem ecoguiada do segmento III hepático, ou
• Extra-hepático: também chamada de coledocoduodenostomia ecoguiada, onde, no bulbo duodenal realiza-se uma punção, dilatação e inserção de uma prótese entre o duodeno e o colédoco, sendo todos os passos sob visão direta da endoscopia agregada a visão radiológica e ecoendoscópica, simultaneamente.

CASO CLÍNICO:

Paciente de 80 anos, sexo feminino, com dor abdominal, icterícia progressiva e perda de peso não quantificada há 08 meses.

• Exames complementares indicavam colestase (AST: 55, ALT: 71, FA: 645, GGT 374, BT: 22,10, BD: 21,0)
• Ultrassom de fígado e vias biliares evidenciaram dilatação da via biliar intra e extra-hepática, com colédoco de 1,8cm.
• A tomografia de abdome mantém o achado da dilatação, com evidência de interrupção do coléodoco a nível da cabeça do pâncreas, devido a lesão hipodensa, de 3,0 x 2,7cm, associado a dilatação do ducto de Wirsung, além de disseminação linfonodal da lesão.

Tentado inicialmente CPRE para drenagem biliar, sem sucesso por infiltração da papila duodenal e obstrução maligna da mesma. Foi então realizado uma biópsia da lesão que confirmou o diagnóstico da adenocarcinoma de pâncreas.

Diante desse contexto, após consentimento da paciente, foi realizado, sob anestesia geral e utilizando-se um ecoendoscópio setorial com canal de 2.8 mm, uma ecopunção no joelho bulbar junto a parede supero-anterior com intuito de se criar um trajeto fistuloso não anatômico para se proceder a uma drenagem biliar ecoguiada (coledocoduodenostomia), com passagem de prótese metálica  parcialmente recoberta de 60 x 10 mm. O tempo total de procedimento foi de 35 minutos, sendo o tempo de passagem da prótese de 5 minutos. O método de dilatação utilizado foi por meio do estilete e apenas uma prótese foi utilizada, com escoamento imediato de bile esverdeada entremeada a alguns grumos biliares. O esvaziamento de contraste da via biliar  após 20 minutos do procedimento foi considerado ótimo e não houve complicação técnica ou clínica durante ou após o procedimento (Figuras 1, 2, 3).

A paciente teve boa evolução, recebendo alta em 36h e, após uma semana, encontrava-se clinicamente bem, sem dor, com boa aceitação de dieta oral. Novos exames laboratoriais mostram queda significativa dos valores de bilirrubina (BT: 14,30, BD: 12,00). A paciente manteve seguimento clínico e clearance progressivo de bilirrubinas, mantendo-se assintomática por 06 meses e com sobrevida de 07 meses após o procedimento. Destaca-se a melhora da qualidade de vida comprovada objetivamente por meio de escores (SF-36) realizados antes e seriadamente após o acesso ecoguiado.

Figura 1: Imagem ecoendoscopica setorial demonstrando colédoco distal dilatado a montante da estenose neoplásica, a agulha e a veia porta.

Figura 2: Imagem radiológica demonstrando a estenose distal na via biliar extrahepática e o aparelho de ecoendoscopia, alem do fio guia passando pelo ponto de punção que ocorreu na face supero-anterior do joelho duodenal.

Figura 3: Prótese metálica disposta no bulbo duodenal e configurando a coledocoduodenostomia ecoguiada.

DISCUSSÃO:

Apresentamos um caso clínico onde uma neoplasia maligna periampular impedia a drenagem biliar por CPRE e sendo utilizado, com sucesso, método alternativo da drenagem biliar com a utilização da ecoendoscopia setorial: coledocoduodenostomia.

O acesso biliar ecoguiado compõe-se por técnicas intra e extra-hepáticas. A hepatogastrostomia é indicada nas lesões hílares com insucesso da CPRE e a coledocoduodenostomia destaca-se na obstrução do confluente bilioduodenopancreático.

Vale ressaltar que se trata de um procedimeno minimamente invasivo que, agregado a CPRE, permite-se a drenagem biliar em torno de 98% dos casos, portanto o acesso ecoguiado caracteriza uma técnica de resgate relevante. O sucesso terapêutico e técnico, na literatura, é de 85-100%. Ainda vale citar que a relação custo beneficio é favorável a este método quando comparado com o acesso transparietal e cirúrgico. Outrossim, a ciurgia é padrão ouro e deve ser o método de finalização na falha da supracitada técnica.

Em relação as opções de próteses, poder-se-á utilizar próteses metálicas (cobertas, parcialmente cobertas e não cobertas) e plásticas. Na coledocoduodenostomia pode-se utilizar tanto metálicas como plásticas, entretanto na hepatogastrostomia a preferência são as metálicas cobertas.

Concluindo, a coledocoduodenostomia ecoguiada compõe técnica elegante e efetiva de resgate ao acesso biliar na falha da CPRE convencional e deve ser realizada por profissionais com destacada proficiência em CPRE e Ecoendoscopia, além de ambiente com acessórios adequados e hospitalar bem estruturado.

Quer saber mais? Clique aqui para acessar o post: Drenagem Biliar Ecoguiada – breve revisão da literatura

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

Guedes HG, Lopes RI, de Oliveira JF, Artifon EL. Reality named endoscopic ultrasound biliary drainage. World J Gastrointest Endosc 2015; 7(15): 1181-1185 [PMID: 26504507 PMCID: PMC4613807 DOI: 10.4253/wjge.v7.i15.1181]

Paciente de 68 anos, masculino, assintomático, realizou endoscopia digestiva alta devido a diagnóstico recente de câncer gástrico em parente de primeiro grau (irmão). Faz uso de losartan e atorvastatina. Nega tabagismo ou etilismo. Abaixo os achados endoscópicos:

A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma condição frequente no mundo todo. Esta complicação leva a internações hospitalares prolongadas e está associada à significativa morbidade e mortalidade, principalmente nos idosos.  As causas mais comuns de HDA são as não varicosas, sendo a úlcera péptica a mais frequente.

O manejo adequado do paciente e o uso de técnicas endoscópicas apropriadas melhoram o prognóstico e reduzem a taxa ressangramento.

Neste artigo será abordado exclusivamente o tratamento endoscópico. Para o ver o manejo completo do paciente, desde a admissão até a alta acesse o link a seguir: Algorritmo para tratamento da HDA

Classificação de Forrest

Esta classificação divide as úlceras em sangramento ativo, sinais de sangramento recente e úlceras sem sinais de sangramento. Através dela é possível estimar o risco de ressangramento se a lesão não for tratada e avaliar a necessidade de tratamento endoscópico.

Classificação de Forrest. Clique para ampliar.

Indicação de Tratamento Endoscópico

• Todas as úlceras com sangramento ativo devem ser tratadas (Forrest IA e IB).
• Todas as úlceras com vaso visível, mesmo sem sangramento, devem ser tratadas (Forrest IIA).
• O tratamento de úlceras com coágulos firmemente aderidos (Forrest IIB) que não são removidos após a lavagem vigorosa é controverso.  Se o coágulo é facilmente removido com a lavagem e evidencia um vaso visível abaixo ou sangramento ativo, deve ser tratado. Porém, se o coágulo é firme e de difícil remoção, a literatura não demonstra uma vantagem evidente no tratamento. Neste caso a conduta deve ser individualizada.
• As lesões com manchas hematínicas planas (Forrest IIC) não necessitam tratamento endoscópico.
• As úlceras de base fibrinosa limpa (Forrest III) não necessitam tratamento endoscópico.

Técnicas Endoscópicas

Hemostasia com injeção de solução fisiológica e adrenalina

Úlcera bulbar Forrest Ib. Injeção de solução de soro e adrenalina com controle do sangramento. Após a injeção com solução de adrenalina um segundo método deve ser aplicado.

A injeção de solução de soro fisiológico com adrenalina  não deve ser utilizada como monoterapia. Após a injeção a hemostasia ocorre através do tamponamento do vaso pela bolha submucosa formada pelo soro e também pela vasoconstrição causada pela adrenalina. Porém, este efeito é efêmero e se outro método não for aplicado o sangramento vai recidivar em um curto período de tempo.

Esta é uma ótima técnica para parar ou reduzir bastante o sangramento ativo facilitando a identificação do ponto sangrante e  permitir a aplicação de um segundo método hemostático com mais precisão.

A diluição da solução de adrenalina e soro deve ser de 1:10000 ou 1:20000. Esta diluição é obtida através da mistura de uma ampola (1 ml) de adrenalina em 9 ml de soro fisiológico ou de 1 ml de adrenalina em 19 ml de soro fisiológico.

A injeção deve ser realizada nas bordas da úlcera, nos 4 quadrantes, formando uma bolha.  Geralmente é necessário um grande volume (10-20 ml)  para se obter uma hemostasia adequada.

Ela é indicada apenas em úlceras com sangramento ativo para facilitar a aplicação de um segundo método endoscópico. Nas úlceras com estigmas de sangramento recente (FIIa e FIIb) e sem sangramento ativo o tratamento definitivo com agentes esclerosantes, métodos térmicos ou mecânicos pode ser realizado diretamente.

Injeção de agentes esclerosantes

Agulha injetora

A injeção de agentes esclerosantes, diferente da injeção de solução de adrenalina, pode ser usada como terapia definitiva, associada ou não à injeção de adrenalina. Esta técnica apresenta resultados que podem ser comparados aos métodos térmicos e mecânicos. As substâncias que costumam ser utilizadas são o álcool absoluto e a etalonamina. A injeção destas substâncias deve ser realizada em pequeno volume (0,5 à 2 ml por punção) nos quatro quadrantes, bem próximo do vaso visível ou sangrante.  A injeção direto no vaso não é recomendada. Estes agentes esclerosantes não são utilizados com frequência no tratamento da úlcera hemorrágica e estão associados ao aumento do tamanho da úlcera e a um risco aumentado de perfuração no caso de injeção profunda ou em grande volume.

Uma outra classe separada de agentes injetáveis são as colas de fibrina e o cianoacrilato que podem ser utilizados para obliterar o vaso e formar um tecido selante sobre a área sangrante.

A solução de glicose  50% e adrenalina (1:10000) pode ser utilizada em um volume maior do que as outras substâncias esclerosantes. Com isso é possível se obter um efeito de tamponamento, vasoconstrição e também esclerose do vaso sangrante. Esta é uma boa opção, melhor do que a injeção de  solução fisiológica e adrenalina isolada, quando não se tem outros métodos disponíveis (infelizmente esta é uma realidade dura para quem trabalha com serviço público fora de grandes centros).

Terapia térmica

Para a coagulação do vaso sangrante podem ser utilizados cateteres de contato como o Heater probe ou o cateter bipolar e métodos de não contato como o plasma de argônio (APC).

Quando se utiliza os cateteres de contato é importante pressionar o cateter sobre o vaso, comprimindo o mesmo até o seu completo colabamento e cauterizando até formar uma depressão, confirmando a completa coagulação do vaso.

Heater probe. Aplicação de pressão sobre o vaso até o seu completo colabamento.

Já o APC deve ser utilizado sem encostar na mucosa ou no vaso, evitando a aderência da crosta formada na extremidade do cateter. Geralmente ele é regulado com fluxo de 1,5 à 2 l/min e 30 – 40 w de potência.

Coagulação com plasma de argônico. Este método é aplicado sem contato com a mucosa.

Uma outra opção, muito utilizada no controle de vasos sangrantes durante a realização de ESD, é o uso de pinças de coagulação (coagrasper).  Estas pinças são utilizadas no modo soft coagulation e tem a vantagem de permitir uma coagulação precisa, somente do vaso sangrante, preservando o tecido adjacente.

Presença de 2 pequenas ulcerações com vasos visíveis (Forrest IIA). Realizada coagulação dos vasos com coagrasper.

Em último caso, na indisponibilidade de um cateter bipolar, APC ou coagrasper, uma alça de polipectomia com a pontinha exposta, em modo soft coagulation pode salvar o dia…

Clipes

Os clipes endoscópicos tem um excelente resultado na obtenção da hemostasia e redução do ressangramento.  Os modelos recentes permitem a rotação do clipe facilitando ainda mais a sua utilização.  Eles devem ser aplicados diretamente sobre o vaso sangrante e de preferência utilizando pelo menos 2 clipes obstruindo os dois lados do vaso.

Úlcera com vaso visível. Aplicação de clipe.

Esta técnica tem uma vantagem teórica sobre os outros métodos no tratamento de pacientes em uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários, pois causa menor trauma ao tecido adjacente reduzindo o risco de sangramentos adicionais.  Também é a técnica de escolha em pacientes que apresentaram ressangramento.

Hemospray

É um pó hemostático desenvolvido para uso endoscópico. Ele é composto de partículas não orgânicas, biologicamente inertes, que se tornam aderentes e coesas quando entram em contato com a humidade do TGI,  funcionando como uma barreira hemostática mecânica.  Sua indicação é exclusiva em sangramentos ativos.

A grande aplicação é para aqueles sangramentos volumosos onde a terapêutica endoscópica inicial falha, funcionando como um método de resgate, evitando a cirurgia.  Ele está liberado para uso em lesões sangrantes não varicosas mas já existem estudos demonstrando sua aplicação também no sangramento varicoso.

A desvantagem é que é um método temporário, geralmente necessitando uma revisão endoscópica e  também de alto custo.

Conclusão

Existem várias opções endoscópicas para o controle do sangramento da úlcera péptica. É importante reforçar os seguintes conceitos:

• Sempre tratar úlceras F IA, F IB e F IIA
• Lavar vigorosamente os coágulos aderidos (F IIB). Se sangrarem ou  um vaso visível for exposto ele deve ser tratado. Nos coágulos firmemente aderidos a conduta deve ser individualizada.
• Injeção de solução de adrenalina é excelente para reduzir o sangramento ativo mas nunca deve ser utilizada como monoterapia
• De preferência utilizar técnicas térmicas ou mecânicas
• Novas tecnologias como o Hemospray e clipes maiores como o OVESCO logo farão parte das nossas opções para o tratamento da hemorragia digestiva de difícil controle.

Referências

ESGE guideline

ASGE guideline

Paciente de 48 anos, com relato de anemia ferropriva há cerca de dois anos, necessitando múltiplas tranfusões sanguínea e reposição venosa de ferro sem controle adequado. Nega perda de peso. À admissão apresentava Hb= 6,0 mg/dL. Antecedente médico de hipertensão arterial sistêmica em uso de Losartana e Hidroclorotiazida. Ao exame físico foram observadas lesões sugestivas de ectasias vasculares em lábios, além de lesões de aspecto similar em região genital. Submetida então a endoscopia digestiva alta que evidenciou:

Em relação ao quadro clínico apresentado, assinale a alternativa incorreta:

O Hemospray^TM é um novo pó hemostático desenvolvido para uso endoscópico.

É composto de partículas não orgânicas, biologicamente inertes, que se tornam aderentes e coesas quando entram em contato com a umidade do TGI. Funciona portanto, como uma barreira hemostática mecânica.

Clique para ampliar: Mecanismo de ação do Hemospray

Para que ocorra a ação eficaz do Hemospray, é necessário que haja sangramento ativo. Ele não estaria indicado, por exemplo, em casos de úlceras Forrest IIa, IIb ou IIc.

Algumas séries de casos já haviam descrito bons resultados com o uso deste produto. Este artigo canadense publicado na Endoscopy em 2015, resume a maior experiência clínica até então com o uso do Hemospray.

Link para o artigo original: Hemostatic powder TC-325 in the management of upper and lower gastrointestinal bleeding: a two-year experience at a single institution. Chen YI, Barkun A, Nolan S. Endoscopy. 2015 Feb;47(2):167-71.

Métodos

Análise retrospectiva dos pacientes submetidos a tratamento com Hemospray entre 2011 e 2013 na Universidade de McGill (Canada).

Indicações

• HDA não varicosa não maligna
• HDA por doença maligna
• HDB
• Sangramento intra-procedimento

Resultados

• 67 aplicações de Hemospray em 60 pacientes
• Hemostasia imediata com sucesso em 66 aplicações (98.5%)
• Ressangramento precoce em 6 (9.5%)  e tardio em 9 (14.3%)
• Não houve complicações relacionadas ao uso do pó hemostático.

Resultados em pacientes com HDA não varicosa não maligna

• 21 pacientes
• Hemostasia inicial com sucesso em 20 pacientes.
  • Hemostasia não foi possível em um paciente com sangramento oriundo de úlcera de anastomose gastrojejunal, que apresentava grande quantidade de sangue e coágulos no estômago (hemostasia obtida com aplicação de 3 hemoclipes)
• Ressangramento precoce em 5 casos e tardio em 3
• Endoscopia de controle (second-look) foi realizada em 9 pacientes:
  • Três apresentavam leve sangramento em porejamento:
    • 1 com úlcera da anastomose (recebeu segunda aplicação de Hemospray),
    • 1 devido a angioectasia (tratado com cateter multipolar),
    • 1 devido a lesão de Dieulafoy (tratado com clipes + epinefrina).
• Interessante notar que nestes 9 pacientes submetidos a nova endoscopia em 24-48 horas, não havia resquícios do pó hemostático no local da aplicação.

Resultados em pacientes com HDA por doença maligna

• 19 pacientes
• Hemostasia inicial com sucesso em 100%
• Ressangramento precoce em 1 paciente e tardio em 6 pacientes
• Mortalidade em 30 dias: 21.1%

Resultados em pacientes com HDB (no Brasil o Hemospray não está liberado para ser usado nesta indicação)

• 11 pacientes com sangramento ativo
• Hemostasia inicial com sucesso em 100%
• Não houve ressangramento

Resultados em sangramentos intra-procedimentos

• 16 pacientes, incluindo sangramentos pós-biópsias, polipectomias, ESD e dilatação balonada
• Hemostasia inicial com sucesso em 100%
• Não houve ressangramento

Discussão

A grande vantagem do Hemospray^TM reside na sua facilidade de uso e nas excelentes taxas de hemostasia imediata. A hemostasia endoscópica convencional pode ser um verdadeiro desafio em lesões de difícil acesso, em que o posicionamento do endoscópio não é favorável, dificultando por exemplo, a aplicação de um clipe metálico. Esse posicionamento preciso não é necessário com o Hemospray^TM. Quando acionado o cateter, o pó hemostático se espalha por todo o campo de ação, aderindo nos locais com sangramento, onde o pó exerce seu efeito hemostático.

Este estudo corrobora as descrições anteriores de sucesso na hemostasia inicial (98.5% para causa não varicosas, não tumorais e 100% para as outras causas)

As taxas de ressangramento aparentemente variaram em função das causas iniciais de sangramento. Foram 5 casos de ressangramento PRECOCE:

• 3 pacientes com úlceras pépticas
• 1 paciente com lesão de Dieulafoy
• 1 paciente com angioectasia

Apesar do sucesso inicial nestes casos, houve necessidade de tratamento complementar endoscopico por método mecânico ou térmico.

A ação do Hemospray ocorre principalmente na etapa inicial, estancando o sangramento em atividade. Seu benefício além do primeiro dia da aplicação, parece pouco provável. Por conta disso, os autores deste artigo sugerem que seu uso como monoterapia deva ser evitado em pacientes com risco significativo de ressangramento além das 24 horas.

Resumo da utilização do Hemospray:

Algoritmo Hemospray – clique na imagem para ampliar

A seguir, fizemos uma pequena entrevista com Prof. Alan Barkun, pioneiro nesta tecnologia.

1. How safe is Hemospray^TM for the patients and for the Endoscope?
   A.B.: The mineral product used in Hemospray^TM has been used for decades towards medical uses. As far as is known, it is a very safe product to use with no reports in humans of bowel obstruction, or vascular or tissue embolization. It also has no long-term negative effects on endoscopes as far as is known. Of course, ongoing vigilance is indicated as with every relatively new technology used for novel indications.
2. What are the main indications for using Hemospray^TM?
   A.B.: Hemospray^TM is thought to only adhere to actively bleeding sites and as such is indicated in the hemostasis of spurting or oozing lesions of the gastrointestinal tract. It is only approved for use in the lower gi tract in certain countries, and the manufacturer does not recommend it for portal hypertension-related bleeding. Having said this many data exist suggesting its effectiveness in both latter types of hemorrhagic pathologies.
3. In the article discussed here, you comment that Hemospray^TM should not be use as monotherapy in patients at high risk of rebledding. How would be your preferred approach? 
   – Hemospray, than perform a second-look endoscopy to apply the definitive treatment?
   – or should the second treatment modality be attempted at the initial endoscopy?
   A.B. Observational results and now very limited comparative data as well have shown that the hemostatic powder only stays bound to a bleeding site for around 12-24 hours and for this reason learned reviews suggest it be used as one of a multimodality endoscopic therapeutic approach if the risk of rebleeding extends beyond this period either at a given initial endoscopy session, or during a pre-planned second-look, depending on the clinical situation and judgment of the endoscopist.

Dr. Alan Barkun é Prof. Titular de Gastroenterologia e Diretor da Endoscopia Terapêutica da McGill University – Montreal, Canada

Paciente masculino, 36 anos, previamente hígido, com história de uso de AINEs devido a dor muscular há 7 dias. Relata também, que há dois dias fez uso de pequena quantidade (sic) de bebida alcoólica (vinho), tendo apresentado episódios de vômitos. Ao ser indagado sobre hematêmese, o mesmo nega que tenha apresentado algo que lhe chamasse atenção e refere ter vomitado apenas vinho. Deu entrada no serviço queixando-se de dor epigástrica de leve intensidade. Ao exame físico : BEG, corado, hidratado, anictérico e afebril. Abdome inocente apesar da discreta dor à palpação do epigástrio.

Qual sua hipótese?

A biópsia hepática é o procedimento padrão-ouro para diagnóstico do grau de fibrose no paciente com doença hepática crônica. A  biópsia hepática não-cirúrgica, realizada de forma percutânea ou transjugular, é atualmente a prática mais aceita para a obtenção de tecido hepático. Ao longo dos últimos anos, tem havido um interesse crescente na realização de biópsia hepática guiada por ecoendoscopia devido a várias possíveis vantagens, como as seguintes:

• É uma abordagem tecnicamente reprodutível, independentemente do tipo corporal, pois a agulha necessita apenas atravessar a parede gástrica ou duodenal para alcançar o parênquima hepático;
• É teoricamente menos dolorosa que a abordagem percutânea, pois não requer punção na parede abdominal;
• É uma abordagem guiada por imagens em tempo real, que permite visualizar e evitar a punção de vasos de tamanho tão pequeno quanto 1 mm;
• Fornece acesso a uma área muito maior do parênquima hepático, pois todo o lobo esquerdo e a maioria do lobo direito podem ser avaliados para possíveis locais de punção da agulha;
• Além de obter tecido, a biópsia hepática guiada por ecoendoscopia também oferece o benefício de uma avaliação abrangente do trato digestivo alto, incluindo rastreio ou acompanhamento de varizes esofágicas.

Embora o diagnóstico de lesões hepáticas focais já esteja rotineiramente sendo realizado com agulhas ditas padrões para punção ecoguiada (agulhas para EUS-FNA; do inglês: endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration), a análise de doenças parenquimatosas do fígado normalmente requer maiores amostras teciduais com preservação de sua arquitetura.

Dessa forma, tem-se observado estudos não apenas com o uso da agulha de EUS-FNA, mas mais recentemente o emprego de novas agulhas com design desenvolvimento para realização de biópsia por ecoendoscopia (EUS-FNB: endoscopic ultrasound-guided fine-needle biopsy) para obtenção de amostras hepáticas.

A agulha de biópsia hepática atualmente disponível no Brasil é a ProCore (Cook Medical), que foi projetada com uma fenestração lateral reversa do bisel que permite que o tecido seja aprisionado pelo chanfro, produzindo um fragmento de tecido após a retirada. Outras agulhas de EUS-FNB ainda não disponíveis são a SharkCore (Medtronic), com design modificado contendo 6 superfícies de corte em sua ponta e um chanfro oposto para obter o tecido à medida que é cortado, e a Acquire (Boston Scientific), também com inclusão de mais superfícies de corte na ponta da agulha quando comparada com uma agulha de EUS-FNA.

O objetivo da biópsia hepática é a obtenção de um fragmento adequado para análise, definido, apesar de haver divergências, por um tamanho de pelo menos 15 mm e com pelo menos 6 espaços-porta.

Revisão da literatura sobre tipos de agulhas e técnicas de punção

Estudo multicêntrico com 110 pacientes submetidos a biópsia hepática com uso da agulha padrão de EUS-FNA de 19 G, com 1 a 2 passagens e uso de sucção, obteve amostras adequadas em 98% dos casos. (1)

Duas publicações com a agulha ProCore de 19G para biópsia hepática, com média de 2 a 3 passagens e uso de sucção, reportaram obtenção de fragmentos adequados em 87 a 91% dos casos. (2,3)

Mais recente estudo comparou a acurácia de diversas agulhas (agulha padrão de 19G; Procore de 19G; Sharkcore de 19 e 22G; e 2 agulhas percutâneas de 18G), usando diferentes técnicas (sucção de 10, 20 e 30 mL, e retirada lenta do estilete), para obtenção de tecido hepático em fígado cadavérico.(4) A agulha de biópsia de 19G (Sharkcore) obteve resultados significativamente melhores em comparação com as outras agulhas (maior número de espaços-porta). A agulha de biópsia de 22G (Sharkcore) também apresentou resultados satisfatórios. A realização de 3 passagens com uso da técnica em leque (fanning) foi um fator preditor para obtenção de maior número de espaços-porta. O uso de sucção não esteve associado com maior número de espaços-porta.

Assim, para realização de biópsia hepática ecoguiada recomenda-se:

• Dar preferência a agulha de biópsia (EUS-FNB), e em sua ausência utilizar agulha padrão (EUS-FNA) mais calibrosa de 19G;
• Realizar de em média 2 a 3 passagens com a técnica em leque;
• Recentes evidências têm contestado a utilização da sucção.

Segurança da biópsia hepática por ecoendoscopia

Estudo de Stavropoulos SN et al com 22 pacientes não observou complicações com a técnica.(2) No estudo com 110 pacientes houve uma complicação (0,9%), em que ocorreu sangramento auto-limitado em um paciente com coagulopatia e trombocitopenia. Essa complicação foi administrada de forma conservadora.(1)

Vídeo de biópsia hepática guiada por ecoendoscopia com agulha de biópsia (EUS-FNB)

Referências:

1. Diehl DL et al. Endoscopic ultrasound-guided liver biopsy: a multicenter experience. Endosc Int Open 2015.
2. Stavropoulos SN et al. High yield of same-session EUS- guided liver biopsy by 19-gauge FNA needle in patients undergoing EUS to exclude biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2012.
3. DeWitt J et al. Comparison of EUS-guided tissue acquisition using two different 19-gauge core biopsy needles: a multicenter, prospective, randomized, and blinded study. Endosc Int Open 2015.
4. Schulman AR et al. Optimizing EUS-guided liver biopsy sampling: comprehensive assessment of needle types and tissueacquisition techniques. Gastrointest Endosc 2017.

 
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