A úlcera de anastomose gastrojejunal (AGJ), também chamada de úlcera marginal, é definida como “uma úlcera péptica na mucosa jejunal distal à AGJ após gastrectomia parcial para doenças benignas, como úlceras gástricas ou duodenais, ou após cirurgias bariátricas” (1).  

Fatores de risco e Incidência

A incidência após Bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) varia de 0,6 a 16% dos pacientes.

Sua etiologia não é totalmente compreendida, porém vários fatores parecem exercer influência como: diminuição do fluxo sanguíneo, tensão na anastomose, infecção pelo Helicobacter pylori (H. pylori), tamanho do pouch, técnica utilizada para confecção da AGJ, uso de AINEs, etilismo e tabagismo (2,3,4).

Algumas outras condições clínicas também parecem estar associadas, como imunossupressão, DRGE, DM, dislipidemia, doença arterial coronariana, doenças pulmonares crônicas, como asma e DPOC, e hipotiroidismo (5).

Além disso, visto que a mucosa do pouch não tem contato com a secreção alcalina do duodeno, a AGJ é exposta ao suco gástrico ácido não diluído produzido pela mucosa do pouch (3). O uso de inibidores de bomba de prótons (IBP) no pré-operatório parece ser um fator de proteção para o desenvolvimento das úlceras (5,6).  

Fatores de risco cirúrgicos	Fatores de risco não-cirúrgicos
IsquemiaTamanho do pouchCorpo estranho (fio de sutura, grampos)Tensão na anastomoseFístula gastrogástrica	TabagismoUso de AINEsAusência de uso de IBPH. pyloriConsumo de álcool

Apresentação e sintomas

A úlcera da AGJ pode ser dividida em precoce (< 12 meses) ou tardia (> 12 meses), para as quais a etiologia subjacente pode ser diferente, assim como o tratamento (1, 2).

• As úlceras precoces geralmente estão relacionadas a problemas técnicos da cirurgia.
• Úlceras tardias podem ter como causa deiscência dos grampos, pouch alargado, uso de AINE e infecção pelo H. pylori (5). 

Os pacientes podem apresentar uma variedade de sintomas. Para úlceras agudas, dor epigástrica, vômitos e hemorragia digestiva alta (HDA), tanto visível quanto oculta, são as principais formas de apresentação (1,7). Pacientes portadores de úlcera crônica frequentemente tem dor epigástrica noturna e bem localizada (1). Cerca de 25% dos pacientes são assintomáticos e são diagnosticados durante endoscopia digestiva alta (EDA) de rotina no pós-operatório (2). 

Papel da endoscopia 

O diagnóstico é feito por EDA, que também tem a função de tratar uma grande complicação dessas úlceras que é o sangramento.

Em caso de HDA, o tratamento endoscópico deve ser feito, assim como nas úlceras de outra etiologia, com as modalidades endoscópicas disponíveis: injeção, métodos térmicos ou mecânicos. Os métodos mecânicos devem ser preferidos nesses casos, especialmente nas úlceras agudas (7). 

Em casos em que se observa a presença de fios de sutura na anastomose, estes devem ser retirados, pois promovem uma reação inflamatória local que dificulta a cicatrização da úlcera.

De maneira geral, a endoscopia deve ser repetida em 08 semanas para confirmar a cicatrização da úlcera (7). 

Tratamento   

O tratamento é feito com IBP ou associação de IBP com sucralfato (2,3,5).

Em casos de úlceras refratárias ao tratamento clínico, é importante investigar a presença de fístula gastrogástrica ou deiscência da anastomose (7). 

Para úlceras refratárias, parte dos autores recomenda o tratamento cirúrgico (3). Um estudo mostrou que 43% dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico da úlcera tinham fístula gastrogástrica e que a recorrência após a reoperação pode chegar a 57% (5).   

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Referências

1. Carr WR, Mahawar KK, Balupuri S, Small PK. An evidence-based algorithm for the management of marginal ulcers following Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg. 2014 Sep;24(9):1520-7. doi: 10.1007/s11695-014-1293-z. PMID: 24851857 
2. Süsstrunk, J., Wartmann, L., Mattiello, D. et al. Incidence and Prognostic Factors for the Development of Symptomatic and Asymptomatic Marginal Ulcers After Roux-en-Y Gastric Bypass Procedures. OBES SURG 31, 3005–3014 (2021). https://doi.org/10.1007/s11695-021-05363-4 
3. Steinemann DC, Bueter M, Schiesser M, Amygdalos I, Clavien PA, Nocito A. Management of anastomotic ulcers after Roux-en-Y gastric bypass: results of an international survey. Obes Surg. 2014 May;24(5):741-6. doi: 10.1007/s11695-013-1152-3. PMID: 24347350. 
4. Sundaresan, N., Sullivan, M., Hiticas, B.A. et al. Impacts of Gastrojejunal Anastomotic Technique on Rates of Marginal Ulcer Formation and Anastomotic Bleeding Following Roux-en-Y Gastric Bypass. OBES SURG 31, 2921–2926 (2021). https://doi.org/10.1007/s11695-021-05292-2 
5. Di Palma A, Liu B, Maeda A, Anvari M, Jackson T, Okrainec A. Marginal ulceration following Roux-en-Y gastric bypass: risk factors for ulcer development, recurrence and need for revisional surgery. Surg Endosc. 2021 May;35(5):2347-2353. doi: 10.1007/s00464-020-07650-0. Epub 2020 May 18. PMID: 32424625. 
6. D’Hondt MA, Pottel H, Devriendt D, Van Rooy F, Vansteenkiste F. Can a short course of prophylactic low-dose proton pump inhibitor therapy prevent stomal ulceration after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass? Obes Surg. 2010 May;20(5):595-9. doi: 10.1007/s11695-009-0062-x. Epub 2010 Jan 8. Erratum in: Obes Surg. 2010 Jun;20(6):829. André D’Hondt, Mathieu [corrected to D’Hondt, Mathieu André]. PMID: 20058097. 
7. Souto-Rodríguez R, Alvarez-Sánchez MV. Endoluminal solutions to bariatric surgery complications: A review with a focus on technical aspects and results. World J Gastrointest Endosc. 2017 Mar 16;9(3):105-126. doi: 10.4253/wjge.v9.i3.105. PMID: 28360973; PMCID: PMC5355758. 

Como citar este artigo

Arraes L. Com que frequência você observa úlcera de anastomose gastrojejunal pós-Bypass Gástrico em Y de Roux na sua prática diária? Endoscopia Terapeutica 2023, vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/com-que-frequencia-voce-observa-ulcera-de-anastomose-gastrojejunal-pos-bypass-gastrico-em-y-de-roux-na-sua-pratica-diaria

Paciente de 36 anos, obesa (IMC = 37), sem doenças crônicas, vem para realização de endoscopia digestiva alta pré-operatória para programação de cirurgia bariátrica. O exame evidenciou os seguintes achados:

A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é bastante comum na população geral, com prevalência de 10 a 20%. Nos pacientes com obesidade essa prevalência chega a ser o dobro.

Os mecanismos envolvidos no aumento do risco de DRGE na obesidade são devidos ao aumento da pressão abdominal, levando a:

• Aumento do relaxamento transitório do esfíncter inferior do esôfago
• Hérnia de hiato
• Diminuição do clearence esofágico

A prevalência da DRGE está diretamente relacionada à gravidade da obesidade e ao IMC (Índice de Massa Corpórea). Pacientes com obesidade (IMC > 30) têm mais episódios de refluxo e pior escore de DeMeester do que aqueles com sobrepeso (IMC > 25). Em candidatos à cirurgia bariátrica, aqueles com IMC > 50 têm esofagite erosiva com maior prevalência aos com IMC > 40 e assim sucessivamente. Apesar disso, é incomum o achado de esofagite grave (C/D) ou até mesmo o diagnóstico de Esôfago de Barrett.

Como deve ser a investigação da DRGE no pré-operatório da cirurgia bariátrica?

Apesar de ser rotina na maioria dos serviços de bariátrica no Brasil, até recente havia grande controvérsia na literatura internacional em relação à Endoscopia Digestiva Alta (EDA) no preparo para a cirurgia bariátrica.

A recomendação atual conforme consenso de sociedade internacional é o seguinte:

• EDA deve ser considerada para todos os pacientes com sintomas gastrointestinais que planejam realizar cirurgia bariátrica devido à frequência de achados que podem mudar conduta
• EDA deve ser considerada também para aqueles sem sintomas devido à chance de 25% de achados endoscópicos incidentais que podem mudar conduta ou até contraindicar a cirurgia bariátrica

Como a presença de DRGE influencia na escolha técnica da bariátrica?

Atualmente a Gastrectomia Vertical (GV) é a cirurgia bariátrica mais realizada no mundo. Entretanto, com seguimento a longo prazo, temos visto com maior frequência casos com DRGE no pós-operatório. Em algumas situações, muito sintomático e refratário à tratamento clínico, com necessidade de cirurgia revisional para conversão ao Bypass Gástrico em Y-de-Roux (BGYR).

Não há conduto, evidências fortes em relação a fatores de risco no pré-operatório que possam prever quais pacientes vão evoluir com refluxo de novo. Sabemos somente que aqueles com DRGE patológica, conforme critérios de Lyon, tendem a piorar após a GV.

Por tudo isso, a presença de DRGE deve ser ponderada na decisão conjunta com o paciente entre GV ou Bypass. De modo geral, mas não obrigatoriamente, devemos favorecer Bypass Gástrico em caso de:

• Esofagite Erosiva graus C ou D de Los Angeles
• Esôfago de Barrett
• Hérnia de hiato
• Alterações motoras do esôfago

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Referencias:

1. Ayazi S, Hagen JA, Chan LS, DeMeester SR, Lin MW, Ayazi A, Leers JM, Oezcelik A, Banki F, Lipham JC, DeMeester TR, Crookes PF. Obesity and gastroesophageal reflux: quantifying the association between body mass index, esophageal acid exposure, and lower esophageal sphincter status in a large series of patients with reflux symptoms. J Gastrointest Surg. 2009 Aug;13(8):1440-7.
2. Derakhshan MH, Robertson EV, Fletcher J, Jones GR, Lee YY, Wirz AA, McColl KE. Mechanism of association between BMI and dysfunction of the gastro-oesophageal barrier in patients with normal endoscopy. Gut. 2012 Mar;61(3):337-43.
3. Brown WA, Johari Halim Shah Y, Balalis G, Bashir A, Ramos A, Kow L, Herrera M, Shikora S, Campos GM, Himpens J, Higa K. IFSO Position Statement on the Role of Esophago-Gastro-Duodenal Endoscopy Prior to and after Bariatric and Metabolic Surgery Procedures. Obes Surg. 2020 Aug;30(8):3135-3153. doi: 10.1007/s11695-020-04720-z. PMID: 32472360.
4. Bolckmans, R., Roriz-Silva, R., Mazzini, G.S. et al. Long-Term Implications of GERD After Sleeve Gastrectomy. Curr Surg Rep 9, 7 (2021).
5. Sebastianelli L, Benois M, Vanbiervliet G, Bailly L, Robert M, Turrin N, Gizard E, Foletto M, Bisello M, Albanese A, Santonicola A, Iovino P, Piche T, Angrisani L, Turchi L, Schiavo L, Iannelli A. Systematic Endoscopy 5 Years After Sleeve Gastrectomy Results in a High Rate of Barrett’s Esophagus: Results of a Multicenter Study. Obes Surg. 2019 May;29(5):1462-1469.

Como citar este artigo

Dantas, A. Doença do refluxo gastroesofágico no paciente com obesidade. Gastropedia; 2022 Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/?p=13468

A endoscopia possui um papel de destaque no tratamento de fístulas pós cirúrgicas, particularmente bariátricas. Temos diversas opções de tratamento, com enfoques distintos e diversas publicações sobre estes métodos.

A terapia endoscópica com vácuo – Endoscopic Vacuum Therapy (EVT) – é uma técnica mais recente e por tal motivo ainda conta com menor quantidade de publicações e nenhuma metanálise, ao menos até a publicação do artigo original que iremos comentar aqui. 

Artigo original: Intriago JMV, de Moura DTH, do Monte Junior ES, et al. Endoscopic Vacuum Therapy (EVT) for the Treatment of Post-Bariatric Surgery Leaks and Fistulas: a Systematic Review and Meta-analysis. Obes Surg. 2022.

Os principais mecanismos de ação da EVT estão relacionados a sua capacidade de promover macro e microdeformação, mudanças na perfusão através de estímulo a angiogênese, controle de exsudato e clearance bacteriano. Resumidamente, a EVT atinge seus resultados promovendo estímulo a cicatrização ao mesmo tempo que mantém drenagem. A localização da sonda pode ser intracavitária (sonda alocada dentro da cavidade perigástrica) ou intraluminal (no lúmen esofágico/gástrico); em ambos casos o sistema é mantido com pressão negativa entre 125 a 175mmHg.

Os modelos utilizados podem ser de quatro tipos:

• Open-pore sponge (OPS) – esponja localizada na extremidade da sonda
• Open-pore film (OPF) – filme fino de drenagem na extremidade da sonda
• Sonda EVT modificada* – modelo modificado de sonda, difundido por Flaubert Sena
• Sonda EVT três lumens – modelo com sonda de três vias, permitindo a terapêutica com EVT ao mesmo tempo que oferece via alimentar com sonda única

 * Em nossas referências procure o artigo publicado na VideoGIE com um vídeo gratuito, detalhando como montar a sonda.

Métodos

O estudo foi protocolado na PROSPERO e aprovado pelo comitê de ética da Universidade de São Paulo seguindo as normativas da Cochrane (PRISMA).

Dois avaliadores independentes realizaram a busca com os alguns descritores em diversas bases de dados incluindo MEDLINE, Embase, Cochrane e outros com os descritores “negative pressure, vaccum, EVT, Evac , leak, leakage” e outros. Um terceiro avaliador esteve disponível para casos de não concordância.

Foram excluídos estudos com desenho inapropriado ou não descrito, dados insuficientes e estudos duplicados (neste caso, sendo utilizado apenas o mais recente). Em casos de estudos comparativo, foram selecionados apenas os dados referentes a EVT. Os pacientes inclusos na metanalise incluíam pacientes pós cirurgia bariátrica, fistulas ou vazamentos, independente do tempo de evolução, tratados com EVT.

Desfechos

Sucesso clínico (fechamento do defeito) e perfil de segurança (efeitos adversos e deslocamento da sonda EVT), número e intervalo entre trocas, tempo de permanência do dispositivo, terapia adjuvante utilizada, tempo de internamento hospitalar.

Estatística

O risco de viés foi avaliado considerando os critérios da Grading Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), utilizando software GRADE-pro. Para variáveis dicotomicas foi utilizado o método de Mantel–Haenszel, com intervalo de confiança de 95%. Foram utilizados testes de Higgins para avaliação de heterogenicidade, considerada alta com I² maior que 50 % enquanto gráficos de Forest plot foram utilizados para avaliação dos estudos.

Resultados  

A busca inicial encontrou 5803 artigos, sendo selecionados 207 para avaliação de resumo. 12 estudos foram selecionados porém 7 foram excluídos por tratarem do mesmo grupo de pacientes, sendo mantido apenas os estudos mais recentes. Para análise final foram selecionados 5 artigos, todos retrospectivos (4 séries de caso e 01 coorte).

Características dos estudos:

O número total foi de 55 pacientes, assim divididos:

Morell B. et al – 6 pacientes, casos de fístula aguda após bypass gástrico (RYGB) e sleeve, utilizando (OPS) Eso-Esponge isoladamente ou em associação a com prótese em caso de fístulas de largo calibre (técnica stent over sponge).  Dois pacientes utilizaram EVT como terapia primária e quatro como terapia de resgate. Sucesso clínico em todos casos, sem relato de eventos adversos.

Christogianni V. et al – 21 pacientes com fístulas precoces (até 10 dias), pós sleeve. Todos pacientes foram submetidos a laparoscopia, lavagem e drenagem para posterior uso do EVT. Sucesso clínico em todos casos sendo 18 apenas com EVT; em três casos houve persistência de fístula onde o tratamento realizado foi drenagem interna através de cateter tipo duplo pigtail. Em quatro casos houve deslocamento/desalojamento do EVT.

Archid R. et al – coorte retrospectiva avaliando 27 pacientes comparando EVT e prótese no tratamento de fístulas agudas e crônicas após LSG. Foram utilizados dois modelos de sistema EVT o Eso-Esponge (nos casos intracavitários) e o sistema open-pore film (OPF) em intra-luminais. O EVT foi realizado como terapêutica primária em 10 casos e como método complementar em 4 (após radiologia intervencionista ou drenagem cirúrgica). Houve sucesso em 85,7% (12/14), um deles necessitando uso de stent após EVT. Um paciente com múltiplas comorbidades foi a óbito por sepse (evento não relacionado ao EVT).

Leeds SG. et al – EVT realizado com dispositivo manufaturado utilizando esponja para tratamento de fístulas pós sleeve, agudas ou crônicas. Nove pacientes foram selecionados dos quais 3 tiveram EVT como terapêutica primária. Oito pacientes obtiveram sucesso clínico (8/9) dos quais 5 utilizaram próteses em alguma etapa do tratamento. Um paciente foi a óbito por falência múltipla de órgãos, não sendo relacionado ao EVT. Houve relato de um quadro de pancreatite como evento adverso moderado.

Zaveri et at – 6 pacientes com fístulas agudas ou crônicas após sleeve, dos quais 3 tiveram EVT como terapêutica primária. Houve sucesso clínico em 5/6 pacientes e um paciente foi submetido a tratamento complementar com prótese. Não houve relato de evento adverso ou óbito.

Metanálise

Taxa de sucesso clínico (6 estudos): 87,2% (95% CI 75,4–93,8%; I² = 0%; P = 0,000)

Número de trocas do sistema EVT (4 estudos): 6,47 (95% CI 4.00–8.94; I² = 85,30%; P = 0,000)

Intervalo entre a troca de sistemas (2 estudos): 4,39 dias (95% CI 3,60–5,17; I² = 93,31%; P = 0,000)

Tempo de permanência EVT (6 estudos): 5,67 dias (95% CI 15,16–36,18; I² = 93,31%; P = 0,000)

Terapia adjuvante durante EVT (2 estudos): 35,3% (95% CI 19,3–75,2; I² = 14,617%; P = 0,284), ambos estudos descrevendo cirurgia como um dos métodos

Internamento hospitalar (4 estudos): 44,43 dias (95% CI 30,01–58,84 dias; I² = 80,82%; P = 0,000)

Deslocamento do sistema EVT (2 estudos): 2,5% (95% CI 2,7–42,7; I² = 35,52%; P = 0,021)

Eventos adversos (seis estudos): 6%, todos moderados (95% CI 1,9%–17%; I² = 0%; P = 0,000) 

Mortalidade – dois casos foram relatados porém ambos não relacionados ao EVT

Discussão

O tratamento com EVT foi realizado de forma isolada em apenas 32.72% (18 de 55) dos casos apresentados na metanálise, o que dificulta a interpretação dos resultados. De toda forma, os resultados foram positivos tanto em casos agudos quanto em casos crônicos, estes últimos mais difíceis de tratar habitualmente.

A experiência das equipes e uso de sondas distintas podem influenciar nos resultados embora não exista um número grande de casos para fazer estudos comparativos. Foi observada diferença relevante no tempo de tratamento em alguns dos estudos com destaque para a publicação de Leeds com média de 81,3 dias de permanência, todos casos utilizando sondas OPS em contraste com Archid R que utilizou OFD em todos casos e obteve 37,04 dias de permanência. Uma possível explicação pode estar relacionada ao uso de sondas OPS que estão associadas a criação de tecido ingrowth e obstrução, requerendo intervalo mais curto entre as trocas.  

Os dados apresentados na metanálise são muito relevantes porém o estudo possui suas limitações pela pequena quantidade de dados disponíveis na literatura, tempo relativamente curto do desenvolvimento da técnica, característica de estudos retrospectivos, uso de sondas de EVT diferentes e realização de terapias combinadas (mais de um método endoscópico ou uso de outros métodos como cirurgia e drenagem percutânea).

Referências

de Moura DTH, Hirsch BS, Do Monte Junior ES, et al. Cost-effective modified endoscopic vacuum therapy for the treatment of gastrointestinal transmural defects: step-by-step process of man-ufacturing and its advantages. VideoGIE. 2021;6:523–8 *

de Moura DTH, Hirsch BS, Boghossian MB,  et al. Low-cost modified endoscopic vacuum therapy using a triple-lumen tube allows nutrition and drainage for treatment of an early post–bari-atric surgery leak. Endoscopy. 2021;

Kuehn F, Loske G, Schiffmann L, et al. Endoscopic vacuum ther-apy for various defects of the upper gastrointestinal tract. Surg Endosc. 2017;31:3449–58

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Uma das mais graves complicações da cirurgia bariátrica, independente da técnica utilizada, é o desenvolvimento de fístulas. Esta condição está associada à elevada morbimortalidade, gerando grandes expectativas e pressão sobre a equipe cirúrgica.

O tratamento de fístulas deve ser realizado em caráter multidisciplinar para promover as melhores opções possíveis para a recuperação plena do paciente. O controle do foco séptico pode envolver cirurgia, endoscopia e radiologia intervencionista, muitas vezes em associação.

A endoscopia digestiva possui um papel fundamental no suporte ao paciente com fístula após cirurgia bariátrica, devendo ser realizada em todos os pacientes mesmo que não tenha o intuito de tratar a fístula, pois permite avaliar possíveis fatores de risco para persistência ou recidiva (alterações anatômicas, desvio de eixo, estenoses associadas, detecção de drenos dentro do lúmen gástrico etc). 

Diversas técnicas endoscópicas têm sido relatadas para o tratamento de fístulas após cirurgia bariátrica, como a colocação de clips, cola, dilatação, terapia a vácuo, colocação de próteses e estenotomia. (assista a video-aula aqui)

Na estenotomia, objetiva-se a correção de defeito anatômico que predispõe a cronificação da fístula (septo entre fístula e cavidade gástrica), com auxílio de papilótomo de ponta (needle-knife ou similares) ou cateter de argônio. O segundo é utilizado preferencialmente nos casos com importante reação inflamatória e, portanto, maior risco de sangramento. O tratamento deve ser realizado em sessões com um intervalo de no mínimo uma semana, para permitir a cicatrização do tecido e redução da reação inflamatória. É associada com frequência à dilatação com balão de acalásia (5-10 psi) para auxiliar na remodelação da anatomia da bolsa gástrica.

Como citar este artigo:

Ferreira FC. Septotomia para tratamento de fístula bariátrica. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/caso-clinico-septotomia-para-tratamento-de-fistula-bariatrica/

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Mulher, 76 anos, apresentando sintomas dispépticos. Endoscopia digestiva alta revelou lesão subepitelial bulbar (figura 1).

Realizada ecoendoscopia (figura 2) com evidência de uma lesão hipoecoica, homogênea, com limites bem definidos, medindo 1,5 cm, inserida na camada muscular própria, em que a punção aspirativa com agulha de biópsia (Acquire, Boston Scientific, USA) mostrou células fusiformes com positividade para c-kit no imunohistoquímico, compatível com tumor estromal gastrointestinal (GIST).

Procedimento

A lesão foi removida por ressecção endoscópica de espessura total com auxílio do dispositivo Padlock para aparelhos de maior calibre (Padlock Clip Pro-Select® Defect Closure Device, Steris), sendo usado um colonoscópio para aplicação do clipe (figura 3), com posterior ressecção da lesão e da parede total com alça diatérmica monofilamentar (25 mm, Mediglobe) (figura 4). A revisão do leito de ressecção (figura 5) mostrou sítio bem coaptado pelo clipe. Paciente evoluiu assintomática e recebeu alta no dia seguinte.

O anatomopatológico da lesão evidenciou o GIST, com índice mitótico nulo, G1 (baixo grau) e margens livres.

Materiais utilizados

• Agulha de punção ecoendoscópica Acquire, Boston Scientific;
• Padlock Clip Pro-Select® Defect Closure Device, Steris;
• Alça monofilamentar 25 mm, Mediglobe.

Endoscopia de controle um mês após mostrou o clipe ainda no leito de ressecção, que apresentava bom aspecto.

Discussão

A técnica de ressecção endoscópica de espessura total (full thickness endoscopic resection) permite o tratamento definitivo de lesões envolvendo camadas mais profundas do trato gastrointestinal.

O clipe Padlock é um novo dispositivo da categoria de clipe over-the-scope que foi introduzido recentemente e que permite a apreensão total da parede do trato digestivo, tendo sido empregado com segurança para ressecção de lesões subepiteliais medindo até 1,5 cm. Lesões maiores que 1,5 cm podem apresentar dificuldade para serem aspiradas para dentro do cap antes da liberação do clipe. Em nosso caso, utilizamos o Padlock de colonoscopia por apresentar maior eixo longitudinal, que permitiria maior espaço para acomodar a lesão em seu interior. Houve leve dificuldade para passagem do dispositivo pelo cricofaríngeo, mas sem intercorrências.

Em conclusão, a ressecção endoscópica de parede total pode ser uma possibilidade terapêutica segura e curativa para casos selecionados de GIST do trato gastrointestinal.

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Como citar este artigo

Franco M. Caso Clínico: Ressecção endoscópica de parede total. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/caso-clinico-resseccao-endoscopica-de-parede-total/

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Atualmente, existem vários tipos de balão intragástrico no mercado e em estudo. Os tipos de balão incluem os preenchidos com ar, líquido, os duplos, ajustáveis e deglutíveis.

Porém, nesta revisão, iremos abordar apenas os preenchidos com líquido e implantados por endoscopia, que são os mais usados no nosso meio.

O primeiro balão intragástrico disponível no Brasil foi o balão de líquido, que podia permanecer no estômago por um período de 6 meses. Esse balão foi por bastante tempo a única opção para os nossos pacientes. Com o passar do tempo, o balão de líquido ajustável para tratamentos com um ano de duração chegou ao mercado e, mais recentemente, o balão de 1 ano não ajustável.

Com um maior número de opções, surgiu a dúvida: quando e para quem indicar cada tipo de balão intragástrico?

Para tentar responder a essa pergunta, realizei uma breve revisão de literatura comparando os balões em relação a vários fatores, incluindo custo, volume, resultados, tempo de permanência, ajuste e complicações.

Vamos lá!

Existe diferença no preço dos balões?

O valor pago pelo balão pode variar bastante dependendo da região, do número de balões comprados e da relação do médico com a empresa fornecedora. Porém o balão de seis meses tende a ter um preço mais baixo quando comparado com o balão de um ano ajustável e não ajustável.

O volume de preenchimento faz diferença?

Não existe diferença no volume de preenchimento entre os três tipos de balão intragástrico comparados. Os três sugerem em bula um preenchimento de, pelo menos, 400 ml e, no máximo, 700 ml. Sabemos que os balões toleram volumes maiores, mas seu uso é off label.

Em relação ao volume, vale a pena citar uma meta-análise publicada em 2017 que avaliou 5549 pacientes com balões preenchidos com volumes variando de 400 a 700 ml (1). Por incrível que pareça, não houve associação entre maiores volumes de preenchimento do balão com maiores perdas de peso. O que se observou foi que balões com menos de 600 ml apresentavam uma maior taxa de impactação antral e refluxo quando comparados com balões acima desse volume, sem diferença nas outras complicações. Com isso, o estudo sugeriu que o volume utilizado para o preenchimento do balão intragástrico deve ser entre 600 e 650 ml.

O tempo de permanência faz diferença na perda de peso?

Com o lançamento do balão para tratamento de um ano de duração, houve uma grande expectativa em relação aos seus resultados. Será que os pacientes continuariam perdendo peso após os 6 meses? Vários estudos foram realizados comparando a perda de peso entre os tratamento de seis meses e um ano de duração (2-8).

Os resultados variam um pouco, com alguns estudos mostrando perdas discretamente melhores para o tratamento de 6 meses e outros para o de um ano, mas, na média, não existe diferença significativa na perda de peso máxima entre os dois tratamentos. Os resultados são semelhantes e variam entre 13 e 20% de perda de peso total.

E no reganho de peso? Existe diferença em relação ao tempo de permanência do balão?

Um estudo muito interessante publicado por Russo et al (6) avaliou prospectivamente dois grupos de pacientes após removerem o balão intragástrico. Um grupo que utilizou o balão de 6 meses e um grupo que utilizou o balão de um ano. No momento da remoção, os dois grupos haviam apresentado a mesma média de perda de peso (20 kg + 3). Os grupos foram acompanhados por 9 meses, e o reganho de peso após a remoção foi semelhante entre os dois grupos, como pode ser observado na tabela abaixo.

Tabela l.  Os dois grupos perderam 20+ 3 Kg ao final do tratamento. As células seguintes mostram o reganho médio de peso em cada uma das visitas de acompanhamento.

Apesar disso, o balão de 1 ano apresenta uma vantagem muito interessante em relação ao balão de seis meses. O reganho de peso começa 6 meses depois quando comparado com o balão semestral, dando um maior tempo para o paciente se adaptar aos hábitos mais saudáveis.

Ajuste para aumentar o balão faz diferença?

A possibilidade de ajustar o balão também foi uma novidade muito esperada, e acreditava-se que poderia fazer uma grande diferença quando o paciente atingisse o platô de perda de peso.

Fittipaldi-Fernandes et al publicaram um estudo prospectivo randomizado muito interessante avaliando esse tema. Eles estudaram 180 pacientes. Um grupo no qual o balão foi preenchido com 600 ml e mantido durante um ano e outro grupo no qual o balão foi preenchido com 600 ml e após 6 meses reajustado com mais 250 ml. O grupo que foi ajustado apresentou uma perda média de 4,35 kg a mais do que o grupo não ajustado, mas sem diferença estatística na porcentagem de perda de peso total, na perda de excesso de peso ou no IMC (9).

Isso ocorre porque os pacientes que não perdem peso inicialmente com o balão (em torno de 8% dos pacientes) não costumam responder com o aumento do volume do balão. Esses casos são mais bem manejados com medicações para perda de peso. Os pacientes que mantêm sensação de saciedade e perdendo bem peso também não se beneficiam muito com os ajustes. Talvez, o grupo que mais tenha resultado são os pacientes que apresentaram uma boa perda de peso e queixam de perda da saciedade (10).

Importante lembrar também que ajustes com volume muito baixo não são efetivos nem, muitas vezes, notados pelos pacientes. Se um ajuste para mais for realizado, ele deve ser de no mínimo 150 ml.

Aqui, sim, em minha opinião, é a maior vantagem do balão ajustável. De acordo com dados do Consenso Brasileiro de Balão Intragástrico, que avaliou mais de 40.000 casos, a incidência de intolerância ao balão é de 2,2%. Além disso, há mais 0,9% dos pacientes que apresentam a hiperinsuflação espontânea do balão (11).

Se essas complicações ocorrerem com um balão não ajustável, o único tratamento possível é a remoção do balão. Quem trabalha com balão sabe que a interrupção precoce do tratamento é sempre uma grande dor de cabeça com queixas e questionamentos dos pacientes.

Se isso ocorrer com um balão ajustável, é possível resolver a complicação sem necessitar remoção e interrupção do tratamento. No caso de intolerância, o balão deve ser esvaziado até perder o seu formato esférico. Isso ocorre com volumes próximos ou um pouco menores do que 400 ml. No caso da hiperinsuflação, o balão deve ser esvaziado completamente e reenchido com um novo líquido. Sempre importante orientar o paciente que a hiperinsuflação pode ocorrer novamente.

Complicações! Existe diferença na taxa de complicações entre os balões?

O Consenso Brasileiro de Balão Intragástrico (11) avaliou as complicações entre os diferentes tipos de balão. Não existe diferença significativa na taxa de incidência de hiperinsuflação, esvaziamento espontâneo, migração e perfuração no implante e explante.

Em relação às úlceras gástricas, o balão ajustável tem uma taxa de incidência de 5,7%, enquanto os outros balões apresentam taxas de apenas 0,4%. Dentre esses pacientes com úlcera no balão ajustável, 0,6% necessita interromper o tratamento. A maior incidência de úlceras com o balão ajustável está relacionada à presença do cateter de ajuste.

Enfim, quando usar cada tipo de balão?

Importante ressaltar que não existe contraindicação de nenhum dos tipos de balão para algum tipo específico de paciente, desde que as indicações e contraindicações do método sejam respeitadas.

Mas algumas sugestões podem ser feitas, sem nenhum critério de obrigatoriedade.

• Pacientes preocupados com o custo do tratamento podem utilizar o balão mais barato;
• Pacientes que precisam perder pouco peso ou que têm uma data para terminar o tratamento (algumas vezes um evento ou uma cirurgia que exigia perder peso para realizar) podem se beneficiar do tratamento mais curto – 6 meses;
• Pacientes mais pesados ou com obesidade mais crônica: um tratamento mais longo é interessante;
• Pacientes que moram longe ou que têm maior dificuldade para retornar para reavaliações: um balão com menor taxa de incidência de úlceras pode ser indicado;
• Para aqueles pacientes que têm um maior risco de intolerância, como, por exemplo, pacientes colocando o seu segundo balão, a possibilidade de ajuste para reduzir o balão é importante.

Esses são alguns exemplos de situações em que um balão pode ser mais vantajoso do que os outros. Claro que nada disso é lei, como já escrevi, são apenas sugestões. Espero que esta revisão tenha sido útil.

Você também pode contribuir nos comentários com a sua opinião e experiência! Quando usa cada tipo de balão? Concorda com as sugestões acima? Conte para nós!

Para saber mais sobre este tema e outros relacionados, acesse o site Gastropedia clicando aqui!

Como citar este artigo

Orso IRB. Quando e para quem indicar cada tipo de balão intragástrico?. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/quando-e-para-quem-indicar-cada-tipo-de-balao-intragastrico/

Referências

1. Nitin Kumar et al. The Influence of the Orbera Intragastric Balloon Filling Volumes on Weight Loss, Tolerability, and Adverse Events: a Systematic Review and Meta-Analysis. OBES SURG. DOI 10.1007/s11695-017-2636-3. 2017
2. Eisa Lari , Waleed Burhamah, Ali Lari, Talal Alsaeed, Khalid Al-Yaqout, Salman Al-Sabah. Intragastric balloons – The past, present and future. Annals of Medicine and Surgery. 2021.
3. Seong Ji Choi and Hyuk Soon Choi. Various Intragastric Balloons Under Clinical Investigation. Clin Endosc 2018.
4. Alfredo Genco, Daniela Dellepiane, Giovanni Baglio et al. Adjustable Intragastric Balloon vs Non-Adjustable Intragastric Balloon: Case–Control Study on Complications, Tolerance, and Efficacy. OBES SURG. 2013.
5. Maíra L SCHWAAB1, Eduardo N USUY JR2, Maurício M de ALBUQUERQUE1, Daniel Medeiros MOREIRA1,
   Victor O DEROSSI1 and Renata T USUY2Assessment of weight loss after non-adjustable and adjustable intragastric balloon use. Arq Gastroenterol 2020.
6. Teresa Russo a, Giovanni Aprea a, Cesare Formisano a, Simona Ruggiero a, Gennaro Quarto a, Raffaele Serra b, Guido Massa a, Luigi Sivero. BioEnterics Intragastric Balloon (BIB) versus Spatz Adjustable BalloonSystem (ABS): Our experience in the elderly. International Journal of Surgery. 2016.
7. Vitor O. Brunaldi, Manoel Galvao Neto. Endoscopic techniques for weight loss and treating metabolic syndrome. Current opinion Gastroenterology. 2019.
8. Diogo Moura, Joel Oliveira, Eduardo G.H. De Moura, Wanderlei Bernardo, Manuel Galvão Neto, Josemberg Campos, Violeta B. Popov, Cristopher Thompson. Effectiveness of Intragastric Balloon for Obesity: A
   Systematic Review and Meta-Analysis Based on Randomized Control Trials. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2015.
9. Ricardo José Fittipaldi-Fernandez, Idiberto José Zotarelli-Filho, Cristina Fajardo Diestel, Márcia Regina Simas Torres Klein, Marcelo Falcão de Santana, João Henrique Felicio de Lima, Fernando Santos Silva Bastos, Newton Teixeira dos Santos. Randomized Prospective Clinical Study of Spatz3® Adjustable Intragastric Balloon Treatment with a Control Group: a Large-Scale Brazilian Experiment. Obesity Surgery. 2020.
10. Books J. One-Year Adjustable Intragastric Balloons: Do They Offer More than Two Consecutive Nonadjustable
    6-Month Balloons? Obesity Surgery. 2013.
11. ManoelGalvao Neto, Lyz Bezerra Silva, EduardoGrecco, LuizGustavodeQuadros, André Teixeira, Thiago Souza, JimiScarparo, ArturA.Parad a, RicardoDib, Josemberg Campos, RenaMoon. Brazilian Intragastric Balloon Consensus Statement (BIBC): practical guidelines based on experience of over 40,000 cases. SOARD. 2017.

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Por analogia, entende-se o plexo venoso esofágico como uma importante rede de bacias hidrográficas, que conecta as circulações portal e sistêmica.

A drenagem venosa do esôfago ocorre predominantemente pelos sistemas ázigos e hemiázigos.

Uma obstrução na veia cava superior (VCS) força o fluxo retrógrado de sangue para o átrio direito por meio de canais colaterais para a veia cava inferior (VCI).

Se essa obstrução for acima do nível da veia ázigos, o fluxo sanguíneo de volta para o coração ficará confinado à parte superior do esôfago, levando à formação de varizes no terço superior/proximal do órgão (“downhill varices”).

Em contraste, se a obstrução estiver abaixo ou envolvendo a veia ázigos, varizes se formarão na parte inferior/distal do esôfago (“uphill varices”), podendo acometer todo o órgão, como é o caso da hipertensão portal que força o fluxo sanguíneo para o sistema da VCI.

A trombose da VCS é a etiologia mais comum de varizes esofágicas descendentes (“downhill”), porém a obstrução também pode ser causada por hipertensão pulmonar grave, tumores da tireoide, doença de Behçet, constrição anormal do músculo cricofaríngeo, complicações com cateteres de hemodiálise, fibrose mediastinal e ligadura cirúrgica da VCS. Isso contrasta com as varizes ascendentes (“uphill”), que mais comumente causam sangramento e são resultados da hipertensão portal.

Apesar da malignidade ser descrita como a etiologia subjacente mais comum da obstrução da VCS, respondendo por até 60% dos casos, ela é responsável por apenas 14% dos casos de sangramento por “downhill varices”. As causas mais comuns dessa entidade são as complicações relacionadas aos cateteres venosos, frequentemente vistas em pacientes com doença renal em estágio terminal. Esse achado pode ser atribuído à lesão endotelial, fluxo sanguíneo turbulento e tendência para trombose, observada em pacientes em hemodiálise de longa duração.

A hemorragia digestiva é uma manifestação muito rara em pacientes com varizes descendentes. Na verdade, as varizes descendentes representam de 0,4 a 10% das varizes esofágicas, porém menos de 0,1% do total de pacientes que apresentam hematêmese. Isso pode ser atribuído ao fato de que essas varizes estão localizadas na submucosa do esôfago proximal, sendo menos suscetíveis a sangramento do que as varizes ascendentes secundárias à hipertensão portal, que, por sua vez, são mais superficiais (subepiteliais). A diminuição da exposição ao ácido gástrico também pode contribuir para a menor frequência de sangramento das varizes esofágicas proximais.

O tratamento definitivo deve ser direcionado para a causa subjacente da obstrução vascular, porque essa é a única abordagem que irá curar a síndrome clínica e também prevenir sua recorrência. Em casos em que há alto risco de procedimento ou baixa probabilidade de corrigir o distúrbio médico subjacente, existem outras abordagens para controlar as varizes descendentes. As opções endoscópicas mais comuns incluem ligadura elástica e escleroterapia. Essas abordagens devem ser realizadas sempre na extremidade proximal da variz, de onde o fluxo sanguíneo é fornecido, diferentemente do que os endoscopistas estão habituados a fazer nas varizes ascendentes (hipertensão portal), quando o tratamento ocorre a partir da extremidade distal. A ligadura elástica parece ser mais segura do que a escleroterapia no manejo das varizes do terço proximal do esôfago (“downhill varices”).

Como citar este artigo

Brasil G. Varizes Esofágicas Descendentes ou “Downhill Varices”. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/downhill-varices

Referências Bibliográficas

1. Downhill Esophageal Varices: A Prevalent Complication of Superior Vena Cava Obstruction From Benign and Malignant Causes. J Comput Assist Tomogr. Volume 39, Number 2, March/April 2015
2. Downhill esophageal varices: a therapeutic dilemma. Ann Transl Med 2018;6(23):463.
3. Therapeutic approach to ‘‘downhill’’ varices bleeding. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 68, No. 5 : 2008.
4. Bleeding ‘downhill’ esophageal varices associated with benign superior vena cava obstruction: case report and literature review. Loudin et al. BMC Gastroenterology (2016) 16:134
5. Variants of Varices: Is It All ‘‘Downhill’’ from Here? Digestive Diseases and Sciences volume 60, pages316–319(2015)

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A terapia com vácuo endoscópico é uma opção para tratamento de fístulas pós-operatórias. Apresentamos, neste caso, uma alternativa de manejo para fístula de coto jejunal. 

Paciente feminina, 42 anos, com gastrectomia total prévia por adenocarcinoma gástrico, com abdômen agudo obstrutivo devido à recidiva neoplásica. Submetida à colectomia esquerda de urgência. Evoluiu com sepse, necessitando reabordagem no terceiro dia pós-operatório, sendo visualizada fístula de coto jejunal (provável trauma por sonda nasogástrica).

 

   

Realizada rafia do coto, teste com azul de metileno e drenagem local para tratamento da fístula. Evoluiu com resposta inflamatória prolongada, sendo manejada com nutrição parenteral total até extubação. Após melhora clínica, reiniciada dieta, evidenciando-se persistência da fístula. Mantido jejum oral e suporte parenteral sem melhora aos testes sequenciais com azul de metileno oral. Após 35 dias de pós-operatório, sem melhora com tratamento cirúrgico e clínico, foi optado por confecção de curativo de pressão negativa para tratamento endoscópico.

Na endoscopia, observa-se coto jejunal terminal aberto, medindo, aproximadamente, 2 cm de diâmetro, com deiscência completa da rafia, processo inflamatório e fibrina em grande quantidade com dreno abdominal junto ao local da fístula.

 

 

Confeccionado curativo com sonda tipo trilumina, adaptando a sonda de aspiração com gases e adesivos, formando um “Y” para encaixar no coto jejunal e a sonda alimentar para seguir na via digestiva, mantendo alimentação enteral pós-fístula.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Colocada sonda via nasal e posicionado o braço de aspiração, encaixado no coto jejunal, guiado por visão direta endoscópica, e mantido em aspiração contínua por dispositivo de pressão negativa VAC, com média de pressão de sucção de 125 mmHg. 

Sonda posicionada no jejuno com dispositivo de sucção VAC, fotos abaixo:

 

 

Houve necessidade de troca da sonda no terceiro dia por falha de vácuo e posicionamento.

Realizada revisão endoscópica após 10 dias de sucção contínua. Observada redução significativa do orifício fistuloso e redução do processo inflamatório e fibrinopurulento local.

 

 

 

 

 

 

Devido à dificuldade de autorização de material pela saúde suplementar, e obstrução da sonda trilumina na via alimentar, adaptamos uma sonda de aspiração a vácuo confeccionada com sonda nasogástrica revestida com esponja e adesivo multiperfurado externo, sendo posicionada via nasal por visão endoscópica no coto jejunal e passagem de sonda enteral na outra narina, mantendo alimentação enteral pela alça alimentar.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Realizada nova revisão endoscópica 27 dias após início da terapia com vácuo endoscópico, com evidência de fechamento do lúmen fistuloso, realizado novo teste com azul de metileno sem extravasamento.

 

 

Após teste com azul de metileno negativo por 24 horas, foi retirado dreno abdominal, e paciente retomou alimentação oral, normalizando textura alimentar em 7 dias.

Neste caso, observamos que a sonda trilumina tem maior tolerabilidade pelo paciente, por ficar adaptada apenas em uma narina que realiza alimentação e sucção. Porém, o longo trajeto da sonda alimentar favorece obstrução e dobras no trato digestivo especialmente na região da anastomose, além dos entraves de custo e disponibilidade do material. Enquanto a sonda nasogástrica é de baixo custo, a confecção do curativo é facilmente executável e efetiva, porém causando maior desconforto no paciente pela necessidade de uso de ambas as narinas para sucção e alimentação simultâneas.

Durante o tratamento com vácuo endoscópico, observamos que, clinicamente, é bem tolerável, com pouca dor, porém houve sensação de engasgo e náuseas intensas nos primeiros dias da terapia, necessitando uso de amplictil para controle dos sintomas, além do trauma nasal pelo tempo prolongado e várias passagens de sonda via nasal. 

A terapia com vácuo endoscópico pode ser eficaz por ser minimamente invasiva, permitindo a recuperação em menor tempo, podendo evitar reabordagem cirúrgica e até permitir tratamento a nível ambulatorial.

 

Saiba mais:

• Manejo das fistula e deiscências após bypass gástrico
• Eficácia do Amplatzer (cardiac septal occluder) no tratamento de fístula e deiscência após cirurgia bariátrica

 

Referências:

1. Tratamento endoscópico das fístulas após bypass gástrico. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=DuwrYGbAcjA&feature=youtu.be 
2. Diogo Turiani Hourneaux de Moura, Vitor O. Brunaldi, Mauricio Minata, Daniel Riccioppo, Marco Aurelio Santo, Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura. Endoscopic vacuum therapy for a large esophageal perforation after bariatric stent placement. p. 346-348. 
3. Newton NJ, Sharrock A, Rickard R, Mughal M. Systematic review of the use of endo-luminal topical negative pressure in oesophageal leaks and perforations. Dis Esophagus. 2017;30(3):1-5. 
4. Manfredi MA, Clark SJ, Staffa SJ, et al. Endoscopic Esophageal Vacuum Therapy: A Novel Therapy for Esophageal Perforations in Pediatric Patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;67(6):706-712. 
5. Moura, Diogo & Moura, Bruna & Bazarbashi, Ahmad Najdat & Ribeiro, Igor & Moura, Eduardo & Thompson, Christopher. (2019). Role of endoscopic vacuum therapy in the management of gastrointestinal transmural defects. World Journal of Gastroenterology. 1

Como citar este artigo:

Wercka J. Tratamento a vácuo de fístula digestiva pós-operatória. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/tratamento-vacuo-de-fistula-digestiva-pos-operatoria/

A técnica de Gastroplastia Endoscópica (ESG – Endoscopic Sleeve Gastroplasty) consiste na utilização de um dispositivo de sutura endoscópica (Apollo Overstitch) acoplado na extremidade de endoscópio de duplo canal para confecção de plicaturas na parede gástrica, tornando-o com aspecto tubulizado e, portanto, reduzindo seu volume.

As suturas podem ser realizadas em padrões distintos, iniciando-se em corpo distal, podendo ser restritas a corpo ou incluir parte do fórnix gástrico. A realização de suturas em antro não está indicada.

 

 

Imagem esquemática evidenciando o padrão de sutura em quadrado/retângulo (A) e padrão em “U” (B) para facilitar a compreensão, embora, na prática, as suturas sejam realizadas com uma distância maior entre si.

A população-alvo do procedimento é composta por pacientes que, apesar de serem obesos, não são candidatos à cirurgia bariátrica ou recusam o procedimento cirúrgico.

A perda de peso associada a ESG varia entre 16 e 19% do peso total e de 47 a 55% do excesso de peso após um ano do procedimento, de acordo com as maiores séries publicadas.

As principais complicações do procedimento estão associadas à dor ou vômitos que necessitem de prolongamento do internamento hospitalar, sangramento e coleções perigástricas (relato de tratamento conservador e laparoscopia).

Revisão sistemática e meta-análise publicada no ano passado abrangeu oito estudos, no período entre 2016 e 2019, envolvendo 1772 pacientes submetidos a ESG:

• Perda de peso total de 16,5% em um ano e de 17,2% em dois anos.
• Taxa de eventos adversos de 2,2% predominantemente por prolongamento do internamento hospitalar por náuseas ou dor (1%), sangramento (0,5%) e vazamento perigástrico/coleção (0,48%).
• Nessa publicação foram avaliados 3 coortes retrospectivas e 5 prospectivas, a maior delas, envolvendo 1000 pacientes, foi de caráter prospectivo.

 

Estudo prospectivo realizado no Brasil envolvendo 233 casos de ESG, todos utilizando mesmo padrão de sutura (em U), encontrou valores semelhantes em relação à perda de peso total após 6 meses (17,1%) e um ano (19,7%).

O Brasil é um dos principais expoentes no campo da cirurgia e endoscopia bariátrica e, recentemente, publicou o Consenso Brasileiro sobre ESG, envolvendo 1828 procedimentos realizados por 47 endoscopistas.

Foi relatado pelo grupo taxa de eventos adversos maiores de 0,8% (15 casos), principalmente por sangramento manejados por tratamento conservador ou endoscópico. Dentre as outras causas de eventos adversos foram citados dor abdominal por persistência de pneumoperitônio (3 casos), vômitos persistentes (1 caso), insuficiência respiratória sem necessidade de ventilação mecânica, no pós-operatório imediato (1 caso, paciente com DPOC), e três casos que necessitaram de intervenção cirúrgica por laparoscopia: dois abscessos retrogástricos e uma perfuração de vesícula biliar. Houve um caso de óbito por tromboembolismo pulmonar no 5º DPO em paciente hipertenso, com sequela de AVC e IMC de 31 Kg/m2.

Dentre os principais pontos de consenso (concordância de 70% ou mais dos participantes), cita-se:

• Indicação: IMC ideal entre 30 e 35 Kg/m2, com IMC mínimo de 27 Kg/m2;
• Contraindicação absoluta: úlceras ativas em corpo ou fórnix gástrico (com ou sem sinais de sangramento), gastropatia congestiva, polipose gástrica, varizes esofágicas ou gástricas, distúrbios psiquiátricos não tratados/compensados.

 

Técnica de Gastroplastia Endoscópica:

• Procedimento realizado sob supervisão anestésica e intubação traqueal, uso de antibioticoprofilaxia de rotina, insuflação gástrica usando CO2, não realizar suturas em antro.
• A técnica de sutura mais utilizada foi em quadrado/retângulo, em média sendo utilizadas 4 a 6 suturas por caso.
• O procedimento pode ser realizado em caráter ambulatorial.
• Recomenda-se uso de IBPs, ondansetrona, buscopan, analgésicos e dexametasona no pós-operatório imediato e manutenção de IBPs por 1 a 3 meses após procedimento.

 

Considerações sobre a Técnica de Gastroplastia Endoscópica:

A técnica é bastante promissora, segura, com bons resultados nos primeiros dois anos após o procedimento, obedecendo aos critérios determinados pela ASGE e ASMBS. Uma das principais limitações do método está relacionada ao custo ainda muito elevado do procedimento, tanto pelo custo do próprio dispositivo e do treinamento em manejá-lo quanto pela necessidade de dispor de aparelho de duplo canal, overtube e insuflador de CO2.

Embora já seja realizada há certo tempo, muitos cirurgiões e endoscopistas ainda desconhecem a técnica ou não conhecem bem as diversas publicações sobre o tema, o que acaba gerando comparações entre a técnica de ESG e a cirurgia de sleeve, sem levar em consideração que tanto seus resultados como suas indicações são distintas.

A seguir, teste seus conhecimentos e responda o nosso QUIZ!

Como citar esse artigo:

Ferreira F. Gastroplastia Endoscópica. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/gastroplastia-endoscopica/

 

Referências

1. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy After Endoscopic Sleeve Gastroplasty: Technical Aspects and Short-Term Outcomes; Aayed R Alqahtani, Mohamed Elahmedi, Yara A Alqahtani, Abdullah Al-Darwish; Obes Surg 2019 Nov;29(11):3547-3552
2. Gastroplastia sleeve endoscópica para tratamento da obesidade: dois anos de experiência; Gontrand Lopez-Nava, MP Galvão, I Bautista-Castaño, JP Fernandez-Corbelle, M Trell, N Lopez; ABCD Arq Bras Cir Dig 2017;30(1):18-20
3. Safety and short‑term effectiveness of endoscopic sleeve gastroplasty using overstitch: preliminary report from a multicenter study; Surgical Endoscopy; Manoel Galvao Neto, Rena C. Moon, Luiz Gustavo de Quadros, Eduardo Grecco, Admar Concon Filho, Thiago Ferreira de Souza, Luis Augusto Mattar, Jose Americo Gomides de Sousa, Barham K. Abu Dayyeh, Helmut Morais, Felipe Matz, Muhammad A. Jawad, Andre F. Teixeira; Surgical endoscopy 2019
4. Brazilian Consensus on Endoscopic Sleeve Gastroplasty – Manoel Galvão Neto, Lyz Bezerra Silva, Luiz Gustavo de Quadros, Eduardo Grecco, Admar Concon Filho, Artagnan Menezes Barbosa de Amorim, Marcelo Falcao de Santana, Newton Teixeira dos Santos et al; Obesity Surgery 2020
5.  Efficacy and Safety of Endoscopic Sleeve Gastroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis – Abdellah Hedjoudje, Barham Abu Dayyeh, Lawrence J. Cheskin, Atif Adam, Manoel Galvão Neto, Dilhana Badurdeen, Javier Graus Morales, Adrian Sartoretto, Gontrand Lopez Nava, Eric Vargas, Sui Zhixian, Lea Fayad, Jad Farha, Mouen A. Khashab, Anthony N. Kalloo, Aayed R. Alqahtani, Christopher Thompson, and Vivek Kumbhari; Clinical Gastroenterology and Hepatology 2019
6. Re-suturing after primary endoscopic sleeve gastroplasty (ESG) for obesity – Gontrand Lopez-Nava , Ravishankar Asokkumar , Anuradha Negi , Enrique Normand , Inmaculada Bautista ; Surg Endosc 2020 Jun 24

 

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