Relato de caso:

MRS, 78 anos, feminino, realiza consulta médica com endoscopista intervencionista após início de quadro de inapetência, icterícia, náuseas/vômitos, colúria, acolia fecal e prurido intenso 15 dias após cirurgia de colecistectomia videolaparoscópica. Nega febre, alteração do nível de consciência ou outros comemorativos, bem como alergias e antecedentes pessoais. Ex-tabagista e relata apenas a colecistectomia como antecedente cirúrgico.

Ao exame físico, apresentava-se ictérica 4+/4+ (Fig 1), abdome pouco doloroso à palpação do HCD com ferida operatória limpa e seca, sem mais achados dignos de nota. Trouxe exames laboratoriais com anemia leve (Hb 11,5) e alteração de enzimas hepáticas (TGO 645, TGP 1031), enzimas canaliculares (FA 319, GGT 529) e hiperbilirrubinemia à custa de bilirrubina direta (BT 5,7, BD 4,9). Além disso, apresentava exame de ressonância de abdome superior com colangiorressonância (Fig 2) evidenciando: status pós-colecistectomia, coleção na loja vesicular apresentando aparente comunicação com terço médio do colédoco compatível com bilioma (8,5 x 4,9 x 4,0cm) e moderada dilatação das vias biliares extra e intra-hepáticas a montante do ponto de contato entre a coleção e o terço médio do colédoco denotando compressão extrínseca deste segmento pela coleção.

Diante desse cenário, foi indicada terapêutica minimamente invasiva combinada de Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para drenagem da via biliar e drenagem percutânea através de radiologia intervencionista para o bilioma. Ambos bem sucedidos, entretanto CPRE revelou lesão iatrogênica da via biliar (clipagem parcial do ducto colédoco) e coledocolitíase proximal à subestenose, tendo sido procedida drenagem da via biliar com prótese plástica (Fig 3). A drenagem percutânea foi guiada por USG (Fig 4) e aspirado 100ml de liquido bilioso, mantido dreno por 3 dias sem intercorrências.

Paciente manteve assintomática e acompanhamento ambulatorial para programação de tratamento definitivo, que foi optado pela dilatação da via biliar (balão CRE 6-8mm) e inserção de prótese metálica auto-expansível totalmente recoberta (10 x 80mm) (Fig 5). O procedimento foi realizado 90 dias após a primeira CPRE sem intercorrências e optado pela retirada após 1 ano. A última CPRE foi realizada 12 meses após a inserção da prótese metálica no qual foi possível retirá-la, extrair o cálculo da via biliar proximal e obter uma colangiografia sem sinais obstrutivos ou extravazamentos ao final do procedimento (Fig 6).

Discussão

Estenose benigna da via biliar é uma condição que pode necessitar de intervenção terapêutica através de endoscopia e a etiologia pós-cirúrgica (lesão inadvertida) corresponde a 0,2 – 0,5% dos casos, ficando atrás das estenoses de anastomose pós-transplante hepático (3 – 46%) e patologias inflamatórias pancreatobiliares (15-20%)¹.

A principal causa de estenose pós-colecistectomia é a lesão de via biliar, que em sua maioria são identificadas ainda no intra-operatório (75%) e tem o ducto hepático comum como a localização mais frequente². O paciente pode apresentar-se assintomáticos ou ter manifestações clinico-laboratoriais de obstrução da via biliar em um período que geralmente se estende em até 3 meses da colecistectomia³.

Existem algumas classificações para estratificação das lesões iatrogênicas da via biliar, sendo as mais conhecidas as de Bismuth⁴ e Strasberg_­⁵, conforme tabelas abaixo (Adaptadas de Mercado MA⁴ e Strasberg SM⁵):

O tratamento endoscópico nas lesões iatrogênicas da via biliar tem o intuito de evitar o tratamento cirúrgico que possui maior chance de morbidade, entretanto pode requerer maior número de intervenções⁶. Os resultados da terapêutica endoscópica com implantação com stents mostram sucesso no tratamento relativamente alta (70-80% na média dos estudos selecionados^7,8,9), taxa de recidiva em torno de 16%⁸.

Os principais estudos comparando o uso de múltiplas próteses plásticas versus prótese metálica auto-expansível totalmente recoberta mostram resultados com resultados de resolução, recorrência e efeitos adversos semelhantes, entretanto com número de intervenções significativamente menores em pacientes que utilizaram a prótese metálica no seu tratamento¹⁰.

Referências

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7. Vitale GC, Tran TC, Davis BR, Vitale M, Vitale D, Larson G. Endoscopic management of postcholecystectomy bile duct strictures. J Am Coll Surg. 2008 May;206(5):918-23; discussion 924-5. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2008.01.064. PMID: 18471723.
8. Khan MA, Baron TH, Kamal F, Ali B, Nollan R, Ismail MK, Tombazzi C, Artifon ELA, Repici A, Khashab MA. Efficacy of self-expandable metal stents in management of benign biliary strictures and comparison with multiple plastic stents: a meta-analysis. Endoscopy. 2017 Jul;49(7):682-694. doi: 10.1055/s-0043-109865. Epub 2017 May 24. PMID: 28561199.
9. Costamagna G, Tringali A, Mutignani M, Perri V, Spada C, Pandolfi M, Galasso D. Endotherapy of postoperative biliary strictures with multiple stents: results after more than 10 years of follow-up. Gastrointest Endosc. 2010 Sep;72(3):551-7. doi: 10.1016/j.gie.2010.04.052. Epub 2010 Jul 13. PMID: 20630514.
10. Giri S, Jearth V, Sundaram S. Covered Self-Expanding Metal Stents Versus Multiple Plastic Stents for Benign Biliary Strictures: An Updated Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Cureus. 2022 Apr 29;14(4):e24588. doi: 10.7759/cureus.24588. PMID: 35651420; PMCID: PMC9138190.

Como citar este artigo

Martins S. Tratamento minimamente invasivo de lesão iatrogênica da via biliar pós-colecistectomia Endoscopia Terapeutica, 2025 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/tratamento-minimamente-invasivo-de-lesao-iatrogenica-da-via-biliar-pos-colecistectomia/

Ampliando a discussão sobre CPRE em pacientes pediátricos, esse post discutirá o artigo publicado por Joshi D, Shafi T, Al-Farsi U, et al., publicado no Journal of Clinical Medicine em 2024.

Introdução

A pancreatite crônica (PC) e a Pancreatite Aguda Recorrente (PAR) na população pediátrica são tipicamente causadas por variantes anatômicas (por exemplo, pâncreas divisum), malformações coledococianas, mutações genéticas no regulador da condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR), no gene da Protease Serina tipo 1 (PRSS1), no inibidor de protease de serina tipo Kazal 1 (SPINK1), na quimotripsina C (CTRC) e nos genes da carboxipeptidase A1 (CPA1), bem como  infecções, causas autoimunes e traumas. A incidência estimada de PC na população ocidental varia entre 0,5 e 2 a cada 100.000 crianças por ano. Embora rara em crianças, é frequentemente associada com sintomas debilitantes, atraso no crescimento, desenvolvimento prejudicado, aumento dos custos com saúde e uma baixa qualidade de vida. 

Métodos

Este trabalho é uma Coorte Retrospectiva, unicêntrica, com dados coletados no King’s College Hospital, no Reino Unido, entre janeiro de 2008 e dezembro de 2022. Foram incluídos pacientes pediátricos (<18 anos) que realizaram CPRE e/ou Ecoendoscopia para PC ou PAR.

Nos casos de CPRE, um duodenoscópio pediátrico era utilizado em crianças menores que 1 ano. Quando maiores que um ano, um duodenoscópio adulto era escolhido. Quanto à ecoendoscopia, foi utilizado um ecoendoscópio com transdutor linear ou radial em pacientes maiores que 1 ano. Nos menores que 1 ano, um ultrassom endobrônquico foi utilizado.

Eventos adversos periprocedimento foram registrados e classificados de acordo com as orientações da Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE). Durante o período de acompanhamento, os pacientes eram geralmente avaliados a cada 3 a 6 meses em uma clínica de pancreatite pediátrica. Quaisquer procedimentos endoscópicos adicionais, cirurgias ou outras intervenções—incluindo alterações nos medicamentos analgésicos—também foram registrados.

Resultados

Ao longo dos 16 anos do estudo, 562 crianças realizaram um procedimento de CPRE (n = 486) ou Ecoendoscopia (n = 76). Um total de 111 pacientes (20%) foi diagnosticado com PC e 25 pacientes foram diagnosticados com PAR. Todos os indivíduos realizaram exames de imagem pré-procedimento (ultrassom, tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética) para confirmar a presença de PC ou PAR e para definir o melhor método endoscópico a ser utilizado.

O sintoma mais frequente foi dor abdominal (93%). Insuficiência exócrina pancreática esteve presente em 76% dos indivíduos. A maioria dos pacientes era do sexo feminino (55%), e a idade mediana da coorte foi de 11 anos (intervalo de 1 a 18 anos). 

As etiologias mais comuns da PC foram genéticas (20%), anormalidades anatômicas (22%), autoimunes (12%), cálculos biliares (7%) e criptogênica (28%). Entre os casos de pancreatite hereditária, as variantes nos genes PRSS1 e SPINK1 foram as mais prevalentes (74% dos indivíduos). As anormalidades anatômicas incluíram pâncreas divisum (n = 15), má junção pancreático-biliar (n = 10) e pâncreas anular (n = 5).

CPRE

Um total de 222 CPREs foram realizadas em 98 indivíduos com PC/PAR. Os alvos terapêuticos incluíram: estenose do ducto pancreático principal (DPP) com dilatação a montante (45%); cálculos sintomáticos no DPP associados a uma estenose (65%) ou sem estenose associada (20%); e estenose associada do ducto biliar comum inferior (5%). As estenoses do DPP foram mais frequentemente observadas na cabeça do pâncreas (70%).

A canulação bem-sucedida do ducto pancreático foi alcançado em 98% dos pacientes. Todos os pacientes realizaram uma esfincterotomia pancreática seguida de dilatação com balão (4 mm). Em 80% dos casos, foi utilizado o balão extrator, seguida da inserção de um único stent plástico na CPRE inicial em 60% dos casos.

Dos pacientes submetidos ao CPRE para PAR, 88% tiveram a colocação de stent (todos plásticos). A resolução da estenose foi mais comumente observada com stents metálicos totalmente cobertos em comparação com stents plásticos isolados (75% vs. 51%, p = 0,001). A duração média de um stent metálico foi de 3,1 meses (intervalo de 1 a 5 meses). Pacientes tratados com um stent metálico (30%) versus um único stent plástico (50%) ou múltiplos stents plásticos (10%) necessitaram significativamente menos procedimentos subsequentes para resolver a estenose (1,1 ± 0,82 vs. 2,85 ± 0,9 vs. 1,40 ± 0,82, p < 0,001).

Após a resolução da estenose do DPP, desde 2019, um stent biodegradável Archimedes foi colocado em 80% dos casos. Isso evitou a necessidade de remoção do stent do DPP durante uma futura gastroscopia.

Para o tratamento de cálculos pancreáticos, a utilização do balão extrator foi a terapêutica mais comum, com uma taxa de sucesso de 94%. No geral, o sucesso no clareamento do DPP foi de 81%, com uma mediana de 2 procedimentos para sua resolução completa.

Não ocorreram mortes durante o procedimento de CPRE. A taxa de complicação foi de 3,6%, sendo a mais comum a pancreatite pós-CPRE (n = 4), migração interna do stent do ducto pancreático (n = 1), sangramento (n = 1), perfuração (n = 1) e dessaturação (n = 1), todas classificadas como leves ou moderadas.

Após uma mediana de follow-up de 24 meses, observou-se uma melhora na dor abdominal de 76%  dos pacientes submetidos à CPRE. A CPRE com inserção de stent plástico para PAR resultou em uma redução nas internações hospitalares (2,5 vs. 1,25, p = 0,04). O IMC médio também apresentou melhora (15,5 ± 1,41 vs. 12,9 ± 1,16 kg/m², p = 0,001). Não foram disponibilizados dados acerca do controle glicêmico, e 3% dos pacientes necessitaram de cirurgia pancreática para controle dos sintomas.

Ecoendoscopia

Um total de 54 procedimentos de ecoendoscopia foram realizados em 48 pacientes. A indicação terapêutica mais comum foi drenagem de uma coleção líquida pancreática (65%). A indicação diagnóstica mais frequente foi a avaliação de uma massa pancreática ou linfadenopatia adjacente (20%), seguida pela avaliação de um cisto pancreático (15%). 

A biópsia com agulha fina (FNB) revelou características de fibrose crônica em cinco pacientes, inflamação compatível com doença relacionada a IgG4 em dois pacientes e alterações inflamatórias inespecíficas em quatro pacientes.

No grupo de pacientes com coleção líquida pancreática, sete pacientes foram submetidos a uma tentativa de drenagem utilizando um stent plástico de Tennenbaum. Em quatro pacientes (56%), o stent foi colocado com sucesso. Nos outros três casos, não foi possível posicionar o stent, sendo realizada, em vez disso, uma aspiração por agulha fina (FNA). A partir de 2017, os stents metálicos autoexpansíveis com aposição luminal (LAMSs) passaram a estar disponíveis e foram preferencialmente utilizados para drenagem de coleções com ou sem necrose. Nos 25 pacientes que realizaram cistogastrostomia guiada por Ecoendoscopia com LAMS, o stent foi colocado com sucesso em todos os casos.  

A maioria das massas pancreáticas estava localizada na cabeça do pâncreas (64%), com o restante observado no corpo do pâncreas. Em 88% das biópsias (todas realizadas com FNB), foi obtida uma amostra de tecido adequada para permitir uma avaliação histológica precisa.

A taxa de sucesso da Ecoendoscopia foi de 89%. Complicações pós-procedimento foram observadas em dois casos (4%), incluindo sepse (n = 1) e pancreatite (n = 1). Estas complicações foram classificadas como leve, sem necessidade de procedimentos adicionais.

Discussão

Já consolidado em pacientes adultos, o uso da CPRE e da ecoendoscopia em pacientes pediátricos vem se mostrando atrativo. No entanto, alguns cuidados amplamente utilizados em adultos, como o uso de AINE via retal, não foram amplamente utilizados em pacientes pediátricos neste estudo.

Foi demonstrado, neste estudo, a eficácia do uso de stents plásticos e metálicos, com uma taxa de resolução de estenose superior observada com os últimos. Observou-se também, uma melhora na dor abdominal em mais de dois terços dos pacientes submetidos à CPRE, uma redução nas internações hospitalares em pacientes com PAR e uma melhora no IMC. Além disso, não foram demonstrados eventos adversos após a endoscopia. 

Além do seu uso para PC, existem outras indicações para o uso da Ecoendoscopia e da CPRE em pacientes pediátricos, incluindo o manejo de doenças biliares com estenose, biópsia hepática guiada por EUS, colangioscopia e pancreatoscopia, embolização guiada por EUS de varizes gástricas e medição da pressão portal. Esses procedimentos são, em teoria, possíveis em pacientes pediátricos e podem ser utilizados se considerados apropriados. 

O advento da nova tecnologia de stents biodegradáveis pode ter seu uso difundido, principalmente em pacientes pediátricos. Disponível em 2019, o stent Archimedes foi adotado como o stent preferido para uso profilático em casos adultos e pediátricos. Na presente coorte, o stent Archimedes de degradação rápida foi utilizado no CPRE de seguimento após a resolução da estenose do DPP. O seu principal benefício é poupar o paciente de um novo procedimento, o qual, em pacientes pediátricos, é realizado frequentemente sob anestesia geral.

Em resumo, este estudo demonstra a segurança, eficácia e os benefícios a longo prazo da aplicação de CPRE e Ecoendoscopia em crianças com PC e PAR, como parte de uma abordagem multidisciplinar.

Comentários

Apesar dos procedimentos biliopancreáticos endoscópicos não serem frequentes na faixa etária pediátrica, há indicações precisas tanto para o diagnóstico quanto no tratamento. A Sociedade Japonesa de Endoscopia Pediátrica contabilizou 238 CPREs entre os anos de 2000 e 2004, onde, no mesmo período, foram realizadas 5059 endoscopias digestivas alta.

De acordo com a Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal e a Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica, a CPRE e a ecoendoscopia estão indicadas nos seguintes casos:

1. Síndrome Colestática neonatal, onde os exames de imagem não são suficientes para definir o diagnóstico, a fim de evitar cirurgias desnecessárias;
2. Em crianças maiores que 1 ano de idade com quadro de colestase, não definido por exame de imagem; nos casos de suspeita de cistos de colédoco, colangite esclerosante primária e anomalias anatômicas da junção biliopancreática; na avaliação de pacientes com crises de pancreatite aguda recorrentes (PAR) e em crianças com pancreatite crônica (PC).

Quando indicada, a CPRE apresenta uma sensibilidade de 86% e uma especificidade de 94% para o diagnóstico de atresia das vias biliares. No âmbito terapêutico, os procedimentos mais frequentemente realizados incluem a papilotomia endoscópica com remoção de cálculos biliares e pancreáticos, a inserção de próteses plásticas nas vias biliares e pancreáticas, além da remoção de parasitas da via biliar, como Ascaris lumbricoides e Fasciola hepatica.

A CPRE e a ecoendoscopia devem ser realizadas sob anestesia geral em todas as crianças com até 12 anos de idade, enquanto a sedação profunda é uma alternativa viável para adolescentes. Em relação à segurança do paciente, a proteção radiológica deve ser intensificada para áreas sensíveis como gônadas, tireoide, mama e retina nesta faixa etária. Para a prevenção de pancreatite aguda pós-CPRE, o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) é recomendado apenas para crianças com idade superior a 14 anos.

Mesmo nos dias atuais, há uma limitação significativa devido à falta de equipamentos específicos para a realização da CPRE e da ecoendoscopia em crianças menores de 1 ano ou com peso inferior a 10 kg, já que a fabricação de aparelhos pediátricos foi descontinuada. Em crianças com peso superior a 10 kg submetidas à CPRE, o duodenoscópio terapêutico adulto pode ser utilizado. Para os casos em que a ecoendoscopia é indicada, o ecoendoscópio adulto pode ser empregado em crianças com mais de 15 kg, enquanto o ultrassom endobrônquico (EBUS) é uma opção viável para crianças abaixo desse peso. As Tabelas 1 e 2 apresentam os duodenoscópios atualmente comercializados no mundo, enquanto a Tabela 3 sugere a seleção desses aparelhos de acordo com o peso e a idade. Os modelos de ecoendoscópios disponíveis estão nas Tabelas 4 e 5, sendo que a Tabela 6 apresenta a seleção desses dispositivos com base na idade e no peso.

Fabricante	Modelo	Diâmetro externo da extremidade distal (mm)	Comprimento de trabalho (mm)	Diâmetro interno do canal (mm)
Olympus	TJF-160F/160VF	13,2	1240	4,2
	TJF-Q180V	13,7	1240	4,2
	JF-260V	12,6	1240	3,7
	TJF-260V	13,5	1240	4,2
	TJF-Q190V/Q290V	13,5	1249	4,2
FUJIFILM	ED-580T	13,1	1250	4,2
	ED-580XT	13,1	1250	4,2
PENTAX	ED32-i10	12,5	1250	3,2
	ED34-i10T2	13,6	1250	4,2

Tabela 1. Duodenoscópios padrão para adultos.

Fabricante	Modelo	Diâmetro externo da extremidade distal (mm)	Comprimento de trabalho (mm)	Diâmetro interno do canal (mm)
Olympus	PJF	8,8	1130	2,0
	PJF-7.5	8,0	1030	2,0
	PJF-240	8,0	1230	2,0

Tabela 2. Duodenoscópios finos para neonatos, lactentes e crianças (produtos descontinuados).

Endoscópio	Idade	Peso
Duodenoscópios finos	<1–2 anos	<10 kg
Duodenoscópios padrão	>1–2 anos	>10 kg

Tabela 3. Seleção de endoscópios com base na idade e no peso.

Fabricante	Modelo	Diâmetro Distal (mm)	Canal Interno (mm)	Transdutor / Ângulo
Olympus	GF-UC160P-OL5	14,2	2,8	Convexo / 150°
	GF-UCT160-OL5	14,6	3,7	Convexo / 150°
	GF-UE260-AL5	13,8	2,2	Radial / 360°
	GF-UCT180/260	14,6	3,7	Convexo / 180°
	TGF-UC180J/260J	14,6	3,7	Convexo / 90°
	GF-UE190/290	13,4	2,2	Radial / 360°
FUJIFILM	EG-530UL2	14,2	2,2	Linear
	EG-580UR	11,4	2,8	Radial / 360°
	EG-580UT	13,9	3,8	Convexo / 150°
PENTAX	EG34-J10U	12,9	2,8	Convexo / 150°
	EG36-J10UR	10,4	10,4	10,4
	EG38-J10UT	14,3	4,0	Convexo / 150°

Tabela 4. Ecoendoscópios padrão (EUS) para adultos.

Fabricante	Modelo	Diâmetro Distal (mm)	Canal Interno (mm)	Transdutor / Ângulo
Olympus	BF-UC160F	6,9	2,0	Convexo / 80°
	BF-UC180F/260FW	6,9	2,2	Convexo / 60°
	BF-UC190F/290F	6,6	2,2	Convexo / 65°
FUJIFILM	EB-530US	6,7	2,0	Convexo / 65°
PENTAX	EB-1970UK	7,4	2,0	Convexo / 75°
	EB19-J10U	7,3	2,2	Convexo / 75°

Tabela 5. Broncoendoscópios (EBUS).

Endoscópio	Idade	Peso
Broncoendoscópios (EBUS)	<3–4 anos	<15 kg
Ecoendoscópio padrão	>3–4 anos	>15 kg

Tabela 6. Seleção de endoscópios com base na idade e no peso

Radan Keil e colaboradores realizaram uma análise retrospectiva de uma série de casos envolvendo 626 pacientes pediátricos submetidos a 856 CPREs ao longo de um período de 18 anos. Em crianças com menos de 1 ano ou peso inferior a 12 kg, foram utilizados duodenoscópios de 7,5 mm com canal de trabalho de 2 mm, sendo a principal dificuldade o uso limitado de acessórios disponíveis para este tipo de aparelho. Para crianças entre 1 e 3 anos, foram empregados duodenoscópios diagnósticos com diâmetro de 11 mm e canal de trabalho de 3,2 mm. A partir dos 3 anos de idade, foi possível utilizar duodenoscópios terapêuticos com 13,5 mm de diâmetro e canal de trabalho de 4,2 mm.

As principais indicações para a realização da CPRE neste estudo foram a avaliação de casos de obstrução biliar e pancreatite crônica em todas as faixas etárias. A posição pronada foi a preferida para a realização do procedimento. O índice global de sucesso foi de 94,6%, enquanto o maior índice de insucesso (7,8%) ocorreu no grupo de pacientes com menos de 1 ano de idade, embora não tenha havido diferença estatisticamente significativa entre as diferentes faixas etárias.

A CPRE com finalidade terapêutica foi realizada em 58,8% dos procedimentos, dos quais 13% foram destinados ao tratamento de condições pancreáticas e 10,2% envolveram crianças com menos de 1 ano de idade. Entre as 23 CPREs realizadas em pacientes dessa faixa etária, apenas uma papilotomia foi realizada, e 20 stents de 5 Fr foram introduzidos na via biliar. Nessa faixa etária, houve apenas um caso de perfuração, sem relatos de pancreatite. A incidência global de pancreatite foi de 1,6%.

Sendo assim, tanto a CPRE quanto a ecoendoscopia podem ser considerados procedimentos seguros na faixa etária pediátrica, incluindo crianças com peso inferior a 10 kg. O principal desafio, no entanto, permanece sendo a disponibilidade de equipamentos e acessórios adequados no mercado.

Referências

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4. Zeng JQ, Deng ZH, Yang KH, Zhang TA, Wang WY, Ji JM, Hu YB, Xu CD, Gong B. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in children with symptomatic pancreaticobiliary maljunction: A retrospective multicenter study. World J Gastroenterol. 2019 Oct 28;25(40):6107-6115. doi: 10.3748/wjg.v25.i40.6107. PMID: 31686766; PMCID: PMC6824283.
5. Tringali A, Thomson M, Dumonceau JM, Tavares M, Tabbers MM, Furlano R, Spaander M, Hassan C, Tzvinikos C, Ijsselstijn H, Viala J, Dall’Oglio L, Benninga M, Orel R, Vandenplas Y, Keil R, Romano C, Brownstone E, Hlava Š, Gerner P, Dolak W, Landi R, Huber WD, Everett S, Vecsei A, Aabakken L, Amil-Dias J, Zambelli A. Pediatric gastrointestinal endoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Guideline Executive summary. Endoscopy. 2017 Jan;49(1):83-91. doi: 10.1055/s-0042-111002. Epub 2016 Sep 12. PMID: 27617420.
6. Tagawa M, Morita A, Imagawa K, Mizokami Y. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic ultrasound in children. Dig Endosc. 2021 Nov;33(7):1045-1058. doi: 10.1111/den.13928. Epub 2021 Feb 25. PMID: 33423305.
7. Liu QY, Gugig R, Troendle DM, Bitton S, Patel N, Vitale DS, Abu-El-Haija M, Husain SZ, Morinville VD. The Roles of Endoscopic Ultrasound and Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in the Evaluation and Treatment of Chronic Pancreatitis in Children: A Position Paper From the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Pancreas Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020 May;70(5):681-693. doi: 10.1097/MPG.0000000000002664. PMID: 32332479.

Como citar este artigo

Ide E. e Dall’Agnol MK. Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography and Endoscopic Ultrasound in the Management of Paediatric Acute Recurrent Pancreatitis and Chronic Pancreatitis. Endoscopia Terapeutica. 2025 vol. I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/uncategorized/endoscopic-retrograde-cholangio-pancreatography-and-endoscopic-ultrasound-in-the-management-of-paediatric-acute-recurrent-pancreatitis-and-chronic-pancreatitis/

A canulação biliar é etapa fundamental no sucesso da CPRE, sendo o acesso biliar difícil associado a maiores taxas de falha na CPRE e eventos adversos documentados na literatura¹.

Na falha de acesso à via biliar pela técnica convencional métodos alternativos de acesso pela CPRE podem ser empregados, tais como a fístula suprapapilar, cateterização por duplo fio guia, esfincterotomia transpancreática (ETP), pré-corte e diferentes técnicas de acesso por Rendez Vous².

A ETP, descrita por Goff em 1995 ³, vem recentemente sendo discutida como importante método de acesso, nos casos de cateterização inadvertida do DPP.

A técnica consiste em, após a cateterização do ducto pancreático principal, direcionar o papilótomo para o eixo da via biliar às 11h, realizando a esfincterotomia (Figura 1).

Na sequência é recomendada a passagem de uma prótese pancreática e em seguida procedida a cateterização da via biliar (Figura 2).

Uma das vantagens potenciais do método é o acesso ser direcionado pela presença do fio guia, em contrapartida à fístula suprapapilar, podendo beneficiar endoscopistas em treinamento⁴.

Nos últimos anos foram realizados novos trabalhos, avaliando as taxas de sucesso da ETP, assim como a ocorrência de eventos adversos relacionados. Clique para saber mais sobre Estratégias de prevenção de pancreatite pós-CPRE.

Dois estudos retrospectivos se destacam pelas grandes amostras de pacientes submetidos à CPRE^5,6. O primeiro realizou comparação entre um grupo controle cujo acesso convencional obteve sucesso, ETP, duplo fio-guia e pré-corte com estilete, as taxas de sucesso foram respectivamente 94,9% / 87,2% / 74,5% / 69.6%, não houve diferença significativa em eventos adversos entre o grupo controle e a ETP, nesta a taxa de pancreatite foi de 1,1% e a de sangramento 0,3%. O segundo trabalho citado avaliou pacientes submetidos à ETP em comparação aos com acesso biliar convencional, o sucesso técnico da ETP foi de 95,9%, a ocorrência de pancreatite nesse grupo de 2,8% e o desfecho de sangramento apresentou-se significativamente superior quando comparado ao acesso convencional (10,9%, P=0,005), atribuindo porém o risco de sangramento a tentativas prévias de acesso por pré-corte.

Em ensaio clínico randomizado multicêntrico comparando ETP e duplo fio-guia em acesso biliar difícil⁷, Kylänpää e colaboradores demonstraram superioridade da ETP na realização de acesso biliar (84,6 % x 69,7 %; P = 0.01), sem diferença na taxa de pancreatite (13,5 % x 16,2 %).

Por fim, a metanálise comparando as diferentes técnicas de acesso à via biliar difícil⁸, favoreceu a realização de ETP em relação à persistir na tentativa com técnica tradicional, duplo fio guia, pré-corte e canulação assistida por prótese pancreática para o desfecho de acesso bem sucedido à via biliar.

Com base nos trabalhos avaliados a esfincterotomia transpancreática se demonstra como método seguro e eficaz para a canulação biliar em casos de falha do acesso convencional, devendo ser uma opção no arsenal do endoscopista. É importante destacar que a seleção da técnica para o acesso biliar em caso de falha na canulação convencional deve considerar o aspecto endoscópico da papila, patologia de base, ocorrência de cateterização do DPP e a expertise do endoscopista.

Referências

1. Testoni PA, Mariani A, Aabakken L, Arvanitakis M, Bories E, Costamagna G, Devière J, Dinis-Ribeiro M, Dumonceau JM, Giovannini M, Gyokeres T, Hafner M, Halttunen J, Hassan C, Lopes L, Papanikolaou IS, Tham TC, Tringali A, van Hooft J, Williams EJ. Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2016 Jul;48(7):657-83.
2. Kouanda A, Bayudan A, Hussain A, Avila P, Kamal F, Hasan MK, Dai SC, Munroe C, Thiruvengadam N, Arain MA. Current state of biliary cannulation techniques during endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): International survey study. Endosc Int Open. 2023 Jun 21;11(6):E588-E598.
3. Goff JS. Common bile duct pre-cut sphincterotomy: transpancreatic sphincter approach. Gastrointestinal Endoscopy. 1995 41(5), 502–505.
4. Su WC, Wang CC, Hsiao TH, Chen HD, Chen JH. The impact of transpancreatic precut sphincterotomy on the quality of ERCP in a low-volume setting. Gastrointest Endosc. 2024 May;99(5):747-755.
5. Barakat MT, Girotra M, Huang RJ, Choudhary A, Thosani NC, Kothari S, Sethi S, Banerjee S. Goff Septotomy Is a Safe and Effective Salvage Biliary Access Technique Following Failed Cannulation at ERCP. Dig Dis Sci. 2021 Mar;66(3):866-872.
6. Papaefthymiou A, Florou T, Koffas A, Kateri C, Pateras K, Fytsilis F, Chougias D, Bektsis T, Manolakis A, Kapsoritakis A, Potamianos S. Efficacy and safety of transpancreatic sphincterotomy in endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a retrospective cohort study. Ann Gastroenterol. 2022 Nov-Dec;35(6):648-653.
7. Kylänpää L, Koskensalo V, Saarela A, Ejstrud P, Udd M, Lindström O, Rainio M, Tenca A, Halttunen J, Qvigstad G, Arnelo U, Fagerström N, Hauge T, Aabakken L, Grönroos J. Transpancreatic biliary sphincterotomy versus double guidewire in difficult biliary cannulation: a randomized controlled trial. Endoscopy. 2021 Oct;53(10):1011-1019.
8. Facciorusso A, Ramai D, Gkolfakis P, Khan SR, Papanikolaou IS, Triantafyllou K, Tringali A, Chandan S, Mohan BP, Adler DG. Comparative efficacy of different methods for difficult biliary cannulation in ERCP: systematic review and network meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2022 Jan;95(1):60-71.e12.

Como citar este artigo

Logiudice FP. Esfincterotomia trans pancreática. Terapeutica Endoscopica, 2024 vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/esfincterotomia-trans-pancreatica/

Publicado no American Journal of Gastroenterology (AJG) em 2020 Referência: Jang SI, Kim DU, Cho JH, et al. Primary Needle-Knife Fistulotomy Versus Conventional Cannulation Method in a High-Risk Cohort of Post-Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2020 Apr;115(4):616-624. doi: 10.14309/ajg.0000000000000480. PMID: 31913191.

Introdução

A maior parte das publicações relacionadas à CPRE, envolve medidas para reduzir a incidência de pancreatite aguda (post-ERCP pancreatitis – PEP), cuja incidência chega a 14,1% em pacientes de alto risco (1). Talvez o fator de risco passível de intervenção mais relevante seja o trauma de cateterização (2), motivo pelo qual, alguns artigos passaram a estudar o acesso por fístula infundibular ou infundibulotomia sem tentativas prévias de canulação transpapilar. A hipótese é que, com uma incisão mais distante do ducto pancreático principal (DPP)/óstio papilar, haja menor edema local e incidência de PEP. Por outro lado, questiona-se a segurança e eficácia desta estratégia.

Métodos

Este trabalho é multicêntrico (7 centros na Coréia do Sul), que incluiu apenas pacientes de alto risco para PEP, randomizando pacientes para cateterização convencional transpapilar (conventional cannulation methods – CCM) ou para infundibulotomia (needle-knife fistulotomy – NKF) “upfront”, sem tentativas transpapilares prévias.

No grupo CCM, as tentativas eram limitadas a 10 minutos, 5 cateterizações do ducto pancreático principal (DPP) ou mais de uma injeção de contraste no DPP. Nestes casos, ocorria uma espécie de crossover, sendo realizada a NKF. Ainda no grupo da CCM, a técnica do duplo fio guia poderia ser empregada.

No grupo da NKF, buscou-se manter uma distância de ao menos 5 mm entre a incisão e o óstio da papila. Foi utilizada a unidade eletrocirúrgica VIO 300D, com o endocut I, efeito 2, duração e intervalo de corte 3. Após a cateterização, o acesso era ampliado com papilótomo ou dilatação balonada.

AINEs via retal e hiper-hidratação com ringer-lactato não foram utilizados. Como profilaxia de PEP, houve apenas o uso de stent pancreático, cuja passagem ocorreu de acordo com a avaliação momentânea do endoscopista. O follow-up foi realizado apenas até o terceiro dia após a CPRE. Uma vez que sangramentos tardios podem ocorrer até 1-2 semanas, a avaliação deste evento adverso apresenta um viés importante

Resultados

CCM: 97 pacientes → 87 canulações (89,7% de sucesso) x 10 casos que foram para NKF (acesso à via biliar bem sucedido nos 10). Vale ressaltar que os 10 pacientes submetidos a NKF neste grupo não foram incluídos na análise final – isso apresenta importante limitação metodológica, uma vez que são pacientes com manipulação relevante da papila, logo de alto risco para PEP, podendo subestimar a incidência de PEP neste grupo.

NKF: 98 pacientes → 96 canulações (97,9% de sucesso) x 1 caso em foi tentado CCM (sem sucesso) e 1 com acesso à via biliar apenas após procedimento combinado com radiointervenção.

O estudo considerou maior sucesso técnico no grupo da NKF (89,7% x 97,9%, p = 0,005). Os 10 casos considerados como insucesso no grupo da CCM foram resolvidos com NKF, revelando a eficácia da estratégia empregada pela maioria dos endoscopistas, na qual a NKF é um método “de resgate” – aproximadamente 90% de sucesso transpapilar e os outros 10% foram resolvidos com NKF.

Em relação aos eventos adversos, houve 8 casos de PEP com CCM e nenhum com NKF (9,2% x 0%; p = 0,001). Não houve diferença na incidência de sangramento, perfuração, hiperamilasemia assintomática (lembrar que não é considerado um evento adverso ou complicação), colangite ou colecistite entre os grupos.

Como esperado, houve mais passagem de stents pancreáticos (p = 0,048), cateterizações (p = 0,017) e injeções de contraste (não significativo) no DPP no grupo da CCM, já que o mesmo não está presente na topografia da fístula suprapapilar, exceto em casos de canal comum longo.

O tempo total de procedimento e de canulação foi maior no grupo da NKF. Isso pode ser explicado pela exclusão de pacientes submetidos a CCM com tempo de canulação prolongado, conforme exposto pelos autores.

Os desfechos clínicos com diferença estatística e os eventos adversos são sumarizados na tabela 1.

Desfechos clínicos

	CCM	NKF	p
Sucesso técnico	89/97 (89,7%)	96/98 (97,9%)	0,005
Número de canulações do DPP	18 (20,7%)	8 (8,3%)	0,017
Número de injeções de contraste do DPP	4 (4,6%)	3 (3,1%)	0,606
Passagem de stent pancreático	6 (6,9%)	1 (1,0%)	0,048
Tempo de canulação	171,5 +/- 173,0 min	257,2 +/- 219,6 min	0,004
Tempo total de procedimento	766,9 +/- 375,2 min	907,6 +/- 458,8 min	0,025

Eventos adversos

PEP	8 (9,2%)	0 (0%)	0,001
Sangramento	1 (1,1%)	3 (3,1%)	0,363
Perfuração	0 (0%)	0 (0%)	> 0,999
Colecistite	0 (0%)	0 (0%)	> 0,999
Colangite	2 (2,3%)	3 (3,1%)	0,733
Hiperamilasemia assintomática	15 (17,2%)	13 (13,5%)	0,489

Discussão

O trabalho traz um resultado muito expressivo, com uma redução importante na incidência de PEP com a estratégia de NKF “upfront”, sem manipulação do óstio papilar. A redução da taxa de PEP foi bastante superior a estratégias preconizadas como o uso de AINEs, hiper-hidratação, emprego de corte puro (ou endocut efeito 1) na papilotomia e uso de stent pancreático (2, 3).

Os resultados vão de encontro ao mecanismo de trauma de canulação como possível principal fator modificável na profilaxia de PEP (2)

Entretanto, alguns questionamentos são levantados em relação à estratégia NKF:

Em primeiro lugar, a morfologia da papila é sabidamente relevante no sucesso desta técnica, a qual fica muito limitada, por exemplo em papilas diminutas e planas. O trabalho avaliou apenas a semelhança da morfologia da papila entre os grupos – não houve seleção de casos de acordo com a morfologia favorável, o que parece mais adequado na prática clínica (possivelmente a melhor estratégia é direcionar os casos em que haja morfologia favorável para NKF “upfront”). Além disso, excluiu 2 casos em que a papila apresentava morfologia desfavorável para NKF.

Outro ponto importante é a curva de aprendizado, não havendo consenso a esse respeito. Uma vez que trata-se de uma técnica avançada e exige expertise em CPRE, existe a recomendação (não consensual) de ser empregada apenas por endoscopistas com > 300 CPREs supervisionadas e > 80% de canulação transpapilar.

A técnica em si, com exposição de cerca de 3 mm da ponta do estilete (needle-knife), incisão gradual, aprofundando planos e reavaliando o tecido exposto (e sabendo identificar a parede e mucosa do colédoco), mantendo-se a uma distância mínima de 3 mm do óstio também é muito importante para o sucesso e menor incidência de complicações.

Deve-se ainda, considerar que, pela menor abertura da incisão final da NKF em relação à incisão desde o óstio papilar (CCM), alguns cálculos de grandes dimensões podem ser de extração mais difícil.

O trabalho também nos permite concluir que a NKF é um método seguro, uma vez que apresenta menor incidência de PEP e semelhante incidência dos demais eventos adversos quando comparado à CCM.

Outros trabalhos na literatura apresentam resultados similares, destacando-se:

1. Estudo randomizado por Furuya et al., publicado em 2018 (4): PEP: NKF 1/51 = 2% x CCM 5/51 = 9,8% (p não significativo); 100% de sucesso na canulação biliar no grupo da NKF x 39/51 = 76,5% na CCM, sendo os outros 12 casos bem sucedidos com fístula de resgate.
2. Revisão sistemática e metanálise por Mutneja et al, publicado em 2021 (5): tendência a menor incidência de PEP com NKF 3/253 (1,2%) x 16/238 (6,7%), p = 0,06; com taxas de sucesso no acesso à via biliar (p = 0,28) e de outros eventos (p = 0,59) similares entre os grupos.

Em resumo, a despeito das limitações do trabalho e considerações a respeito da NKF, já há evidência para embasar esta técnica “upfront” para endoscopistas com adequada expertise, especialmente em papilas com morfologia favorável e pacientes de alto risco para PEP.

Referências

1. Kochar B, Akshintala VS, Afghani E, et al. Incidence, severity, and mortality of post-ERCP pancreatitis: a systematic review by using randomized, controlled trials. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):143-149.e9. doi:10.1016/j.gie.2014.06.045, PMID: 25088919.
2. Pereira Funari M, Ottoboni Brunaldi V, Mendonça Proença I, et al. Pure Cut or Endocut for Biliary Sphincterotomy? A Multicenter Randomized Clinical Trial. Am J Gastroenterol. 2023;118(10):1871-1879. doi:10.14309/ajg.0000000000002458. PMID: 37543748.
3. Buxbaum JL, Freeman M, Amateau SK, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on post-ERCP pancreatitis prevention strategies: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2023;97(2):153-162. doi:10.1016/j.gie.2022.10.005. PMID: 36517310.
4. Furuya CK, Sakai P, Marinho FRT, et al. Papillary fistulotomy vs conventional cannulation for endoscopic biliary access: A prospective randomized trial. World J Gastroenterol. 2018;24(16):1803-1811. doi:10.3748/wjg.v24.i16.1803. PMID: 29713133.
5. Mutneja HR, Bhurwal A, Attar BM, Vohra I, Tejeda EP, Verma S, Kumar V, Demetria M. Efficacy and safety of primary needle-knife fistulotomy in biliary cannulation: a systematic review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2021 Dec 1;33(1S Suppl 1):e71-e77. doi: 10.1097/MEG.0000000000002238. PMID: 34284413.

Como citar este artigo

Funari MP. Primary Needle-Knife Fistulotomy Versus Conventional Cannulation Method in a High-Risk Cohort of Post-Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis. Endoscopia Terapeutica 2024 vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/primary-needle-knife-fistulotomy-versus-conventional-cannulation-method-in-a-high-risk-cohort-of-post-endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-pancreatitis/

Publicado no American Journal of Gastroenterology (AJG) em 2023

Introdução

Há grande preocupação com os eventos adversos pós-CPRE. Dentre eles, o que gera maior preocupação é a pancreatite pós-CPRE (post-ERCP pancreatitis – PEP) devido à sua incidência (1,6 – 9,7%) e potencial de gravidade (1-3). Múltiplas medidas como anti-inflamatórios (AINEs) via retal, hiper-hidratação com ringer lactato e passagem de prótese pancreática foram postulados para a prevenção deste evento adverso. Considerando, entre os mecanismos fisiopatológicos da PEP, a disseminação de energia térmica na região da papila (proximidade com o óstio pancreático), alguns trabalhos investigaram melhor esta relação (corrente elétrica e PEP). Deste modo, existe a hipótese que o corte puro cause menos dano térmico e menos pancreatite que correntes mistas como o blend ou endocut. Por outro lado, há a preocupação de um possível aumento da incidência de sangramento diante de um menor poder de coagulação (corte puro). Recentemente, foi publicado na AJG (American Journal of Gastroenterology), um estudo randomizado multicêntrico (FMUSP e FMRP) comparando o corte puro com o corte pulsado ou Endocut (configuração recomendada pela ERBE – endocut I, efeito 2) empregados na papilotomia endoscópica. Clique aqui para saber mais sobre configurações de bisturi elétrico.

Métodos

Pacientes com papila virgem submetidos à CPRE com canulação transpapilar primária (sem técnicas de pré-corte, esfincterotomia transpancreática ou infundibulotomia/fístula) foram randomizados para corte puro ou pulsado (Endocut). A randomização foi realizada após a confirmação do acesso à via biliar e definição de que a papilotomia seria realizada.
Não foram incluídos pacientes com CPRE/papilotomia prévia, variações anatômicas (pós-operatório) e com coagulopatia.
As unidades eletrocirúrgicas foram:

• Corte pulsado (Endocut)

  • ERBE VIO 300 ou VIO 3 (ERBE), Endocut I, efeito 2, duração de corte 3 e ciclo de corte 3 conforme recomendado pelo fabricante e amplamente utilizado em grandes centros em todo o mundo

• Corte puro

  • SS-200E (WEM) corte puro 30-50W ou ICC 200 (ERBE) AUTO CUT 30-50W (efeito 3).

Como profilaxia de PEP, os pacientes de risco receberam hiper-hidratação com ringer lactato e, em raros casos, prótese pancreática (clique aqui para saber mais sobre profilaxias). AINEs via retal não foram utilizados devido sua indisponibilidade nos centros incluídos. O desfecho primário foi a incidência de PEP e os principais secundários foram sangramento e perfuração/papilotomia em zíper. Pancreatite e sangramento foram definidos e graduados segundo os critérios de Cotton (tabela 1). Consideramos apenas perfuração relacionada à papilotomia (Stapfer tipo II).

Tabela 1 – Critérios de Cotton para pancreatite e sangramento relacionados à CPRE (4)

Sangramento (tardio)

Leve	queda de Hb < 3 g/dL, evidência clínica do sangramento; sem necessidade de transfusão
Moderada	transfusão < 4 concentrados de hemácias (CH), sem necessidade de procedimento
Grave	transfusão >= 5 CH e/ou necessidade de arteriografia ou cirurgia

Pancreatite pós-CPRE

Leve	Quadro clínico compatível + amilase > 3x o valor de referência após 24h do procedimento + readmissão ou prolongamento da internação até 2-3 dias (diagnóstico exige readmissão ou prolongamento da internação)
Moderada	Hospitalização por 4-10 dias
Grave	Hospitalização > 10 dias ou complicação local (infecção/ pseudocisto/ pancreatite hemorrágica) ou necessidade de intervenção (drenagem percutânea/ cirurgia)

Resultados

Entre 2019 e 2021, 550 pacientes foram incluídos (272 no grupo do corte puro e 278 no endocut). As características de base foram semelhantes entre os grupos (incluindo fatores de risco para PEP e sangramento).

Pancreatite (PEP)

A incidência total de PEP foi de 4,0%, sendo maior no braço do endocut (5,8% vs 2,2%, P = 0,034).
A análise univariada revelou o número de tentativas > 5 (p = 0,004) e o Endocut (p = 0,034) como fatores de risco.
Na análise multivariada, houve uma tendência para o Endocut (p = 0,052), sendo o número de tentativas > 5 (p = 0,005) o principal fator de risco para PEP.

Sangramento imediato (durante o procedimento)

Em 18% dos casos houve sangramento imediato acima do esperado, sendo que 9% (metade) exigiram intervenção endoscópica (os outros 9% foram autolimitados). As análises uni e multivariadas revelaram idade (OR 1,013; IC 95% 1,000 – 1,025; p = 0.046), dilatação balonada da papila (OR 2,120; IC 95% 1,275 – 3,524; p = 0.004), injeção de contraste no ducto pancreático (OR 2,287; IC 95% 1,010 – 5,177; p = 0.047) e corte puro (OR 2,554; IC 95% 1,594 – 4.093; p < 0.001) como fatores de risco.

Nenhum destes casos apresentou repercussão hemodinâmica e todos foram controlados durante o mesmo procedimento, por meio de corrente de coagulação, injeção de solução de adrenalina e colocação de hemoclipes. Nenhum caso precisou de stent metálico ou procedimentos adicionais com radiologia intervencionista ou cirurgia.

Sangramento tardio (após o procedimento)

A incidência de sangramento tardio foi de 1,4%. O endocut se mostrou como fator de risco para este evento adverso (p = 0,047).

Perfuração/ papilotomia em zíper

Não houve casos de perfuração relacionada à papilotomia (p = 1,0).
Ocorreu apenas um caso de papilotomia em zíper, no grupo do Endocut.

Discussão

A fisiopatologia e os trabalhos publicados sobre o assunto, apontam para maior lesão térmica e maior incidência de PEP com o emprego de maior proporção de coagulação. Vale a pena ressaltar, que um trabalho comparando blend e corte puro foi interrompido precocemente devido maior incidência de PEP com o blend, reforçando este mecanismo fisiopatológico (5). A comparação fica evidente na tabela abaixo (tabela 2), que traz os resultados de todos os estudos randomizados publicados sobre o assunto.

Tabela 2 – Sumário dos ECRs comparando a incidência de PEP com os modos de corte puro e pulsado

	Corte puro	Corte pulsado (Endocut)
Ellahi et al. 2001 (6)	0/31 (0%)	5/55 (9,1%)
Kida et al. 2004 (7)	1/43 (2,3%)	4/41 (9,8%)
Norton et al. 2005 (8)	1/134 (0,75%)	3/133 (2,3%)
Funari et al. 2022 (9)	6/272 (2,2%)	16/278 (5,8%)
Total	8/486 (1,6%)	28/501 (5,6%)

O corte puro se associa a maior incidência de sangramento intra-procedimento. Porém esses sangramentos são controlados de modo relativamente simples e não se mostraram relacionados a sangramento tardio (com repercussão clínica). Além disso, houve mais sangramentos tardios com o Endocut. Hipóteses para estes achados são: (1) a identificação e tratamento de vasos durante o procedimento que não sangrariam durante a CPRE inicial (com o endocut) e, portanto, não seriam tratados, podendo apresentar sangramento tardio e (2) maior progressão de lesão térmica com o endocut, atingindo vasos mais calibrosos nos dias pós procedimento, porém ser capaz de promover sua coagulação.

Além disso, os trabalhos não mostraram associação do tipo de corrente elétrica com a perfuração e papilotomia descontrolada (em zíper). De qualquer forma, ressalta-se a importância de cuidado e treinamento para a papilotomia com corte puro, uma vez que não há interrupção automática da onda de corte como com o corte pulsado.

Resumindo, segundo os trabalhos analisados, o emprego de maior proporção de coagulação com o modo Endocut está associada a maior incidência de PEP e, talvez, de sangramentos tardios. O corte puro está associado a maior incidência de sangramento imediato (sem repercussão clínica). Logo, parece razoável preferir empregar o corte puro de modo rotineiro na papilotomia.

Vale uma ressalva importante para os endoscopistas familiarizados com o Endocut. O trabalho seguiu a recomendação atual do fabricante (ERBE), com o efeito 2. Lembramos que o efeito 1 não libera corrente de coagulação entre as ondas de corte (ausência do gráfico azul), funcionando como um corte puro pulsado (imagem 1).

Portanto, podemos utilizar o corte puro ou o endocut efeito 1 (corte puro pulsado), minimizando o efeito negativo da corrente elétrica com maior poder de coagulação na papilotomia.

Material adicional sugerido para aprofundar no assunto:

Guideline ASGE – Electrosurgical generators

• Link: https://www.giejournal.org/article/S0016-5107(13)01780-X/fulltext
• ASGE Technology Committee; Tokar JL, Barth BA, Banerjee S, et al. Electrosurgical generators. Gastrointest Endosc. 2013 Aug;78(2):197-208. doi: 10.1016/j.gie.2013.04.164. PMID: 23867369.

Guideline ESGE – The use of electrosurgical units

• Link: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0030-1255594
• Rey JF, Beilenhoff U, Neumann CS, Dumonceau JM; ESGE guideline: the use of electrosurgical units. Endoscopy. 2010 Sep;42(9):764-72. doi: 10.1055/s-0030-1255594. Epub 2010 Jul 15. PMID: 20635311

Revisão sistemática e metanálise sobre o assunto

• Funari MP, Ribeiro IB, de Moura DTH, et al. Adverse events after biliary sphincterotomy: Does the electric current mode make a difference? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2020 Oct;44(5):739-752. doi: 10.1016/j.clinre.2019.12.009. Epub 2020 Feb 20. PMID: 32088149.

Referências

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2. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME, Dorsher PJ, Moore JP, Fennerty MB, Ryan ME, Shaw MJ, Lande JD, Pheley AM. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med. 1996 Sep 26;335(13):909-18. doi: 10.1056/NEJM199609263351301. PMID: 8782497.
3. Kochar B, Akshintala VS, Afghani E, Elmunzer BJ, Kim KJ, Lennon AM, Khashab MA, Kalloo AN, Singh VK. Incidence, severity, and mortality of post-ERCP pancreatitis: a systematic review by using randomized, controlled trials. Gastrointest Endosc. 2015 Jan;81(1):143-149.e9. doi: 10.1016/j.gie.2014.06.045. Epub 2014 Aug 1. PMID: 25088919.
4. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, Geenen JE, Russell RC, Meyers WC, Liguory C, Nickl N. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc. 1991 May-Jun;37(3):383-93. doi: 10.1016/s0016-5107(91)70740-2. PMID: 2070995.
5. Elta GH, Barnett JL, Wille RT, Brown KA, Chey WD, Scheiman JM. Pure cut electrocautery current for sphincterotomy causes less post-procedure pancreatitis than blended current. Gastrointest Endosc. 1998 Feb;47(2):149-53. doi: 10.1016/s0016-5107(98)70348-7. PMID: 9512280.
6. Ellahi W, Franklin E, Kasmin, Seth A, Cohen, Jerome H, et al. Israel Medical Ctr, North Div, New York NY. ‘‘Endocut’’ technique versus pure cutting current for endoscopic sphincterotomy: a comparison of complication rates. Gastrointest Endosc [Internet] 2001;53:AB95, http://dx.doi.org/10.1016/S0016-5107(01)80137-1.
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8. Norton ID, Petersen BT, Bosco J, Nelson DB, Meier PB, Baron TH, Lange SM, Gostout CJ, Loeb DS, Levy MJ, Wiersema MJ, Pochron N. A randomized trial of endoscopic biliary sphincterotomy using pure-cut versus combined cut and coagulation waveforms. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Oct;3(10):1029-33. doi: 10.1016/s1542-3565(05)00528-8. PMID: 16234050.
9. Pereira Funari M, Ottoboni Brunaldi V, Mendonça Proença I, Aniz Gomes PV, Almeida Queiroz LT, Zamban Vieira Y, Eiji Matuguma S, Ide E, Prince Franzini TA, Lera Dos Santos ME, Cheng S, Kazuyoshi Minata M, Dos Santos JS, Turiani Hourneaux de Moura D, Kemp R, Guimarães Hourneaux de Moura E. Pure Cut or Endocut for Biliary Sphincterotomy? A Multicenter Randomized Clinical Trial. Am J Gastroenterol. 2023 Oct 1;118(10):1871-1879. doi: 10.14309/ajg.0000000000002458. Epub 2023 Jul 7. PMID: 37543748.

Como citar este artigo

Funari MP. Pure Cut ou Endocut para Esfincterotomia Biliar? Um Estudo Multicêntrico Randomizado. Endoscopia Terapeutica 2024 Vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/pure-cut-ou-endocut-para-esfincterotomia-biliar-um-estudo-multicentrico-randomizado/

CASO CLÍNICO:

Paciente feminina, 76 anos, hipertensa e diabética, refere dor abdominal, sem sintomas colestáticos ou alterações laboratoriais, encaminhada por colega gastroenterologista para avaliação de alterações em exames de imagem. Nega tabagismo, etilismo ou antecedentes cirúrgicos abdominais.

Laboratório:

Hb 15,5; Ht 47%; Leuco 7.800; Plaq 244.000, INR 0,93; Amilase 73; BT 0,7; BD 0,6; FA 79; GGT 25; TGO 32; TGP 23

Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética: 

Ectasia de vias biliares extrahepáticas e ducto pancreático principal, com colédoco de 1,8 cm, possivelmente secundária ao divertículo duodenal. Divertículo duodenal de 2,6 cm determinando impressão em colédoco distal. 

Ecoendoscopia:

Dilatação do ducto colédoco sem fator obstrutivo – janela transbulbar (ducto colédoco medindo cerca de 16 mm). Discreta dilatação do ducto pancreático principal. Vesícula com mínimas formações polipóides de 2,5 mm, sem imagens sugestivas de cálculos em seu interior.

Introdução

A incidência de divertículos duodenais é rara e varia entre 1-27%, sendo mais frequente a localização periampular (70-75%). A síndrome de Lemmel trata-se da obstrução do ducto biliar devido a ação de um divertículo duodenal periampular quando o mesmo comprime ou obstrui a via biliar, podendo ocasionar sintomas como icterícia, dor abdominal e alterações nos níveis de enzimas hepáticas na ausência de coledocolitíase (vide Figura 1). É uma condição que precisa ser considerada em casos de obstrução biliar inexplicada, especialmente em pacientes com divertículos duodenais.

Classificação

Pode ser classificada de acordo com a posição da papila em relação ao divertículo: tipo I (intradiverticular), II (peridiverticular) ou III (próximo ao divertículo). Em nosso caso foi identificada através de duodenoscopia o tipo II, conforme ilustrado na imagem abaixo (Figura 2).

Sintomatologia

A maioria dos casos é assintomática e diagnosticada incidentalmente durante exames endoscópicos, mas complicações podem ocorrer em 5% dos casos, como colangite, icterícia obstrutiva, sangramento, perfuração, diverticulite, pancreatite e coledocolitíase.

Diagnóstico

Exames laboratoriais podem estar alterados, como nível de bilirrubinas e enzimas canaliculares e hepáticas, entretanto, não são determinantes para o diagnóstico da Síndrome de Lemmel, pois podem estar dentro dos níveis da normalidade. Dentre os exames de imagem, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) demonstra-se mais abrangente, já que utiliza a endoscopia de visão lateral (duodenoscopia) para identificação do divertículo periampular e a colangiografia para avaliar a dilatação da via biliar, além de possibilitar a terapêutica. Apesar disso, os exames de tomografia computadorizada, ressonância magnética e endoscopia digestiva alta são inicialmente mais utilizados devido ao fácil acesso. Além deles, outros exames de imagem também podem ser utilizados, como exame radiológico contrastado, ultrassonografia endoscópica ou mesmo a laparoscopia. No caso em questão, a paciente já havia realizado exame de ressonância de abdome (Figura 3) e ecoendoscopia, ambos corroborando a hipótese diagnóstica.

Tratamento

O tratamento, apesar de ainda não bem estabelecido pela literatura, é baseado na sintomatologia e, portanto, sendo recomendada abordagem conservadora em pacientes assintomáticos. A esfincterotomia através de CPRE com ou sem colocação de stent pode ser uma excelente opção terapêutica para pacientes com obstrução da via biliar ou mesmo colangite. Outra opção terapêutica possível é o tratamento cirúrgico através da diverticulectomia, entretanto, com elevada morbimortalidade. No caso ilustrado (Figuras 4-6), a paciente foi tratada com esfincterotomia e esfincteroplastia com balão, seguida de drenagem da via biliar com prótese biliar plástica.

Referências

1. Love JS, Yellen M, Melitas C, et al. Diagnosis and Management of Lemmel Syndrome: An Unusual Presentation and Literature Review. Case Rep Gastroenterol 2022; Dec 16;16(3):663-674. doi:10.1159/000528031.
2. Battah A, Farouji I, DaCosta TR, et al. Lemmel’s Syndrome: A Rare Complication of Periampullary Diverticula. Cureus 2023; Mar 16;15(3):e36236. doi: 10.7759/cureus.36236.

Como citar este artigo

Martins S. e Logiudice FP. Endoscopia Terapeutica, 2024 vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/sindrome-de-lemmel/

Introdução

As coleções pancreáticas e peripancreáticas encapsuladas (CPE) – Pseudocisto Pancreático e Necrose Pancreática Delimitada (“Walled-off Necrosis” – WON) – podem evoluir com sintomas e complicações, sendo indicada a drenagem da coleção nesses casos. Com o desenvolvimento da ecoendoscopia terapêutica, a drenagem ecoguiada das CPEs tornou-se um procedimento muito realizado, apresentando bons resultados clínicos com baixas taxas de complicações associadas, sendo hoje considerado o tratamento padrão-ouro para abordagem dessas coleções. Clique para saber mais sobre Classificação de Atlanta para coleções fluidas peripancreáticas.

Apesar de se tratar de um procedimento tecnicamente simples para o endoscopista com treinamento em ecoendoscopia terapêutica, muitas dúvidas surgem após a drenagem ecoguiada em relação ao manejo desses pacientes:

• Quando reintervir?
• Quando retirar a prótese?
• Quando estudar o ducto pancreático principal?
• Quando realizar CPRE?

São questões pertinentes e controversas na literatura, não havendo uma padronização bem definida de consenso em muitos casos. Entretanto, tentaremos esclarecer ao menos parcialmente essas dúvidas e apresentaremos uma classificação proposta por Proença e col. que pode nos auxiliar no manejo pós-drenagem ecoguiada desses pacientes.

Reintervenções

As reintervenções após a drenagem ecoguiada devem ser pautadas pela evolução clínica e laboratorial do paciente. Caso haja piora dos parâmetros infecciosos ou uma melhora inicial não sustentada, deve ser realizada Tomografia Computadorizada para reavaliar as coleções e revisão endoscópica da drenagem.

Tomográfica computadorizada

Avaliar a presença de coleções perigástricas não contempladas pela drenagem inicial: mais de uma coleção organizada pode se formar, por vezes não havendo comunicação entre elas, tornando a drenagem única insuficiente. Nesse caso, são necessárias mais de uma drenagem ecoguiada, estratégia conhecida como “multi-gate”.

Revisão endoscópica

Avaliar a patência da prótese: a prótese pode estar obstruída por material necrótico ou outros resíduos. No caso de prótese metálica, podemos tentar desobstrui-la com lavagem de soro fisiológico (SF0,9%) e peróxido de hidrogênio (“água oxigenada”) ou ainda utilizando acessórios, como alça de polipectomia, para remoção do conteúdo obstrutivo. Caso não seja possível a desobstrução, pode ser necessária a retirada da prótese e troca por outra prótese metálica ou próteses plásticas tipo duplo “pig-tail”. Caso a drenagem inicial tenha sido realizada com próteses “pig-tail” e elas estiverem obstruídas, devem ser retiradas e trocadas.

Avaliar o conteúdo de drenagem e presença de necrose: caso seja observado drenagem de conteúdo purulento pela prótese, pode ser realizada a lavagem da coleção com SF0,9% e água oxigenada através da prótese (em caso de prótese metálica) ou através do orifício cisto-gástrico (em caso de próteses plásticas). Caso seja observado conteúdo necrótico associado, pode ser necessário a realização de necrosectomia endoscópica direta (NED). O acesso à coleção com o gastroscópio pode ser realizada através da prótese metálica, quando ela tiver um diâmetro maior que 10mm, ou através da gastrocistostomia após retirada da prótese e dilatação do trajeto com balão (entre 15 mm e 20 mm). Durante a NED, podem ser realizada lavagem direta com SF0,9% e água oxigenada, além de remoção do conteúdo necrótico com auxílio de alça de polipectomia, rede de captura ou outros acessórios. Podem ser necessárias mais de uma seção de NED até a completa remoção da necrose.

Estudo e tratamento do Ducto Pancreático Principal (DPP)

O estudo do DPP no contexto das CPEs pode trazer informações diagnósticas e prognósticas importantes, além de poder ter implicações terapêuticas. A European Society Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) recomenda o estudo do DPP antes da retirada da prótese transmural no contexto da drenagem ecoguiada de WON. Esse racional pode ser extrapolado também para os pseudocistos pancreáticos, apesar de lesões do DPP serem mais raras no contexto de pseudocistos do que no contexto de WONs, devido à fisiopatologia distinta da formação de cada tipo de coleção.

O estudo do DPP (pancreatografia) pode ser feito por via endoscópica (CPRE) ou por Ressonância Magnética (Colangio-RM) – preferencialmente com secretina para aumentar a sensibilidade e acurácia do exame. O momento em que deve ser realizado o estudo do DPP também é controverso, porém a maioria dos centros de referência realizam em algum momento após a drenagem ecoguiada e antes de retirar a prótese transmural.

Não há consenso quanto as possíveis intervenções terapêuticas no DPP no contexto do tratamento das CPEs. A abordagem do DPP com o propósito de drenagem transpapilar da coleção não é mais recomendada pela maioria das sociedades, sendo a drenagem transmural a via de escolha para esse propósito. Entretanto, alguns centros e consensos de especialistas, incluindo o Asian EUS group experts, sugerem tratamento da ruptura parcial do DPP com prótese pancreática “em ponte” e da estenose do DPP, por serem fatores que poderiam perpetuar a coleção e aumentar o risco de recidiva.

Por outo lado, há relativo consenso na literatura de que a Síndrome da Desconexão do Ducto Pancreático (SDDP) pode ser manejada com próteses transmurais plásticas de longa permanência por tempo indeterminado, não sendo recomendado a retirada das próteses plásticas transmurais quando diagnosticada SDDP.

Essa condição está relacionada a maior tempo de internação hospitalar, maior taxa de recidiva e maior morbidade. Apesar de grande impacto prognóstico, a SDDP ainda é frequentemente subdiagnosticada, piorando o prognóstico do paciente. O tratamento padrão-ouro e definitivo é cirúrgica, seja por ressecção cirúrgica ou confecção de anastomose pancreato-intestinal do segmento pancreático desconexo. Mais recentemente, a abordagem endoscópica com a manutenção de próteses plásticas transmurais “pig-tail” de longa permanência tem sido proposta como alternativa eficiente e menos mórbida que a abordagem cirúrgica, apresentando baixas taxas de complicações em estudos recentes.

Retirada da prótese transmural

A retirada das próteses transmurais metálicas deve ser realizada no máximo até 4 semanas após a drenagem inicial. Após 4 semanas, a coleção é geralmente colapsada (total ou parcialmente) e a flange metálica estabelece contato com o retroperitônio, podendo ocorrer erosão de vasos retroperitoneais e sangramentos volumosos que podem ser fatais. Caso a coleção não tenha sido resolvida após 4 semanas de drenagem ou se houver indicação de manutenção de prótese transmural por mais tempo, é recomendada a troca da prótese metálica por próteses plásticas “pig-tail”.

No caso das próteses plásticas “pig-tail”, não há um tempo máximo que elas podem permanecer, e o momento da retirada vai depender de dois fatores: resolução da coleção e achados da pancreatografia – seja endoscópica ou não-invasiva por Colangio-RM. Após a resolução da coleção, deve-se considerar a retirada das próteses transmurais. Caso o DPP seja íntegro, a retirada pode ocorrer imediatamente após a resolução da coleção. Caso haja uma ruptura parcial (fístula) do DPP, a retirada deve acontecer após a resolução da fístula. Caso haja uma ruptura completa do DPP, é necessário investigar ativamente a possibilidade de SDDP – com tomografia ou ressonância magnética. Caso seja confirmada SDDP, as próteses plásticas transmurais devem ser mantidas por tempo indeterminado. No seguimento do paciente com SDDP, é possível que o tecido pancreático desconexo seja reabsorvido em algum momento, o que possibilitaria a retirada segura da prótese transmural com baixo risco de recidiva.

Alternativamente, em locais onde não há expertise ou materiais adequados para realização da pancreatografia endoscópica nem disponibilidade de Colangio-RM com secretina, é possível assumir o pior cenário – ou seja, a possibilidade de SDDP – e manter as próteses plásticas “pig-tail” transmurais de longa permanência por tempo indeterminado.

Caso as próteses plásticas transmurais de longa permanência migrem para o trato gastrointestinal e sejam expelidas, não há recomendação de realizar nova passagem de próteses, tanto pela questão técnica – em geral não há coleção nem espaço para proceder a passagem de novas próteses transmurais nesses casos –, quanto pela relativa baixa incidência de recidiva sintomática, sendo o risco e custo X benefício desfavorável nesse cenário. Logo, caso ocorra migração das próteses plásticas transmurais de longa permanência, deve ser mantido apenas seguimento clínico e, em caso de sintomas relacionados, novos exames de imagem devem ser solicitados para reavaliação.

Classificação de Lera-Proença para pancreatografia endoscópica

A classificação de Lera-Proença foi proposta por Proença e col. para classificar os achados da pancreatografia endoscópica no contexto das CPE pós-drenagem ecoguiada. O intuito é de facilitar a comunicação dos achados da pancreatografia e nortear o manejo pós-drenagem de acordo com esses achados.

A classificação divide os achados em quatro tipos principais (figuras 1):

• Tipo I: DPP normal
• Tipo II: Estenose do DPP
• Tipo III: Ruptura parcial – há extravasamento de contraste no ponto de ruptura e o DPP contrasta a montante da ruptura
• Tipo IV: Ruptura completa – o DPP não contrasta a montante da ruptura

  • IV-A: Há extravasamento de contraste para a coleção   
  • IV-B: Não há extravasamento de contraste com “stop” no ponto de ruptura

Figura 1: desenho esquemático da Classificação de Lera-Proença

Créditos e cortesia das imagens: Dr. Gustavo Luis Rodela Silva

É possível que mais de um achado seja identificado no estudo do DPP – por exemplo, estenose do DPP associada a ruptura parcial. Nesse caso, a pancreatografia deve ser classificada combinando os tipos identificados – no caso do exemplo citado, tipo II + III.

Manejo Conforme Classificação de Lera-Proença

Associada a cada tipo há um manejo relacionado conforme tabela.

Tabela 1: Classificação Lera-Proença e condutas relacionadas

Lera-Proença	Achado	Conduta
Tipo I	DPP sem alterações	Sem conduta adicional
Tipo II	Estenose do DPP	Prótese pancreática e/ou dilatação DPP
Tipo III	Ruptura parcial do DPP	Prótese pancreática “em ponte”
Tipo IV	Ruptura completa do DPP	Investigar SDDP com TC e/ou RM; Considerar prótese transmural de longa permanência

Conclusões

O manejo pós-drenagem das CPEs é desafiador e em muitos aspectos ainda controverso. Podem ser necessárias reintervenções endoscópicas e associação de técnicas de drenagem percutânea por rádio-intervenção para resolução de casos complexos. O estudo do DPP deve ser realizado sempre que possível, seja por CPRE ou por Colangio-RM, e a SDDP deve ser suspeitada e investigada sempre que houver evidência de ruptura completa do DPP. Quando confirmada SDDP, deve ser considerada a manutenção de próteses plásticas “pig-tail” transmurais de longa permanência e avaliação por equipe de cirurgia especializada.

Referências:

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2. Arvanitakis M, Dumonceau JM, Albert J, et al. Endoscopic management of acute necrotizing pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) evidence-based multidisciplinary guidelines. Endoscopy. 2018;50(5):524-546. doi:10.1055/a-0588-5365
3. Teoh AYB, Dhir V, Kida M, et al. Consensus guidelines on the optimal management in interventional EUS procedures: results from the Asian EUS group RAND/UCLA expert panel. Gut. 2018;67(7):1209-1228. doi:10.1136/gutjnl-2017-314341
4. Proença IM, Dos Santos MEL, de Moura DTH, et al. Role of pancreatography in the endoscopic management of encapsulated pancreatic collections – review and new proposed classification. World J Gastroenterol. 2020;26(45):7104-7117. doi:10.3748/wjg.v26.i45.7104
5. Verma S, Rana SS. Disconnected pancreatic duct syndrome: Updated review on clinical implications and management. Pancreatology. 2020;20(6):1035-1044. doi:10.1016/j.pan.2020.07.402
6. Lera Dos Santos ME, Proença IM, de Moura DTH, et al. Self-Expandable Metal Stent (SEMS) Versus Lumen-Apposing Metal Stent (LAMS) for Drainage of Pancreatic Fluid Collections: A Randomized Clinical Trial. Cureus. 2023;15(4):e37731. Published 2023 Apr 17. doi:10.7759/cureus.37731
7. Bang JY, Wilcox CM, Navaneethan U, et al. Impact of Disconnected Pancreatic Duct Syndrome on the Endoscopic Management of Pancreatic Fluid Collections. Ann Surg. 2018;267(3):561-568. doi:10.1097/SLA.0000000000002082
8. Varadarajulu S, Rana SS, Bhasin DK. Endoscopic therapy for pancreatic duct leaks and disruptions. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2013;23(4):863-892. doi:10.1016/j.giec.2013.06.008

Como citar este artigo

Proença IM. Manejo pós-drenagem ecoguiada de coleções peripancreáticas. Endoscopia Terapêutica 2024 vol. 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.com.br/assuntosgerais/manejo-pos-drenagem-ecoguiada-de-colecoes-peripancreaticas/

A coledocolitíase é uma complicação da doença calculosa da vesícula biliar que acomete 10 a 20% dessa população. A grande maioria dos casos (90%), possui resolução com técnicas de tratamento endoscópico convencional, entretanto, os 10% restantes compõem um grupo populacional que possui uma condição entitulada de coledocolitíase complexa [1].

Definição

A coledocolitíase complexa, também conhecida como “cálculo difícil” ou “calculo de difícil manejo”, é definida segundo alguns critérios que dependem das características do cálculo, localização do cálculo, anatomia do paciente e fatores associados aos pacientes.

• Quanto às características dos cálculos: Cálculos de grande dimensão (>15mm), múltiplos cálculos (> 3 cálculos maiores do que 10mm), cálculos duros e aqueles com formato não-habitual (quadrado ou em barril) apresentam dificuldade de captura pelo basket e geralmente necessitam de litotripsia;
• Quanto à localização dos cálculos: Cálculos intra-hepáticos, acima de estenoses, impactados no ducto colédoco ou associado a síndrome de Mirizzi oferecem dificuldade no acesso;
• Quanto à situação anatômica: Alteração congênita ou cirúrgica da via biliar (Billroth II/ bypass gástrico com Y de roux) e divertículo duodenal com papila peri/intradiverticular que dificultam o acesso e limita o endoscópio e o manejo de acessórios;
• Quanto ao paciente: Idade avançada, condições clinicas ruins, instabilidade hemodinâmica, tendência a sangramento e respostas paradoxais que favorecem a ocorrência de efeitos adversos;

Manejo

A coledocolitíase com cálculos não complexos geralmente alcança altas taxas de sucesso terapêutico com a técnica convencional de acesso e exploração da via biliar, geralmente com papilotomia e remoção com balão extrator. No caso de cálculos complexos, são necessárias técnicas adicionais para a completa resolução do quadro, como dilatação da papila com balão, uso de basket com sistema de litotripsia mecânica ou até mesmo uso de colangioscopia com litotripsia a laser.

Dilatação da papila com balão

A dilatação da papila com balão é um método que pode ser utilizado em associação ou não à papilotomia endoscópica e que tem potencial em reduzir de 30 a 50% o uso de litotripsia mecânica [2].

A dilatação da papila pode auxiliar na resolução de cálculos de pacientes que tenham chances aumentadas de sangramento pós-esfincterotomia e àqueles que a papilotomia completa não é tecnicamente possível (intradiverticular, papila com infundíbulo pequeno). Sugere-se uma seleção criteriosa de pacientes, evitando-se procedimentos forçados, duração ideal da dilatação e conversão imediata para procedimentos alternativos.

Clique aqui para mais informações sobre dilatação da papila com balão.

Litotripsia mecânica

A litotripsia mecânica (LM) é uma técnica geralmente utilizada após a falha na tentativa de remoção cálculo após realização de esfincterotomia e dilatação da papila com balão, geralmente, ocasionada por desproporção do cálculo em relação à via biliar distal. Possui taxa de sucesso relatado entre 79 a 96% e baixas taxas de mortalidade, bem como de efeitos adversos (3,5%) [3].

A cesta é utilizada para captura de cálculos e podem ser também instrumento para realização de quebra mecânica do cálculo de forma integrada ou com utilização de litotriptor de emergência.

Apesar disso, a LM pode necessitar de múltiplas sessões e ainda assim não ser eficaz na eliminação completa dos cálculos, portanto, sendo necessário de procedimentos adicionais com utilização de acessórios mais robustos como a colangioscopia com litotripsia eletro-hidráulica ou à laser.
A taxa de sucesso é inversamente proporcional ao diâmetro do cálculo, tendo 68% de chance de resolução em cálculos maiores que 28 mm e chegando a 90% em cálculos inferiores a 10mm de diâmetro [2]. Outro fator que reduz as chances de resolução são a impactação do cálculo na via biliar, formato moldado pela via biliar e cálculos endurecidos.

Stent biliar endoscópico

A inserção de stent biliar é opção terapêutica para pacientes com insucesso na remoção dos cálculos e necessidade de drenagem da via biliar, evitando-se assim a colangite. O atrito do stent sobre os cálculos promove sua fragmentação e aumentam as chances de resolução em uma abordagem posterior.
Os stents metálicos autoexpansíveis totalmente recobertos também podem ser utilizados para drenar a via biliar após uma remoção malsucedida de cálculos, entretanto, com custo-efetividade ainda questionável.

Litotripsia guiada por colangioscopia

A colangioscopia é um procedimento que permite a visualização do interior da via biliar e é realizado através do uso do colangioscópio, instrumento que é inserido através do canal do duodenoscópio para que seja introduzido na via biliar visualizando seus ductos e paredes. Esse é um procedimento idealmente realizado por endoscopistas experientes e equipe treinada para o manejo do acessório, chegando a alcançar taxas de sucesso superiores a 90% no clareamento da via biliar [1].
A litotripsia guiada por colangioscopia pode ser realizada através de duas modalidades: à laser (LL) ou eletro-hidráulica (LEH).

Clique aqui para mais informações sobre litotripsia por colangioscopia.

Uma importante metanálise, comparou a taxa de sucesso da litotripsia extracorpórea (LECO), LL e LEH no clareamento da via biliar, sendo 84,5%, 95,1% e 88,4%, respectivamente, bem como taxas de complicação mais altas nos procedimentos de LEH (13,8%), seguidos de LL (9,6%) e LECO (8,4%) [4]. Entretanto, outra metanalise mais recente, compara LL vs. LEH mostrando superioridade de sucesso nessa última com taxas de sucesso terapêutico de 88,6% e 91,4%, respectivamente [5].

Recomenda-se que tal procedimento deve ser reservado para uso em casos selecionados de insucesso com CPRE convencional, preferencialmente sendo realizada em centro de referência, devido a sua complexidade, custo e eventos adversos, apesar de alguns autores já deferem sua indicação como terapia de primeira linha para pacientes com coledocolitiase complexa a fim de redução de numero de intervenções e elevação de custo-efetividade.

Conclusão

A CPRE é procedimento terapêutico destinado a manejo de doenças das vias biliopancreáticas, incluindo o manejo dos cálculos nas vias biliares. A coledocolitiase complexa, apesar de pouco frequente, ainda é uma afecção que exige não apenas expertise na sua condução como também de conhecimento e habilidade dos endoscopistas. Hoje, temos um vasto arsenal para resolução desses casos, como uso de balão dilatador para correção da desproporção cálculo-papila e instrumentos de litotripsia (mecânica, extracorpórea e guiada por colangioscopia, seja a laser ou eletrohidráulica) e é de fundamental importância o treinamento de equipes para sua correta utilização em tais situações.

Referências

1. Trikudanathan G, Navaneethan U, Parsi MA. Endoscopic management of difficult common bile duct stones. World J Gastroenterol. 2013 Jan 14;19(2):165-73. doi: 10.3748/wjg.v19.i2.165. PMID: 23345939; PMCID: PMC3547556.
2. Tringali A, Costa D, Fugazza A, Colombo M, Khalaf K, Repici A, Anderloni A. Endoscopic management of difficult common bile duct stones: Where are we now? A comprehensive review. World J Gastroenterol. 2021 Nov 28;27(44):7597-7611. doi: 10.3748/wjg.v27.i44.7597. PMID: 34908801; PMCID: PMC8641054.
3. Thomas M, Howell DA, Carr-Locke D, Mel Wilcox C, Chak A, Raijman I, Watkins JL, Schmalz MJ, Geenen JE, Catalano MF. Mechanical lithotripsy of pancreatic and biliary stones: complications and available treatment options collected from expert centers. Am J Gastroenterol. 2007 Sep;102(9):1896-902. doi: 10.1111/j.1572-0241.2007.01350.x. Epub 2007 Jun 15. PMID: 17573790.
4. Veld JV, van Huijgevoort NCM, Boermeester MA, Besselink MG, van Delden OM, Fockens P, van Hooft JE. A systematic review of advanced endoscopy-assisted lithotripsy for retained biliary tract stones: laser, electrohydraulic or extracorporeal shock wave. Endoscopy. 2018 Sep;50(9):896-909. doi: 10.1055/a-0637-8806. Epub 2018 Jul 10. PMID: 29991072.
5. Galetti F, Moura DTH, Ribeiro IB, Funari MP, Coronel M, Sachde AH, Brunaldi VO, Franzini TP, Bernardo WM, Moura EGH. Cholangioscopy-guided lithotripsy vs. conventional therapy for complex bile duct stones: a systematic review and meta-analysis. Arq Bras Cir Dig. 2020 Jun 26;33(1):e1491. doi: 10.1590/0102-672020190001e1491. PMID: 32609255; PMCID: PMC7325696.

Como citar este artigo

Martins S. Terapeuticas endoscopicas para manejo de coledocolitíase complexa. Endoscopia Terapeutica, 2024, vol 1. Disponivel em: https://endoscopiaterapeutica.com.br/assuntosgerais/terapeuticas-endoscopicas-para-manejo-de-coledocolitiase-complexa/

Segundo o Ministério da Saúde, a obesidade atinge 6,7 milhões de pessoas no Brasil. Devido ao crescimento das taxas de obesidade adjunto a eficácia da cirurgia bariátrica, um levantamento da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) contabilizou 315.720 mil cirurgias bariátricas no período de 2017 a 2022. Com a crescente prevalência de pacientes com anatomia alterada principalmente pelo bypass gástrico com reconstrução em Y de Roux (BGYR), a necessidade de acesso no estômago excluso para tratamento de coledocolitíase, síndromes colestáticas obstrutivas benignas e malignas nessa população são fatores que motivaram o desenvolvimento de técnicas para acesso transgástrico e viabilizar a abordagem endoscópica.

Atualmente, as abordagens mais tradicionais são:

• acesso por enteroscopia
• acesso transgástrico intraoperatório: necessita equipe cirúrgica (assista ao vídeo – clique aqui)
• gastric access temporary for endoscopy – GATE: realizado por ecoendoscopia. Essa técnica também pode ter a nomenclatura de Endoscopic ultrasound-Directed transGastric Endoscopic retrograde cholangiopancreatography – EDGE.

saiba mais sobre esse assunto nesse outro artigo – clique aqui

Dentre as três possibilidades, o GATE mostra-se mais promissor segundo uma metanálise head-to-head de Deliwala et al., cujo trabalho demonstrou

• alta taxa de sucesso técnico quando comparado aos outros métodos: GATE 100% vs. enteroscopia 66% e GATE 97% vs. intraoperatorio 98%)
• efeito adverso menor (GATE 9,6% vs. enteroscopia 16% e GATE 13% vs. intraop 17,6%),
• tempo de procedimento menor (GATE 61,26 min vs. entero 169,38 min e GATE 75,64 min vs. intraop 187,73 min)
• tempo de internação menor (GATE 1,8 dias vs. entero 6,9 dias e GATE 2,2 dias vs. intraop 5,4 dias).

As principais complicações do GATE são: falha de fechamento da fístula confeccionada (chegando a 17%) e migração do Stent (7% dos casos). Ambas as complicações são passíveis de correção por endoscopia e a abordagem cirúrgica é rara.

A seguir, descreveremos o passo a passo para o GATE.

A técnica

Consiste na confecção de acesso transgástrico através de uma gastrogastroanastomose ou por jejunogastroanastomose através da alça jejunal proximal do Y de Roux até o estômago excluso, por meio de ecoendoscopia setorial e uso de prótese metálica de aposição de lumens – LAMS (Figura 1);

Passo 1: Avaliação ecoendoscópica

• Em transição esofagogástrica, localizar a borda inferior do fígado e girar sentido horário pela visão ecoendoscópica até localizar a “bolacha do mar”, sand dollar sign, que seria o estômago excluso em sua porção antral (Figura 2);

• Puncionar a porção distal do estômago com agulha FNA de 19G até encostar na parede contralateral e retrair a agulha discretamente para centralizar no lúmen (Figura 3);

• Administrar contraste iodado pela agulha (optar por seringas pequenas e contraste iodado (diluído em 50% com soro fisiológico), confirmando e dilatando o estômago excluso por ecoendoscopia e fluoroscopia (Figura 4);

• Conectar a agulha com uma bomba de água adaptada com luer lock e preencher com soro fisiológico até distender o estômago de forma segura (distender com ao menos o diâmetro de uma coluna vertebral (estimado em 2,5 cm);
• Dica: utilizar o doppler para evitar vasos no trajeto de punção e sangramento desnecessário é essencial.

Passo 2: Disparo do LAMS

• Retrair a agulha e reposicionar o ecoendoscópico até visualizar a parte proximal do corpo gástrico excluso, logo abaixo da transição esogagogástrica, confirmando com ecoendoscopia, visão endoscópica e fluoroscopia;
• Repuncionar com FNA 19G, em corpo proximal e distender o estômago excluso novamente com soro fisiológico em bomba até ter uma janela de punção com lúmen de ao menos 3 cm e visualizar o contraste em fundo (Figura 5);

• Caso o LAMS não seja diatérmico, será necessário uso de cistótomo para dilatação do trajeto guiada por fio-guia antes;
• Disparo do LAMS (preferencialmente de 20 mm de diâmetro) em corpo proximal do estômago excluso o mais distal à transição esofagogástrica e proximal à anastomose gastrojejunal (Figura 6);

• Dicas: não distar mais de 1 cm da parede do estômago remanescente com o excluso; molhar todo o catéter do LAMS antes de introduzir no aparelho; evitar puncionar em cima da linha de grampo afim de evitar permanência de fístula e área de fibrose.

Passo 3: Dilatação do LAMS e procedimento

Nesta etapa há duas possibilidades:

• Em duas etapas: aguardar maturar a fístula em 1 a 2 semanas e seguir com procedimento após esse período com a prótese metálica já expandida ou dilatação do LAMS logo após disparo;
• Etapa única: realizar dilatação logo após passagem da LAMS. Há opção de fixação da prótese com over-ther-scope-clip (Padlock e Ovesco) ou endossutura (Apollo) para minimizar a migração;

Dilatação da LAMS com balão hidrostático até 20 mm de diâmetro, com confirmação da dilatação por visão endoscópica e fluoroscópica (Figura 7 e 8);

• Prosseguir com o tratamento endoscópico proposto: CPRE principalmente
• Dicas: em uso de duodenoscópios ou ecoendoscópios, entrar com aparelho em paralelo com a prótese; a prótese é móvel, então a fluoroscopia ajuda no posicionamento e minimiza a fricção com a prótese, evitando migração (Figura 9).

Passo 4: Fechamento da fístula

• Devido ao risco de complicações pós-procedimentos endoscópicos, como sangramento e perfuração pós-CPRE, mantém-se a LAMS por 1 a 2 semanas, possibilitando a reabordagem endoscópica. Alguns autores, preconizam a retirada imediata seguida por colocação de prótese plástica;
• Após esse período, revisa-se por endoscopia digestiva alta (EDA), seguida de retirada do LAMS com pinça de corpo estranho ou com alça endoscópica, tracionando-se preferencialmente pela falange proximal da prótese;
• Alguns autores preconizam troca por prótese plástica duplo pigtail de tamanho curto e outros por apenas retirar e deixar a fístula ocluir por cicatrização em segunda intenção;
• O controle de fechamento da fístula com o estômago excluso pode ser feita com EDA, radiografia contrastada (EED) ou tomografia computadorizada com contraste não-baritado por via oral após 6 a 8 semanas da retirada da LAMS.

Em suma, o GATE mostra-se como um procedimento seguro e eficaz com taxa de sucesso técnico e clínico comparável a abordagem transgástrica intraoperatória, sem necessidade de combinar duas especialidades médicas, com menor taxa de efeitos adversos, menor tempo de procedimento e internação. A realização do procedimento após GATE em tempo único, com dilatação sem fixação do LAMS está cada vez mais se mostrando seguro e eficaz com o avanço das técnicas endoscópicas.

Referências

1. Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). SBCBM, 2023. Disponível em: https://www.sbcbm.org.br/obesidade-atinge-mais-de-67-milhoes-de-pessoas-no-brasil-em-2022/. Acesso em: 16, novembro, 2023.
2. Deliwala SS, Mohan BP, Yarra P, Khan SR, Chandan S, Ramai D, et al. Efficacy & safety of EUS-directed transgastric endoscopic retrograde cholangiopancreatography (EDGE) in Roux-en-Y gastric bypass anatomy: a systematic review & meta-analysis. Surg Endosc. 2023 Jun;37(6):4144–58.
3. Wang TJ, Thompson CC, Ryou M. Gastric access temporary for endoscopy (GATE): a proposed algorithm for EUS-directed transgastric ERCP in gastric bypass patients. Surg Endosc. 2019 Jun;33(6):2024–33.

Como citar este artigo

Kum AST, Nunes CM, Rocha SPR. Acesso Transgástrico Endoscópico GATE (EDGE) em Bypass Gástrico: o passo a passo. Endoscopia Terapeutica 2023, Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/uncategorized/acesso-transgastrico-endoscopico-gate-edge-em-bypass-gastrico-com-y-de-roux-o-passo-a-passo/