Entre a chegada do paciente ao pronto atendimento e a alta hospitalar, existe uma sequência de decisões que precisa ser organizada: reconhecer gravidade, ressuscitar, estratificar risco, preparar o exame, escolher a técnica hemostática adequada, prevenir ressangramento e garantir que a causa do sangramento seja tratada.

A atualização da ESGE sobre sangramento por úlcera péptica reforça justamente essa ideia: deve-se enxergar o manejo da hemorragia digestiva alta não varicosa como uma linha de cuidado. A endoscopia é o ponto decisivo, mas não é o único.

A seguir, propomos um guia prático e fluido para conduzir esses pacientes, da entrada no hospital até a alta.

1. Primeiro contato: reconhecer gravidade antes de pensar no endoscópio

O paciente com HDA pode chegar com hematêmese, vômitos em borra de café, melena, síncope, hipotensão, taquicardia ou anemia aguda. A primeira tarefa é simples de dizer, mas essencial na prática: avaliar se ele está hemodinamicamente estável.

Antes de discutir horário de endoscopia, é preciso olhar para perfusão, pressão arterial, frequência cardíaca, nível de consciência, diurese, comorbidades e uso de anticoagulantes ou antiagregantes.

Pacientes instáveis precisam de acesso venoso adequado, reposição volêmica com cristaloides, monitorização, tipagem sanguínea, reserva de hemocomponentes e correção das prioridades clínicas. A endoscopia em paciente mal ressuscitado pode ser tecnicamente ruim, mais insegura e menos efetiva.

A mensagem prática é: a urgência não deve atropelar a ressuscitação.

2. Exames iniciais e informações que mudam conduta

Logo na admissão, obtêm-se algumas informações de forma objetiva. Hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos, coagulograma, função hepática quando indicado, tipagem sanguínea e prova cruzada ajudam a compor o risco e preparar a intervenção.

Mas há uma anamnese curta que pode ser tão importante quanto o laboratório:

O paciente usa AAS? Usa dupla antiagregação? Está anticoagulado com varfarina ou DOAC? Tem doença cardiovascular importante? Tem antecedente de úlcera? Usa anti-inflamatório? Já teve H. pylori? Há sinais de hepatopatia ou possibilidade de sangramento varicoso?

Em HDA, pequenos detalhes mudam grandes decisões. Um paciente usando anticoagulante com sangramento ativo grave não é o mesmo paciente jovem, sem comorbidades, com melena autolimitada e estabilidade clínica.

3. Estratégia transfusional: menos pode ser melhor

A recomendação atual continua favorecendo uma estratégia restritiva de transfusão na maioria dos pacientes hemodinamicamente estáveis. Em geral, considera-se transfusão quando a hemoglobina está abaixo de 7 g/dL, com alvo pós-transfusional em torno de 7 a 9 g/dL.

Em pacientes com doença cardiovascular aguda ou crônica relevante, o limiar pode ser mais liberal, com transfusão considerada em hemoglobina ≤ 8 g/dL e alvo mais alto.

Esse ponto é importante porque a transfusão não deve ser automática. Ela precisa ser contextualizada. Interpreta-se o valor da hemoglobina junto com instabilidade, sangramento em atividade, idade, cardiopatia e sintomas de hipoperfusão.

4. Estratificação de risco: quem pode ir embora e quem precisa ficar?

Após a estabilização inicial, a estratificação de risco ajuda a organizar o fluxo. O Glasgow-Blatchford Score continua como o escore recomendado para avaliação pré-endoscópica.

Pacientes com GBS ≤ 1 são considerados de muito baixo risco e podem ser manejados ambulatorialmente, desde que exista segurança para isso: estabilidade clínica, boa compreensão das orientações, possibilidade de retorno se houver piora e acesso a acompanhamento/endoscopia ambulatorial.

Na prática, o GBS não substitui o julgamento clínico. Ele ajuda a evitar internações desnecessárias, mas não deve ser usado de forma cega. O paciente precisa “fazer sentido” para alta.

5. Medicações antes da endoscopia: preparar o campo, sem atrasar o exame

O uso de IBP em alta dose antes da endoscopia pode ser considerado em pacientes com HDA. Ele pode reduzir a presença de estigmas de alto risco e a necessidade de terapia endoscópica em alguns cenários. Mas o ponto central permanece: IBP não deve atrasar uma endoscopia indicada.

Nos pacientes com suspeita de grande quantidade de sangue ou coágulos no estômago, especialmente em hematêmese ativa ou recente, a eritromicina intravenosa segue como procinético preferencial antes do exame. Ela pode melhorar a visualização, reduzir a necessidade de segunda endoscopia e facilitar a terapia.

Uma novidade prática da atualização é a possibilidade de considerar metoclopramida intravenosa quando a eritromicina não estiver disponível, em casos selecionados de sangramento clinicamente severo ou em atividade. Não é uma substituição perfeita, e a recomendação é mais fraca, mas pode ser útil em muitos serviços.

O objetivo é simples: entrar com melhor visualização, reduzir tempo perdido lavando coágulos e aumentar a chance de uma hemostasia bem feita na primeira tentativa.

6. Via aérea: intubar não é rotina

A intubação orotraqueal profilática antes da endoscopia não deve ser feita de rotina em todos os pacientes com HDA.

Deve-se reservar tal procedimento para cenários específicos: hematêmese ativa importante, rebaixamento do nível de consciência, agitação, encefalopatia ou incapacidade de proteger a via aérea. Em outras palavras, a indicação é clínica, não automática.

O excesso de intubação pode trazer complicações respiratórias, pneumonia, aspiração e prolongamento de internação. O ideal é individualizar.

7. Quando fazer a endoscopia?

A endoscopia digestiva alta deve ser realizada precocemente, em até 24 horas da apresentação, após ressuscitação adequada.

Esse é um dos pontos mais relevantes da atualização: endoscopia emergente, em até 6 horas, ou urgente, em até 12 horas, não deve ser rotina em pacientes estáveis. Deve-se reservar o procedimento para pacientes que permanecem instáveis apesar da ressuscitação adequada.

Na prática, isso muda a mentalidade do atendimento. O objetivo não é simplesmente “fazer de madrugada a qualquer custo”. O objetivo é fazer uma endoscopia segura, bem indicada, com equipe treinada, dispositivos disponíveis e paciente em condição de ser tratado.

Endoscopia precoce, sim. Correria desorganizada, não.

8. Dentro da sala: a classificação de Forrest continua decidindo a conduta

Quando a causa é uma úlcera péptica, a classificação de Forrest continua sendo a linguagem central entre diagnóstico, risco e tratamento.

Úlceras Forrest Ia e Ib, com sangramento ativo em jato ou babação, devem receber hemostasia endoscópica. Úlceras Forrest IIa, com vaso visível não sangrante, também devem ser tratadas. Essas são lesões de alto risco para sangramento persistente ou recorrente.

Úlceras Forrest IIc, com mancha plana pigmentada, e Forrest III, com base limpa, não precisam de hemostasia endoscópica. Nesses casos, o foco deve ser tratamento clínico, investigação etiológica e programação segura de alta, quando possível.

O Forrest IIb, com coágulo aderido, merece uma atenção especial.

9. Forrest IIb: remover o coágulo, mas só se houver preparo para o que vem depois

A abordagem do coágulo aderido ficou mais ativa. A recomendação atual sugere remover o coágulo e tratar a lesão subjacente quando indicado, desde que o endoscopista tenha competência técnica para isso.

Esse detalhe é essencial. Remover um coágulo pode revelar um vaso visível ou sangramento ativo. Portanto, não é uma manobra inocente. Antes de mexer, é preciso ter plano: campo adequado, acessório disponível, equipe pronta, método de hemostasia escolhido e possibilidade de resgate.

Uma estratégia prática é injetar adrenalina diluída ao redor ou abaixo do coágulo para reduzir o risco de sangramento abrupto durante a remoção. Mas isso não substitui terapia definitiva. Se aparecer Forrest Ia, Ib ou IIa, o tratamento deve seguir o algoritmo da lesão de alto risco.

10. Escolha da hemostasia: adrenalina ajuda, mas não resolve sozinha

A adrenalina diluída continua tendo papel importante para controle temporário do sangramento, melhora do campo e facilitação da terapia. Mas ela não deve ser usada como monoterapia definitiva.

Nas úlceras com sangramento ativo, a terapia combinada permanece como padrão: adrenalina associada a uma segunda modalidade, seja mecânica ou térmica.

Para Forrest IIa, podem ser usados métodos térmicos de contato ou não contato, terapia mecânica com clips, OTS clip ou injeção de agente esclerosante, isoladamente ou em combinação com adrenalina.

O ponto prático é que a escolha depende da lesão. Úlcera fibrosada, base dura, localização posterior de bulbo, grande vaso, dificuldade de aproximação tangencial e instabilidade do campo podem favorecer estratégias diferentes.

O bom tratamento não é apenas “ter o acessório”. É saber escolher o acessório para aquela úlcera.

11. OTS clip: de resgate para protagonista em casos selecionados

O OTS clip ganhou espaço no guideline. Ele pode ser considerado como monoterapia alternativa de primeira linha em úlceras Forrest Ia e Ib, e também como alternativa em Forrest IIa.

Além disso, passa a ter papel importante no ressangramento, especialmente se não tiver sido usado na primeira endoscopia.

Na prática, isso não significa abandonar clips convencionais ou terapia térmica. Significa reconhecer que o OTS clip é uma ferramenta cada vez mais relevante em úlceras de alto risco, especialmente quando se busca fechamento mais robusto, captura de maior quantidade de tecido e hemostasia mais durável.

Por outro lado, sua aplicação exige treinamento. Em lesões difíceis, o momento de decidir pelo OTS clip costuma ser antes de várias tentativas frustradas, quando o campo ainda está controlável e a anatomia pode ser bem posicionada.

12. Agentes hemostáticos tópicos: bons aliados, mas não primeira escolha isolada

Os agentes hemostáticos tópicos têm papel útil, especialmente em sangramentos difíceis, campos ruins, sangramento difuso ou como ponte para uma terapia mais definitiva.

No entanto, não devem ser usados como monoterapia inicial em úlceras de alto risco quando há possibilidade de tratamento definitivo com método mecânico ou térmico.

A lógica é simples: muitos agentes tópicos controlam bem o sangramento imediato, mas a durabilidade pode ser limitada. Por isso, funcionam melhor como resgate, ponte ou complemento em casos selecionados.

13. E se a hemostasia falhar?

Sangramento persistente é aquele que continua ativo apesar da tentativa de hemostasia endoscópica padrão.

Nesse cenário, é hora de escalar com estratégia. OTS clip deve ser considerado se ainda não tiver sido usado. Agentes hemostáticos tópicos podem ser úteis como resgate ou ponte. A pinça hemostática com soft coagulation também pode ser opção em mãos experientes.

Se a hemostasia endoscópica falhar apesar das modalidades disponíveis, a próxima etapa deve ser a embolização angiográfica transcateter (TAE). A cirurgia fica reservada para quando a TAE não está disponível ou falha.

Esse é um ponto que precisa estar organizado institucionalmente. O endoscopista deve saber, antes do caso difícil acontecer, como acionar radiologia intervencionista e cirurgia.

14. Após a endoscopia: o cuidado não termina com o “parou de sangrar”

Depois da hemostasia, começa uma segunda fase do atendimento. O paciente precisa de vigilância clínica, controle seriado de hemoglobina conforme o contexto, observação de sinais de ressangramento e manutenção de terapia antissecretora.

O IBP em alta dose por 72 horas permanece como padrão nos pacientes submetidos à hemostasia endoscópica e nos casos de Forrest IIb não tratados endoscopicamente. Pode ser feito com bolus IV seguido de infusão contínua, bolus IV intermitente em alta dose ou formulação oral em alta dose, dependendo do contexto e da disponibilidade.

A endoscopia de second look não é recomendada de rotina. Deve ser reservada para situações específicas, conforme evolução clínica.

15. Ressangramento: repetir endoscopia, mas com plano de resgate

Se houver evidência clínica de ressangramento — nova hematêmese, instabilidade após estabilização, queda significativa de hemoglobina, melena persistente com repercussão ou hematoquezia em contexto compatível — a conduta inicial deve ser repetir a endoscopia.

Nessa segunda tentativa, o OTS clip deve ser considerado, especialmente se não foi utilizado anteriormente. Caso a nova tentativa endoscópica falhe, o caminho recomendado é TAE. A cirurgia entra quando a TAE não está disponível ou não resolve.

O ressangramento é um momento em que vale revisar a estratégia: a primeira terapia foi durável? A úlcera era grande? Havia vaso calibroso? A localização era de alto risco? O paciente estava anticoagulado? Existe indicação de discutir TAE profilática ou precoce?

16. TAE profilática: pensar antes do ressangramento em pacientes de alto risco

Uma novidade interessante é considerar TAE profilática em casos selecionados de alto risco, mesmo após hemostasia endoscópica aparentemente bem-sucedida.

Isso pode ser discutido em pacientes com instabilidade hemodinâmica na apresentação, úlcera grande, especialmente maior que 2 cm, localização em parede posterior do duodeno, vaso de grande calibre ou quando a hemostasia obtida parece pouco durável.

Não é uma recomendação para todos. Mas em centros com radiologia intervencionista disponível, pode ser uma estratégia importante para reduzir ressangramento em pacientes nos quais uma nova perda sanguínea teria alto impacto clínico.

17. H. pylori: testar, tratar e confirmar erradicação

Todo paciente com sangramento ulceroso deve ser investigado para H. pylori na endoscopia inicial. Se positivo, o tratamento deve ser instituído.

Se negativo durante o episódio agudo, o teste deve ser repetido posteriormente, porque sangramento ativo e uso de IBP podem gerar falso-negativo. E mais: a erradicação deve ser documentada.

Esse é um ponto simples, mas decisivo. O paciente não pode sair apenas com “úlcera tratada”. Ele precisa sair com um plano para evitar recorrência.

18. Antitrombóticos: equilíbrio entre sangrar e trombosar

O manejo de antiagregantes e anticoagulantes deve ser individualizado.

Em pacientes usando AAS para prevenção primária, a suspensão temporária costuma ser adequada, com reavaliação da real indicação. Em prevenção secundária, o AAS idealmente não deve ser interrompido; se for suspenso, deve ser reiniciado precocemente, em geral dentro de poucos dias.

Na dupla antiagregação, costuma-se manter o AAS, suspender temporariamente o segundo agente e envolver a cardiologia, especialmente em pacientes com stent recente ou alto risco cardiovascular.

Nos anticoagulados, a decisão de reversão depende da gravidade do sangramento, instabilidade e risco trombótico. Após controle do sangramento, a anticoagulação deve ser retomada assim que clinicamente indicada, baseada no risco tromboembólico.

Esse é um dos momentos em que a decisão compartilhada com cardiologia, hematologia ou clínica médica pode evitar tanto o ressangramento quanto eventos trombóticos graves.

19. Ferro, dieta e recuperação: preparar uma alta de verdade

A atualização também chama atenção para aspectos que muitas vezes ficam em segundo plano.

Pacientes com anemia ou deficiência de ferro devem iniciar reposição de ferro antes da alta hospitalar. Controlar o sangramento não significa que o paciente se recuperou. A anemia pós-HDA impacta fadiga, qualidade de vida e retorno às atividades.

A nutrição oral precoce, dentro de 24 horas após hemostasia endoscópica durável, pode ser iniciada em pacientes estáveis. O jejum prolongado não deve ser automático quando a hemostasia foi segura.

Essas medidas parecem simples, mas aproximam o atendimento de uma linha de cuidado completa: tratar o sangramento, tratar a causa e permitir recuperação clínica.

20. Alta hospitalar: quando o paciente está pronto?

A alta deve ser considerada quando o paciente está hemodinamicamente estável, sem sinais de ressangramento, com hemoglobina estável ou em recuperação, tolerando dieta, com plano definido para IBP, H. pylori, ferro quando indicado e manejo dos antitrombóticos.

Também é importante garantir orientações claras: retornar se houver hematêmese, melena volumosa, síncope, tontura importante, dor persistente ou sinais de instabilidade. O seguimento ambulatorial deve estar programado, principalmente nos pacientes com úlcera gástrica, necessidade de confirmação de cicatrização, investigação de etiologia ou confirmação de erradicação do H. pylori.

Uma boa alta é aquela em que o paciente não apenas deixa o hospital, mas sai com um plano.

Um fluxo prático para lembrar

Na entrada, estabilize.
Depois, estratifique.
Antes da endoscopia, prepare o campo.
Na endoscopia, classifique por Forrest e trate os estigmas de alto risco.
Se falhar, escale com OTS clip, terapia tópica de resgate, TAE ou cirurgia.
Depois da hemostasia, mantenha IBP em alta dose, investigue H. pylori, ajuste antitrombóticos, reponha ferro quando indicado e realimente precocemente quando seguro.
Na alta, garanta seguimento e prevenção de recorrência.

Conclusão

O cuidado do paciente com HDA não varicosa é uma corrida contra o sangramento, mas não deve ser uma corrida desorganizada. A atualização da ESGE reforça que a melhor abordagem combina tempo adequado, julgamento clínico, técnica endoscópica e cuidado pós-procedimento.

Para o endoscopista, talvez a grande mensagem seja esta: a hemostasia bem-sucedida não começa no momento do clip e não termina quando o sangramento para. Ela começa na triagem, passa pela ressuscitação, depende de uma endoscopia bem planejada e só se completa quando o paciente recebe alta com a causa tratada e o risco de recorrência reduzido.

Esse é o verdadeiro manejo da hemorragia digestiva alta não varicosa: não apenas controlar o sangramento, mas conduzir o paciente com segurança do pronto atendimento à recuperação.

Referência

1. Gralnek IM, Morris J, Laursen SB, Camus M, Tziatzios G, Debels LK, Nigam GB, et al. Endoscopic diagnosis and management of peptic ulcer bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2026. Endoscopy. 2026.

Como citar este artigo

Orso IRB. Hemorragia digestiva alta não varicosa: um guia prático do atendimento inicial à alta hospitalar -Update 2026 Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em:https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/hemorragia-digestiva-alta-nao-varicosa-um-guia-pratico-do-atendimento-inicial-a-alta-hospitalar-update-2026/

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A hemorragia digestiva alta (HDA) não varicosa continua sendo uma das situações mais frequentes e desafiadoras na rotina do endoscopista. Apesar de todo avanço em terapia endoscópica, ainda exige uma sequência muito bem coordenada de decisões: reconhecer gravidade, ressuscitar adequadamente, indicar a endoscopia no momento certo, escolher a melhor estratégia hemostática e, depois disso, evitar ressangramento e complicações.

A ESGE publicou uma nova atualização do seu guideline sobre diagnóstico e manejo endoscópico do sangramento por úlcera péptica. Embora o tema esteja dentro do grande guarda-chuva da hemorragia digestiva alta não varicosa, é importante lembrar que este documento se concentra especificamente na hemorragia ulcerosa. Outras causas, como lesão de Dieulafoy, Mallory-Weiss, neoplasias, angiectasias e lesões erosivas, não são o foco principal desta atualização.

De forma geral, o novo guideline não muda os pilares clássicos do tratamento. Continuamos falando de ressuscitação hemodinâmica precoce, estratégia transfusional restritiva, estratificação de risco, endoscopia em até 24 horas, classificação de Forrest, hemostasia endoscópica conforme o estigma de sangramento e uso de inibidor de bomba de prótons em alta dose após a hemostasia.

A diferença é que o algoritmo ficou mais refinado. O guideline reforça algumas condutas, oferece novas alternativas para outras, e enfatiza alguns pontos do cuidado pós-endoscópico.

Antes da endoscopia: menos pressa, mais estabilização

Uma das mensagens mais importantes da atualização é sobre o tempo da endoscopia. A recomendação continua sendo realizar endoscopia digestiva alta precoce, em até 24 horas após a apresentação do paciente, desde que ele tenha sido adequadamente ressuscitado.

O ponto novo é que a ESGE passa a ser mais clara contra a endoscopia emergente, em até 6 horas, ou urgente, em até 12 horas, como rotina para todos os pacientes. Essa conduta só deve ser considerada quando o paciente permanece hemodinamicamente instável apesar da ressuscitação adequada.

Na prática, isso muda um pouco a lógica do plantão. O objetivo não é simplesmente “fazer o exame o mais rápido possível” em qualquer cenário. O mais importante é organizar uma endoscopia segura, com o paciente estabilizado, equipe preparada e recursos terapêuticos disponíveis. Para pacientes estáveis, correr para uma endoscopia ultra-precoce não demonstrou benefício consistente em mortalidade ou ressangramento quando comparado à endoscopia em até 24 horas.

A estratificação de risco com o Glasgow-Blatchford Score permanece recomendada. Pacientes com GBS ≤ 1 são considerados de muito baixo risco e podem ser manejados ambulatorialmente, desde que exista seguimento adequado e possibilidade de retorno, se houver recorrência dos sintomas e bom entendimento do plano clínico.

Outra novidade é a posição sobre cápsulas endoscópicas ou cápsulas detectoras de sangue no contexto da HDA. Apesar de serem tecnologias interessantes e promissoras para triagem, a ESGE não recomenda seu uso rotineiro na suspeita de sangramento digestivo alto. Ainda faltam dados robustos de desfechos clínicos relevantes para incorporá-las como rotina.

Procinéticos: eritromicina segue preferida, mas há alternativa

A eritromicina intravenosa antes da endoscopia continua recomendada em pacientes selecionados, especialmente quando há sangramento clinicamente importante, hematêmese persistente ou suspeita de grande quantidade de sangue e coágulos no estômago.

A novidade prática é que, quando a eritromicina IV não estiver disponível, a metoclopramida IV pode ser considerada em pacientes selecionados. A recomendação é condicional e baseada em evidência de baixa qualidade, mas tem valor prático, principalmente em serviços onde a eritromicina não está facilmente acessível.

Ainda assim, é importante lembrar que metoclopramida não é isenta de eventos adversos. Seu uso deve ser individualizado, considerando risco de reações extrapiramidais, arritmias, interações medicamentosas e o contexto clínico do paciente.

IBP antes da endoscopia: deve usar, mas não deve atrasar o exame

O uso de inibidor de bomba de prótons (IBP) em alta dose antes da endoscopia continua sendo uma possibilidade. A recomendação atual é considerar IBP IV em pacientes com HDA, mas sem atrasar a endoscopia.

Esse ponto é importante porque o benefício do IBP pré-endoscópico parece estar mais relacionado à redução da necessidade de terapia endoscópica em alguns cenários do que a desfechos duros, como mortalidade ou cirurgia. Portanto, não deve haver atraso de um exame indicado apenas para completar a administração do IBP.

Na endoscopia: Forrest continua sendo o centro do algoritmo

A classificação de Forrest permanece fundamental para orientar a conduta. Úlceras Forrest Ia e Ib, com sangramento ativo, e Forrest IIa, com vaso visível não sangrante, continuam sendo consideradas lesões de alto risco e devem receber tratamento endoscópico.

Já as úlceras Forrest IIc, com mancha plana pigmentada, e Forrest III, com base limpa, não devem receber hemostasia endoscópica. Esses pacientes geralmente têm baixo risco de eventos adversos e, em cenários selecionados, podem ter alta mais precoce.

A grande discussão fica no meio do caminho: o Forrest IIb, ou seja, o coágulo aderido.

Coágulo aderido: a conduta ficou mais ativa, mas exige habilidade

No guideline anterior, a recomendação era considerar a remoção do coágulo aderido e tratar o estigma subjacente se ele fosse identificado. Na atualização, a ESGE sugere que pacientes com úlcera Forrest IIb sejam submetidos a tratamento endoscópico, com remoção do coágulo e hemostasia subsequente quando indicada.

Mas há uma ressalva essencial: isso deve ser feito apenas se o endoscopista tiver competência técnica para remover o coágulo com segurança e manejar uma eventual conversão para uma lesão de maior risco, como sangramento ativo ou vaso visível.

Esse detalhe é muito importante. Remover um coágulo aderido pode revelar uma lesão Forrest Ia, Ib ou IIa. Portanto, não é uma manobra “diagnóstica” simples. É uma decisão terapêutica que exige preparo, dispositivos adequados, equipe treinada e plano de resgate.

Na prática, o guideline empurra o manejo do Forrest IIb para uma postura mais intervencionista, mas sem banalizar a técnica.

OTS clip ganha mais espaço

Uma das mudanças mais relevantes do novo documento é a valorização dos clips over-the-scope, ou OTS clips.

Para úlceras Forrest Ia e Ib, a terapia combinada com adrenalina diluída mais uma segunda modalidade — térmica ou mecânica — continua sendo a recomendação clássica. No entanto, o OTS clip passa a ser aceito como alternativa de monoterapia de primeira linha em lesões de alto risco.

Para o Forrest IIa, o guideline também reconhece o OTS clip como alternativa de monoterapia. Além disso, ele ganha papel claro no ressangramento, especialmente se não tiver sido usado na primeira endoscopia.

Isso não significa que todo sangramento ulceroso deva ser tratado inicialmente com OTS. A própria diretriz reconhece que muitas dessas recomendações ainda têm qualidade de evidência baixa ou muito baixa, e que a disponibilidade do dispositivo, a experiência do endoscopista e as características da úlcera precisam ser consideradas.

Mas a mensagem é clara: o OTS clip deixou de ser apenas uma ferramenta de resgate excepcional e passou a fazer parte do algoritmo terapêutico moderno.

Se deseja se aprofundar no uso do OTS clip, confira este artigo comentado.

Adrenalina isolada continua proibida como tratamento definitivo

Esse ponto não mudou, mas vale reforçar: adrenalina não deve ser usada como monoterapia endoscópica.

Ela pode ajudar a reduzir temporariamente o sangramento, melhorar o campo visual e facilitar a aplicação de uma terapia definitiva. Mas deve ser combinada com outro método, como clip, terapia térmica ou outro recurso hemostático apropriado.

A adrenalina compra tempo. Ela não deve ser o tratamento final.

Pinça hemostática e agentes tópicos: onde entram?

A pinça hemostática com soft coagulation aparece com mais destaque na nova atualização. Ela pode ser considerada como monoterapia em úlceras com estigmas de alto risco, incluindo Forrest Ia, Ib e IIa. A recomendação ainda é condicional e com evidência de muito baixa qualidade, mas reflete uma tendência de ampliar o arsenal terapêutico, especialmente em mãos experientes.

Já os agentes hemostáticos tópicos, como pós ou sprays hemostáticos, não devem ser usados como monoterapia de primeira linha em úlceras de alto risco. Eles podem controlar o sangramento imediato, mas o problema é a durabilidade da hemostasia.

Seu papel mais adequado parece ser como terapia de resgate, ponte ou estratégia temporizadora em sangramentos difíceis, principalmente quando a terapia convencional falha ou quando é necessário ganhar tempo para uma intervenção definitiva.

Sangramento persistente e ressangramento: escalar a terapia

Quando há sangramento persistente, ou seja, sangramento ativo que não cessa apesar da hemostasia endoscópica padrão, a ESGE sugere considerar OTS clip ou agente hemostático tópico como terapia de resgate.

Se todas as modalidades endoscópicas falharem, o próximo passo deve ser a embolização angiográfica transcateter, a TAE. A cirurgia fica reservada para situações em que a TAE não está disponível ou não foi bem-sucedida.

No ressangramento após hemostasia inicial bem-sucedida, a recomendação continua sendo repetir a endoscopia e tratar novamente se houver indicação. A novidade é que o uso de OTS clip deve ser considerado nessa segunda tentativa, especialmente se ainda não tiver sido utilizado.

TAE profilática: uma nova possibilidade para casos selecionados

Uma recomendação nova e bastante interessante é a possibilidade de considerar TAE (embolização angiográfica transcateter) profilática em pacientes de alto risco após hemostasia endoscópica.

Os exemplos citados incluem pacientes com instabilidade hemodinâmica na apresentação, úlcera na parede posterior do duodeno, úlcera grande, especialmente maior que 2 cm, ou situações em que a hemostasia endoscópica é considerada pouco durável.

Essa não é uma recomendação para todos. A qualidade da evidência ainda é muito baixa. Mas, em centros com radiologia intervencionista disponível, ela abre uma discussão importante para casos em que o risco de ressangramento é alto e a consequência de uma nova hemorragia pode ser grave.

IBP após hemostasia: o padrão permanece

Após hemostasia endoscópica, o IBP em alta dose continua sendo recomendado. A opção clássica é bolus intravenoso seguido de infusão contínua por 72 horas, mas regimes alternativos com bolus IV intermitente ou formulação oral em alta dose também podem ser considerados.

A atualização também avaliou os potassium-competitive acid blockers (PCAB), como o vonoprazan. Apesar de estudos recentes sugerirem eficácia comparável aos IBPs em alguns cenários, a ESGE não chegou a consenso para recomendar ou desaconselhar seu uso rotineiro após hemostasia endoscópica.

Por enquanto, o IBP segue como padrão.

H. pylori continua sendo obrigatório

A investigação de H. pylori deve ser feita na endoscopia inicial em pacientes com sangramento ulceroso. Se positivo, o tratamento deve ser iniciado. Se negativo no contexto agudo, o teste deve ser repetido posteriormente, porque há risco de falso-negativo durante o sangramento ou sob uso de IBP.

Além disso, a erradicação deve ser documentada. Esse é um ponto simples, mas muitas vezes negligenciado. Controlar o sangramento é apenas a primeira etapa; tratar a causa da úlcera é essencial para reduzir recorrência.

Cuidado pós-endoscópico: ferro, dieta e anticoagulação entram no radar

Uma das partes mais interessantes do novo guideline é a valorização do cuidado depois da hemostasia.

A ESGE sugere iniciar terapia com ferro antes da alta hospitalar em pacientes com anemia e/ou deficiência de ferro. Isso é muito coerente com a prática clínica: muitos pacientes saem do hospital sem sangramento ativo, mas com anemia persistente, fadiga e recuperação lenta.

Outro ponto novo é a recomendação de nutrição oral precoce, dentro de 24 horas após hemostasia endoscópica durável. A ideia de manter jejum prolongado vem perdendo espaço. Em pacientes estáveis e com hemostasia segura, realimentar precocemente parece ser uma conduta segura.

Quanto aos anticoagulantes, o novo guideline recomenda retomá-los assim que clinicamente indicado, de acordo com o risco tromboembólico. Essa decisão deve equilibrar o risco de ressangramento com o risco de trombose, AVC, embolia ou eventos cardiovasculares. Em pacientes de alto risco, a discussão com cardiologia ou hematologia pode ser fundamental.

Em resumo: o que realmente muda?

O novo guideline não reinventa o tratamento da hemorragia ulcerosa, mas ajusta pontos importantes da prática.

A endoscopia em até 24 horas segue como o padrão, mas a endoscopia emergente ou urgente deixa de ser rotina em pacientes estáveis. OTS clip ganha espaço como alternativa de primeira linha, opção no Forrest IIa, recurso importante no ressangramento e ferramenta de resgate. O Forrest IIb passa a ser abordado de forma mais ativa, com remoção do coágulo e tratamento da lesão subjacente quando houver competência técnica. A metoclopramida surge como alternativa quando a eritromicina IV não estiver disponível. Agentes hemostáticos tópicos ficam melhor posicionados como resgate, não como monoterapia inicial. E o cuidado pós-endoscópico passa a incluir, de forma mais explícita, ferro, nutrição precoce, retomada racional de anticoagulação e possibilidade de TAE profilática em casos selecionados.

Talvez a principal mensagem seja esta: o sucesso no manejo da hemorragia ulcerosa não depende apenas de chegar rápido com o endoscópio. Depende de estabilizar bem, escolher a terapia certa, reconhecer o risco de ressangramento e organizar o cuidado depois da hemostasia.

É uma atualização que valoriza não só a técnica, mas também o julgamento clínico, a experiência do endoscopista e a estrutura do serviço.

Referência

1. Gralnek IM, Morris J, Laursen SB, Camus M, Tziatzios G, Debels LK, et al. Endoscopic diagnosis and management of peptic ulcer bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2026. Endoscopy. 2026.

Como citar este artigo

Orso IRB. Hemorragia digestiva alta não varicosa: o que muda no novo guideline da ESGE? Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/hemorragia-digestiva-alta-nao-varicosa-o-que-muda-no-novo-guideline-da-esge/

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Definição:

A úlcera péptica é definida como defeito na parede gástrica ou duodenal que se estende através da muscular da mucosa para a submucosa podendo atingir ou até perfurar  a muscular própria. ¹ Quando a ruptura da mucosa é superficial e menor do que 5 mm, é chamada de erosão. ²

Figura 1: A) Erosões gástricas.  B) Úlcera com fundo fibrinoso limpo na parede anterior do antro gástrico.

Esta patologia está associada geralmente à dor epigástrica periódica que pode se manifestar 2-5 horas após as refeições e algumas vezes até com o estômago vazio. ³  Além dos sintomas dispépticos, a úlcera péptica pode evoluir com complicações como sangramento, anemia, perfuração e obstrução da saída gástrica. ¹ 

O sítio de preferência das úlceras gástricas benignas é a curvatura menor (incisura); no entanto, eles podem ocorrer em qualquer local do piloro à cárdia. A localização típica da úlcera duodenal é no bulbo, onde o conteúdo ácido do estômago tem seu primeiro contato com o intestino delgado.

Figura 2: A) Úlcera gástrica pré pilórica.  B) Úlcera com vaso visível na parede anterior da porção justapilórica do bulbo duodenal.

Um ambiente de hipersecreção ácida e fatores dietéticos ou de estresse estão relacionados ao desenvolvimento de úlceras pépticas. Porém, os fatores de risco mais importantes são a  infecção pelo Helicobacter pylori e o uso de anti inflamatórios não esteroides (AINEs). Estes fatores aumentam de forma independente e sinérgica o risco de doença ulcerosa péptica. ⁴

Comparado com não usuários, o uso de AINEs e aspirina aumentam o risco de complicações da úlcera péptica em quatro vezes em usuários de AINE e em duas vezes em usuários de aspirina. ⁵  Além disso, o uso concomitante de AINEs ou aspirina com inibidores seletivos de recaptação de serotonina, corticosteróides, antagonistas da aldosterona ou anticoagulantes também aumentaram o risco de hemorragia digestiva alta por úlcera péptica.⁶ Os esteroides, bisfosfonatos, cloreto de potássio, agentes quimioterápicos também estão associados ao desenvolvimento de úlceras gastroduodenais. ³

Outras etiologias menos frequentes são o estado hipersecretório ácido (síndrome de Zollinger-Ellison), úlcera da anastomose após ressecção gástrica subtotal, tumores (adenocarcinoma, linfoma), doença de Crohn do estômago ou duodeno, gastroduodenite eosinofílica, mastocitose sistêmica, danos por radiação, infecções virais (citomegalovírus ou herpes simples), colonização do estômago por Helicobacter heilmanii, doença sistêmica grave (cirrose, insuficiência renal), úlcera de Cameron e úlcera idiopática verdadeira. ^2,3

Diagnóstico e Classificação

A endoscopia digestiva alta tem mais de 90% de sensibilidade e especificidade no diagnóstico da úlcera e do câncer gastroduodenal além de permitir a realização de  biópsias quando necessário. ³

A classificação de Sakita (Tabela 1 e Figura 3) é geralmente utilizada para determinar o estágio de atividade da úlcera. Ela se divide em estagio ativo (A), cicatrização (H) e cicatrizado (S)⁷. Além disso, cada estágio é subdividido em duas categorias: precoces (1) e tardios (2).

Tabela 1 – Classificação de Sakita

Figura 3: A) Úlcera ativa com fundo sujo – Sakita A1. B) Úlcera ativa com fundo limpo – Sakita A2. C) Úlcera em fase inicial de cicatrização – Sakita H1. D) Úlcera em fase avançada de cicatrização – Sakita H2.  E) Cicatriz avermelhada recente – Sakita S1.  F) Cicatriz branca, indicando retração antiga – Sakita S2.

Avaliação endoscópica das úlceras gastroduodenais

Durante o exame endoscópico de um paciente com doença ulcerosa péptica é importante avaliar se fatores de risco para o câncer gástrico estão presentes na mucosa, como pangastrite associada a Helicobacter pylori, atrofia ou metaplasia intestinal (Figura 4). Se o aspecto da mucosa gástrica é normal, sem nenhum dos fatores de risco mencionados, as lesões suspeitas de câncer gástrico são menos prováveis. A observação endoscópica magnificada e a cromoscopia convencional ou eletrônica (NBI, FICE ou I-Scan) se disponíveis, são úteis para determinar a presença destas alterações e também avaliar sinais suspeitos de malignidade. ⁸

Figura 4: Atrofia da mucosa do corpo gástrico e metaplasia intestinal na região pré pilórica.

A acurácia da avaliação endoscópica para determinar a malignidade pode ser muito boa mesmo utilizando apenas luz branca convencional. As principais características das úlceras vistas na endoscopia que se associam com malignidade são a presença de massa adjacente, base suja, bordas elevadas e irregulares, tamanho maior do que 3 cm e localização no cárdia e corpo gástrico (Tabela 2 e Figura 5).

Figura 5. A) Extensa lesão ulcerada com bordas elevadas, irregulares e fundo sujo, localizada no corpo gástrico. AP: Adenocarcinoma. B) Grande lesão elevada subepitelial, com ulcerações. AP:GIST. C) Várias lesões elevadas entremeadas por áreas ulceradas com fibrina. AP: Sarcoma de Kaposi. D) Lesão ulcerada no corpo gástrico com bordas elevadas e irregulares, associada à retração de pregas. AP: adenocarcionoma.

Biópsias para pesquisa de H. pylori

A realização de biópsias para pesquisa de H. pylori é mandatória em todos os pacientes com úlcera péptica.   O ideal é pesquisar pelo método da urease e associar também biópsias para avaliação histológica.   A avaliação histológica aumenta a sensibilidade do diagnóstico, principalmente em pacientes em uso de IBP, com sangramento e em uso de antibióticos.

As biópsias devem seguir o protocolo de Sydney, duas no antro (a 3 cm do piloro), uma da incisura angularis e duas do corpo (parede anterior e posterior a 8 cm do cárdia).

Todas as úlceras devem ser biopsiadas?

Segundo o guideline da ASGE a indicação de biopsiar ou não as úlceras gástricas deve ser individualizado. Quando a aparência endoscópica de uma úlcera gástrica é sugestiva de malignidade devido a características específicas como lesão com massa associada, úlcera irregular de bordas elevadas e retração de pregas mucosas adjacentes, as biópsias endoscópicas devem ser realizadas. ¹  Já as úlceras de aspecto benigno, em pacientes jovens em uso de AAS ou com H. pylori positivo podem não ser biopsiadas.

Úlceras duodenais não precisam ser biopsiadas rotineiramente.

Quando as biópsias forem realizadas, devem ser coletados no mínimo 5 fragmentos incluindo bordas nos quatro quadrantes e fundo da úlcera.

A exceção a essa regra são as lesões onde se suspeita de neoplasia precoce. Nestes casos o número de biópsias deve ser reduzido e dirigido pela cromoscopia ou magnificação.

Vigilância.  É necessário repetir a endoscopia após o tratamento?

A vigilância é indicada devido a algumas úlceras gástricas malignas se apresentarem inicialmente com aspecto muito semelhante à ulcera péptica.

Deve-se realizar a endoscopia de controle em 8-12 semanas após o tratamento das úlceras gástricas com IBP e erradicação da bactéria H. pylori.

Em pacientes jovens, com úlceras relacionadas ao uso de AINEs, com biópsias benignas, H. pylori negativo e melhora completa dos sintomas o controle endoscópico pode ser dispensado.

As úlceras duodenais só necessitam controle endoscópico se houver persistência dos sintomas.

Bibliografia:

1. Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, et al; ASGE Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in the management of patients with peptic ulcer disease. Gastrointest Endosc. 2010 Apr;71(4):663-8
2. Malfertheiner, P., Chan, F. K., & McColl, K. E. (2009). Peptic ulcer disease. The Lancet, 374(9699), 1449–1461.
3. Ramakrishnan K, Salinas RC. Peptic ulcer disease. Am Fam Physician. 2007 Oct 1;76(7):1005-12
4. Huang, J.-Q., Sridhar, S., & Hunt, R. H. (2002). Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. The Lancet, 359(9300), 14–22. doi:10.1016/s0140-6736(02)07273-2.
5. Lanas, A., & Chan, F. K. L. (2017). Peptic ulcer disease. The Lancet, 390(10094), 613–624. doi:10.1016/s0140-6736(16)32404-7
6. Masclee GM, Valkhoff VE, Coloma PM, et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding from different drug combinations. Gastroenterology 2014; 147: 784−92.
7. Sakita T, Omori K. The course of gastric ulcer. Nippon Rinsho 1964; 22: 9.
8. Yao K, Anagnostopoulos GK, Ragunath K. Magnifying endoscopy for diagnosing and delineating early gastric cancer. Endoscopy. 2009;41:462–467.

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