O sangramento varicoso permanece uma das complicações mais graves da hipertensão portal e exige uma abordagem organizada, rápida e baseada em risco. Nos últimos anos, houve avanços importantes tanto na identificação dos pacientes com maior probabilidade de descompensação quanto nas estratégias de prevenção, tratamento endoscópico, uso de drogas vasoativas e indicação precoce de TIPS.

O consenso Baveno VIII atualiza essas recomendações e reforça uma visão integrada do cuidado: prevenir o primeiro sangramento sempre que possível, tratar o episódio agudo de forma protocolada e reduzir o risco de recorrência após a estabilização inicial. O documento também destaca a importância de individualizar condutas conforme a gravidade da cirrose, presença de comorbidades, tipo de variz, risco de falha terapêutica e disponibilidade de recursos especializados.

A seguir, um resumo dos principais pontos relacionados à profilaxia primária, manejo do sangramento varicoso agudo, profilaxia secundária e situações especiais, com foco nas recomendações mais aplicáveis à prática clínica.

1. Prevenção do Primeiro Sangramento (Profilaxia Primária)

• Betabloqueadores não seletivos (NSBB): recomenda-se o uso de NSBBs, com preferência para o carvedilol, em pacientes com cirrose compensada/doença hepática crônica avançada compensada (cACLD) e hipertensão portal clinicamente significativa (CSPH) para prevenir a descompensação e melhorar a sobrevida.
• Inelegibilidade aos NSBBs: pacientes que apresentam contraindicações ou intolerância aos NSBBs devem realizar endoscopia digestiva alta (EDA) de rastreamento para avaliar a presença de varizes. Na presença de varizes de médio ou grosso calibre (esofágicas ou varizes gastroesofágicas tipo 1 [GOV1]), recomenda-se a ligadura elástica de varizes (EVL) para evitar o primeiro sangramento.
• Varizes gástricas: em pacientes com varizes gástricas de alto risco (GOV2 ou varizes gástricas isoladas tipo 1 [IGV1]) e intolerância/contraindicação aos NSBBs, pode-se considerar terapias locais (como injeção endoscópica de cianoacrilato, terapia guiada por ecoendoscopia [EUS] ou obliteração transvenosa) em centros experientes.

2. Manejo do Sangramento Varicoso Agudo (AVB)

O sangramento varicoso agudo (AVB) é uma emergência médica definida pelo sangramento ativo de varizes ou pela presença de sinais de sangramento recente na endoscopia. O protocolo do Baveno VIII para o seu manejo emergencial envolve:

Ressuscitação e Suporte Clínico

• Transfusão restritiva: a transfusão de concentrado de hemácias deve seguir uma estratégia restritiva, visando um alvo de hemoglobina (Hb) entre 7 e 8 g/dL. Devem-se considerar estratégias individualizadas para idosos ou pacientes com comorbidades cardiovasculares.
• Evitar plasma e plaquetas de rotina: a transfusão de plasma fresco congelado (FFP) não é recomendada de rotina, pois não corrige a coagulopatia e pode aumentar a pressão portal. Da mesma forma, não se indicam rotineiramente transfusões de plaquetas ou fibrinogênio, exceto em cenários de falha no controle do sangramento.
• Proteção de via aérea: recomenda-se a intubação traqueal antes da endoscopia em pacientes com rebaixamento do nível de consciência ou hematêmese ativa.

Tratamento Farmacológico

• Drogas vasoativas: devem-se iniciar medicamentos como terlipressina, somatostatina ou octreotida o mais rápido possível e mantê-los por 2 a 5 dias, ou até a passagem do TIPS (se indicado). Pode-se considerar um ciclo mais curto (24 horas) após hemostasia endoscópica bem-sucedida, contanto que se inicie o tratamento com NSBB na sequência. Em pacientes em uso de terlipressina, deve-se monitorar os níveis de sódio sérico devido ao risco de hiponatremia.
• Antibioticoprofilaxia: deve-se iniciá-la na admissão, sendo as cefalosporinas de 3ª geração as preferidas. Em pacientes Child-Pugh A, pode-se encurtar a duração ou até omitir a profilaxia.
• Prevenção de encefalopatia: recomenda-se o uso de lactulose (via oral ou por enema) para acelerar a eliminação de sangue do trato gastrointestinal.

Abordagem Endoscópica

• Tempo de execução: a EDA diagnóstica e terapêutica deve ser realizada dentro de 12 horas da admissão.
• Eritromicina: pode-se utilizar uma dose única de eritromicina intravenosa (250 mg, de 30 a 90 minutos antes do exame) para esvaziar o estômago e melhorar a visualização endoscópica.
• Hemostasia de primeira linha:

  • Varizes esofágicas e GOV1: recomenda-se hemostasia imediata com ligadura elástica (EVL).
  • GOV2 e IGV1: as opções incluem injeção convencional de cianoacrilato ou terapia guiada por EUS. O uso de molas associadas a cianoacrilato guiado por EUS é recomendado se disponível em centros experientes, pois aumenta as taxas de obliteração e reduz o ressangramento tardio.

TIPS Precoce (Pre-emptive TIPS – p-TIPS)

• A implantação de um shunt portossistêmico intra-hepático transjugular precoce (p-TIPS) com stents revestidos de PTFE deve ser realizada dentro de 72 horas (idealmente <24h) em pacientes de alto risco de falha terapêutica. Os critérios de indicação incluem:

  • Pacientes Child-Pugh C (10-13 pontos).
  • Pacientes Child-Pugh B (>7 pontos) com sangramento ativo na endoscopia inicial.
  • Pacientes com gradiente de pressão venosa hepática (HVPG) ≥20 mmHg no momento do sangramento agudo.

Tratamento de Resgate em Sangramento Refratário

• Ponte para TIPS/Transplante: em caso de sangramento refratário em varizes esofágicas, o uso de um stent metálico autoexpansível recoberto (cSEMS) é preferível ao uso de balão de tamponamento como ponte para o TIPS ou transplante de fígado.
• TIPS de resgate (Salvage TIPS): é a melhor abordagem para sangramentos não controlados com terapia farmacológica e endoscópica combinadas.

3. Prevenção de Recorrência (Profilaxia Secundária)

• Terapia de primeira linha: para pacientes recuperados de um episódio de sangramento de varizes esofágicas como o primeiro evento de descompensação, a combinação de NSBB + EVL é o tratamento padrão, com o carvedilol sendo preferido sobre os NSBBs convencionais.
• Monoterapia: se o paciente não tolerar a combinação de terapias e for inelegível para TIPS, deve-se manter o tratamento que for tolerado como monoterapia.
• Falha da profilaxia secundária: caso o paciente volte a sangrar apesar da terapia dupla (NSBB + EVL), deve-se considerar a indicação de TIPS.

4. Populações Especiais

• Trombose de veia porta (PVT): o manejo de pacientes com cirrose e PVT que apresentam sangramento varicoso agudo deve seguir as mesmas diretrizes dos pacientes sem trombose. O uso de TIPS associado à recanalização pode ser considerado em casos selecionados.
• Carcinoma Hepatocelular (HCC): A presença de HCC não inviabiliza as terapias tradicionais para controle do sangramento agudo. As decisões de tratamento devem ser individualizadas dentro de uma abordagem multidisciplinar.

Conclusão

O Baveno VIII reforça que o manejo do sangramento varicoso deve ser visto como uma linha contínua de cuidado: identificar precocemente pacientes com hipertensão portal clinicamente significativa, prevenir o primeiro sangramento com betabloqueadores não seletivos quando indicados, tratar o episódio agudo de forma protocolada e reduzir o risco de recorrência após a estabilização.

No sangramento agudo, a combinação de ressuscitação adequada, transfusão restritiva, drogas vasoativas, antibioticoprofilaxia e endoscopia precoce permanece central. A principal mensagem prática é reconhecer rapidamente os pacientes de maior risco, nos quais o TIPS precoce ou de resgate pode mudar o prognóstico. A decisão final deve considerar gravidade da cirrose, tipo de variz, resposta inicial ao tratamento, recursos disponíveis e discussão multidisciplinar.

Referência

1. Baveno VIII Faculty. Baveno VIII – Advancing consensus in portal hypertension. Journal of Hepatology. 2026. doi: 10.1016/j.jhep.2026.07.030.

Para saber mais sobre a terapia ecoguiada recomendada pelo Baveno VIII, acesse nosso artigo comentado sobre injeção combinada de cianoacrilato e molas em varizes de fundo gástrico.

Como citar este artigo

Orso IRB. Baveno VIII: o que muda no manejo do sangramento varicoso? Endoscopia Terapêutica 2026 Vol. II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/baveno-viii-o-que-muda-no-manejo-do-sangramento-varicoso/

A hemorragia digestiva alta (HDA) não varicosa continua sendo uma das situações mais frequentes e desafiadoras na rotina do endoscopista. Apesar de todo avanço em terapia endoscópica, ainda exige uma sequência muito bem coordenada de decisões: reconhecer gravidade, ressuscitar adequadamente, indicar a endoscopia no momento certo, escolher a melhor estratégia hemostática e, depois disso, evitar ressangramento e complicações.

A ESGE publicou uma nova atualização do seu guideline sobre diagnóstico e manejo endoscópico do sangramento por úlcera péptica. Embora o tema esteja dentro do grande guarda-chuva da hemorragia digestiva alta não varicosa, é importante lembrar que este documento se concentra especificamente na hemorragia ulcerosa. Outras causas, como lesão de Dieulafoy, Mallory-Weiss, neoplasias, angiectasias e lesões erosivas, não são o foco principal desta atualização.

De forma geral, o novo guideline não muda os pilares clássicos do tratamento. Continuamos falando de ressuscitação hemodinâmica precoce, estratégia transfusional restritiva, estratificação de risco, endoscopia em até 24 horas, classificação de Forrest, hemostasia endoscópica conforme o estigma de sangramento e uso de inibidor de bomba de prótons em alta dose após a hemostasia.

A diferença é que o algoritmo ficou mais refinado. O guideline reforça algumas condutas, oferece novas alternativas para outras, e enfatiza alguns pontos do cuidado pós-endoscópico.

Antes da endoscopia: menos pressa, mais estabilização

Uma das mensagens mais importantes da atualização é sobre o tempo da endoscopia. A recomendação continua sendo realizar endoscopia digestiva alta precoce, em até 24 horas após a apresentação do paciente, desde que ele tenha sido adequadamente ressuscitado.

O ponto novo é que a ESGE passa a ser mais clara contra a endoscopia emergente, em até 6 horas, ou urgente, em até 12 horas, como rotina para todos os pacientes. Essa conduta só deve ser considerada quando o paciente permanece hemodinamicamente instável apesar da ressuscitação adequada.

Na prática, isso muda um pouco a lógica do plantão. O objetivo não é simplesmente “fazer o exame o mais rápido possível” em qualquer cenário. O mais importante é organizar uma endoscopia segura, com o paciente estabilizado, equipe preparada e recursos terapêuticos disponíveis. Para pacientes estáveis, correr para uma endoscopia ultra-precoce não demonstrou benefício consistente em mortalidade ou ressangramento quando comparado à endoscopia em até 24 horas.

A estratificação de risco com o Glasgow-Blatchford Score permanece recomendada. Pacientes com GBS ≤ 1 são considerados de muito baixo risco e podem ser manejados ambulatorialmente, desde que exista seguimento adequado e possibilidade de retorno, se houver recorrência dos sintomas e bom entendimento do plano clínico.

Outra novidade é a posição sobre cápsulas endoscópicas ou cápsulas detectoras de sangue no contexto da HDA. Apesar de serem tecnologias interessantes e promissoras para triagem, a ESGE não recomenda seu uso rotineiro na suspeita de sangramento digestivo alto. Ainda faltam dados robustos de desfechos clínicos relevantes para incorporá-las como rotina.

Procinéticos: eritromicina segue preferida, mas há alternativa

A eritromicina intravenosa antes da endoscopia continua recomendada em pacientes selecionados, especialmente quando há sangramento clinicamente importante, hematêmese persistente ou suspeita de grande quantidade de sangue e coágulos no estômago.

A novidade prática é que, quando a eritromicina IV não estiver disponível, a metoclopramida IV pode ser considerada em pacientes selecionados. A recomendação é condicional e baseada em evidência de baixa qualidade, mas tem valor prático, principalmente em serviços onde a eritromicina não está facilmente acessível.

Ainda assim, é importante lembrar que metoclopramida não é isenta de eventos adversos. Seu uso deve ser individualizado, considerando risco de reações extrapiramidais, arritmias, interações medicamentosas e o contexto clínico do paciente.

IBP antes da endoscopia: deve usar, mas não deve atrasar o exame

O uso de inibidor de bomba de prótons (IBP) em alta dose antes da endoscopia continua sendo uma possibilidade. A recomendação atual é considerar IBP IV em pacientes com HDA, mas sem atrasar a endoscopia.

Esse ponto é importante porque o benefício do IBP pré-endoscópico parece estar mais relacionado à redução da necessidade de terapia endoscópica em alguns cenários do que a desfechos duros, como mortalidade ou cirurgia. Portanto, não deve haver atraso de um exame indicado apenas para completar a administração do IBP.

Na endoscopia: Forrest continua sendo o centro do algoritmo

A classificação de Forrest permanece fundamental para orientar a conduta. Úlceras Forrest Ia e Ib, com sangramento ativo, e Forrest IIa, com vaso visível não sangrante, continuam sendo consideradas lesões de alto risco e devem receber tratamento endoscópico.

Já as úlceras Forrest IIc, com mancha plana pigmentada, e Forrest III, com base limpa, não devem receber hemostasia endoscópica. Esses pacientes geralmente têm baixo risco de eventos adversos e, em cenários selecionados, podem ter alta mais precoce.

A grande discussão fica no meio do caminho: o Forrest IIb, ou seja, o coágulo aderido.

Coágulo aderido: a conduta ficou mais ativa, mas exige habilidade

No guideline anterior, a recomendação era considerar a remoção do coágulo aderido e tratar o estigma subjacente se ele fosse identificado. Na atualização, a ESGE sugere que pacientes com úlcera Forrest IIb sejam submetidos a tratamento endoscópico, com remoção do coágulo e hemostasia subsequente quando indicada.

Mas há uma ressalva essencial: isso deve ser feito apenas se o endoscopista tiver competência técnica para remover o coágulo com segurança e manejar uma eventual conversão para uma lesão de maior risco, como sangramento ativo ou vaso visível.

Esse detalhe é muito importante. Remover um coágulo aderido pode revelar uma lesão Forrest Ia, Ib ou IIa. Portanto, não é uma manobra “diagnóstica” simples. É uma decisão terapêutica que exige preparo, dispositivos adequados, equipe treinada e plano de resgate.

Na prática, o guideline empurra o manejo do Forrest IIb para uma postura mais intervencionista, mas sem banalizar a técnica.

OTS clip ganha mais espaço

Uma das mudanças mais relevantes do novo documento é a valorização dos clips over-the-scope, ou OTS clips.

Para úlceras Forrest Ia e Ib, a terapia combinada com adrenalina diluída mais uma segunda modalidade — térmica ou mecânica — continua sendo a recomendação clássica. No entanto, o OTS clip passa a ser aceito como alternativa de monoterapia de primeira linha em lesões de alto risco.

Para o Forrest IIa, o guideline também reconhece o OTS clip como alternativa de monoterapia. Além disso, ele ganha papel claro no ressangramento, especialmente se não tiver sido usado na primeira endoscopia.

Isso não significa que todo sangramento ulceroso deva ser tratado inicialmente com OTS. A própria diretriz reconhece que muitas dessas recomendações ainda têm qualidade de evidência baixa ou muito baixa, e que a disponibilidade do dispositivo, a experiência do endoscopista e as características da úlcera precisam ser consideradas.

Mas a mensagem é clara: o OTS clip deixou de ser apenas uma ferramenta de resgate excepcional e passou a fazer parte do algoritmo terapêutico moderno.

Se deseja se aprofundar no uso do OTS clip, confira este artigo comentado.

Adrenalina isolada continua proibida como tratamento definitivo

Esse ponto não mudou, mas vale reforçar: adrenalina não deve ser usada como monoterapia endoscópica.

Ela pode ajudar a reduzir temporariamente o sangramento, melhorar o campo visual e facilitar a aplicação de uma terapia definitiva. Mas deve ser combinada com outro método, como clip, terapia térmica ou outro recurso hemostático apropriado.

A adrenalina compra tempo. Ela não deve ser o tratamento final.

Pinça hemostática e agentes tópicos: onde entram?

A pinça hemostática com soft coagulation aparece com mais destaque na nova atualização. Ela pode ser considerada como monoterapia em úlceras com estigmas de alto risco, incluindo Forrest Ia, Ib e IIa. A recomendação ainda é condicional e com evidência de muito baixa qualidade, mas reflete uma tendência de ampliar o arsenal terapêutico, especialmente em mãos experientes.

Já os agentes hemostáticos tópicos, como pós ou sprays hemostáticos, não devem ser usados como monoterapia de primeira linha em úlceras de alto risco. Eles podem controlar o sangramento imediato, mas o problema é a durabilidade da hemostasia.

Seu papel mais adequado parece ser como terapia de resgate, ponte ou estratégia temporizadora em sangramentos difíceis, principalmente quando a terapia convencional falha ou quando é necessário ganhar tempo para uma intervenção definitiva.

Sangramento persistente e ressangramento: escalar a terapia

Quando há sangramento persistente, ou seja, sangramento ativo que não cessa apesar da hemostasia endoscópica padrão, a ESGE sugere considerar OTS clip ou agente hemostático tópico como terapia de resgate.

Se todas as modalidades endoscópicas falharem, o próximo passo deve ser a embolização angiográfica transcateter, a TAE. A cirurgia fica reservada para situações em que a TAE não está disponível ou não foi bem-sucedida.

No ressangramento após hemostasia inicial bem-sucedida, a recomendação continua sendo repetir a endoscopia e tratar novamente se houver indicação. A novidade é que o uso de OTS clip deve ser considerado nessa segunda tentativa, especialmente se ainda não tiver sido utilizado.

TAE profilática: uma nova possibilidade para casos selecionados

Uma recomendação nova e bastante interessante é a possibilidade de considerar TAE (embolização angiográfica transcateter) profilática em pacientes de alto risco após hemostasia endoscópica.

Os exemplos citados incluem pacientes com instabilidade hemodinâmica na apresentação, úlcera na parede posterior do duodeno, úlcera grande, especialmente maior que 2 cm, ou situações em que a hemostasia endoscópica é considerada pouco durável.

Essa não é uma recomendação para todos. A qualidade da evidência ainda é muito baixa. Mas, em centros com radiologia intervencionista disponível, ela abre uma discussão importante para casos em que o risco de ressangramento é alto e a consequência de uma nova hemorragia pode ser grave.

IBP após hemostasia: o padrão permanece

Após hemostasia endoscópica, o IBP em alta dose continua sendo recomendado. A opção clássica é bolus intravenoso seguido de infusão contínua por 72 horas, mas regimes alternativos com bolus IV intermitente ou formulação oral em alta dose também podem ser considerados.

A atualização também avaliou os potassium-competitive acid blockers (PCAB), como o vonoprazan. Apesar de estudos recentes sugerirem eficácia comparável aos IBPs em alguns cenários, a ESGE não chegou a consenso para recomendar ou desaconselhar seu uso rotineiro após hemostasia endoscópica.

Por enquanto, o IBP segue como padrão.

H. pylori continua sendo obrigatório

A investigação de H. pylori deve ser feita na endoscopia inicial em pacientes com sangramento ulceroso. Se positivo, o tratamento deve ser iniciado. Se negativo no contexto agudo, o teste deve ser repetido posteriormente, porque há risco de falso-negativo durante o sangramento ou sob uso de IBP.

Além disso, a erradicação deve ser documentada. Esse é um ponto simples, mas muitas vezes negligenciado. Controlar o sangramento é apenas a primeira etapa; tratar a causa da úlcera é essencial para reduzir recorrência.

Cuidado pós-endoscópico: ferro, dieta e anticoagulação entram no radar

Uma das partes mais interessantes do novo guideline é a valorização do cuidado depois da hemostasia.

A ESGE sugere iniciar terapia com ferro antes da alta hospitalar em pacientes com anemia e/ou deficiência de ferro. Isso é muito coerente com a prática clínica: muitos pacientes saem do hospital sem sangramento ativo, mas com anemia persistente, fadiga e recuperação lenta.

Outro ponto novo é a recomendação de nutrição oral precoce, dentro de 24 horas após hemostasia endoscópica durável. A ideia de manter jejum prolongado vem perdendo espaço. Em pacientes estáveis e com hemostasia segura, realimentar precocemente parece ser uma conduta segura.

Quanto aos anticoagulantes, o novo guideline recomenda retomá-los assim que clinicamente indicado, de acordo com o risco tromboembólico. Essa decisão deve equilibrar o risco de ressangramento com o risco de trombose, AVC, embolia ou eventos cardiovasculares. Em pacientes de alto risco, a discussão com cardiologia ou hematologia pode ser fundamental.

Em resumo: o que realmente muda?

O novo guideline não reinventa o tratamento da hemorragia ulcerosa, mas ajusta pontos importantes da prática.

A endoscopia em até 24 horas segue como o padrão, mas a endoscopia emergente ou urgente deixa de ser rotina em pacientes estáveis. OTS clip ganha espaço como alternativa de primeira linha, opção no Forrest IIa, recurso importante no ressangramento e ferramenta de resgate. O Forrest IIb passa a ser abordado de forma mais ativa, com remoção do coágulo e tratamento da lesão subjacente quando houver competência técnica. A metoclopramida surge como alternativa quando a eritromicina IV não estiver disponível. Agentes hemostáticos tópicos ficam melhor posicionados como resgate, não como monoterapia inicial. E o cuidado pós-endoscópico passa a incluir, de forma mais explícita, ferro, nutrição precoce, retomada racional de anticoagulação e possibilidade de TAE profilática em casos selecionados.

Talvez a principal mensagem seja esta: o sucesso no manejo da hemorragia ulcerosa não depende apenas de chegar rápido com o endoscópio. Depende de estabilizar bem, escolher a terapia certa, reconhecer o risco de ressangramento e organizar o cuidado depois da hemostasia.

É uma atualização que valoriza não só a técnica, mas também o julgamento clínico, a experiência do endoscopista e a estrutura do serviço.

Referência

1. Gralnek IM, Morris J, Laursen SB, Camus M, Tziatzios G, Debels LK, et al. Endoscopic diagnosis and management of peptic ulcer bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2026. Endoscopy. 2026.

Como citar este artigo

Orso IRB. Hemorragia digestiva alta não varicosa: o que muda no novo guideline da ESGE? Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/hemorragia-digestiva-alta-nao-varicosa-o-que-muda-no-novo-guideline-da-esge/