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Homem, 67 anos, etilista crônico, portador de pancreatite crônica calcificante com múltiplos episódios de agudização. Exames prévios demonstraram cálculo único no ducto pancreático principal (DPP). O paciente havia sido submetido a duas CPREs (2023 e 2024), com esfincterotomia pancreática e tentativas de extração, sem sucesso, sendo deixado stent pancreático para drenagem.

Em julho de 2025, evoluiu com pancreatite aguda grave (Balthazar E), complicada por pseudocistos drenados por radiologia intervencionista. Uma RNM em setembro de 2025 mostrou persistência de cálculo único no DPP, medindo 9 mm, localizado no corpo pancreático, associado a discreta estenose a jusante.

Diante da falha das terapias endoscópicas convencionais, optou-se por pancreatoscopia com tentativa de extração e eventual litotripsia intraductal.

Procedimento

Realizou-se pancreatoscopia com sistema SpyGlass (SpyScope DS II), que evidenciou cálculo único, esbranquiçado, impactado no DPP. A extração com cesta pancreática (SpyBasket) não foi possível devido a estreitamento ductal a montante do cálculo, impedindo sua mobilização.

Optou-se então por dilatação da estenose e litotripsia eletro-hidráulica (EHL) utilizando sistema AutoLith, com sonda posicionada a aproximadamente 1–2 mm da superfície do cálculo. A aplicação de pulsos fragmentou progressivamente o cálculo, permitindo sua remoção subsequente com cesta. Foi deixado stent pancreático para manter a drenagem ductal.

Discussão

Cálculos pancreáticos são comuns na pancreatite crônica alcoólica e resultam da precipitação de proteínas e sais de cálcio no DPP. Essas obstruções aumentam a pressão intraductal e contribuem para dor refratária. Cálculos maiores, densos e impactados — como no presente caso — frequentemente exigem litotripsia para fragmentação.

Abordagem terapêutica atual

• CPRE com esfincterotomia e extração é eficaz para cálculos pequenos e móveis, geralmente em ductos dilatados.
• Litotripsia extracorpórea (ESWL) é recomendada para cálculos ≥ 5 mm localizados em cabeça / corpo, especialmente quando radiopacos.
• Litotripsia intraductal guiada por pancreatoscopia (laser ou EHL) é indicada quando ESWL não está disponível, falha, ou quando os cálculos são únicos, impactados ou intraductais profundos.

Embora ESWL apresente alta eficácia e seja recomendada nos guidelines, no nosso meio temos dificuldade em encontrar centros especializados que ofereçam esse tratamento. Como alternativa a ESWL, pode-se empregar a litotripsia endoscópica intraductal, utilizando fibra de laser ou eletro-hidráulica (EHL) guiada por pancreatoscopia.

A EHL, realizada sob visão direta, gera ondas de choque a partir de pulsos elétricos que causam cavitação e fragmentação do cálculo. A pancreatoscopia melhora a precisão, reduz risco de lesão ductal e aumenta a taxa de extração completa.

Tratamento cirúrgico

Permanece como segunda linha, reservado para casos refratários à terapia endoscópica ou quando há alterações anatômicas que impedem o acesso ao ducto.

Referências

1. Update on endoscopic treatment of stones in the main pancreatic duct in calcified chronic pancreatitis. Choi EK, Lehman GA. Kor J Intern Med. 2012;27:20–29. doi: 10.3904/kjim.2012.27.1.20.
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3. Endoscopic lithotripsy in the common bile duct. Koch H, Stolte M, Walz V. Endoscopy. 1977;9:95–98. doi: 10.1055/s-0028-1098497.
4. Mechanical lithotripsy of stones in the pancreatic duct. Freeman ML. Gastrointest Endosc. 1996;44:333–336. doi: 10.1016/s0016-5107(96)70175-x.
5. Management of pancreatic calculi in chronic pancreatitis: A review article. Cureus. Kaushik N, Dasari V, Jain D. Mar 5, 2023;15(3):e35788. doi: 10.7759/cureus.35788. PMID: 37025704; PMCID: PMC10072785.
6. Chronic pancreatitis. Steer ML, Waxman I, Freedman S. N Engl J Med. 1995;332:1482–1490. doi: 10.1056/NEJM199506013322206.
7. Ultrastructure and elemental composition of human pancreatic stones. Pitchumoni CS, Viswanathan KV, Gee Varghese PJ, Banks PA. Pancreas. 1987;2:152–158. doi: 10.1097/00006676-198703000-00005.

Como citar este artigo

Oissa GM, Chojniak LM, Furuya Júnior CK CF, Martins BC. Pancreatoscopia + Litotripsia Eletro-hidráulica para tratamento de cálculo pancreático. Endoscopia Terapeutica, 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/pancreatoscopia-litotripsia-eletro-hidraulica-para-tratamento-de-calculo-pancreatico/

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Case Report

A 42-year-old female patient with cirrhosis secondary to hepatitis C presented to the gastroenterology clinic of our hospital. Routine Upper GI endoscopy (UGIE) was done for variceal screening, which showed a large globular isolated fundal varix at the lesser curvature (IGV-1, F3). There were no esophageal varices. There was no jaundice or ascites and the MELD score was 16. After discussion with interventional radiology, she was planned for EUS-guided embolization of feeder vessel of the fundal varix using coils and cyanoacrylate glue.

Conduct

For this procedure, the MicroNester embolization coil (Cook Medical) of diameter 12 mm was used.

The steps of the procedure are as follows:

1. Identification of the feeder vessel: A gastric varix will have an inflow (feeder) and an outflow tract (gastrorenal shunt). The feeder will connect the varix with the splenoportal axis, while the outflow will connect the varix with the renal vein. Thus, it is important to trace the entire tortuous route of the feeder and document its origin from the splenoportal axis to avoid mispuncture of an outflow tract.

2. Puncture the feeder varix with a 19 G FNA needle and confirm intravariceal position by aspiration of blood.

3. If the varix is also visible on the screen, pushing agitated saline at this stage may confirm the flow of agitated saline towards the varix.

4. Place a coil inside the varix. The size of the coil chosen should be 10-12 mm in diameter. The number of coils needed is generally one to two.

5. Push 2 ml of glue after the placement of the coil.

6. Remove the needle and confirm absence of flow in the varix on Doppler examination.

7. Observe for 6-12 hours.

In the current case, the patient was discharged 6 hours post-procedure.

Follow up

Repeat EUS after 4 weeks (Video 2) shows obliteration of the varix with no flow on Doppler study.

Commentaries

EUS-guided vascular intervention has significantly expanded the scope of both diagnostic and therapeutic approaches for vascular pathologies. Despite its increasing clinical application, there remains a paucity of data regarding the standardization of procedural techniques.

EUS-guided fundal varix embolization has emerged as a safe and effective modality and has transformed the management of gastric varices. Although endoscopic cyanoacrylate glue injection under direct visualization is feasible, it is associated with a substantial risk of adverse events. These include systemic embolization to the lungs, brain, or spleen, leading to serious complications, as well as local complications such as perforation, venous thrombosis, sepsis, and tissue necrosis. Procedural challenges, including needle adherence and glue clogging of the endoscope channel, necessitate meticulous technique, and appropriate personal protective equipment, particularly eye protection.

Identifying the feeding vessel can be technically challenging, and sometimes multiple feeder vessels may be present. Furthermore, differentiation between inflow and outflow tracts on EUS imaging is often difficult. While the technical approach is similar and does not confer a clear advantage over direct EUS-guided variceal embolization, targeting the feeder vessel does decrease the number of coils required to achieve effective embolization and reduces the need for reintervention.

How to cite this article

Agarwal A, Birda CL, Agarwal A. EUS guided feeder vessel embolization of gastric varices. Endoscopia Terapeutica, 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/eus-guided-feeder-vessel-embolization-of-gastric-varices/

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Autores: Ashish Agarwal, Chhagan Lal Birda, Ankit Agarwal

Relato de Caso

Uma paciente do sexo feminino, de 42 anos, com cirrose secundária à hepatite C, apresentou-se ao ambulatório de gastroenterologia do nosso hospital. Foi realizada uma endoscopia digestiva alta de rotina (EDA) para rastreamento de varizes, que evidenciou uma grande variz fúndica globular isolada na curvatura menor (IGV-1, F3). Não havia varizes esofágicas. Não apresentava icterícia nem ascite, e o escore MELD era 16. Após discussão com a radiologia intervencionista, foi planejada embolização guiada por EUS do vaso nutridor da variz fúndica utilizando molas (coils) e cola de cianoacrilato.

Conduta

Para este procedimento, foi utilizada a mola de embolização MicroNester (Cook Medical) com diâmetro de 12 mm.

As etapas do procedimento são as seguintes:

1. Identificação do vaso nutridor: Uma variz gástrica apresenta um fluxo de entrada (vaso nutridor) e um trajeto de saída (derivação gastrorrenal). O vaso nutridor conecta a variz ao eixo esplenoportal, enquanto a via de saída conecta a variz à veia renal. Assim, é importante seguir todo o trajeto tortuoso do vaso nutridor e documentar sua origem no eixo esplenoportal para evitar punção inadvertida da via de saída.
2. Punção da variz nutridora com uma agulha FNA 19 G e confirmação da posição intravaricosa por aspiração de sangue.
3. Se a variz também estiver visível na tela, a injeção de soro fisiológico agitado neste momento pode confirmar o fluxo do soro em direção à variz.
4. Posicionamento de uma mola dentro da variz. O tamanho da mola escolhida deve ter diâmetro de 10–12 mm. O número de molas necessárias geralmente é de uma a duas.
5. Injeção de 2 ml de cola após o posicionamento da mola.
6. Retirada da agulha e confirmação da ausência de fluxo na variz ao exame Doppler.
7. Observação por 6–12 horas.

No caso atual, a paciente recebeu alta 6 horas após o procedimento.

Seguimento

A repetição do EUS após 4 semanas (Vídeo 2) demonstrou obliteração da variz, sem fluxo ao estudo Doppler.

Comentários

A intervenção vascular guiada por EUS expandiu significativamente o escopo das abordagens diagnósticas e terapêuticas para patologias vasculares. Apesar de sua crescente aplicação clínica, ainda há escassez de dados quanto à padronização das técnicas procedimentais.

A embolização de variz fúndica guiada por EUS emergiu como uma modalidade segura e eficaz e transformou o manejo das varizes gástricas. Embora a injeção endoscópica de cola de cianoacrilato sob visualização direta seja factível, ela está associada a um risco substancial de eventos adversos. Estes incluem embolização sistêmica para pulmões, cérebro ou baço, levando a complicações graves, bem como complicações locais como perfuração, trombose venosa, sepse e necrose tecidual. Desafios procedimentais, incluindo aderência da agulha e obstrução do canal do endoscópio pela cola, exigem técnica meticulosa e uso adequado de equipamentos de proteção individual, especialmente proteção ocular.

A identificação do vaso nutridor pode ser tecnicamente desafiadora, e, por vezes, múltiplos vasos nutridores podem estar presentes. Além disso, a diferenciação entre os trajetos de entrada e saída nas imagens de EUS frequentemente é difícil. Embora a abordagem técnica seja semelhante e não ofereça uma vantagem clara em relação à embolização varicosa guiada por EUS diretamente na variz, o direcionamento ao vaso nutridor reduz o número de molas necessárias para alcançar uma embolização eficaz e diminui a necessidade de reintervenção.

Veja mais sobre o tema:
Tratamento endoscópico de varizes de fundo gástrico • Endoscopia Terapeutica
Tratamento ecoguiado de varizes de fundo gástrico com injeção combinada de cianoacrilato e molas: ampla experiência de 6 anos nos EUA • Endoscopia Terapeutica
Comparação do tratamento endoscópico versus ecoendoscópico para obliteração de varizes gástricas • Endoscopia Terapeutica

Como citar este artigo

Agarwal A, Birda CL, Agarwal A. EUS guided feeder vessel embolization of gastric varices. Endoscopia Terapeutica, 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/eus-guided-feeder-vessel-embolization-of-gastric-varices/

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L.R.S., masculino, 8 meses, nascido a termo, com diagnóstico pré-natal de atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica distal (Vogt IIIb/Gross C), submetido à correção cirúrgica no 3º dia de vida. Aos 3 meses, passou a apresentar episódios recorrentes de tosse durante a alimentação, engasgos, regurgitação e perda de peso progressiva. A mãe relatou dificuldade em introduzir alimentos sólidos e episódios recorrentes de infecção respiratória nos últimos dois meses. Solicitada endoscopia digestiva alta, que evidenciou estenose puntiforme da anastomose esofágica. Iniciada terapia endoscópica com dilatação esofágica utilizando vela de Savary-Gilliard. Foram realizadas 4 sessões com intervalo de 2 semanas, com melhora progressiva da aceitação alimentar e ganho ponderal adequado. Após a 4ª dilatação, o paciente encontra-se em boa evolução clínica, com alimentação por via oral plena, sem episódios de engasgos ou perda ponderal.

Atresia de esôfago

A atresia de esôfago (AE) é uma das anomalias congênitas mais comuns na infância e ocorre em incidência de um para cada 2.500 a 4.500 nascidos vivos e, em até 50 % dos casos, outras anomalias estão presentes [1,2]. A malformação associada mais comum ocorre no sistema cardiovascular (23%), seguida por malformações musculoesqueléticas (18%), anorretais e intestinais (16%), geniturinárias (15%), de cabeça e pescoço (10%), mediastinais (8%) e cromossômicas (5,5%) [1,2].

A atresia esofágica se apresenta sob cinco formas anatômicas distintas, classificadas pela localização da atresia e pela presença ou não de fístula para a traqueia. A primeira classificação foi publicada por Vogt em 1929 e modificada por Gross em 1953, sendo as duas classificações usadas atualmente [1,3]. Os principais tipos de atresia de esôfago congênita são AE com fístula traqueoesofágica (FTE) distal (85-86%, Vogt III b, Gross C), AE isolada sem FTE (7-8%, Vogt II, Gross A), FTE sem atresia ou FTE tipo H (4%, Gross E), AE com FTE proximal (3%, Vogt III, Gross B) e AE com FTE proximal e distal. [1,3].

O prognóstico da atresia de esôfago varia significativamente de acordo com o tipo anatômico e a localização da fístula traqueoesofágica. A forma mais comum, a atresia com fístula distal (Tipo C), tende a ter melhor desfecho visto que, geralmente, há menor distância entre os cotos esofágicos, o que permite uma anastomose primária com menor tensão, reduzindo o risco de deiscência e de estenose [5]. Em contrapartida, tipos menos frequentes, como a atresia sem fístula (Tipo A), com fístula proximal (Tipo B) ou com fístula dupla (Tipo D), estão associados a maior distância entre os cotos ou localização menos acessível da fístula, o que dificulta o reparo cirúrgico e aumenta o risco de complicações como estenose anastomótica, refluxo gastroesofágico grave e fístula recorrente [6,7]. Além disso, a presença de malformações associadas, especialmente cardiovasculares, contribui para pior desfecho ao aumentar a complexidade cirúrgica e o risco anestésico [1,8]. Esses fatores anatômicos e clínicos combinados explicam a maior morbidade e mortalidade observadas nos tipos menos comuns da doença [8].

No entanto diante dos avanços dos cuidados intensivos, mesmo nos casos mais graves, houve uma redução na mortalidade neonatal das crianças que nascem com atresia de esôfago, com maior número de recém nascidos submetidos à correção cirúrgica [1]. Todavia a morbidade pós operatória ainda é significativa, devido a ocorrência de complicações, sendo a estenose de anastomose a mais frequente (60%) [10].

A estenose da anastomose ocorre, na maioria dos casos, no primeiro ano de idade, sendo a maioria diagnosticada nos primeiros 6 meses, com pico de incidência entre o 1º e o 3º mês pós-operatório [10,11]. Vários fatores são descritos atualmente na contribuição do seu aparecimento, como o fio de sutura utilizado na cirurgia, o grau de tensão na anastomose, a presença de fístula pós operatória e o refluxo gastroesofágico [10,11].

O diagnóstico deve ser suspeitado diante de sinais e sintomas como perda ponderal, disfagia, engasgos e infecções respiratórias recorrentes, vindo a ser confirmado através da endoscopia digestiva alta [11].

O tratamento inicial a ser considerado é a dilatação endoscópica, seja com o balão hidrostático ou com a vela de Savary – Gilliard, não havendo diferença nos desfechos, de acordo com a literatura atual, entre as duas técnicas [12]. Entretanto, alguns trabalhos sugerem que a dilatação com balão pode apresentar menor risco de complicações[12,13,14]. Estudos mostram uma média de três sessões de dilatação para a resolução do quadro, sendo estas intervaladas em um período de duas a quatro semanas, a depender da sintomatologia e evolução clínica do paciente, sendo o ganho ponderal um dos fatores clínicos mais importantes a serem considerados [8,13].

Conclusão

A atresia de esôfago representa uma das principais anomalias congênitas do trato gastrointestinal. Apesar dos avanços no manejo perioperatório e na correção cirúrgica, a estenose de anastomose permanece como a complicação pós-operatória mais prevalente, com repercussões significativas no desenvolvimento do paciente. O tratamento padrão envolve dilatações endoscópicas seriadas, embora não exista um consenso sobre o intervalo ideal entre as sessões e qual a melhor técnica de dilatação. A abordagem deve ser individualizada de acordo com a experiência do endoscopista, das características da estenose, da disponibilidade dos acessórios, dos sintomas do paciente e da resposta à dilatação.

Referências:

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3. Figueiredo SS, Ribeiro LHV, Nóbrega BB, Costa MAB, Oliveira GL, Esteves E, et al. Atresia do trato gastrintestinal: avaliação por métodos de imagem. Radiol Bras. 2005 Mar-Apr;38(2):111-8.
4. Sistonen SJ, Pakarinen MP, Rintala RJ. Long-term results of esophageal atresia: Helsinki experience and review of literature. Pediatr Surg Int. 2011 Nov;27(11):1141-9.
5. Kate CA, Tambucci R, Vlot J, Spaander MCW, Gottrand F, Wijnen RMH, Oglio LD. An international survey on anastomotic stricture management after esophageal atresia repair: considerations and advisory statements. Surg Endosc. 2021;35:3653–3661.
6. Gao XJ, Huang JX, Chen Q, Hong SM, Hong JJ, Ye H. The timing of esophageal dilatations in anastomotic stenosis after one-stage anastomosis for congenital esophageal atresia. J Cardiothorac Surg. 2021;16:284.
7. Ijsselstijn H, van Beelen NW, Wijnen RMH. Long‑term morbidity in adolescents and young adults with surgically treated esophageal atresia. Dis Esophagus. 2013 May–Jun;26(4):417–21.
8. Serhal L, Mougeot M, Dubois J, et al. Anastomotic stricture after surgical repair of esophageal atresia: frequency, risk factors, and efficacy of esophageal bougie dilatations. J Pediatr Surg. 2010 Jul;45(7):1459-62.
9. Antoniou D, Tsilivigos C, Raptis D, et al. Anastomotic strictures following esophageal atresia repair: a 20‑year experience with endoscopic balloon dilatation. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Oct;51(4):464-7.
10. Wolfe E, Zidane M, Hancock BJ, Lum Mim SA, Zaritzky M, Keijzer R. Magnamosis for esophageal atresia is associated with anastomotic strictures requiring an increased number of dilatations. J Pediatr Surg. 2020 Feb;55(2):256-260.
11. Kay M, Warkentin A, et al. Endoscopic management of esophageal strictures in children: a 10-year single center experience. World J Gastrointest Endosc. 2018 Mar 16;10(5):52-59.
12. Soh P, Wong T, Lee B, et al. Endoscopic dilation with bougies versus balloon dilation in esophageal benign strictures: systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2018;33(1):62-70. doi:10.1111/jgh.13822.
13. Ambroise L, et al. Dilations of anastomotic strictures over time after repair of esophageal atresia. Pediatr Surg Int. 2016;32:777–781.
14. Zhou Q, Tang S, Sun J, Zhou X, Xu Y. Comparison of balloon dilation and Savary-Gilliard dilation for benign esophageal strictures: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2016 Oct;84(4):625-632

Como citar este artigo

Retes FA, Amorim JS. Tratamento endoscópico de estenose de anastomose pós-correção de atresia de esôfago. Endoscopia Terapeutica, 2025 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/tratamento-endoscopico-de-estenose-de-anastomose-pos-correcao-de-atresia-de-esofago/

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O pólipo alongado mucossubmucoso de cólon (PAMC), derivado do inglês colonic mucosubmucosal elongated polyp, é um dos achados que podem ser identificados durante uma colonoscopia de rastreio. O seu aspecto endoscópico é caracterizado pela presença de um pedículo longo, delgado e uniforme em todo seu comprimento. Seu diagnóstico definitivo é obtido após a ressecção e análise histopatológica onde pode-se identificar uma mucosa normal e uma submucosa proeminente com múltiplos vasos sanguíneos e linfáticos dilatados. O objetivo deste relato de caso é apresentar esse achado incomum que deve ser incluído na lista de diagnósticos diferenciais de conhecimento do médico colonoscopista.

Introdução:

O PAMC representa uma forma rara de lesão que é classificada como não neoplásica e não inflamatória [1]. Esses pólipos são caracterizados por seu pedículo longo, delgado e uniforme ao longo de todo o seu comprimento, conferindo-lhes uma aparência “vermiforme” [2].

Sua patogênese não é totalmente compreendida. Sugere-se que áreas frágeis ao longo do cólon que sofrem tração mecânica nas camadas superficiais (mucosa e submucosa) relacionadas ao peristaltismo podem favorecer o seu desenvolvimento [3].

Quando a magnificação é usada durante a colonoscopia, torna-se possível identificar um padrão de superfície uniforme com arquitetura preservada, assim como um padrão normal e regular de microvasos [4]. Idealmente, a ressecção usando uma técnica de polipectomia deve ser considerada para confirmação histopatológica. Essa análise revela uma mucosa normal sem displasia ou inflamação associada a uma submucosa exuberante com estroma colagenoso frouxo e contendo vasos sanguíneos e linfáticos dilatados [5]. Entretanto, em casos individuais, o acompanhamento pode ser considerado se a ressecção não for viável e houver um alto nível de suspeita para esse pólipo benigno [6].

O objetivo deste relato de caso é apresentar esse achado incomum que deve ser incluído na lista de diagnósticos diferenciais de conhecimento do médico colonoscopista.

Apresentação do caso:

Homem de 50 anos, sem comorbidades prévias, sem história de cirurgia prévia em trato gastrointestinal, sem história familiar relevante em parentes de primeiro grau foi avaliado em consulta com gastroenterologista devido a quadro de dispepsia há 7 meses, sem sinais de alarme. Não apresentava manifestações clínicas relacionadas ao aparelho digestivo inferior e não possuía alterações no exame físico.

Realizados exames laboratoriais gerais que não identificaram anemia, alteração renal, hepática, nutricional, metabólica, eletrolítica. A endoscopia digestiva alta também era normal. Os testes para intolerâncias alimentares, doença celíaca, parasitas intestinais e Helicobacter pylori foram negativos.

O paciente nunca havia sido submetido a uma colonoscopia. Como apresentava idade com indicação para o rastreio do câncer colorretal foi orientado a realizar esse exame. A colonoscopia identificou um pólipo alongado, com cerca de 12 mm, de superfície regular. Foi realizada polipectomia com alça a frio, sem intercorrências (figura 1).

A análise anatomopatológica revelou tratar-se de um pólipo, sem displasia ou componente inflamatório, composto por mucosa normal associada a submucosa exuberante contendo vasos sanguíneos e linfáticos dilatados, correspondendo a um PAMC (figura 2).

Durante consulta de retorno, o paciente foi informado das caraterísticas do pólipo e do seu carácter benigno. Recomendou-se ao paciente que repetisse a colonoscopia dentro de 10 anos conforme a indicação da rotina de seguimento habitual. Por fim, recebeu tratamento para a dispepsia funcional com uma resposta adequada.

Discussão:

Os PAMCs são raramente encontrados em colonoscopias de rastreio ou, incidentalmente, em exames realizados com base em queixas que não estão necessariamente relacionadas com o pólipo, tendo em vista que estes pólipos são, normalmente, assintomáticos. No entanto, pólipos muito gigantes podem causar obstrução intestinal, hemorragia e intussuscepção [7].

Um dos fatores de risco potencialmente relacionados com o seu desenvolvimento é a obstipação. A presença desta manifestação clínica pode favorecer a tração mecânica sobre áreas frágeis da mucosa/submucosa ao longo do cólon. No entanto, no caso apresentado, o paciente apresentava um ritmo intestinal diário e normal, com fezes Bristol 4.

Dentre os seus diagnósticos diferenciais, destacam-se o pólipo inflamatório filiforme, ou um pólipo hamartomatoso com apresentação alongada, ou a presença de um pedículo residual de uma ressecção prévia. Outro diagnóstico diferencial relevante é um divertículo invertido mimetizando o PAMC, cuja ressecção inadvertida poderia causar potenciais complicações. No caso apresentado, foi seguro ressecar o pólipo devido à ausência de divertículos ao longo dos segmentos do cólon, assim como a ausência de pregas circulares na periferia (aurora rings) ou umbilicação central na lesão.

Estes pólipos são geralmente ressecados para se obter a confirmação diagnóstica. Em alguns relatos de casos publicados na literatura científica, foram utilizadas técnicas de proteção da base do pólipo através de um endoloop ou clipe endoscópico [8]. Tal fato é justificado pelo potencial risco de hemorragia, uma vez que o pólipo é constituído por vasos sanguíneos dilatados. Entretanto, no caso apresentado, optou-se por realizar a ressecção com alça a frio e sem proteção da base. Ainda assim, o procedimento foi efetuado sem hemorragia imediata ou tardia. Nos casos em que a ressecção não é possível a ultrassonografia endoscópica pode ser considerada como um método auxiliar de apoio diagnóstico [9].

Por se tratar de um pólipo benigno, sem atipias, não há recomendação específica de seguimento após a ressecção, devendo ser seguida a rotina habitual de vigilância.

Conclusão:

Trata-se de um caso inusitado de PAMC localizado no cólon transverso em um paciente submetido a colonoscopia de rastreio. A suspeição deste tipo de pólipo começa pelo seu aspeto macroscópico, sendo identificado o seu padrão “vermiforme” composto por um pedículo longo, delgado e uniforme. A sua ressecção por polipectomia confirma o diagnóstico. Do ponto de vista histopatológico, é possível identificar uma mucosa normal e uma submucosa exuberante com vasos sanguíneos e linfáticos dilatados. O PAMC é um achado pouco reconhecido pelos colonoscopistas, no entanto, com o aumento das taxas de colonoscopias de rastreio, a sua identificação poderá tornar-se cada vez mais comum.

Referências

1. Ali RH, Mohammad NM, Serra S, Chetty R. Colonic mucosubmucosal elongated polyp: report of a series of 14 cases and review of the literature. Histopathology. 2016 Oct;69(4):592-9. doi: 10.1111/his.12969.
2. Fan X, Hershman M, Levi G, Weisberg I. Colonic Mucosubmucosal Elongated Polyp in the Sigmoid Colon on Surveillance Colonoscopy. ACG Case Rep J. 2019 Jun 25;6(6):e00110. doi: 10.14309/crj.0000000000000110.
3. Kume K, Sakata H, Yoshikawa I, Watanabe T, Harada M. Polypectomy of a colonic muco-submucosal elongated polyp. Endoscopy. 2009;41 Suppl 2:E265-6. doi: 10.1055/s-0029-1215200.
4. Ma Y, Zhang K, Cao Y. A case of colonic muco-submucosal elongated polyp (CMSEP) misdiagnosed as a inverted colonic diverticulum (ICD). Rev Esp Enferm Dig. 2024 Jan 11. doi: 10.17235/reed.2024.10153/2023.
5. Persyn D, Taelman T, Moubax K, Alaerts H, Van Moerkercke W. Polypectomy of a colonic mucosubmucosal elongated polyp. Gastrointest Endosc. 2019 Oct;90(4):693-694. doi: 10.1016/j.gie.2019.05.025.
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9. Akahoshi K, Matsumoto M, Kimura M, Murata A, Murao H, Sumida Y, Kubokawa M, Ito K, Oya M. Colonic muco-submucosal elongated polyp: diagnosis with endoscopic ultrasound. Br J Radiol. 2005 May;78(929):419-21. doi: 10.1259/bjr/94407232.

Como citar este artigo

Gomes IL, Chaib DM, Meneses DL, Filho LC, Galvão VA. Pólipo alongado mucosa/submucosa de cólon transverso em paciente submetido a colonoscopia de rastreio Endoscopia Terapeutica 2025 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/polipo-alongado-mucosa-submucosa-de-colon-transverso-em-paciente-submetido-a-colonoscopia-de-rastreio/

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Foi submetida a ressonância magnética de abdome (RNM) com colangiorressonância (colangioRNM), que não evidenciou alteração vascular da artéria hepática, apenas desproporção entre as vias biliares do doador e receptor, sem estenose definida, porém com discreta dilatação de vias intra-hepáticas.

Tendo em vista quadro clínico associado a dilatação de vias biliares, foi indicada colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) para tratamento de possível estenose da anastomose biliar. Ao se posicionar o duodenoscópio na segunda porção duodenal, identificada lesão polipóide suspeita para adenoma de papila duodenal maior, sendo realizadas biópsias.

Diante da confirmação histológica de adenoma tubular com displasia de baixo grau, optado pelo estadiamento local através de ultrassom endoscópico (EUS), evidenciando lesão restrita a mucosa (sem sinais de acometimento de camada muscular) medindo 12×9 mm, com dilatação de colédoco até 9 mm e ausência de extensão intraductal.

Dessa forma, indicada papilectomia endoscópica e realizada ressecção em monobloco, em modo endocut Q, sem injeção de submucosa. Não foi realizada esfincterotomia ou passagem de prótese biliar ou pancreática. Observou-se pequeno sangramento imediato no leito de ressecção, controlado com injeção de adrenalina. Não há lesão residual no leito. Paciente evoluiu bem, assintomática e sem intercorrências após o procedimento.

O anatomopatológico confirma biópsia prévia, com margens laterais e profundas livres de lesão (R0). Houve resolução da colestase após o procedimento: BT 0,98; BD 0,42; GGT 105; FAL 153. Paciente permaneceu sem lesões suspeitas no leito nos exames de seguimento, com biópsia após 1 ano exibindo apenas processo infamatório reacional.

Revisão

A neoplasia da ampola de Vater é uma entidade rara, mais comum em homens e idosos, embora o diagnóstico abaixo dos 45 anos venha em ascensão nos últimos anos. Diante do diagnóstico em pacientes jovens, deve-se suspeitar de síndrome genética sobrejacente, sendo a PAF (Polipose Adenomatosa Familiar) a principal envolvida^1,2. Seguindo a cadeia de carcinogênese adenoma-carcinoma, as lesões podem se originar da mucosa duodenal ou pancreatobiliar e os tipos mais diagnosticados são o adenoma, displasia intraepitelial e adenocarcinoma, sendo que o adenoma do tipo intestinal corresponde a mas de 95% das lesões benignas³.

A maioria das lesões é assintomática e costuma ser identificada incidentalmente durante exames endoscópicos por outras indicações. É possível, no entanto, se apresentarem com icterícia (16.6%), dor abdominal (14.4%), pancreatite (4.1%) e colangite (1%)⁴.

Tendo em vista a visão parcial da papila duodenal maior obtida através do endoscópio de visão frontal, sugere-se que a adequada avaliação seja realizada com o duodenoscópio ou endoscópio convencional associado ao uso de cap. Embora não exista uma classificação validada para avaliação das lesões de papila, deve-se avaliar o tamanho, se há extensão da lesão para além da papila, como as lesões de crescimento lateral (LSTp). Além disso, alguns aspectos identificados correlacionam-se com maior risco de invasão da muscular como endurecimento, ulceração, friabilidade, sangramento, depressão e “nonlifting sign”^4,5. O diagnóstico histológico deve ser realizado idealmente pela biopsia endoscópica; em caso de falha diagnóstica, são alternativas a biópsia por EUS ou biópsia endoscópica após esfincterotomia, de preferência com intervalo de 10 dias entre os procedimentos⁴. Vale ressaltar que a presença de adenoma nas biópsias endoscópicas não exclui a presença de adenocarcinoma, devido as altas taxas de falsos negativos e variável concordância entre as biópsias endoscópicas e as peças de ressecção⁵.

O estadiamento deve seguir a classificação TNM e pode ser realizado por tomografia computadorizada (TC), colangioRNM, EUS e ultrassom intraductal. Nota-se a superioridade do EUS na avaliação do T (principalmente em lesões maiores do que 2 cm e T1) e da colangioRNM na avaliação do N. Ademais, a avaliação da extensão intraductal da lesão se faz necessária para definição do tratamento⁴.

Segundo a recomendação da ESGE, está indicada a papilectomia endoscópica nas lesões até 4 cm, com extensão intraductal de até 2cm e nas lesões malignas Tis/T1aN0M0 (idealmente restritos a mucosa). Nos casos tecnicamente difíceis, como tamanho superior a 4 cm, divertículo duodenal ou extensão intraductal>2cm pode ser considerado e discutido de forma individualizada a ampulectomia cirúrgica no caso de lesões superficiais ou duodenopancreatectomia nos casos de T≥1 ou N+/M+⁴. Existem trabalhos que mostram bons resultados na ressecção endoscópica de neoplasias precoces (adenocarcinoma bem diferenciado até T1aN0M0), embora as taxas de acometimento linfonodal no T1 podem chegar a 45%^4,6,7.

Embora muitas técnicas tenham sido descritas até o momento e não haja consenso em alguns aspectos, a ESGE sugere a ressecção com alça sem injeção de submucosa, utilizando-se modo Endocut de forma reduzir o risco de sangramento durante e após o procedimento. Nos casos de LSTp, deve ser feita injeção de submucosa e ressecção por mucosectomia, apresentando um maior risco de sangramento associado. Nos casos de extensão intraductal há maior risco de não obtenção de R0 e necessidade de complementação com tratamento cirúrgico, principalmente nas lesões com maior grau de displasia. Nestes casos, há possibilidade de abordagem da extensão intraductal no momento da papilectomia através da ablação com cistótomo guiada por fio guia ou ablação por radiofrequência (RFA)⁴.

A esfincterotomia com passagem de prótese biliar é considerada quando há esvaziamento lentificado, sangramento ou quando realizado tratamento de lesão intraductal. É recomendada profilaxia de pancreatite com administração de indometacina via retal e colocação de prótese pancreática⁴. Embora exista tal recomendação, alguns trabalhos recentes não demonstram redução significativa na incidência de pancreatite pós-papilectomia endoscópica com o uso da prótese pancreática^8,9. Outras técnicas descritas incluem a colangiopancreatografia com esfincterotomia biliar e alocação de fio guia no ducto pancreático precedendo a papilectomia com posterior colocação de próteses¹⁰.

A ressecção é considerada bem sucedida diante da ausência de lesão residual no leito após o procedimento, sendo a ressecção em monobloco é o principal fator associado a obtenção do R0^4,11. Os principais efeitos adversos da papilectomia endoscópica são: pancreatite (11.9 %), sangramento (10.6 %), perfuração (3,1%) e colangite (2,7%)^4,12. A taxa de mortalidade é baixa (0,3%) e a estenose tardia pode ocorrer em 2,4% dos casos⁴.

O seguimento deve ser realizado por duodenoscopia com biópsias do leito e de áreas suspeitas em 3, 6 e 12 meses e anualmente por 3 a 5 anos. A presença de lesão residual benigna, que ocorre em cerca de 11%, ou recorrente pode ser tratada com eletrocoagulação por plasma de argônio ou mucosectomia, com bons resultados⁴. Em se tratando de adenomas esporádicos, a taxa de recorrência da lesão a longo prazo é semelhante entre a papilectomia endoscópica e a ampulectomia cirúrgica (15,7%x17,6%, com menores taxas de eventos adversos e maior segurança na primeira modalidade¹³.

Veja mais sobre o assunto: PAPILA DUODENAL MAIOR: Precisamos inspecionar na rotina? • Endoscopia Terapeutica.

Referências

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Mateus I. Papilectomia endoscópica pós transplante hepático Endoscopia Terapeutica, 2025 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/papilectomia-endoscopica-pos-transplante-hepatico/

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O tratamento de fístulas após cirurgias gastroesofágicas é um grande desafio. Nos últimos anos, a terapia a vácuo endoscópico (EVT) ganhou popularidade e se consolidou como uma ferramenta segura e eficaz para tratamento desta complicação, associando a drenagem de secreções ao estímulo à cicatrização.

Usualmente, a sonda para aspiração da terapia a vácuo é inserida através da narina, e posicionada dentro da luz do órgão ou na cavidade causada pela fístula. Entretanto, neste caso, o vácuo foi confeccionado de forma externa, transparietal, através do trajeto de um dreno cirúrgico. Este arranjo permitiu maior conforto para paciente, que continuou recebendo dieta via sonda nasoenteral.

Relato:

Paciente do sexo feminino de 70 anos submetida a gastrectomia total + esofagectomia distal com anastomose esofagojejunal intratorácica e linfadenectomia D2 devido carcinoma gástrico pouco diferenciado com envolvimento de esôfago distal.

Foram locados dois drenos perianastomose: um exteriorizado em flanco direito e um em flanco esquerdo.

No 5º. PO a paciente evoluiu com dor abdominal e distensão após infusão da dieta enteral. Foi realizado teste com azul de metileno, que extravasou pelo dreno abdominal à esquerda.

A endoscopia evidenciou deiscência de 1/3 da circunferência da anastomose esofagojejunal, na parede posterior. Era possível identificar o dreno através do orifício. A sonda nasoenteral estava locada na alça jejunal.

A terapia a vácuo endoscópica foi indicada. Duas alternativas de inserção da sonda do vácuo seriam viáveis neste momento: via nasal (convencional), ou através do dreno transparietal. Tendo em vista o conforto da paciente, e a possibilidade de mantê-la com apenas uma sonda na narina (para alimentação), foi optado por instalar o vácuo através do dreno, de maneira transparietal.

Terapêutica

O dispositivo escolhido para a terapia a vácuo foi do tipo tube in tube, confeccionado com sonda nasogástrica dentro do dreno siliconado já existente, dispensando o uso de esponjas ou gazes. A sonda foi conectada ao dispositivo de aspiração. Enquanto a sonda (tubo interno) aspirava, o dreno (tubo externo) evitava entupimentos.

• Passagem de sonda nasogástrica 16 Fr através de dreno abdominal (figura 3), com o posicionamento na cavidade fistulosa confirmado pela endoscopia (figura 4).
• Foi mantido vácuo com pressão negativa contínua de 125 mmHg, com auxílio de bomba eletrônica.
• Paciente mantida com dieta enteral através de sonda nasoenteral locada na alça jejunal.

É importante salientar que, em casos em que o vácuo é instalado através de sondas nasais, muitos pacientes não toleram permanecer com uma sonda em cada narina – uma para a terapia a vácuo e uma para alimentação – ficando dependentes de nutrição parenteral.

Uma semana após a instalação da terapia a vácuo, foi realizada revisão endoscópica. O orifício fistuloso apresentava diminuição significativa de calibre, passando a medir cerca de 8 mm (figura 5).

Foi realizada leve tração do dreno (cerca de 2 cm) através da parede abdominal, afastando-o da luz do órgão, e reinstalado o vácuo endoscópico tipo tube in tube.

No 17º dia foi realizada nova revisão endoscópica, que identificou a anastomose esofagojejunal terminolateral ampla, sem sinais de fístula.

O dispositivo do vácuo endoscópico e o dreno abdominal foram retirados após novo teste com azul de metileno. No mesmo dia foi iniciada dieta oral, que foi progredida gradualmente até a alta hospitalar.

NOTA:

Em casos em que o paciente não possui um dreno previamente locado, a técnica tube in tube
também pode ser realizada. Para isso utilizam-se duas sondas Levine de calibres diferentes. A sonda de maior calibre tem sua extremidade de conexão cortada, para que a sonda de menor calibre seja inserida. A sonda interna (a de menor calibre) é conectada à pressão negativa (figura 8).

Veja mais sobre o assunto: Terapia endoscópica com vácuo (EVT) – Principais resultados de uma metanálise. • Endoscopia Terapeutica.

Como citar este artigo

Kristal I, Alves PA, Martins B. Tratamento de fístula com vácuo endoscópico transparietal: uma alternativa eficaz que preserva o conforto do paciente Endoscopia Terapeutica 2025 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/tratamento-de-fistula-com-vacuo-endoscopico-transparietal-uma-alternativa-eficaz-que-preserva-o-conforto-do-paciente/

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MRS, 78 anos, feminino, realiza consulta médica com endoscopista intervencionista após início de quadro de inapetência, icterícia, náuseas/vômitos, colúria, acolia fecal e prurido intenso 15 dias após cirurgia de colecistectomia videolaparoscópica. Nega febre, alteração do nível de consciência ou outros comemorativos, bem como alergias e antecedentes pessoais. Ex-tabagista e relata apenas a colecistectomia como antecedente cirúrgico.

Ao exame físico, apresentava-se ictérica 4+/4+ (Fig 1), abdome pouco doloroso à palpação do HCD com ferida operatória limpa e seca, sem mais achados dignos de nota. Trouxe exames laboratoriais com anemia leve (Hb 11,5) e alteração de enzimas hepáticas (TGO 645, TGP 1031), enzimas canaliculares (FA 319, GGT 529) e hiperbilirrubinemia à custa de bilirrubina direta (BT 5,7, BD 4,9). Além disso, apresentava exame de ressonância de abdome superior com colangiorressonância (Fig 2) evidenciando: status pós-colecistectomia, coleção na loja vesicular apresentando aparente comunicação com terço médio do colédoco compatível com bilioma (8,5 x 4,9 x 4,0cm) e moderada dilatação das vias biliares extra e intra-hepáticas a montante do ponto de contato entre a coleção e o terço médio do colédoco denotando compressão extrínseca deste segmento pela coleção.

Diante desse cenário, foi indicada terapêutica minimamente invasiva combinada de Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para drenagem da via biliar e drenagem percutânea através de radiologia intervencionista para o bilioma. Ambos bem sucedidos, entretanto CPRE revelou lesão iatrogênica da via biliar (clipagem parcial do ducto colédoco) e coledocolitíase proximal à subestenose, tendo sido procedida drenagem da via biliar com prótese plástica (Fig 3). A drenagem percutânea foi guiada por USG (Fig 4) e aspirado 100ml de liquido bilioso, mantido dreno por 3 dias sem intercorrências.

Paciente manteve assintomática e acompanhamento ambulatorial para programação de tratamento definitivo, que foi optado pela dilatação da via biliar (balão CRE 6-8mm) e inserção de prótese metálica auto-expansível totalmente recoberta (10 x 80mm) (Fig 5). O procedimento foi realizado 90 dias após a primeira CPRE sem intercorrências e optado pela retirada após 1 ano. A última CPRE foi realizada 12 meses após a inserção da prótese metálica no qual foi possível retirá-la, extrair o cálculo da via biliar proximal e obter uma colangiografia sem sinais obstrutivos ou extravazamentos ao final do procedimento (Fig 6).

Discussão

Estenose benigna da via biliar é uma condição que pode necessitar de intervenção terapêutica através de endoscopia e a etiologia pós-cirúrgica (lesão inadvertida) corresponde a 0,2 – 0,5% dos casos, ficando atrás das estenoses de anastomose pós-transplante hepático (3 – 46%) e patologias inflamatórias pancreatobiliares (15-20%)¹.

A principal causa de estenose pós-colecistectomia é a lesão de via biliar, que em sua maioria são identificadas ainda no intra-operatório (75%) e tem o ducto hepático comum como a localização mais frequente². O paciente pode apresentar-se assintomáticos ou ter manifestações clinico-laboratoriais de obstrução da via biliar em um período que geralmente se estende em até 3 meses da colecistectomia³.

Existem algumas classificações para estratificação das lesões iatrogênicas da via biliar, sendo as mais conhecidas as de Bismuth⁴ e Strasberg_­⁵, conforme tabelas abaixo (Adaptadas de Mercado MA⁴ e Strasberg SM⁵):

O tratamento endoscópico nas lesões iatrogênicas da via biliar tem o intuito de evitar o tratamento cirúrgico que possui maior chance de morbidade, entretanto pode requerer maior número de intervenções⁶. Os resultados da terapêutica endoscópica com implantação com stents mostram sucesso no tratamento relativamente alta (70-80% na média dos estudos selecionados^7,8,9), taxa de recidiva em torno de 16%⁸.

Os principais estudos comparando o uso de múltiplas próteses plásticas versus prótese metálica auto-expansível totalmente recoberta mostram resultados com resultados de resolução, recorrência e efeitos adversos semelhantes, entretanto com número de intervenções significativamente menores em pacientes que utilizaram a prótese metálica no seu tratamento¹⁰.

Referências

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Como citar este artigo

Martins S. Tratamento minimamente invasivo de lesão iatrogênica da via biliar pós-colecistectomia Endoscopia Terapeutica, 2025 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/tratamento-minimamente-invasivo-de-lesao-iatrogenica-da-via-biliar-pos-colecistectomia/

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Paciente de 73 anos, do sexo feminino, foi submetida a colonoscopia de rastreamento que evidenciou lesão elevada séssil de aspecto subepitelial, sinal da tenda positivo e do travesseiro negativo, no cólon ascendente, medindo 30 mm, recoberta por mucosa íntegra e com suspeita tomográfica de pólipo inflamatório.

Optado pela investigação adicional com ecoendoscopia para decisão terapêutica, sendo possível alcançar a lesão com ecoendoscópio setorial.

Avaliação ecográfica revelou lesão nodular hipoecoica, heterogênea, de limites bem definidos, medindo 27 x 26 mm, localizada e restrita a camada muscular própria, sem linfonodomegalias perilesionais.

Realizada punção ecoguiada utilizando agulha FNB 22 Gauge, revelando neoplasia fusocelular de baixo grau.

Exame imunohistoquímico com resultado positivo para S100 e negativo para C-KIT , DOG-1, actina e CD34.

Tais achados corroboram o diagnóstico de Schwannoma.

Paciente foi submetida a colectomia direita videolaparocópica com retirada completa da lesão e sem necessidade de fazer linfadectomia oncológica.

Discussão:

O Schwannoma é um tumor originário de células de Schwann, presente na bainha de mielina de nervos periféricos.

Essa neoplasia possui menor incidência no trato gastrointestinal acometendo o plexo mioentérico de Auerbach, nos quais a maioria dos casos reportados estão localizados no estômago e intestino delgado, acometendo raramente o cólon.

Possui maior prevalência a partir da sexta década de vida e não tem predominância de gênero.

O quadro clínico comumente é assintomático ou composto por sintomas inespecíficos como dor e desconforto abdominal, tenesmo, constipação, sangramento retal ou melena.

A descoberta geralmente é incidental por meio do rastreamento endoscópico, revelando lesão de aspecto subepitelial de formato regular e bem definido, podendo ou não ser ulcerada.

O diagnóstico definitivo é por meio de exame patológico com imunohistoquímica positiva para S100 e negativo para SMA, Desmina, CD117 e P53.

A ecoendoscopia baixa é desafiadora, mas com habilidade técnica ela pode ser realizada de forma eficaz, contribuindo para a definição diagnóstica e direcionando a escolha da técnica cirúrgica, resultando em uma abordagem menos invasiva.

Usualmente os tumores são benignos com prognóstico favorável, com raros casos de transformação maligna.

De forma geral, a ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha para evitar a transformação maligna.

Comentários finais:

Schwannoma de cólon é uma lesão extremamente rara, sendo diagnóstico diferencial de tumor estromal gastrointestinal. A avaliação por ecoendoscopia com punção permite o diagnóstico pré-operatório, possibilitando ressecções cirúrgicas menos extensas e com menor morbidade, contribuindo com um bom prognóstico. Na maioria dos casos o diagnóstico é feito após análise histopatológica de peça cirúrgica. Se faz necessário a avaliação imunohistoquímica para diferenciação de outros tipos histológicos de tumores que acometem o cólon.

Referências

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Como citar este artigo

Botelho PF, Costa LS. Schwannoma de cólon ascendente: Uma rara lesão diagnosticada por ecoendoscopia Endoscopia Terapeutica 2025 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/schwannoma-de-colon-ascendente-uma-rara-lesao-diagnosticada-por-ecoendoscopia/

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