Muitos endoscopistas estão começando a realizar procedimentos avançados e a Dissecção endoscópica da submucosa (ESD) gástrica é um deles. No entanto, na literatura, o detalhamento das técnicas, dificuldades e estratégias são escassos. Nesse artigo, compilei alguns dados publicados assim como os aprendizados pessoais; para fornecer informações necessárias para quem está começando nesse desafiador mundo do terceiro espaço.

Trata-se de um guia, não de uma diretriz ou regra exata. As lesões podem estar localizadas em diferentes posições, assim como o tamanho e a presença de fibrose também interferem (e muito!) na estratégia de dissecção.

O que mais dificulta no tratamento das lesões gástricas é que o estômago não é um órgão tubular, nem oval. A gravidade tem grande importância quando vamos planejar a ESD e, no caso do estômago, a mudança de decúbito não altera muito (diferente do cólon e do reto). Portanto, entender os efeitos da gravidade é crucial para planejar os passos da dissecção.

 

No corpo, a gravidade se direciona para o fundo e cardia, quando o paciente está em decúbito lateral esquerdo. Portanto, nas lesões localizadas no corpo, geralmente a melhor estratégia é começar a dissecção na parte anal da lesão, com o aparelho em retrovisão. Dessa forma, o “flap” formado vai se direcionando para cima, a favor da gravidade, facilitando a dissecção.

No antro, a gravidade se direciona da grande para a pequena curvatura. Nessa localização, geralmente a melhor estratégia é começar a dissecção de oral para anal, com o aparelho em visão frontal; porque dessa forma a gravidade vai tracionando naturalmente o “flap”.

Também podemos prever a dificuldade da ESD baseado na direção da gravidade (onde está acumulado o líquido).

Lesões localizadas na posição oposta da gravidade quase sempre são mais fáceis. Isso porque o “flap” espontaneamente vai sendo tracionado a favor da gravidade, tornando a dissecção mais fácil.

Nas lesões localizadas nos lados laterais à gravidade, de maneira geral, a melhor abordagem é iniciar primeiro a incisão e a dissecção no lado a favor da gravidade, porque dessa forma podemos usar a tensão da mucosa para abrir a linha de incisão. Depois disso, fazer a incisão do lado contra a gravidade e terminar a dissecção, usando a gravidade para tracionar o “flap” e facilitar o término do procedimento.

Caso iniciássemos a incisão e dissecção pelo lado contra a gravidade, no começo ia parecer fácil, mas aí a lesão iria cair a favor da gravidade e tornaria muito mais difícil a incisão desse lado.

Quando a lesão está localizada a favor da gravidade, o procedimento, por si só, já fica muito complicado. Nessa situação, o uso da técnica de tração é muito útil.

Para usar a técnica da tração, faça os seguintes passos:

1. Remova o aparelho e insira o clipe

2. Faça um nó (de preferência duplo) com um fio (pode ser fio dental ou fio cirúrgico)

3. Aperte o nó (deixe-o dentro das pás do clipe para não ter o risco de cortar quando fechar) e corte a ponta distal do fio.

4. Feche o clipe com cuidado e puxe o clipador para dentro do canal de trabalho

5. Introduza o aparelho de novo, abra o clipador e clipe onde irá fazer a tração

Outra dica importante é a direção dos movimentos conforme o tipo de acessório você está utilizando. 

Se for usar as “facas” com ponta ou “needle-knife” (p.ex Flush Knife, Dual Knife, Gold Knife), a incisão deve ser, preferencialmente, de distal para proximal e a dissecção do centro para a periferia.

Com as facas com a ponta isolada (IT-Knife), a incisão é usualmente feita de distal para proximal e a dissecção das laterais para o centro.

P.S: Por via de regra quando fazemos ESD, temos que começar pelo lado mais difícil porque se começarmos pelo lado mais fácil, o lado mais difícil fica muito mais difícil (às vezes, impossível)!

Conclusões

Para começar a fazer ESD, precisamos ter em mente a melhor estratégia para cada lesão. No estômago, a estratégia é baseada principalmente pela localização anatômica e direção da gravidade. É importante também reconhecer os acessórios e como utiliza-los.

Leitura complementar

Dissecção Endoscópica Submucosa (ESD): dicas para iniciar e aprimorar a técnica

Estudo comparativo (RCT) entre realização de ESD para remoção de neoplasia gástrica precoce através de método convencional e ESD com auxílio de método de tração

Agradecimentos

Gostaria de agradecer ao Dr Noriya Uedo, do Osaka International Cancer Institute, pela imensa habilidade em ensinar e transmitir o conhecimento, idealização das ilustrações, incontáveis demonstrações na prática e disposição em sanar minhas dúvidas. 

Agradecimento também ao colega Airto Lanas, do Hospital 12 do Octubre – Madri-Espanha, pela idealização do tema, contínuas e demoradas trocas de experiências, belíssimos desenhos e, claro, pela amizade durante o estágio no Japão.

Como citar este artigo

Nobre R e Lanas A. ESD gástrica – dicas e truques, Endoscopia Terapêutica; 2023, Vol 2. Dísponivel em:
endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/esd-gastrica-dicas-e-truques/

A canulação da papila duodenal maior (PDM) é uma das etapas fundamentais para o sucesso e minimização das complicações associadas ao procedimento de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), e as técnicas para alcançá-la sempre foram e continuarão sendo motivo de estudo e debate (1-3). Dentre todos os fatores que implicam em dificuldade no acesso biliar, o aspecto da papila duodenal é um dos pontos mais fáceis de serem reconhecidos. O objetivo deste artigo é apresentar duas classificações publicadas que tem o objetivo de analisar o aspecto macroscópio da papila, apresentando um alto potencial de aplicabilidade na prática do endoscopista.

Existem diferentes definições de canulação difícil, entretanto, desde 2016, a Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE), recomenda o uso da definição proposta pelo grupo de estudo da Associação Escandinava de Endoscopia Digestiva (4), que mostra um aumento considerável nos eventos adversos quando qualquer um destes critérios está presente: mais de 5 minutos de tentativa, mais de 5 tentativas ou 2 passagens de fio no ducto pancreático.

Este mesmo grupo propôs uma classificação que divide a PDM em 4 tipos (Figura 1) assim descritos: regular (tipo I), que é o tipo mais comum, sem achados distintos, também referido como ‘aspecto clássico’; pequena (tipo II), com diâmetro menor do que 3 mm ou aproximadamente 2 vezes o diâmetro do papilótomo; protusa ou pendente (tipo III) se apresentando de forma saliente na luz duodenal, algumas vezes caída para baixo, com o orifício orientado caudalmente; e vincada ou estriada (tipo IV), na qual a mucosa ductal parece se estender distalmente para fora do orifício em forma de crista ou prega.

Em 2019 um estudo prospectivo multicêntrico conduzido pelo grupo escandinavo concluiu que o aspecto da PDM influencia na canulação biliar (5). Os resultados demonstraram que o tipo mais frequente de papila é o tipo I presente em 58% dos pacientes, seguido pelo tipo III em 23 %, pelo tipo II em 13 % e pelo tipo 4 com 8 %. A frequência de canulação difícil nos quatro tipos de papila propostos está demonstrada na figura abaixo (Figura 2), sendo possível notar a diferença estatística entre o tipo I e os tipos II e III.

Uma outra classificação do aspecto papilar foi proposta pelo grupo da universidade de Cambridge, que fez uma análise consecutiva de 100 vídeos de canulação biliar realizada com sucesso. A classificação foi baseada em um aumento progressivo da proeminência da papila duodenal maior e também se divide em 4 tipos: plana (tipo 1), descrita como plana e imóvel, com epitélio biliar em continuidade com a parede duodenal, podendo ter um anel incompleto do epitélio papilar; proeminente (tipo 2), descrita como imóvel e elevada, com um anel claro e completo de epitélio papilar circundando o epitélio biliar; infundibular (tipo 3), descrita como imóvel e proeminente com infundíbulo e podendo ter uma prega mucosa transversal; e pendente (tipo 4), descrita como móvel, proeminente e pendente, com infundíbulo distendido, projetando-se no duodeno com um orifício voltado inferiormente (7).                

Analisando as classificações, é importante notar que ambas desconsideram a presença ou relação da papila com divertículos ou dobras e pregas duodenais. Além disso, a classificação britânica apresenta-se mais lógica do que a escandinava, já que a sequência reflete um aumento progressivo da proeminência e mobilidade da papila. Por outro lado, a classificação escandinava parece mais simples de ser utilizada e foi validada em estudo prospectivo com boa concordância entre observadores em um estudo multicêntrico prospectivo. A tabela abaixo (Tabela 1), traz uma correlação entre as classificações britânica e escandinava.

Tabela 1. Correlação entre classificações britânicas e escandinava

Classificação de Cambridge	Classificação Escandinava	Prevalência na população de Cambridge, %	Prevalência na população Escandinava, %
Tipo 1	Tipos II e IV	20	21 (13 + 8)
Tipo 2	Tipo I	45	56
Tipos 3 e 4	Tipo III	38 (25 + 13)	23

                Diante do exposto, fica claro que o estudo dos tipos de papila e a sua correlação com dificuldade da canulação, bem como no risco de complicações associadas, é matéria que requer ainda investigação e discussão, podendo ter implicações por exemplo no ensino da CPRE, podendo os preceptores oferecer aos endoscopistas em treinamento tipos mais favoráveis à canulação. Outro ponto interessante seria a identificação de manobras técnicas mais favoráveis para a canulação difícil em cada tipo específico de papila, obedecendo o racional do acesso biliar proposto por Hawes e Deviere que consiste nos dois passos básicos: insinuação e canulação profunda (8). Independente da experiência do endoscopista ou da classificação escolhida, a mensagem final que fica é que devemos estar atentos aos tipos de papila na prática diária, procurando nos antecipar às possíveis dificuldades que serão encontradas na canulação.

Referências

1. Adler DG. Guidewire cannulation in ERCP: from zero to hero! Gastrointest Endosc 2018;87:202-4.
2. Hawes RH, Devière J. How I cannulate the bile duct. Gastrointest Endosc 2018;87:1-3.
3. Reddy ND, Nabi Z, Lakhtakia S. How to improve cannulation rates during endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology 2017;152:1275-9.
4. Halttunen J, Meisner S, Aabakken L, et al. Difficult cannulation as defined by a prospective study of the Scandinavian Association for Digestive Endoscopy (SADE) in 907 ERCPs. Scand J Gastroenterol 2014;49:752-8
5. Haraldsson E, Kylänpää L, Grönroos J, et al. Macroscopic appearance of the major duodenal papilla influences bile duct cannulation: a prospective multicenter study by the Scandinavian Association for Digestive Endoscopy Study Group for ERCP. Gastrointest Endosc. 2019 Dec;90(6):957-963.
6. Haraldsson E, Lundell L, Swahn F, et al. Endoscopic classification of the papilla of Vater. Results of an inter- and intraobserver agrément study. United Eur Gastroenterol 2016;5:504-10
7. Sinha A, Thiarya D, Patel S, et al. Anatomical factors affecting ease of common bile duct cannulation and efficacy of sphincterotomy during ERCP. Gut 2019;68:A9.
8. Hawes R, Deviere J. How I cannulate the bile duct. Gastrointest Endosc 2018;87:1-3

Como citar este artigo

Mendoça EQ. A primeira impressão é a que fica? Aspecto da papila duodenal maior: o que saber antes de canular. Endoscopia Terapeutica 2023, Vol 2. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/a-primeira-impressao-e-a-que-fica-aspecto-da-papila-duodenal-maior-o-que-saber-antes-de-canular/

Os pólipos da vesícula biliar geralmente são achados incidentais diagnosticados durante exames de ultrassom abdominal ou durante colecistectomia. Geralmente não apresentam sintomas, mas ocasionalmente podem causar desconfortos similares aos causados por cálculos biliares.

Uma revisão pormenorizada desse assunto foi publicada recentemente no Gastropedia, e pode ser acessada através desse link: Pólipos de Vesícula Biliar

Em resumo, os pólipos de vesícula podem ser classificados como:

• Pólipos benignos não neoplásicos: pólipos de colesterol, adenomiomatose, pólipos inflamatórios
• Pólipos benignos neoplásicos: adenomas e mais raramente fibromas, lipomas e leiomiomas
• Pólipos malignos: adenocarcinoma de vesícula e mais raramente Carcinoma escamoso, cistoadenoma mucinoso e adenoacantomas

Fizemos ainda uma revisão mais detalhada das lesões mais comuns:

• Pólipos de colesterol
• Adenomiomatose

Acesse os artigos pelos links acima e bons estudos!

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é um procedimento endoscópico destinado à diagnosticar e tratar doenças das vias biliares e pancreáticas, indicado para pacientes com afecções malignas e benignas de tais órgãos. Apesar dos benefícios proporcionados por esse procedimento serem bem documentados em literatura, a sua eficácia clínica e segurança no período gestacional ainda não são bem consolidadas.

Na gestação existe um aumento da prevalência de colelitíase (3 a 12%) em função do metabolismo da progesterona que está elevada nesse período e, por consequência, aumentam a frequência das complicações da litíase biliar, sendo a coledocolitíase a mais comum.

As indicações de CPRE na gestação devem ser de cunho terapêutico e devem ser muito bem avaliadas, afinal, quando adiá-los podem acarretar em consequências graves, que suplantam os possíveis riscos inerentes ao próprio procedimento em qualquer período.

As principais patologias que podem requerer uma CPRE inadiável durante o período gestacional são: coledocolitíase, obstruções biliares malignas, colangite e fístulas/estenoses biliares. Não existe em literatura, nenhum consenso que assegure a melhor fase da gestação para realização do exame, apesar de se saber sobre as fragilidades relacionadas ao primeiro trimestre de um modo geral.

As contraindicações são semelhantes à dos exames endoscópicos, como coagulopatias graves e suspeita de perfuração intestinal. Os procedimentos menos invasivos possuem menores riscos de complicações em relação aos procedimentos cirúrgicos, pois possuem menor morbimortalidade, e portanto, menores chances de danos à saúde materna e do feto.

A CPRE na gestação deve ser programada em seus mínimos detalhes e preferencialmente realizada por profissional experiente e habilitado para otimização do tempo e minimização dos riscos. Também deve contar com equipe multidisciplinar para avaliação da gestante, pela anestesiologia, e do feto, pela ginecologia, esta última, realizada preferencialmente antes, durante e após o procedimento.

Precauções da CPRE em gestantes

Radiação

Durante a realização do procedimento, algumas precauções devem ser tomadas, principalmente no que diz respeito à radiação, pois tem potencial deletério, podendo ocasionar, inclusive, abortamento. Apesar de não haver consenso em relação ao tempo de exposição à radiação na literatura, e também, haver uma grande variação pessoal na absorção da mesma, algumas sociedades de obstetrícia publicaram que um nível de radiação abaixo de 50 mGy (o equivalente a aproximadamente 140 segundos de radiação) estão associados a baixas taxas de aborto e má formações. Algumas técnicas descritas podem evitar a utilização de radiação, à exemplo da técnica americana que usa como base a aspiração profunda da via biliar após cateterização (confirmada por retorno bilioso) ou por alocação de prótese biliar às cegas e resolução definitiva em um segundo momento. Entretanto, apesar de serem alternativas potenciais, dados da literatura demonstram segurança na realização do mesmo na gestação, apesar de uma metanalise comprovar que técnicas livres de radiação parecem reduzir as taxas de complicações não relacionadas à gravidez, mas não de complicações fetais e relacionadas ao período gestacional.

Os fatores abaixo parecem ser tão importantes quanto o tempo de fluoroscopia:

• tipo de equipamento utilizado,
• uso de proteção,
• posicionamento do paciente e a técnica do endoscopista.

Posicionamento do bisturi elétrico

Cuidados adicionais a serem tomados devem ser com o posicionamento da placa de bisturi elétrico. Vale ressaltar que o líquido amniótico é um ótimo condutor de corrente elétrica, assim tal placa deve ser posicionada preferencialmente acima do nível do abdômen (tórax de preferência) a fim de se evitar condução elétrica no feto. 

Riscos de complicações

Além das complicações inerentes ao próprio procedimento, independente de sua realização no período gestacional, como pancreatite aguda, perfuração intestinal e sangramentos; as gestantes estão sujeitas a vários outros riscos durante os procedimentos endoscópicos, como hipóxia e hipotensão, parto prematuro, trauma e teratogênese.

Os riscos e complicações são pouco claros na literatura devido ao seu reduzido número de estudos na área, entretanto, dados demonstram que as taxas de perfuração, sangramento e infecção não diferem da população em geral submetida à CPRE, bem como a sua taxa de sucesso que gira em torno de 95%. Entretanto, há maior taxa de pancreatite (12% vs 5%), provavelmente pela maior dificuldade do procedimento e menor uso de stents pancreáticos.

Em resumo, diante de uma indicação bem embasada, equipe preparada, materiais adequados e com os cuidados citados acima, o procedimento pode ser realizado com segrança, efiácia e com baixos índices de complicações tanto para a paciente quanto para o feto.

Leia mais

CPRE em mulheres grávidas é seguro?

CPRE em pacientes pediátricos

Referências

1. Savas N. Gastrointestinal endoscopy in pregnancy. World J Gastroenterol. 2014 Nov 7;20(41):15241-52. doi:10.3748/wjg.v20.i41.15241.
2. Agcaoglu O, Ozcinar B, Gok AF, Yanar F, Yanar H, Ertekin C, Gunay K. ERCP without radiation during pregnancy in the minimal invasive world. Arch Gynecol Obstet. 2013 Dec;288(6):1275-8. doi: 10.1007/s00404-013-2890-0.
3. Magno-Pereira V, Moutinho-Ribeiro P, Macedo G. Demystifying endoscopicretrograde cholangiopancreatography (ERCP) during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 Dec;219:35-39. doi: 10.1016/j.ejogrb.2017.10.008.
4. Azab M, Bharadwaj S, Jayaraj M, Hong AS, Solaimani P, Mubder M, Yeom H, Yoo JW, Volk ML. Safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in pregnancy: A systematic review and meta-analysis. Saudi J Gastroenterol. 2019 Nov-Dec;25(6):341-354. doi: 10.4103/sjg.SJG_92_19. PMID: 31744939; PMCID: PMC6941455.
5. Konduk BT, Bayraktar O. Efficacy and safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in pregnancy: A high-volume study with long-term follow-up. Turk J Gastroenterol. 2019 Sep;30(9):811-816. doi: 10.5152/tjg.2019.18799. PMID: 31258133; PMCID: PMC6750819.

Como citar este artigo

Martins S. CPRE em pacientes gestantes. Endoscopia Terapeutica, 2023 vol. 2. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/cpre-em-pacientes-gestantes

Publicado em fevereiro de 2023, a pesquisa Demografia Médica no Brasil (DMB), é uma referência sobre a profissão e suas especialidades no país. Iniciada em 2011 no Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), o estudo encontra-se na sua sexta edição, e é fruto do acordo de cooperação técnica celebrado entre a Associação Médica Brasileira (AMB) e a FMUSP.

No relatório, é apresentada uma análise demográfica detalhada e atualizada, discriminando também aspectos relevantes das especialidades e residências médicas.

Com isso, é possível extrair informações relevantes sobre quantos e quais médicos estão disponíveis no Brasil para atuar no sistema de saúde, quais as regiões mais ou menos assistidas, o que mudou na formação e no trabalho médico no país, entre outras informações.

Aqui estão alguns dos principais pontos:

• Em pouco mais de duas décadas, desde 2000, quando o Brasil contava com 219.896 médicos, o número de profissionais mais do que dobrou. No mesmo período, a população geral do país cresceu cerca de 27%

• A estimativa é que o Brasil chegue em 2025 com taxa de 2,91 médicos por 1.000 habitantes, quase três vezes maior que a taxa de 1980 (0,94 médico por 1.000 habitantes), e acima da taxa de 2015, que era de 2 médicos por 1.000 habitantes.
• A distribuição de médicos é desigual em todo o país, com a região Sudeste tendo a maior concentração de médicos (3,39 por 1.000 habitantes), enquanto a região Norte tem a menor (1,45 por 1.000 habitantes).

• Mulheres serão a maioria dos médicos em 2024 (50,2%)

Em relação à Endoscopia Digestiva:

• A especialidade de Endoscopia conta com 1.253 médicos do sexo feminino (31,7%) e 2.703 do sexo masculino (68,3%), resultando em uma razão de 2,2 homens para cada mulher na especialidade.
• Houve um aumento de 2374 especialista em 2012 para 4365 em 2023 (aumento de 83,86%).
• A média de idade do especialista é 50,5 +/- 12 anos

  • < 35 anos: 400 (10,1%)
  • >55 anos: 1477 (37,3%)

• Existem 142 residentes em Endoscopia (67 são R1), representando 0,3% do total de residentes do país.

• Os estados com maior número de especialistas em Endoscopia são:

Unidade da Federação	Número de Especialistas	Percentual do Total (%)
Brasil	4365	100%
São Paulo	1181	27.05%
Minas Gerais	452	10.36%
Rio de Janeiro	383	8.77%
Paraná	333	7.63%
Rio Grande do Sul	319	7.31%
Bahia	230	5.27%
Santa Catarina	202	4.63%
Ceará	170	3.89%
Goiás	138	3.16%
Distrito Federal	128	2.93%
Pernambuco	124	2.84%
Espírito Santo	107	2.45%
Paraíba	86	1.97%
Pará	72	1.65%
Mato Grosso	65	1.49%
Mato Grosso do Sul	57	1.31%
Maranhão	49	1.12%
Alagoas	47	1.08%
Rio Grande do Norte	44	1.01%
Amazonas	40	0.92%
Piauí	37	0.85%
Sergipe	37	0.85%
Tocantins	26	0.60%
Rondônia	24	0.55%
Amapá	7	0.16%
Roraima	4	0.09%
Acre	3	0.07%

• Entre os especialistas em Gastroenterologia (5997), 2.128 (35,48%) também são especialistas em Endoscopia.
• Outras áreas com mais de uma especialização, incluindo Endoscopia:

Quais foram os dados que mais te surpreenderam?

Referências

1. SCHEFFER, M. et al. Demografia Médica no Brasil 2023. São Paulo, SP: FMUSP, AMB, 2023. 344 p. ISBN: 978-65-00-60986-8.
2. Documento completo: https://amb.org.br/wp-content/uploads/2023/02/DemografiaMedica2023_8fev-1.pdf

Como citar este artigo

Medrado B. Demografia Médica no Brasil 2023 – Uma leitura sobre a Endoscopia Digestiva. Endoscopia Terapeutica 2023 vol 2. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/demografia-medica-no-brasil-2023-uma-leitura-sobre-a-endoscopia-digestiva

O protocolo OLGA para estadiamento da atrofia gástrica ficou muito popular no nosso meio. Cada vez mais os endoscopistas estão recebendo pedidos dos gastroenterologistas solicitando coleta de biópsias conforme o protocolo OLGA.

Mas existe uma dúvida persistente: de que locais devemos coletar essas biópsias?

O Sistema Sidney

Primeiramente, devemos revisitar um artigo importantíssimo acerca do assunto: O update do sistema Sydney, escrito pelo Dr. Michael Dixon, pelo famoso Dr. Pelayo Correa além de outros autores (Dixon M, 1996). Destaco esse trecho:

Sistema OLGA

Em abril de 2005, um grupo internacional de gastroenterologistas e patologistas (Operative Link for Gastritis Assessment [OLGA]) reuniu-se em Parma, Itália, com o objetivo de reavaliar criticamente as diretrizes atualizadas do Sistema de Sydney e determinar se seria possível adicionar alguma espécie de estadiamento da gastrite crônica.

Como o risco do CaG esta relacionado a extensão da atrofia gástrica, um sistema que envolvesse o status da atrofia poderia fornecer informações importantes para o prognostico e seguimento desses pacientes. Nasce então o sistema OLGA.

Nesse artigo, os autores escrevem o seguinte paragrafo:

“…the Sydney Systems took into account the topographical distribution of the elementary lesions in the different gastric compartments and recommended that multiple endoscopic biopsy samples be taken from predefined sites of the stomach [8]. Five main sites were considered necessary: (1) greater and lesser curvature of the distal antrum (mucus-secreting mucosa), (2) greater and lesser curvature of the proximal corpus (oxyntic mucosa), and (3) lesser curvature at the incisura angularis, where the earliest atrophic-metaplastic changes tend to occur.” [Rugge M. Hum Pathol. 2005]

Ou seja, eles se baseiam nas recomendações do sistema Sidney e recomendam biópsias da pequena e grande curvatura tanto de corpo quanto de antro, além da incisura.

Em 2007 surge uma nova publicação do protocolo OLGA

Notem que aqui ele já não fala nada a respeito da parede gástrica, se pequena curvatura, grande, anterior ou posterior.

Um ano depois, em 2008, sai a seguinte publicação

Aqui ele já muda para parede anterior e posterior de corpo, porém cita a mesma referência de Dixon M et al, do updated Sydney System de 1994, que recomendava PC e GC 🧐. Esse novo artigo do Dr. Massimo Rugge tem ilustrações bonitinhas e que foram bastante reproduzidas nas aulas de congressos, publicações, etc. Talvez um dos motivos da maioria das pessoas entenderem que o local correto é a parede anterior e posterior de corpo.

Teria sido um erro da publicação?

A princípio parece que não, pois em publicações posteriores, Massimo Rugge e colaboradores reiteram a coleta na parede anterior e posterior de corpo, mas em outras publicações voltam para pequena e grande curvatura e em algumas citam apenas corpo, antro e incisura, sem especificar a parede. Explicado então porque existe tanta confusão a esse respeito.

MAPS II

Mais recentemente, a ESGE, em conjunto com outras sociedades europeias (European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG), European Society of Pathology (ESP), and Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) publicaram o consenso MAPS (Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach). Nesse consenso a preferência é pela pequena e grande curvatura.

“Biopsies of at least two topographic sites (from both the antrum and the corpus, at the lesser and greater curvature of each) should be taken and clearly labelled in two separate vials.”

Nesse consenso a preferência é pela pequena e grande curvatura, mas sumiu a incisura angularis! 😫

Incisura angularis: to biopsy or not biopsy?

Mais biópsias permitirão um melhor estadiamento. No entanto, na prática clínica, mais biópsias significam mais tempo e mais custos.

O racional para a biópsia da incisura vem das recomendações do sistema Sydney atualizado. O sistema Sydney original recomendava duas biópsias de antro e duas de corpo. Já o sistema Sydney atualizado recomenda incluir a incisura, visto ser o local onde mais precocemente ocorre as alterações atróficas e metaplásicas “….lesser curvature at the incisura angularis, where the earliest atrophic-metaplastic changes tend to occur”. No entanto, essa recomendação foi baseada em conceitos, e não havia evidências cientificas sugerindo um benefício clínico.

Estudos sobre o benefício da amostragem de biópsia da incisura:

• Um grande estudo com mais de 400 mil biópsias mostrou que a aderência ao sistema original de Sydney proporcionou a mais alta eficácia diagnóstica para infecção por H. pylori e IM. A inclusão de uma biópsia da incisura resultou em ganhos diagnósticos marginais a um custo adicional. [Lash JG, 2013]
• Dois estudos europeu mostraram que sem a biópsia da incisura, 14/1048 pacientes mudariam a categoria de alto risco (III/IV) para baixo risco (I/II) do estadiamento OLGA. [Isajevs S, 2014 e Varbanova M, 2016]
• Isso se traduziu em um número necessário para tratar de 75 – 80, o que significa que um em cada 75 – 80 pacientes não seria corretamente incluído em um grupo de alto risco se a biópsia da incisura não fosse realizada.
• Outro estudo europeu, incluindo população de alto risco (parentes de primeiro grau de pacientes com câncer gástrico de início precoce) avaliou o sistema OLGA sem a biópsia da incisura e demonstrou um downgrade geral de 15% e 30% em comparação com o sistema OLGA original. No entanto, para pacientes em estágios de alto risco (OLGA III/IV), o rebaixamento foi menor (apenas 5% dos pacientes). [Marcos-Pinto R, 2012]
• Um estudo coreano (Kim YI, 2017) incluindo 247 pcts de alto risco testou vários protocolos de biópsias e mostrou que incluir a incisura angularis e obter biópsias da pequena e grande curvaturas de corpo (PC + GC) ao invés da parede anterior e posterior (AP) identificavam mais pacientes no grupo de alto risco de OLGA e OLGIM

  • Corpo (PC + GC), incisura, antro (PC + GC) = 64,4%
  • Corpo (PC + GC) + antro (PC + GC) = 59,5% (p= .031)
  • Corpo (AP), incisura, antro (PC + GC) = 55,5% (P< .001)
  • Corpo (AP) + antro (PC + GC) = 47,8% (P< .001)

Em resumo, existe um pequeno rendimento adicional de uma biópsia da incisura o qual precisa ser equilibrado em relação aos custos e tempo, tempo e trabalho. O consenso MAPS II recomenda um mínimo de duas biópsias do antro e duas biópsias do corpo, observando que pode ser considerado adicionar uma biópsia da incisura para maximizar a detecção de pacientes com condições pré-neoplásicas, especialmente quando a cromoendoscopia não está disponível.

Onde colher então?

Minha preferência é pela pequena e grande curvatura. Além dos motivos já expostos, devemos lembrar da linha F, que é a linha de progressão da atrofia no estômago. Segundo a classificação de Kimura, a linha F se estende pela pequena curvatura do corpo em direção à cárdia. Ou seja: maior chance de pegar uma amostra com sinais de atrofia se incluirmos a PC nas amostras.

Saiba mais

Classificação de Kimura-Takemoto

Explicação sobre estadiamento OLGA

OLGA, OLGIM e Kimura

Laudando gastrite atrófica

Referências

1. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Am J Surg Pathol. 1996 Oct;20(10):1161-81. doi: 10.1097/00000478-199610000-00001. PMID: 8827022.
2. Rugge M, Genta RM. Staging and grading of chronic gastritis. Hum Pathol. 2005 Mar;36(3):228-33. doi: 10.1016/j.humpath.2004.12.008. PMID: 15791566.
3. Rugge M, Meggio A, Pennelli G, Piscioli F, Giacomelli L, De Pretis G, Graham DY. Gastritis staging in clinical practice: the OLGA staging system. Gut. 2007 May;56(5):631-6. doi: 10.1136/gut.2006.106666. Epub 2006 Dec 1. PMID: 17142647; PMCID: PMC1942143.
4. Rugge M, Correa P, Di Mario F, El-Omar E, Fiocca R, Geboes K, Genta RM, Graham DY, Hattori T, Malfertheiner P, Nakajima S, Sipponen P, Sung J, Weinstein W, Vieth M. OLGA staging for gastritis: a tutorial. Dig Liver Dis. 2008 Aug;40(8):650-8. doi: 10.1016/j.dld.2008.02.030. PMID: 18424244.
5. Pimentel-Nunes P, Libânio D, Marcos-Pinto R, Areia M, Leja M, Esposito G, Garrido M, Kikuste I, Megraud F, Matysiak-Budnik T, Annibale B, Dumonceau JM, Barros R, Fléjou JF, Carneiro F, van Hooft JE, Kuipers EJ, Dinis-Ribeiro M. Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS II): guideline update 2019. Endoscopy. 2019 Apr;51(4):365-388. doi: 10.1055/a-0859-1883. Epub 2019 Mar 6. PMID: 30841008.
6. Misiewicz JJ. The Sydney System: a new classification of gastritis. Introduction. J Gastroenterol Hepatol 1991; 6: 207 – 208
7. Isajevs S, Liepniece-Karele I, Janciauskas D et al. The effect of incisura angularis biopsy sampling on the assessment of gastritis stage. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014; 26: 510 – 513
8. Lash JG, Genta RM. Adherence to the Sydney System guidelines increases the detection of Helicobacter gastritis and intestinal metaplasia in 400738 sets of gastric biopsies. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 424 – 431
9. Varbanova M, Wex T, Jechorek D et al. Impact of the angulus biopsy for the detection of gastric preneoplastic conditions and gastric cancer risk assessment. J Clin Pathol 2016; 69: 19 – 25
10. Marcos-Pinto R, Carneiro F, Dinis-Ribeiro M et al. First-degree relatives of patients with early-onset gastric carcinoma show even at young ages a high prevalence of advanced OLGA/OLGIM stages and dysplasia. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 1451 – 1459
11. Kim YI, Kook MC, Cho SJ, Lee JY, Kim CG, Joo J, Choi IJ. Effect of biopsy site on detection of gastric cancer high-risk groups by OLGA and OLGIM stages. Helicobacter. 2017 Dec;22(6). doi: 10.1111/hel.12442. Epub 2017 Sep 22. PMID: 28940945.

Como citar este artigo

Martins BC. Onde coletar as biópsias gástricas para o estadiamento OLGA? Endoscopia Terapeutica 2023, vol 2. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/onde-coletar-as-biopsias-gastricas-para-o-estadiamento-olga

Com a expansão das técnicas endoscópicas diagnosticas e terapêuticas faz-se necessário métodos uniformes e mundialmente reconhecidos para avaliação dos eventos adversos relacionados aos procedimentos endoscópicos. Essa padronização permite avaliação da qualidade de serviço, de procedimento, bem como, para estudos científicos (coorte, ensaios clínicos randomizados e metanálises).

Na literatura atual há uma escassez de ferramentas de definição para tais eventos. Para intervenções cirúrgicas existe a classificação de Clavien-Dindo (CD)¹, que, por vezes, sua utilização foi extrapolada para procedimentos endoscópicos. A classificação de CD é inadequada quando aplicada para procedimentos endoscópicos, pois existem diferenças quanto a origem dos pacientes: a maioria são ambulatoriais nos procedimentos endoscópicos comparado ao perfil internado para as intervenções cirúrgicas.

Com o objetivo de padronizar o registro de eventos adversos em endoscopia digestiva, foi proposta a nova classificação chamada AGREE (Classification for Adverse events in GastRointEstinal Endoscopy)².

Esta classificação estratifica os pacientes desde os que não apresentam eventos adversos em 30 dias até os que evoluem para óbito por complicações relacionadas ao procedimento endoscópico (vide tabela 1). A definição de evento adverso nesta nova classificação foi similar à classificação de CD, que define evento adverso como um desfecho negativo para o paciente que impede a conclusão de um procedimento planejado ou causa qualquer desvio do curso pós-procedimento padrão, independente da correlação direta. Por exemplo, paciente vítima de acidente de bicicleta que foi submetido a colonoscopia 3 dias antes sob sedação consciente pode parecer não relacionado ao procedimento, mas ainda deve ser registrado como evento adverso. Vale ressaltar que, assim como é realizado na classificação de CD, caso o paciente apresente múltiplos eventos adversos relacionados, apenas o mais grave deve ser considerado.

Graduação	Definição
Ausência de Evento Adverso	Contato telefônico com profissional, ambulatório ou serviço de endoscopia ou observação estendida após procedimento < 3h, sem qualquer necessidade de intervenção.
Grau I	Evento adverso sem necessidade de intervenção endoscópica, radiológica ou cirúrgica. – Comparecimento a emergência, – Admissão hospitalar <24h, – Uso de drogas sintomáticas ou eletrólitos, – Testes diagnósticos laboratoriais ou radiológicos.
Grau II	Evento adverso com necessidade de uso de outras medicações (antibióticos, antitrombóticos), necessidade de transfusão sanguínea ou admissão hospitalar por mais de 24h.
Grau III	III a – necessidade de intervenção endoscópica ou radiológica III b – necessidade de intervenção cirúrgica
Grau IV	Necessidade de cuidados intensivos IV a- disfunção orgânica simples (incluindo dialise) IV b – disfunção múltipla de órgãos
Grau V	Óbito

Para a validação desta nova ferramenta de registro de eventos adversos endoscópicos, foram cumpridas três etapas. Na primeira etapa, foram analisadas as diferentes percepções dos eventos adversos sob a ótica de endoscopistas experientes, enfermeiras e pacientes, sendo selecionados casos fictícios e analisados para graduação dos eventos na nova classificação AGREE. Como esperado, houve algumas subjetividades principalmente na análise do nexo causal do evento adverso e o procedimento endoscópico. Além disso, endoscopistas experientes tinham uma percepção menos grave sobre a necessidade de uma nova intervenção para tratamento de um evento adverso do que enfermeiras e pacientes. Na segunda etapa da validação, foram coletados dados retrospectivos de eventos adversos registrados num serviço acadêmico de Amsterdam no período de janeiro de 2016 a novembro de 2020. Foram aplicadas a classificação AGREE em todos os 436 eventos adversos. Na terceira e última etapa de validação da classificação AGREE, foram aplicados questionários para especialistas de 30 países e 5 continentes diferentes. Um dado importante é que cerca de metade dos endoscopistas experientes dos diferentes centros do mundo não utilizavam nenhum banco de dados para reportar os seus eventos adversos.

É importante ressaltar algumas limitações dessa nova classificação as quais podemos citar a ausência de definição de leve, moderada ou grave como é padronizada na classificação da ASGE³, além de não haver uma graduação de gravidade relacionada a longa permanência hospitalar na nova classificação AGREE. Comparando as duas classificações, os efeitos adversos severos correspondem graus II a IVb da classificação de AGREE. Outra ressalva deve-se a variedade de políticas aplicadas no manejo dos eventos adversos nos diversos serviços dos diversos países, dando abertura para subjetividade na avaliação de desvio do tratamento pós-procedimento padrão.

Entretanto, esta nova classificação AGREE foi considerada simples, reprodutível, aplicável e lógica pela maioria dos endoscopistas especialistas, tornando-se uma importante ferramenta no registro padronizado dos eventos adversos, gerando estudos através do banco de dados e contribuindo com a melhoria das práticas endoscópicas em todo mundo.

Em suma, o AGREE permite uma padronização exequível em todo o mundo para avaliar qualidade de serviço de endoscopia, criticidade de um novo procedimento e fomento de estudos científicos observacionais, ensaios clínicos e metanálises.

Referências

1. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004 Aug;240(2):205–13.
2. Nass KJ, Zwager LW, van der Vlugt M, Dekker E, Bossuyt PMM, Ravindran S, et al. Novel classification for adverse events in GI endoscopy: the AGREE classification. Gastrointest Endosc. 2022 Jun;95(6):1078-1085.e8.
3. Ben-Menachem T, Decker GA, Early DS, Evans J, Fanelli RD, Fisher DA, et al. Adverse events of upper GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2012 Oct;76(4):707–18.

Como citar este artigo

Kum AST Nova Classificação de Eventos Adversos em Endoscopia Digestiva: AGREE Endoscopia Terapeutica 2023, vol 2. Disponível em: endoscopiaterapeutica.net/pt/nova-classificacao-de-eventos-adversos-em-endoscopia-digestiva-agree/

Não seria bacana aprender qualquer coisa de maneira mais eficaz e mais rápida? Sem dúvida nossa vida seria muito mais fácil! Existem vários livros e técnicas sobre esse assunto.

Na primeira parte dessa série, explicamos sobre o processo de aprendizado e a curva de esquecimento. Se você não leu a primeira parte, clique aqui nesse post.

Nesse segundo artigo, estou compartilhando algumas técnicas bacanas sobre como melhorar a memória e o aprendizado.  

O acrônimo para decorar a fim de aprender mais rápido é F.A.S.T.

F= FORGET

Para aprender melhor você precisa esquecer 2 coisas:

1. Esqueça qualquer coisa não urgente que possa desviar sua atenção. Apesar de tentarmos fazer várias coisas ao mesmo tempo, nosso cérebro não foi desenhado para cumprir múltiplas tarefas simultâneas. Desligue o celular e concentre-se no que está estudando.
2. Esqueça suas limitações. Se começar o aprendizado repetindo ideias como: “isso é muito difícil”, “nunca vou aprender isso”, “sou ruim com números/pessoas/pólipos/drogas/etc” muito dificilmente você aprenderá alguma coisa sobre o assunto em questão. Essa é uma dica muito poderosa.

A sigla mnemônica em inglês para esse conceito é ANT (authomatic negative thoghts). Portanto, para um melhor aprendizado você precisa acabar com esses pensamento negativos, ou seja: KILL THE ANTs! Significa eliminar os pensamentos negativos que tiram sua concentração e travam seu aprendizado. Isso vale não apenas para memória de conceitos mas também para o aprendizado técnico de endoscopia, colonoscopia, ultrassom endoscópico, etc.

A= ACTIVE

Seja ativo! Tome atitude! O aprendizado eficaz não pode ser uma atividade passiva. Isso não funciona e sabemos disso há décadas!

Lembre-se do esquema de aula na escola: os alunos entediados na sua carteira enquanto o professor falava de algum assunto que não desperta interesse. Resultado: aprendizado zero!

O cérebro também aprende através da criação. Fazer perguntas, imaginar situações, se envolver no assunto, tomar notas, fazer desenhos, etc. Quanto mais ativo –> maior o aprendizado.

Por último: pratique atividade física! Existem diversos estudo científicos relacionando atividade física com melhora da capacidade de aprendizado. O que é bom para o coração, também é bom para o seu cérebro.

“Um grande estudo da Universidade de Munique, por exemplo, acompanhou 4.000 idosos durante dois anos. Aqueles que raramente faziam atividades físicas tiveram mais do que o dobro de chance de sofrer algum comprometimento cognitivo se comparados aos que faziam jardinagem, natação ou ciclismo algumas vezes por semana.” – (extrato de artigo da revista galileu – Link – original da revista new scientist por Christie Aschwanden)

S= STATE

Seu estado emocional pode ajudar ou atrapalhar o seu aprendizado. São as emoções que você está sentindo naquele momento.

Muito mais propício para o aprendizado se você estiver empolgado, curioso ou fascinado pelo assunto. Se cansado, estressado ou se estiver pensando na praia, é melhor você não perder seu tempo e passar seu protetor solar.

INFORMAÇÃO + EMOÇÕES = MEMÓRIA DE LONGO PRAZO

T= TEACH

Todos já ouviram a máxima: “see one, do one, teach one” Durante seu estudo, aprenda como se fosse ensinar alguém. Você irá prestar mais atenção. Irá tomar notas. Querer entender o porquê. Vai repetir o conteúdo até ter certeza que a informação que você irá passar é a mais correta possível. Resultado –> melhor aprendizado pessoal!  

Duas outras dicas que eu gosto bastante!!!

1. DURMA BEM

Com uma mente tubulenta não conseguimos nos concentrar, nem tomar decisões acertadas e nem aprender nada. Uma boa noite de sono ajudará você a se concentrar, pensar com mais clareza e tomar melhores decisões. Também é essencial para a sua memória, porque durante o sono é quando você consolida a memória de curto a longo prazo.

Técnicas de meditação também funcionam para o mesmo propósito.

 

2. FAÇA PARTE DE UM GRUPO POSITIVO DE PESSOAS

As pessoas com quem você convive é quem você acabe se tornando. Em um grupo positivo de pessoas, uma pessoa acaba estimulando a outra com novidades, curiosidades, dúvidas, etc. Portanto, verifique se as pessoas com quem você está convivendo são boas para sua mente e sua vida. De alguma forma, isso é exatamente o que fazemos aqui no Endoscopia Terapêutica!

Quer saber mais?

• Speed Learning: Learn In Half The Time – Link
• 10 Keys To Unlock Optimal Brain Health – Link
• Podcasts – Link
• Mais sobre atividade física e memória: Quer ser mais inteligente? Corra! – revista galileu – Link

Nosso cérebro está constantemente registrando informações temporárias: trechos de conversas ouvidas na calçada, o que a pessoa na sua frente está falando, vestindo, fazendo, etc.

Como a maioria das informações não são necessárias e não ficam se repetindo, nosso cérebro vai se desfazendo delas. A notícia ruim, é que as informações que você realmente deseja guardar (na palestra que acabou de ouvir ou no texto que acabou de ler) também vão sendo apagadas junto com as informações banais do dia a dia.

Ebbinghaus Forgetting Curve

A curva de esquecimento de Ebbinghaus representa a diminuição da capacidade do cérebro de reter uma informação ao longo do tempo. Esse conceito foi elaborado por Hermann Ebbinghaus em 1885.

• A capacidade de memória é máxima ao final da lição.
• No segundo dia, se você não recapitular nada do que foi aprendido, você terá perdido 50-80% do que aprendeu (triste né?).
• No dia 7, lembramos ainda menos, e no dia 30, retemos cerca de 5% do aprendizado original

Taxa de Esquecimento

Existem vários fatores que podem afetar a taxa de esquecimento. Alguns dos quais são

• Significado da informação: a importância que a nova informação tem para você
• A maneira como é apresentada: técnicas de ensino, etc.
• Fatores fisiológicos e estado emocional (curiosidade, motivação, estresse, sono, etc.)

A taxa de esquecimento (inclinação da curva) não é a mesma entre todos.

Existem desempenhos diferentes na memória dos indivíduos que podem ser explicados pelas habilidades individuais de representação mnemônica. Em outras palavras: algumas pessoas têm naturalmente uma capacidade mnemônica extraordinária, outras são bem treinadas para melhorar sua memória, e outras não estão nem aí para esse assunto (e não há problema algum com isso).

De acordo com Ebbinghaus, os indivíduos podem ser treinados para aumentar sua capacidade mnemônica. Duas técnicas que ele destaca são:

1. Melhor representatividade mnemônica (técnicas mnemônicas como associação, visual, etc)
2. Repetição através da recordação ativa (repetição espaçada periódica)

Desta forma, você pode alterar a forma da curva de Ebbinghaus, estudando com mais eficiência e revisando periodicamente o material estudado.

Ao reprocessar a informação, você envia um sinal poderoso ao seu cérebro para manter esses dados. Quando a mesma coisa é repetida, seu cérebro diz: “Oh – aí está de novo, é melhor eu manter isso”. E quando você é exposto às mesmas informações repetidamente, leva cada vez menos tempo para “ativar” as informações em sua memória de longo prazo e fica mais fácil recuperar as informações quando necessário.

Um exemplo prático de como revisar o material estudado pode ser benéfico:

• dentro de 24 horas após o estudo – gaste 10 minutos revisando e você aumentará a curva para quase 100% novamente.
• Uma semana depois, são necessários apenas 5 minutos para “reativar” o mesmo material
• No dia 30, seu cérebro precisará apenas de 2 a 4 minutos para fornecer o feedback “sim, eu sei disso …”

Quer saber mais sobre processo de aprendizagem e dicas de como aprender melhor e mais rápido?

Não perca a segunda parte dessa série no post que sai amanhã, aqui no site Endoscopia Terapêutica!

 Introdução 

Esta revisão visa ilustrar a técnica de injeção endoscópica de toxina botulínica, assim como mostrar seus benefícios e limitações. Iniciaremos com o conceito de acalásia, para depois ilustrar a forma correta de aplicação da técnica citada. Serão também mostrados efeitos da intervenção e preditores de sucesso em longo prazo, além de eventuais complicações.

O principal artigo para elaboração dessa revisão foi: Chan Sup Shim, Endoscopic botulinum toxin injection: Benefit and limitation, Gastrointestinal Intervention, Volume 3, Issue 1,2014, Pages 19-23. https://doi.org/10.1016/j.gii.2014.03.001. 

Acalásia 

Conceito 

É uma desordem motora esofágica que tem como principal sintoma a disfagia, ocorrendo de forma insidiosa. Caracteriza-se pela destruição ou ausência dos plexos nervosos intramurais do esôfago. Essa condição determina ausência de peristaltismo (aperistalse) no corpo do órgão, bem como o relaxamento incompleto do esfíncter inferior do esôfago (EIE) em resposta à deglutição. Consequentemente, há estase esofágica e incoordenação motora. De modo progressivo, ocorre dilatação do órgão e diminuição de sua capacidade de contração. 

Histologia 

• Histologicamente observa-se destruição do plexo nervoso mioentérico (Auerbach). 
• A degeneração inflamatória envolve preferencialmente os neurônios inibitórios, que liberam óxido nítrico e peptídeo vasoativo intestinal, afetando o relaxamento da musculatura lisa. 
• Os neurônios excitatórios estão relativamente poupados. Eles liberam acetilcolina e causam contração da musculatura lisa, contribuindo para o tônus do EIE. 
• A perda da inervação inibitória do esfíncter inferior do esôfago faz a pressão basal do EIE aumentar, de modo a impedir o relaxamento do mesmo. 
• No corpo esofágico, a destruição do plexo nervoso resulta em aperistalse.       

O tratamento usual consiste na dilatação com balão ou na miotomia do EIE. A injeção intraesfincteriana de toxina botulínica (botox) emergiu como uma alternativa à dilatação com balão, agindo através do bloqueio da liberação de acetilcolina nos terminais nervosos. 

Injeção Endoscópica de Toxina Botulínica 

Técnica endoscópica de injeção de botox: 

• Consiste na injeção de 100 UI nos quatro quadrantes do EIE (25 UI em cada quadrante), utilizando agulha de escleroterapia.
• A injeção deve ser feita 1 cm proximal à junção escamocolunar, de forma perpendicular à parede esofágica, na camada muscular.
• Uma nova injeção de 100 UI após 1 mês pode aumentar a eficácia². 

Para aplicação de botox, é necessário diluir o mesmo com SF 0,9% e misturar suavemente, sem agitar a solução.  

Efeitos da intervenção 

Estudos demonstraram que a injeção de toxina botulínica (ITB) nos pacientes com acalásia proporciona uma melhora sintomática significativa comparativamente ao placebo.  

A aplicação de 100 UI, seguida da repetição da dose em um mês demonstrou ser mais eficiente do que aplicações únicas de 50 ou 200 UI². Contudo, uma redução na eficácia da toxina botulínica tem sido observada no seguimento destes pacientes, provavelmente relacionada à produção de anticorpos contra a sua molécula. 

Estudos mostram que as taxas de resposta 1 mês após a administração são em média de 82% (69–90%). Aos 6 meses, a taxa de resposta clínica cai para 57% (33–77%) e, em 12 meses, para 48% (15–76%). 

Preditores de sucesso em longo prazo 

A ITB, apesar de menos invasiva que a dilatação pneumática e miotomia, ainda apresenta piores resultados a longo prazo em relação a estes métodos. Fatores preditores de melhor resposta à toxina botulínica incluem: 

• Acalásia vigorosa (tipo III); 
• Pacientes com pressão do esfíncter esofágico inferior não excedendo mais de 50% do limite superior da normalidade, em pacientes sem acalasia vigorosa 
• Idade maior que 50/55 anos, sendo a taxa de resposta nesse grupo etário próximo ao dobro da observada na população mais jovem e ainda mais evidente na acalásia clássica; 
• Forma do tratamento, com reaplicação em 4 semanas. 

Outros fatores como sexo, duração da doença, características radiográficas basais e gravidade dos sintomas iniciais não demonstraram ser preditores de resposta ao tratamento. 

Complicações 

As complicações da administração da toxina botulínica incluem principalmente a dor torácica transitória e azia, sendo reportados casos isolados de bloqueio cardíaco, retenção urinária e pneumotórax. 

Benefícios e limitações 

A ITB, apesar de apresentar menor eficácia terapêutica que os demais métodos, é comumente utilizada como terapia inicial pela sua facilidade técnica e baixa taxa de complicações, sendo preferencialmente reservada para pacientes com comorbidades importantes, em espera para tratamento cirúrgico ou que se recusam outros métodos de tratamento. Destaca-se, porém, o aumento da taxa de perfuração esofágica quando o paciente é submetido, posteriormente, à dilatação pneumática. 

Após a aplicação da toxina botulínica, os pacientes com acalásia devem ser monitorados regularmente, pesquisando possíveis complicações, como dilatação esofágica maciça e carcinoma esofágico.  

Referências

1. Chan Sup Shim, Endoscopic botulinum toxin injection: Benefit and limitation, Gastrointestinal Intervention, Volume 3, Issue 1,2014, Pages 19-23. https://doi.org/10.1016/j.gii.2014.03.001. 
2. V. Annese, G. Bassotti, G. Coccia, M. Dinelli, V. D’Onofrio, G. Gatto, et al. A multicentre randomised study of intrasphincteric botulinum toxin in patients with oesophageal achalasia. GISMAD Achalasia Study Group, Gut, 46 (2000), pp. 597-600.

Como citar este artigo

Passos HL, Bernardes FV, Martins BC. Injeção Endoscópica de Toxina Botulínica. Endoscopia Terapeutica 2023, vol 1. Disponivel em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/injecao-endoscopica-de-toxina-botulinica/