Introdução

O uso de antibióticos profiláticos de rotina em pacientes submetidos à Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) não é recomendado pelas principais sociedade de endoscopia do mundo, incluindo a American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) e European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) (1,2). Embora exista consenso de que a antibioticoprofilaxia peri-procedimento reduz a incidência de bacteremia pós-CPRE, seu impacto na prevenção de colangite e sepse ainda permanece controverso. Análises de subgrupos de diferentes trabalhos identificaram populações que poderiam se beneficiar do uso profilático de antibióticos antes da CPRE – pacientes com alto risco de drenagem biliar difícil/incompleta, imunocomprometidos e submetidos à colangioscopia – limitando a indicação do uso de antibioticoprofilaxia apenas para esses grupos (1,2).

Uma metanálise publicada em 2022, com 10 ensaios clínicos randomizados (ECR) comparando o uso de antibioticoprofilaxia em pacientes submetidos à CPRE eletiva, incluiu 1757 pacientes e demonstrou redução da bacteremia no grupo antibiótico, porém não houve diferença em relação à colangite ou sepse (3).

Uma importante crítica em relação aos estudos utilizados para embasar as recomendações é a falta de seleção adequada de pacientes. Trabalhos mais antigos sugeriram possível benefício da antibioticoprofilaxia em pacientes com obstrução biliar (4,5). Nesse contexto, um grupo sul-coreano conduziu um ECR comparando o uso de antibioticoprofilaxia em pacientes com obstrução biliar submetidos à CPRE (6).

Métodos

Desenho do estudo

Ensaio clínico randomizado 1:1, duplo-cego, realizado em centro terciário único.

Seleção de pacientes

Critérios de inclusão: adultos com obstrução biliar documentada por exame de imagem (tomografia ou ressonância magnética) submetidos à CPRE.

Critérios de exclusão: evidência de infecção (leucócitos > 11.000 e/ou febre T>= 38oC), uso de antibióticos nas últimas 72 horas, gravidez e alergia ao antibiótico.

Grupos do estudo

• Intervenção (antibiótico): Cefoxitina 1g IV em 10ml de SF0,9% 30min antes da CPRE.
• Controle (placebo): 10ml de SF0,9% 30 min antes da CPRE. A escolha do antibiótico foi baseada no perfil microbiológico local, em conjunto com a equipe de infectologia do hospital.

Desfechos

• Primário: incidência de complicação infecciosa pós-CPRE (bacteremia, colangite e colecistite).
• Secundário: incidência de cada complicação infecciosa específica, demais complicações pós-CPRE (pancreatite e sangramento).

Cálculo amostral

400 pacientes (considerando 10% de perda).

Resultados

População

• 378 pacientes randomizados entre 2017–2021
• 189 em cada grupo
• Análise final: 176 (antibiótico) vs. 173 (placebo)

Desfecho primário

Houve redução significativa de complicações infecciosas no grupo antibiótico.

• Antibiótico: 2,8% (5/176)
• Placebo: 9,8% (17/173)
• Risco Relativo (RR): 0,29; IC 95%, 0,11–0,74; p=0.0073

Desfechos secundários

Bacteremia: sem diferença estatisticamente significativa.

• Antibiótico: 2,3% (4/176)
• Placebo: 6,4% (11/173)
• RR: 0,36; 95% CI, 0,12–1,04; p=0,0599
• Dos 15 pacientes com bacteremia, 10 evoluíram com sepse.

Colangite: houve redução significativa.

• Antibiótico: 1,7% (3/176)
• Placebo: 6,4% (11/173)
• RR: 0,27; 95% CI, 0.08–0.87; p=0,0267

Colecistite: ocorreu em apenas 1 paciente do grupo placebo.

Demais complicações (sangramento, pancreatite): sem diferença entre os grupos.

Análise de subgrupos

Etiologia maligna vs. benigna

Houve maior incidência de complicações no grupo placebo em ambas as etiologias.
Entretanto, a diferença foi significativa apenas para colangite na etiologia benigna, com incidência de 3,1% no grupo antibiótico vs. 10,2% no grupo placebo (p=0,0421)

Drenagem biliar completa

Mesmo nos casos em que houve drenagem biliar completa, observou-se benefício do antibiótico profilático:

Complicações infecciosas: antibiótico 3,1% vs. placebo 10,6% (p=0,0077)
Colangite: antibiótico 1,9% vs. placebo 6,9% (p=0,0279)

Fatores de risco relacionados ao procedimento, como CPRE prévia, retirada de cálculos e dilatação balonada, apresentaram tendência a maior risco de complicações infecciosas pós-CPRE no grupo placebo; contudo, não houve significância estatística (Figura 2).

Discussão

Este ECR duplo-cego robusto demonstrou que o uso de antibiótico profilático pré-CPRE, em pacientes com obstrução biliar sem infecção manifesta, reduz a incidência de complicações infecciosas pós-procedimento, incluindo colangite, mesmo em pacientes nos quais houve drenagem biliar completa.

Esses achados contrastam com as recomendações atuais dos guidelines das principais sociedades de endoscopia do mundo (ASGE e ESGE), e podem representar uma possível mudança de paradigma.

Embora a colangite tenha apresentado redução significativa, esse achado deve ser interpretado com cautela, pois se trata de desfecho secundário, o que significa que o estudo não foi dimensionado especificamente para avaliá-lo. Ainda assim, a magnitude do efeito observada sugere um possível benefício clínico real, que idealmente deve ser confirmado em estudos com cálculo amostral direcionado para esse desfecho.

Apesar dos benefícios demonstrados, os autores colocam que é importante estudar o impacto do aumento do uso de antibióticos profiláticos no perfil de resistência das bactérias, sendo importante uma avaliação conjunta com o serviço de infectologia de cada hospital para a escolha do antibiótico ideal.

É importante ressaltar que o estudo não recomenda antibioticoprofilaxia de rotina para toda CPRE, mas sim apenas em pacientes com obstrução biliar manifesta.

Por fim, os autores sugerem que o benefício da antibioticoprofilaxia pode ser maior em pacientes com CPRE prévia e quando há maior manipulação da via biliar – como quando há dilatação balonada e retirada de cálculos.

Conclusão

O estudo traz evidência robusta de que a antibioticoprofilaxia em pacientes com obstrução biliar submetidos à CPRE reduz complicações infecciosas, incluindo a colangite — mesmo em casos de drenagem completa.

Diante desses achados, é possível que as diretrizes passem por reavaliação nos próximos anos à luz de toda a literatura disponível. Enquanto isso, na prática clínica, vale considerar o uso de antibioticoprofilaxia em pacientes selecionados com obstrução biliar e indicação de CPRE, individualizando a decisão caso a caso.

Referências

1. ASGE Standards of Practice Committee, Khashab MA, Chithadi KV, et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):81-89. doi:10.1016/j.gie.2014.08.008
2. ASGE Standards of Practice Committee, Khashab MA, Chithadi KV, et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):81-89. doi:10.1016/j.gie.2014.08.008
3. Merchan MFS, de Moura DTH, de Oliveira GHP, et al. Antibiotic prophylaxis to prevent complications in endoscopic retrograde cholangiopancreatography: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World J Gastrointest Endosc. 2022;14(11):718-730. doi:10.4253/wjge.v14.i11.718
4. Niederau C, Pohlmann U, L¨ubke H, et al. Prophylactic antibiotic treatment in therapeutic or complicated diagnostic ERCP: Results of a randomized controlled clinical study. Gastrointest Endosc 1994;40(5):533–7.
5. van den Hazel SJ, Speelman P, Dankert J, et al. Piperacillin to prevent cholangitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996;125(6):442–7.
6. Leem G, Sung MJ, Park JH, et al. Randomized Trial of Prophylactic Antibiotics for Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Patients With Biliary Obstruction. Am J Gastroenterol. 2024;119(1):183-190. doi:10.14309/ajg.0000000000002495

Como citar este artigo

Proença IM. Antibioticoprofilaxia em pacientes com obstrução biliar submetidos à CPRE. Endoscopia Terapeutica, 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/antibioticoprofilaxia-em-pacientes-com-obstrucao-biliar-submetidos-a-cpre/

Para saber mais sobre as clássicas indicações de antibioticoprofilaxia na CPRE, confira este material: Profilaxia antibiótica em CPRE.

Publicado na Endoscopy em janeiro 2026

Autores: Benedetto Mangiavillano, Daryl Ramai, Alessandro Fugazza, Gianluca Franchellucci, Marco Spadaccini, Carmelo Barbera, Paolo Giorgio Arcidiacono, Germana De Nucci, Belén Martínez-Moreno, Roberto Di Mitri, Francesco Di Matteo, Alberto Larghi, Carlos Robles Medranda, Andrea Anderloni, Luca De Luca, Anthony Y. B. Teoh, Jorge Vargas-Madrigal, Edoardo Forti, Michiel Bronswijk, Helga Bertani, Sundeep Lakhtakia , Khanh Do-Cong Pham, Stefano Francesco Crinò, Alessandro Repici, Antonio Facciorusso, Biliary Therapeutic EUS Study Group.

Introdução

O principal método de drenagem biliar para obstruções malignas distais é a CPRE. Nos casos de impossibilidade/falha, a coledocoduodenostomia ecoguiada (EUS-choledoduodenostomy – CDS) surge como uma das principais opções, porém pode ser desafiadora devido fatores anatômicos, como colédoco < 12 mm, posição do colédoco distante do probe, além da possibilidade de disfunção do stent a longo prazo (1 – 3). Considerando um ducto cístico patente, a drenagem ecoguiada da vesícula (EUS-gallblader drainage – GBD) é uma alternativa interessante, pela técnica em geral mais fácil (alvo/vesícula de maiores proporções). Uma vez que os resultados são bons (100% de sucesso técnico e 10,8% de eventos adversos em um estudo), os autores optaram por investigar estas opções como primeira linha na paliação endoscópica da obstrução maligna distal (4, 5).

Métodos

Trata-se de um estudo retrospectivo multicêntrico que incluiu casos de EUS-CDS e GBD como tratamento de primeira linha para drenagem biliar (sem tentativa de drenagem por CPRE). Foram incluídos pacientes com ducto cístico patente (avaliação prévia por RNM e/ou TC e durante a ecoendoscopia terapêutica), ambos métodos factíveis no procedimento inicial, colédoco > 12 mm e não candidatos a cirurgia.

O desfecho primário foi o sucesso clínico, definido como > 15% de queda de bilirrubina em 24h e > 50% em 14 dias. Desfechos secundários: sucesso técnico (drenagem de bile após o procedimento), eventos adversos e sobrevida.

Resultados

Após a análise retrospectiva de 291 pacientes, 77 em cada grupo (total de 154 pacientes) foram incluídos. Não houve diferença nas características de base dos pacientes.

A hot AXIOS foi utilizada em 87% dos casos de EUS-GBD e 92% das CDS. Nos demais casos, a hot Spaxus foi o stent empregado.

A mediana de sobrevida em ambos os grupos foi de 5 meses. Os dados sobre recorrência de obstrução biliar só estavam disponíveis em 95 pacientes (48 EUS-CDS e 47 GBD). Não houve diferença entre os grupos para recorrência (CDS 10/48 = 21% e GBD 8/47 = 17%), sucesso técnico e clínico e eventos adversos (tabela 1).

Desfechos, n (%) [95 %CI]	EUS-GBD (n = 77)	EUS-CDS (n = 77)	P
Sucesso técnico	74 (96) [89–99]	76 (99) [92–99]	0.36
Sucesso clínico	66 (86) [75–92]	71 (92) [83–97]	0.17
Eventos adversos	11 (14) [7–24]	11 (14) [7–24]	> 0.99
Sangramento	2 (3) [0.3–9]	2 (3) [0.3–9]	> 0.99
Perfuração	1 (1) [0.1–7]	0 (0) [0–0.4]	0.54
Oclusão do stent	3 (4) [0.8–10]	2 (3) [0.3–9]	0.61
Migração do stent	1 (1) [0.1–7]	0 (0) [0–0.4]	0.54
Falha na liberação do stent	0 (0) [0–0.4]	4 (5) [1–12]	0.12
Pancreatite aguda	3 (4) [0.8–10]	0 (0) [0–0.4]	0.09
Colangite	1 (1) [0.1–7]	3 (4) [0.8–10]	0.29
Eventos adversos graves	6 (8) [2–16]	6 (8) [2–16]	> 0.99

Discussão

Implicações clínicas

Os guidelines atuais recomendam a drenagem ecoguiada ao invés da percutânea para falha da CPRE em casos de obstrução biliar distal maligna (1, 6). A EUS-CDS pode ser tecnicamente desafiadora ou até inviável por uma dilatação biliar discreta e/ou distância do probe para o colédoco. Assim, a EUS-GBD apresenta-se como opção factível quando o ducto cístico é patente e não há histórico de colecistectomia.

EUS-GBD versus EUS-CDS como primeira linha

Trabalhos prévios demonstraram resultados similares entre os métodos após falha da CPRE, porém este é o primeiro estudo colocando estas opções como primeira linha na drenagem das vias biliares.

Os resultados para os entusiastas das drenagens ecoguiadas são muito positivos: 96% de sucesso técnico, 86% de sucesso clínico e 11% de eventos adversos, todos sem diferença estatística quando comparados a EUS-CDS. Vale lembrar que estudos prévios já nos fornecem evidência para empregar a EUS-CDS no tratamento da estenose biliar maligna distal mesmo sem tentar realizar a CPRE (7). Quando comparada à CDS, a GBD apresenta a vantagem de ser tecnicamente mais fácil, podendo ainda, ser factível com maior frequência.

Outro ponto que deve ser sempre mantido em mente para a GBD é a necessidade de uma boa avaliação da patência do ducto cístico tanto por exame de imagem seccional prévio (RNM e/ou TC) e na ecoendoscopia terapêutica.

Como escolher a abordagem

A literatura atual, portanto, nos permite considerar três opções de primeira linha na obstrução biliar maligna distal: (1) CPRE, (2) EUS-CDS e (3) EUS GBD.

Considerando a otimização de recursos e o sentido de priorizar abordagens “mais fisiológicas”, faz sentido manter a CPRE como opção inicial. Talvez os bons resultados das opções ecoguiadas apresentem essa opção diante de preditores de dificuldade e/ou maior incidência de eventos adversos na CPRE. Ainda não existem guidelines ou fluxogramas baseados em evidências para indicar qual contexto favorece um tipo dessas 3 abordagens em relação aos demais. Faz sentido considerar fatores do paciente como patência do ducto cístico, invasão tumoral do duodeno, morfologia da papila e outros fatores anatômicos que possam dificultar a CPRE, além da expertise local para as drenagens ecoguiadas. Outra coisa a se considerar, almejando o sucesso endoscópico técnico em quase todos os casos, é iniciar a CPRE com a possibilidade de uma baixo limiar de conversão para uma drenagem ecoguiada no mesmo tempo anestésico.

Perspectivas futuras

Fica evidente o avanço da ecoendoscopia terapêutica com bons resultados na drenagem biliar. Os próximos passos, que devem ser elucidados com novos estudos, envolvem compreender melhor o tipo de situação clínica em que cada opção se aplica.

Quer saber mais sobre drenagem biliar ecoguiada? Acesse o link.

Referências

1. van der Merwe SW, van Wanrooij RLJ, Bronswijk M, Everett S, Lakhtakia S, Rimbas M, Hucl T, Kunda R, Badaoui A, Law R, Arcidiacono PG, Larghi A, Giovannini M, Khashab MA, Binmoeller KF, Barthet M, Perez-Miranda M, van Hooft JE. Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022;54(2):185-205. doi:10.1055/a-1717-1391.
2. Bang JY, Varadarajulu S. Lumen-apposing metal stents for endoscopic ultrasonography-guided interventions. Dig Endosc. 2019;31(6):619-626. doi:10.1111/den.13428.
3. Chen YI, Long C, Sahai AV, Napoleon B, Donatelli G, Kunda R, Martel M, Chan SM, Arcidiacono PG, Lam E, Kongkam P, Forbes N, Larghi A, Mosko JD, Van der Merwe S, Gan SI, Jacques J, Kenshil S, Ratanachu-Ek T, Miller C, Saxena P, Desilets E, Sandha G, Alrifae Y, Teoh AYB; ELEMENT and DRA-MBO working groups. Stent misdeployment and factors associated with failure in endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy: analysis of the combined datasets from two randomized trials. Endoscopy. 2025;57(4):330-338. doi:10.1055/a-2463-1601.
4. Issa D, Irani S, Law R, Shah S, Bhalla S, Mahadev S, Hajifathalian K, Sampath K, Mukewar S, Carr-Locke DL, Khashab MA, Sharaiha RZ. Endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage as a rescue therapy for unresectable malignant biliary obstruction: a multicenter experience. Endoscopy. 2021;53(8):827-831. doi:10.1055/a-1259-0349.
5. Mangiavillano B, Moon JH, Facciorusso A, et al. Endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage as a first approach for jaundice palliation in unresectable malignant distal biliary obstruction: prospective study. Dig Endosc. 2024;36:351-358.
6. Marya NB, Pawa S; American Society for Gastrointestinal Endoscopy Standards of Practice Committee, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of therapeutic EUS in the management of biliary tract disorders: methodology and review of evidence. Gastrointest Endosc. 2024;100:e79-e135.
7. Khoury T, Sbeit W, Fumex F, et al. Endoscopic ultrasound- versus ERCP-guided primary drainage of inoperable malignant distal biliary obstruction: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Endoscopy. 2024;56(12):955-963. doi:10.1055/a-2340-0697.

Como citar este artigo

Funari MP. Endoscopic ultrasound-guided gallbladder versus bile duct drainage for first-line therapy of malignant biliary obstruction: international multicenter trial Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/endoscopic-ultrasound-guided-gallbladder-versus-bile-duct-drainage-for-first-line-therapy-of-malignant-biliary-obstruction-international-multicenter-trial/

Definição, relevância clínica e implicações para a ecoendoscopia

Introdução

Em julho de 2024 publicamos neste portal um artigo sobre microlitíase biliar (clique aqui para ler o artigo “Microlitíase biliar e dispepsia”), no qual discutimos as diferentes — e muitas vezes conflitantes — definições do termo “microlitíase biliar”, tanto na literatura quanto na prática clínica diária. Naquele artigo, analisamos de forma detalhada o robusto Consenso Internacional publicado na revista Gut em 2023 por Żorniak et al.¹, que definiu microlitíase (ou microcálculo) biliar como imagem hiperecogênica com sombra acústica posterior, medindo até 5 mm.

Essa definição entrou em conflito direto com aquilo que tradicionalmente vínhamos chamando de “microlitíase” em nosso meio — conceito amplamente difundido no Brasil e também descrito no Manual de Ecoendoscopia da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED) de 2023². Nessa definição, que chamaremos de “convenção brasileira”, o termo microlitíase era utilizado para descrever imagens hiperecogênicas sem sombra acústica posterior, frequentemente observadas — ou acentuadas — após palpação abdominal.

Diante desse cenário, o ecoendoscopista passou a ter, na prática, três possíveis condutas:

1. Manter o laudo como “microlitíase” para imagens hiperecogênicas sem sombra acústica posterior, mantendo a convenção brasileira, porém em desacordo com um consenso internacional publicado;
2. Classificar tais achados como “barro biliar”, tentando forçar o enquadramento dessa entidade dentro das definições do consenso;
3. Ignorar ou não buscar ativamente essa entidade, por considerá-la de relevância clínica incerta ou mesmo irrelevante — conduta adotada em alguns centros ao redor do mundo.

Com o objetivo de resolver esse impasse conceitual entre o consenso internacional e a prática brasileira, Proença et al.³ publicaram, em 2025, uma letter em resposta ao consenso de Żorniak et al.¹, propondo um novo termo para definir essa entidade ecográfica controversa: “biliary dust”, ou poeira biliar.

Poeira biliar: definição e relevância clínica

Definição

A poeira biliar foi definida como imagem flutuante hiperecogênica, sem sombra acústica posterior, observada ou acentuada após palpação abdominal³. Trata-se, portanto, da mesma entidade ecográfica que, no Brasil, vinha sendo tradicionalmente denominada “microlitíase”, mas que não se enquadra na definição do consenso internacional de microlitíase e acabou sendo praticamente ignorada pelo consenso — ou, em alguns casos, forçadamente incluída sob o amplo guarda-chuva do termo “barro biliar”.

Relevância clínica

Como discutido no artigo prévio (“Microlitíase biliar e dispepsia”), a relevância clínica dessa entidade permanece controversa na literatura, em grande parte pela ausência, até então, de um descritor específico e amplamente aceito. Independentemente da nomenclatura utilizada nos diversos estudos — microlitíase, microcálculo, minilitíase, cristais biliares ou barro biliar — o consenso de Żorniak et al. demonstrou que todos os distúrbios litogênicos biliares (cálculos, microcálculos, barro e, retrospectivamente, poeira biliar) estão associados à pancreatite aguda, sem diferença na gravidade da pancreatite independente da entidade envolvida¹.

Dessa forma, a poeira biliar deve ser ativamente pesquisada em pacientes com pancreatite aguda e considerada uma possível etiologia quando identificada.

Montenegro et al.⁴ avaliaram retrospectivamente pacientes submetidos à colecistectomia com diagnóstico ecográfico de “minilitíase e/ou barro biliar” — entidade que, à luz dos conceitos atuais, corresponde à poeira biliar. Houve melhora clínica em 86,2% (25/29) dos pacientes com cólica biliar típica e em 66,7% (8/12) daqueles com dor em quadrante superior direito. Nenhum dos pacientes operados por dor abdominal difusa apresentou melhora clínica (0/4). Sintomas como epigastralgia e náuseas foram pouco prevalentes, não permitindo conclusões consistentes (Tabela 1).

Prática clínica

Apesar do esforço acadêmico para padronizar definições e terminologias, a incorporação de novos conceitos na prática clínica nem sempre é simples. Isso pode ocorrer por apego do ecoendoscopista aos conceitos previamente aprendidos, por estranhamento do médico assistente ou mesmo por resistência do cirurgião frente a novas nomenclaturas.

Nesse contexto, o aspecto mais importante continua sendo a comunicação clara, capaz de transmitir da forma mais precisa possível os achados ecográficos, permitindo ao médico assistente correlacioná-los adequadamente com o quadro clínico e indicar o melhor tratamento para o paciente.

Para os ecoendoscopistas que optarem por adotar o termo poeira biliar, recomenda-se que o laudo inclua uma nota explicativa, facilitando o entendimento do achado pelo médico assistente. Um exemplo prático seria:

Conclusão (exemplo de laudo)

Vesícula biliar com achados compatíveis com poeira biliar.*

*Poeira biliar foi descrita por Proença et al. (Gut 2025) para diferenciar tais achados do que era chamado de “microlitíase” – termo que foi definido em consenso (Zorniak et al. 2023) para designar imagens com sombra acústica posterior medindo até 5mm.

Referências: 1. Proenca et al. Biliary sludge and microlithiasis: are we covering the full spectrum of lithogenic biliary disorders?. Gut 2025. DOI: 10.1136/gutjnl-2025-336609 2. Zorniak et al. Consensus definition of sludge and microlithiasis as a possible cause of pancreatitis. Gut 2023. DOI: 10.1136/gutjnl-2022-327955

Conclusão

A poeira biliar (“biliary dust”) foi definida como imagem flutuante hiperecogênica, sem sombra acústica posterior, observada ou acentuada após palpação abdominal — entidade ecográfica previamente denominada “microlitíase” ou “microcálculo” em nosso meio. A introdução desse termo visa conciliar os achados ecográficos frequentemente observados na prática diária com as definições estabelecidas pelo Consenso Internacional de 2023.

A poeira biliar está associada à pancreatite aguda e parece ter relação com quadros de cólica biliar típica. Sua associação com sintomas atípicos — como dor em quadrante superior direito, dispepsia, náuseas e vômitos — permanece pouco estudada e deve ser interpretada com cautela, sempre após a exclusão de etiologias mais prováveis.

Para a aplicação desse novo termo na prática clínica, recomenda-se a elaboração de laudos descritivos, acompanhados de explicação em nota, de modo a facilitar a correta interpretação dos achados ecográficos pelo médico assistente.

Referências

1. Żorniak, M., Sirtl, S., Beyer, G., Mahajan, U. M., Bretthauer, K., Schirra, J., Schulz, C., Kohlmann, T., Lerch, M. M., Mayerle, J., & LMU Microlithiasis Expert Survey Team (2023). Consensus definition of sludge and microlithiasis as a possible cause of pancreatitis. Gut, 72(10), 1919–1926. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2022-327955
2. De Araújo W.C., Nahoum R.G., Como eu faço: pesquisa de pancreatite idiopática. In: Salomão B.C., Moura E.G.H.M. Ecoendoscopia como eu faço? / núcleo de ecoendoscopia SOBED – São Paulo : Editora dos Editores, 2023. Cap. 5 p.87-96
3. Proenca et al. Biliary sludge and microlithiasis: are we covering the full spectrum of lithogenic biliary disorders?. Gut 2025. DOI: 10.1136/gutjnl-2025-336609
4. Montenegro, A., Andújar, X., Fernández-Bañares, F., Esteve, M., & Loras, C. (2022). Usefulness of endoscopic ultrasound in patients with minilithiasis and/or biliary sludge as a cause of symptoms of probable biliary origin after cholecystectomy. Gastroenterologia y hepatologia, 45(2), 91–98. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2021.03.010

Como citar este artigo

Proença IM. Poeira biliar: um novo termo para uma velha entidade e uma antiga controvérsia. Endoscopia Terapeutica, 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/poeira-biliar-um-novo-termo-para-uma-velha-entidade-e-uma-antiga-controversia/

Estudo publicado na Endoscopy em outubro 2025 (1).

Introdução

O sangramento é a mais frequente complicação pós-mucosectomia, com incidência de 3 a 7% (2-5). Umas das principais formas de prevenir este evento adverso, é o fechamento do leito com clipes, porém os resultados na literatura são controversos. Uma revisão sistemática e metanálise mostrou que o fechamento rotineiro do leito com clipes não previne sangramento (6), porém um randomizado australiano revelou resultados discrepantes (7).

Este estudo foi desenhado para avaliar o impacto do fechamento sistemático do leito de mucosectomia de lesões grandes no cólon proximal.

Métodos

O CLIPPER é um estudo randomizado multicêntrico alemão, de superioridade, incluindo 356 pacientes submetidos a mucosectomia de lesões/pólipos não pediculados > 20 mm proximais ao cólon descendente entre 2018 e 2021. Foram excluídas lesões com manipulação prévia, múltiplas no mesmo paciente, suspeita de malignidade (Kudo V), não elevação (non-lifting), ou associados a inflamação ativa (exemplo: doença inflamatória) ou comorbidades graves (ASA IV-V).

Todos os casos foram submetidos a injeção submucosa e ressecção com alça diatérmica (mucosectomia convencional). Houve variação (discrição do endoscopista) no tipo de alça, configurações da unidade eletrocirúrgica e solução injetada. A randomização ocorria imediatamente após a mucosectomia, considerando os critérios de inclusão.

Grupo controle: coagulação das margens a critério do endoscopista; manejo de anticoagulantes conforme o guideline alemão (8).

Intervenção (fechamento do leito): fechamento sistemático do leito com clipes, sendo a distância entre eles de até 0,5 a 1 cm.

Realizado exame de controle em 6 meses, com avaliação endoscópica e biópsias de rotina. Na suspeita de recidiva, a ressecção era realizada no mesmo procedimento. A definição da recidiva foi considerada a partir do anatomopatológico das biópsias ou ressecção.

O desfecho primário foi a incidência de sangramento tardio (avaliado por intenção de tratamento), definido como sangramento nas fezes associado a necessidade de atendimento em emergência, transfusão, prolongamento da internação/re-internação, intervenção (endoscópica, endovascular ou cirurgia). Sangramentos autolimitados e ambulatoriais não foram considerados.

Desfechos secundários: taxa de fechamento completo, síndrome pós-polipectomia e gravidade do sangramento tardio.

A equipe avaliando os pacientes ambulatorialmente era cega em relação ao grupo de randomização.

Imagens ilustrativas

Resultados

Foram incluídos 356 pacientes, sendo 177 no grupo do fechamento profilático (intervenção) e 179 no controle. O tamanho médio dos pólipos foi de 30 mm (20-60 mm) e não houve diferença nas características de base dos pacientes.

O sangramento tardio ocorreu em 16 casos (9%) na intervenção (fechamento do leito) e 11 (6,1%) no grupo controle, o que não apresentou diferença com relevância estatística (p=0,3). Todos os casos foram leves (n=11) ou moderados (n=16) e ocorreram em até 12 dias da ressecção (11 casos foram nas primeiras 24h). Destes casos, 16 não necessitaram de re-intervenção, 1 precisou de transfusão e 10 foram submetidos a nova colonoscopia (9 terapêuticas: 4 no grupo do fechamento e 5 no grupo controle). Nenhum caso foi submetido a cirurgia ou arteriografia.

O tempo de procedimento foi maior no grupo do fechamento (média em minutos 47 x 39, p=0,01).

Perfuração (1/0,6% x 2/1,1%; p=0,6) e síndrome pós-polipectomia (3/1,7% x 0; p=0,08) também foram similares entre os grupos

No grupo do fechamento com clipes, foi possível realizar o fechamento completo em 125 casos, parcial em 46 e falha em 3, com taxas de sangramento de 4,8% (6/125), 19,6% (9/46) e 33,3% (⅓), respectivamente.

Na análise univariada, foram considerados fatores de risco para sangramento tardio: localização no ceco (p=0,03) e uso de anticoagulantes (p<0,01). Tamanho > 40 mm, sangramento intra-procedimento, fechamento completo com clipes, uso de antiplaquetários não apresentaram relevância estatística.

Discussão

Os resultados deste estudo não confirmaram o efeito protetor do fechamento profilático do leito de lesões de cólon proximal para sangramento tardio, com clipes demonstrado em trabalhos prévios (9-12).

Algumas hipóteses foram postuladas pelos autores, incluindo: (I) possibilidade de superestimativa dos casos de fechamento parcial em relação a falha de fechamento, (II) desempenho dos clipes utilizados (Quick Clip Pro), (III) inclusão de endoscopistas não habituados a fechamentos complexos e (IV) inclusão de menor quantidade de pacientes de alto risco.

Dentre as limitações do estudo, estão: (I) inclusão de endoscopistas com menor experiência em mucosectomias complexas e ausência de controle deste dado, (II) inclusão após a mucosectomia podendo gerar viés de seleção ao excluir leitos de difícil fechamento, (III) inclusão de centros acadêmicos e não acadêmicos, e (IV) documentação insatisfatória para revisão dos critérios para considerar fechamento parcial ou falha. Vale ainda, apontar para a ausência de análise da modalidade de corrente elétrica empregada: considerando que o corte a frio tem taxa de quase zero de sangramento tardio, é possível que o corte puro e menores proporções de coagulação em correntes mistas apresentem efeito protetor para o sangramento.

Outro ponto que ainda merece maior investigação é a possibilidade do fechamento completo ser benéfico, porém a manipulação sem obter sucesso no fechamento poder aumentar a taxa de sangramento tardio. Isso também reforça os diferentes resultados segundo a experiência do profissional que realiza o procedimento.

De qualquer forma, os achados são interessantes pois podem demonstrar a realidade heterogênea na prática (centros acadêmicos e não acadêmicos; experiência variável de profissionais; diferentes materiais).

O fato dos autores buscarem mais motivos para compreender a ausência de benefício da intervenção demonstra sua crença nos resultados de trabalhos prévios de que há um provável efeito benéfico. Entretanto, novos estudos e a análise crítica dos trabalhos já publicados podem nos auxiliar melhor a compreender qual subgrupo de pacientes pode se beneficiar da medida estudada.

Vide mais para debater sobre o tema: Quando utilizar endoclipes profiláticos após polipectomia ou mucosectomia de lesões sésseis do cólon? • Endoscopia Terapeutica

Referências

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12. Forbes N, Gupta S, Frehlich L, Meng ZW, Ruan Y, Montori S, Chebaa BR, Dunbar KB, Heitman SJ, Feagins LA, Albéniz E, Pohl H, Bourke MJ. Clip closure to prevent adverse events after EMR of proximal large nonpedunculated colorectal polyps: meta-analysis of individual patient data from randomized controlled trials. Gastrointest Endosc. 2022 Nov;96(5):721-731.e2. doi: 10.1016/j.gie.2022.05.020. Epub 2022 Jun 3. PMID: 35667388.

Como citar este artigo

Funari MP. The effect of prophylactic clipping on delayed bleeding after proximal colonic endoscopic mucosal resection: a multicenter, randomized controlled trial (CLIPPER) Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/the-effect-of-prophylactic-clipping-on-delayed-bleeding-after-proximal-colonic-endoscopic-mucosal-resection-a-multicenter-randomized-controlled-trial-clipper/

Artigo “Fatty pancreas on EUS: Risk factors, correlation with CT/MRI, and implications for pancreatic cancer screening” publicado na Endoscopic Ultrasound em janeiro de 2025, cuja referência principal é: Ibrahim RM, Solanki S, Qiao W, Hwang H, Singh BS, Cazacu IM, Saftoiu A, Katz MHG, Kim MP, McAllister F, Bhutani MS. Fatty pancreas on EUS: Risk factors, correlation with CT/MRI, and implications for pancreatic cancer screening. Endosc Ultrasound. 2025 Jan-Feb;14(1):13-19. doi: 10.1097/eus.0000000000000109. Epub 2025 Mar 3. PMID: 40151596; PMCID: PMC11939939.

Introdução

A esteatose pancreática (pancreatic steatosis), pâncreas gorduroso (fatty pancreas) ou lipomatose pancreática é uma doença pouco valorizada, porém que vem ganhando notoriedade à medida que novos estudos sobre o tema demonstram sua relevância. Apresenta incidência entre 12,9 e 27,8%, e correlação com obesidade, hipertensão, dislipidemia e diabetes (1, 2).

Dois mecanismos distintos correspondem a sua fisiopatologia:

• a lipossubstituição, que envolve morte de células pancreáticas, substituídas por adipócitos após múltiplas condições como fatores genéticos, fibrose, álcool, infecções virais, sobrecarga de ferro, medicações (exemplo: corticoides) e obstrução ductal crônica;
• a infiltração gordurosa, cujo nome é autoexplicativo e se associa a obesidade e síndrome metabólica (nonalcoholic fatty pancreas disease – NAFPD).

Apesar de tratar-se de uma condição benigna, ela apresenta implicações clínicas muito relevantes e muitos ecoendoscopistas não estão familiarizados com os achados e com sua relevância (veja mais nesse artigo do Gastropedia: esteatose-pancreatica-onde-estamos. O objeto deste estudo é revisar o diagnóstico, fatores de risco/demografia e correlações clínicas, bem como comparar a ecoendoscopia (endoscopic ultrasound – EUS) com outros exames de imagem como tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética (RNM).

Métodos

Trata-se de um trabalho retrospectivo do MD Anderson Cancer Center (Universidade do Texas). Pacientes com (I) diagnóstico de esteatose pancreática no EUS e (II) TC ou RNM prévia (entre 3 e 12 meses antes do EUS) foram incluídos.

O diagnóstico no EUS se deu pela imagem pancreática hiperecoica difusa ou salteada, com borramento de seus limites e difícil caracterização do ducto pancreático principal ao invés do aspecto em “sal e pimenta” bem delimitado habitual – veja as imagens ilustrativas abaixo:

Imagens ilustrativas:

Resultados

Um total de 91 pacientes foram incluídos (todos com esteatose pancreática no EUS), sendo 66% obesos (IMC > 30), 64% hipertensos e 33% com DM. Destes pacientes, 70 tinham exame de imagem (TC ou RNM) em até 3 meses e apenas 15 (21,4%) com o diagnóstico de esteatose. Todos pacientes tinham exame de imagem em até 12 meses do EUS, sendo 16 (17,6%) com o diagnóstico de esteatose.

Não houve diferença na comparação entre os dados dos pacientes com diagnóstico de pâncreas gorduroso no exame de imagem (RNM ou TC) e EUS vs diagnóstico apenas no EUS, sugerindo que muitos podem não ter sido reportados por falta de atenção e/ou conhecimento da esteatose pancreática. Outra hipótese para tal discrepância é a maior sensibilidade do EUS.

Discussão

Nos últimos anos, a esteatose hepática ganhou muita atenção, pois houve melhor compreensão sobre sua relação com cirrose e câncer hepático. De maneira análoga, mais trabalhos sobre a esteatose pancreática tem sido publicados.

Este e muitos outros estudos apontam a correlação entre obesidade, HAS, DM e dislipidemia com a esteatose pancreática. Apesar das comorbidades citadas poderem causar a infiltração gordurosa no pâncreas, estudos prospectivos mostraram que elas também podem ser consequência desta doença (3, 4).

O pâncreas gorduroso também se mostrou relacionado a pancreatite aguda (37,7% vs 4,7%) e crônica (5). Estudos recentes apontam para a esteatose como fator de risco para pancreatite pós-CPRE (14% x 6,2%, p=0,017), indicando a necessidade de medidas preventivas para esta complicação nos respectivos pacientes (6, 7). Tal doença também é considerada um fator de risco para fístula pancreática pós-operatória (8, 9).

Uma série de trabalhos associa esta entidade e a obesidade ao câncer pancreático e lesões pré-neoplásicas (10-16).

O padrão ouro para o diagnóstico é a biópsia pancreática, porém, por seu caráter invasivo, métodos de imagem são realizados com maior frequência. A TC e ultrassom abdominal demonstraram menor sensibilidade para detectar esteatose pancreática. A RNM é considerada como o melhor método não invasivo e alguns estudos demonstram prevalência semelhante em relação ao EUS. Por outro lado, sabe-se que o EUS apresenta melhor acurácia para o diagnóstico de lesões pequenas e, por exemplo, pancreatite crônica, de modo que poderia apresentar melhor sensibilidade para o pâncreas gorduroso. O dado do presente estudo de apenas 21,4% (3 meses) e 17,6% (12 meses) das TC e RNM apresentarem o diagnóstico estabelecido de pâncreas gorduroso no EUS, também pode apontar para uma melhor acurácia deste último. Entretanto, com base na literatura atual, ambos são métodos bons e válidos na detecção desta patologia.

Novos estudos nos auxiliarão a compreender melhor essas correlações, bem como fornecer ferramentas mais objetivas para o diagnóstico e conduta destes pacientes. Porém, considerando a literatura disponível, é de grande importância ao endoscopista e demais médicos envolvidos no cuidado destes pacientes, conhecer o assunto para fazer o diagnóstico do pâncreas gorduroso, bem como abordar, de modo preventivo, suas potenciais implicações deletérias à saúde, como DM, HAS e câncer de pâncreas.

Referências

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Como citar este artigo

Funari MP. Fatty pancreas on EUS: Risk factors, correlation with CT/MRI, and implications for pancreatic cancer screening. Endoscopia Terapeutica 2025 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/fatty-pancreas-on-eus-risk-factors-correlation-with-ct-mri-and-implications-for-pancreatic-cancer-screening/

Artigo original entitulado “The Efficacy of Peroral Endoscopic Myotomy vs Pneumatic Dilation as Treatment for Patients With Achalasia Suffering From Persistent or Recurrent Symptoms After Laparoscopic Heller Myotomy: A Randomized Clinical Trial” publicado na Gastroenterology em 2023[1].

Introdução

A miotomia de Heller associada à fundoplicatura é uma das opções de primeira linha no tratamento da acalasia. Entretanto, 10 a 20% dos pacientes submetidos a tal tratamento apresentam recorrência ou persistência dos sintomas a longo prazo [2, 3]. Este trabalho compara a abordagem endoscópica desses pacientes com a dilatação pneumática do esfíncter esofágico inferior (DP) versus a miotomia endoscópica peroral (peroral endoscopic myotomy – POEM).

Métodos

Trata-se de um estudo randomizado, realizado em 3 centros europeus, localizados na Itália, Bélgica e Holanda. O follow-up foi realizado aos 3 e 12 meses.

Critérios de elegibilidade: 18-80 anos, miotomia de Heller com fundoplicatura Dor prévia, Eckardt > 3, estase no RX com bário ≥ 2 cm após 2 min.

Critérios de exclusão: tentativas prévias de DP ou POEM, outras cirurgias esofágicas ou gástricas, cirrose, varizes esofágicas, estenose esofágica, esofagite eosinofílica, lesões esofágicas, divertículo esofágico e gestação.

Procedimentos:

• DP: dilatação para 30 mm, seguida de 35 mm após 1-3 semanas para todos os pacientes. Se os sintomas persistissem após 3 meses, uma DP para 40 mm era realizada. DP de 35 ou 40 mm adicionais ou fora do prazo estipulado poderiam ser realizadas conforme a recorrência dos sintomas, sendo consideradas falhas de tratamento (indicadas com escore de Eckardt >3). Uso de inibidor de bomba de prótons em dose única por 2 semanas após cada dilatação (Fig. 1).
• POEM: miotomia posterior (pela miotomia prévia anterior). Uso de IBP similar ao descrito na DP e posterior de acordo com os sintomas (Fig. 2).

Desfechos:

• 1^ário: sucesso clínico com 1 ano de follow-up, definido como Eckardt ≤ 3, sem necessidade de terapias adicionais. Nas terapias adicionais, poderia haver cross-over entre os grupos (já considerados como falha do tratamento primário).
• 2^ários: avaliados em 3 e 12 meses. Escores de qualidade de vida para acalasia (SF-36 e ADSQoL) e refluxo (questionário e endoscopia). Uso de IBP e RX com bário (avaliação com 0,1, 2 e 5 min) também foram avaliados.
• Eventos adversos (EA): graves (prolongamento da internação > 24h), admissão em UTI, transfusão, procedimentos endoscópicos ou cirúrgicos adicionais e óbito. Os demais EA foram considerados como leves.

O cálculo amostral de 90 pacientes se baseou no sucesso clínico a longo prazo de 58% para DP e 85% para POEM, com poder de 80%, significância estatística de 0,05 e 5% de perdas.

O cegamento foi utilizado apenas nas avaliações do seguimento do paciente, com cálculo do escore de Eckardt e outros escores, bem como exames como manometria, RX com bário e EDA.

Resultados

Noventa pacientes foram randomizados, sendo 45 em cada braço, os quais foram homogêneos considerando as características de base (tipo de acalasia, escore de Eckardt, achados da manometria e RX contrastado).

No grupo da DP, um paciente realizou apenas 1 sessão (houve melhora clínica e o mesmo recusou as DP subsequentes), 19 fizeram DP de 30 e 35 mm, 21 fizeram a dilatação adicional de 40 mm, e quatro outros fizeram 4 sessões no período de follow-up.

O sucesso clínico (desfecho 1^ário) foi maior no grupo do POEM (28/45 = 62,2% x 12/45 = 26,7%) com diferença absoluta de 35,6% (95% CI, 16,4% – 54,7%; P = 0,001).

Desfechos 2^ários:

• Refluxo: apesar da maior incidência de refluxo (incluindo esofagite, uso de IBP e sintomas) após o POEM, não houve diferença com significado estatístico (12/35 = 34,3% x 6/40 = 15%, p = 0,062). No braço do POEM, 11 casos eram de esofagite A/B de Los Angeles (91,7%) e 1 caso, C (8,3%). No braço da DP, 5 casos eram de esofagite A/B (83,3%) e 1 caso, C (16,7%). Não houve diferença no uso de IBP entre os grupos (POEM 29 = 69% x DP 26 = 57,8%).
• Os desfechos favoráveis ao POEM foram: menores níveis no escore de Eckardt (p=0,016), menor pressão basal do esfíncter esofágico inferior (p=0,034) e pressão integrada de relaxamento (IRP; p=0,002), menor coluna de bário após 2 e 5 min (p=0,005 e 0,015), menor escore ADSQoL (melhor qualidade de vida nos quesitos funcionamento físico, bem estar emocional e funcionamento social).
• EA: apenas 2 EA severos foram relacionados ao procedimento. O primeiro foi uma microperfuração após POEM em paciente com crossover após falha da DP, tratado antibióticos e 2 dias de re-internação. O segundo corresponde a esofagite intensa após DP, tratada cirurgicamente (Toupet).

Não houve diferença nas características de base entre os pacientes com sucesso e insucesso do tratamento em ambos os braços (DP e POEM).

Análise de sensibilidade post-hoc:

• Em dois pacientes randomizados para o POEM, o procedimento não foi possível devido a intensa fibrose submucosa. Ambos casos foram tratados com DP. Um paciente perdeu o seguimento após a randomização e antes da realização do POEM e outro perdeu o seguimento após o POEM. Na análise por protocolo, houve sucesso em 27/41 (65,8%) com POEM x 12/47 (25,5%) com DP.
• No grupo da DP, 14 pacientes receberam POEM após falha das dilatações sequenciais programadas e não programadas. Destes (6/14 = 42,9%) foram bem sucedidos clinicamente. No cross-over oposto, 2 pacientes com falha após POEM receberam DP, ambos sem melhora clínica.

Discussão

Os resultados expostos colocam o POEM como uma opção associada ao melhor controle dos sintomas de disfagia e índices de qualidade de vida em follow-up a médio prazo quando comparado à DP.

Em relação ao refluxo, houve maior incidência no braço do POEM, porém sem significado estatístico (12/35 = 34,3% x 6/40 = 15%, p = 0,062). Destacam-se ainda, os fatos de não haver diferença no uso de IBP (POEM 29 = 69% x DP 26 = 57,8%) e da grande maioria dos casos serem grau A ou B de Los Angeles em ambos os grupos (POEM 11/12 = 91,7% x DP 5/6 = 83,3%). O único caso de refluxo grave foi no grupo da DP, o qual foi tratado cirurgicamente.

Apesar da maior complexidade do POEM e menor disponibilidade, este procedimento mostrou padrão de segurança similar à DP. Também há o benefício do POEM ser realizado em tempo único (as DP foram em ao menos 2 sessões). Outro ponto além dos retornos para novos procedimentos, é a possibilidade de piores resultados para a DP onde não se realizam dilatações progressivas programadas e com material restrito para 35 e 40 mm, como em muitos centros no Brasil.

O trabalho tem a limitação de uma análise até 12 meses, considerada como médio prazo. Assim sendo, as conclusões comparativas entre os métodos a longo prazo devem ser melhor investigadas, principalmente levando em conta o caráter crônico e progressivo da acalasia.

Considerando os melhores resultados no controle dos sintomas e melhor qualidade de vida, sem prejuízo no controle do refluxo, é razoável oferecer o POEM (considerando a expertise e disponibilidade de recursos) como primeira opção no tratamento da recorrência de sintomas após a miotomia de Heller com fundoplicatura Dor prévia em pacientes com acalasia.

Veja mais sobre: POEM: indicações, tips and tricks • Endoscopia Terapeutica

Referências

1. Saleh CMG, Familiari P, Bastiaansen BAJ, Fockens P, Tack J, Boeckxstaens G, Bisschops R, Lei A, Schijven MP, Costamagna JG, Bredenoord AJ. The Efficacy of Peroral Endoscopic Myotomy vs Pneumatic Dilation as Treatment for Patients With Achalasia Suffering From Persistent or Recurrent Symptoms After Laparoscopic Heller Myotomy: A Randomized Clinical Trial. Gastroenterology. 2023 Jun;164(7):1108-1118.e3. doi: 10.1053/j.gastro.2023.02.048. Epub 2023 Mar 11. PMID: 36907524.
2. Ortiz A, de Haro LF, Parrilla P, Lage A, Perez D, Munitiz V, Ruiz D, Molina J. Very long-term objective evaluation of heller myotomy plus posterior partial fundoplication in patients with achalasia of the cardia. Ann Surg. 2008 Feb;247(2):258-64.
3. Moonen A, Annese V, Belmans A, Bredenoord AJ, Bruley des Varannes S, Costantini M, Dousset B, Elizalde JI, Fumagalli U, Gaudric M, Merla A, Smout AJ, Tack J, Zaninotto G, Busch OR, Boeckxstaens GE. Long-term results of the European achalasia trial: a multicentre randomised controlled trial comparing pneumatic dilation versus laparoscopic Heller myotomy. Gut. 2016 May;65(5):732-9.

Como citar este artigo

Funari MP. The Efficacy of Peroral Endoscopic Myotomy vs Pneumatic Dilation as Treatment for Patients With Achalasia Suffering From Persistent or Recurrent Symptoms After Laparoscopic Heller Myotomy: A Randomized Clinical Trial. Endoscopia Terapeutica 2025 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/the-efficacy-of-peroral-endoscopic-myotomy-vs-pneumatic-dilation-as-treatment-for-patients-with-achalasia-suffering-from-persistent-or-recurrent-symptoms-after-laparoscopic-heller-myotomy-a-randomized-clinical-trial/

Resumo da publicação de Meulen et al., entitulado “Optical assessment of scars after endoscopic mucosal resection of large colorectal polyps in a multicenter, community hospital setting: is routine biopsy still necessary?”, publicado na Endoscopy, em 2025 [1].

Introdução

O manejo de pólipos colorretais grandes não pediculados (LNPCPs) por ressecção endoscópica da mucosa (EMR) é uma prática comum. A vigilância pós-EMR, tipicamente aos 6 meses, visa identificar recorrências na cicatriz. Tradicionalmente, isso envolvia biópsias de rotina e, por vezes, tatuagem da lesão para facilitar a identificação. No entanto, diretrizes recentes da European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) sugerem que biópsias de rotina podem ser omitidas se endoscopistas bem treinados avaliarem a cicatriz opticamente com imagens aprimoradas. Este estudo multicêntrico, uma análise post-hoc do estudo STAR-LNPCP, buscou verificar se a acurácia da avaliação óptica em hospitais comunitários seria suficiente para dispensar biópsias padronizadas e a necessidade de tatuagem universal.

Metodologia

Este foi um estudo prospectivo multicêntrico, realizado em 30 hospitais comunitários holandeses entre outubro de 2019 e maio de 2022. O estudo original STAR-LNPCP foi um ensaio clínico randomizado por cluster, no qual 59 endoscopistas de 30 hospitais comunitários incluíram todos os LNPCPs consecutivos. Para esta análise post-hoc, foram incluídos pacientes consecutivos submetidos a colonoscopias de acompanhamento após EMR prévia de um LNPCP. Os critérios de exclusão incluíram EMR inicialmente incompleta, doença inflamatória intestinal e preparo intestinal inadequado (escore de Boston Bowel Preparation < 2 para o segmento de interesse).

Desfechos e Análise Estatística

O desfecho primário foi a avaliação óptica da recorrência. Foram calculadas a acurácia diagnóstica, sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN). O valor preditivo da tatuagem para identificação da cicatriz também foi avaliado. Além disso, foram avaliadas as diferenças na identificação da cicatriz pós-EMR entre endoscopistas especialistas e não especialistas em seguimento de ressecção. A taxa de falha na detecção óptica da recorrência foi definida como todas as recorrências histologicamente confirmadas que foram opticamente avaliadas como negativas para recorrência. Falsos positivos foram definidos como todas as recorrências opticamente avaliadas que não foram confirmadas por histologia.

A análise estatística incluiu estatísticas descritivas, testes de qui-quadrado de Pearson ou testes exatos de Fisher para comparar grupos. A regressão de risco com correção para agrupamento de pacientes dentro dos endoscopistas (equação de estimativa generalizada) foi realizada para avaliar variáveis independentemente relacionadas à identificação da cicatriz pós-EMR e o efeito do clipe na avaliação óptica da recorrência. O kappa de Cohen foi usado para determinar a concordância entre a avaliação óptica e a histológica. Uma análise por protocolo foi realizada, incluindo apenas cicatrizes encontradas, avaliadas e biopsiadas. Uma análise de intenção de tratar também foi realizada, assumindo que cicatrizes não encontradas e não biopsiadas não teriam mostrado sinais de recorrência histologicamente.

Resultados Chave

Um total de 1277 pacientes (média de idade de 68 ± 9 anos), fizeram a colonoscopia de controle em 6 meses após a EMR de um LNPCP. Um total de 1215 cicatrizes foram identificadas, sendo maior em endoscopistas especialistas quando comparado aos não especialistas (96% vs. 88%, Bonferroni corrected P < 0,001). A influência de clipes pós-EMR aumenta a taxa de falsos positivos (11% vs. 5 %; P = 0.02), com VPP caindo de 78% para 63%, na avaliação comparada com EMR sem clipe. Além disso, houve alta certeza sobre a avaliação da cicatriz pós-REM realizada por endoscopistas especialistas e não especialistas (95% vs. 94%, respectivamente; P = 0,71).

Em resumo, a avaliação óptica das cicatrizes demonstrou alta acurácia diagnóstica, conforme detalhado na tabela abaixo:

Métrica Diagnóstica	Valor
Sensibilidade	93%
Especificidade	92%
Valor Preditivo Positivo	74%
Valor Preditivo Negativo	98%
Acurácia Diagnóstica	93%
Kappa de Cohen	0.78

O alto Valor Preditivo Negativo (VPN) de 98% da avaliação óptica sugere que a biópsia de rotina das cicatrizes pós-EMR pode ser dispensada na maioria dos casos, pois um resultado óptico negativo indica com alta probabilidade a ausência de recorrência.

Limitações do Estudo

O estudo, embora robusto em seu desenho multicêntrico e prospectivo, apresenta algumas limitações. Primeiramente, trata-se de uma análise post-hoc de um estudo maior (STAR-LNPCP), o que pode introduzir vieses. Embora tenha sido realizado em hospitais comunitários, a generalização dos resultados para todos os centros não especializados pode exigir cautela. A definição de endoscopistas especialistas e não especialistas, embora clara no estudo, pode variar na prática clínica. Além disso, a taxa de falsos positivos foi maior após o uso prévio de clipes, o que pode ser uma consideração importante na avaliação óptica, podendo corresponder ao granuloma de cicatrização. Por fim, o estudo foi realizado em hospitais holandeses com disponibilidade de Near Focus e Zoom, uma realidade em que nem todos os hospitais do Brasil possuem, e a aplicabilidade dos resultados a outras populações e sistemas de saúde podem necessitar de validação adicional.

Conclusão

Os achados deste estudo suportam a omissão da biópsia de rotina de cicatrizes pós-EMR de pólipos colorretais grandes, com base na avaliação óptica. Isso pode levar a uma redução de custos, tempo de procedimento e desconforto para o paciente, sem comprometer a segurança. A implementação dessa abordagem na prática clínica pode otimizar o manejo de pacientes submetidos à ressecção de pólipos colorretais.

Referência

1. Meulen LWT, Bogie RMM, Siersema PD et al. Optical assessment of scars after endoscopic mucosal resection of large colorectal polyps in a multicenter, community hospital setting: is routine biopsy still necessary? Endoscopy. 2025 Jun;57(6):620-628. doi: 10.1055/a-2498-7114. Epub 2024 Dec 9. PMID: 39653123; PMCID: PMC12119144.

Como citar este artigo

Kum, AST. Avaliação Óptica de Cicatrizes Pós-Ressecção Endoscópica de Pólipos Colorretais Grandes: A Biópsia de Rotina Ainda é Necessária? Endoscopia Terapeutica 2025, Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/avaliacao-optica-de-cicatrizes-pos-resseccao-endoscopica-de-polipos-colorretais-grandes-a-biopsia-de-rotina-ainda-e-necessaria/

Comentário do artigo “Endoscopic band ligation versus argon plasma coagulation in the treatment of gastric antral vascular ectasia: systematic review and meta-analysis” publicado na GIE em junho de 2025 [1].

A ectasia vascular antral (GAVE) é caracterizada pela dilatação anormal de vasos da mucosa e submucosa com ocorrência de trombos de fibrina e hiperplasia da lâmina própria. Sua ocorrência está relacionada a diversas patologias, dentre elas cirrose hepática, doenças autoimunes, insuficiência renal crônica, cardiopatia isquêmica e é relatada como causa de hemorragia digestiva alta não varicosa em até 4% dos casos [2].

A coagulação com plasma de argônio (APC) é considerada primeira linha no tratamento do GAVE, suas vantagens envolvem a facilidade de aplicação, eficiência no controle do sangramento a curto prazo e baixo risco de eventos adversos (EA). Há todavia, em nosso contexto, muitas vezes, limitação de disponibilidade do dispositivo e da cobertura por planos de saúde.

O uso de ligadura elástica endoscópica (EBL), método tradicionalmente empregado para tratamento de varizes de esôfago, vem sendo crescentemente descrito na literatura e reconhecido como alternativa no manejo da GAVE. A aplicação das bandas elásticas de ligadura leva a trombose, necrose e posterior fibrose, envolvendo os vasos anormais da mucosa e também da submucosa, estes não tratados pelo APC.

Garg e colaboradores realizaram uma revisão sistemática e metanálise comparando a eficácia e segurança da EBL à do APC, incluindo estudos de coorte retrospectivos e ensaios clínicos randomizados. Após a avaliação das bases de dados foram incluídos 10 trabalhos avaliando um total de 476 pacientes, 197 submetidos a tratamento do GAVE com EBL e 279 com APC.

A taxa de erradicação da GAVE foi avaliada em 7 estudos, abarcando um total de 263 pacientes. Na EBL a taxa de erradicação foi de 88,6% e no grupo submetido a APC 57,9%, com diferença estatísticamente significativa entre os grupos (P < 0,001).

Houve relato de eventos adversos em todos os trabalhos incluídos, com taxas de 16,8% e 9,3% respectivamente nos grupos EBL e APC (P = 0,1). Os eventos adversos relatados mais comumente foram dor abdominal, sangramento pós ligadura, presença de úlceras e pólipos. Não houve necessidade de prolongamento de internações em decorrência dos EA, necessidade de transferência para UTI ou cirurgia, sendo todos os casos manejados de forma conservadora em ambos os grupos.

O desfecho de recorrência do sangramento foi analizado em 6 estudos, sendo demonstrada menor recorrência estatística no grupo da EBL (6,6%) em comparação ao grupo APC (39,7%), RR = 0,21 (95% CI, 0,09-0,44; I2 = 0%; P < 0,001).

A recorrência do GAVE também foi reportada em seis trabalhos. No grupo de pacientes submetido a EBL houve 7,3% de recorrência da GAVE e no tratado com APC 38,5%, com presença de diferença estatística entre os métodos.

Embora houve numericamente menor internação e necessidade de menos sessões para erradicação da GAVE no grupo submetido a EBL, porém, não foi demonstrada significância estatística entre as diferenças dos métodos nestes desfechos.

O trabalho avaliou ainda o subgrupo de pacientes que apresentavam cirrose, demonstrando diferença estatisticamente significatica favorecendo EBL nos desfechos de taxa de erradicação (RR, 1,48; P = 0,011), recorrência do sangramento (RR, 0,29; P = 0,017), recorrência do GAVE (RR, 0,28; P = 0,013), número de sessões para erradicação da GAVE (MD, 0,8; P = 0,036) e necessidade de internação hospitalar (MD, 0,45; P = 0,039) para esse subgrupo de pacientes.

Considerações

Os resultados desta revisão sistemática e metanalise indicaram resultados favoráveis à EBL nos desfechos taxa de erradicação da GAVE, recorrência do sangramento e recorrência da GAVE, sugerindo que esta possa ser alternativa viável como primeira linha de tratamento.

Uma possível explicação para estes melhores desfechos pode decorrer do tratamento por EBL envolver também os vasos da submucosa, ao passo que a profundidade de efeito do APC atinge apenas os vasos da mucosa.

Cabe-se ainda considerar na decisão terapêutica os custos envolvidos dos materiais, assim como a sua disponibilidade em cada serviço.

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Referências

1. Garg A, Moond V, Bidani K, Garg A, Broder A, Mohan BP, Adler DG. Endoscopic band ligation versus argon plasma coagulation in the treatment of gastric antral vascular ectasia: systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2025 Jun;101(6):1100-1109.e13. doi: 10.1016/j.gie.2025.02.014. Epub 2025 Feb 14. PMID: 39956467.
2. Dulai GS, Jensen DM, Kovacs TO, et al. Endoscopic treatment outcomes in watermelon stomach patients with and without portal hypertension. Endoscopy 2004;36:68-72.
3. Hirsch BS, Ribeiro IB, Funari MP, et al. Endoscopic band ligation versus argon plasma coagulation in the treatment of gastric antral vascular ectasia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Endosc 2021;54:669-77.

Como citar este artigo

Logiudice FP. Ligadura elástica no tratamento de GAVE Endoscopia Terapeutica 2025, Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/ligadura-elastica-no-tratamento-de-gave/

Resumo de Steinbrück I, Ebigbo A, Kuellmer A, et al. Cold Versus Hot Snare Endoscopic Resection of Large Nonpedunculated Colorectal Polyps: Randomized Controlled German CHRONICLE Trial. Gastroenterology. 2024 Sep;167(4):764-777. doi: 10.1053/j.gastro.2024.05.013. Epub 2024 May 23. PMID: 38795735.

Introdução

A ressecção de adenomas por colonoscopia reduz a mortalidade por neoplasia colorretal (1). Em geral, ressecções de lesões ≥ 2 cm são realizadas em mais de um fragmento (piecemeal). As mucosectomias (com alça quente) estão associadas a taxas não desprezíveis de eventos adversos/EA (perfuração 0,9-2,7%; sangramento 6,2-7%; síndrome pós-polipectomia 5%) (2-7). Por outro lado, as ressecções a frio aparentam um melhor perfil de segurança (índices próximos de zero para sangramento tardio e perfuração), mas maiores taxas de recidiva (8, 9). Este estudo randomizado compara a mucosectomia a frio (cold snare endoscopic mucosal resection – CEMR) com a convencional (hot snare HEMR) para lesões não pediculadas ≥ 2 cm.

Métodos

Trata-se de um estudo randomizado realizado em 19 centros alemães que incluiu pólipos/lesões não pediculadas ≥ 2 cm. Foram excluídas lesões recidivadas ou com suspeita/confirmação de malignidade.

Os procedimentos foram realizados conforme habitual para cada técnica, com adição de corante (índigo carmim) e solução de adrenalina na injeção submucosa variável em ambos braços do estudo, segundo a preferência do endoscopista.

O follow-up foi realizado em forma de contato telefônico após 4 semanas e com nova colonoscopia em 4 +/- 2 meses.

Desfecho primário: taxa total de EAs maiores durante e após o procedimento (perfuração, sangramento e síndrome pós-polipectomia).

Desfechos secundários: taxas individualizadas dos EAs citados acima, tempo de procedimento, recidiva/lesão residual e sucesso técnico.

A diferença esperada para o desfecho primário entre os grupos de 6,1% (2,1 x 8,2%), gerou o “n” de 428 pacientes (poder 80%, significância 5%, perdas 5%). Houve interrupção precoce do estudo após recrutar 363 pacientes, devido avaliação interina programada com 214 pacientes, que revelou a diferença de 7,9% entre os grupos na análise por intenção de tratamento.

Resultados

Um total de 396 lesões (363 pacientes) foram ressecadas, sendo 193 CEMR e 203 HEMR.

Dentre as características de base, só houve diferença entre os grupos no uso de antiplaquetários e/ou anticoagulantes (82 pacientes = 22,6%) com maior prevalência no grupo HEMR (p= 0,038). Entretanto, não houve correlação deste fato com a incidência de EA.

O tamanho médio das lesões foi de 3 +/- 1 cm (2-8 cm) e 70% eram localizadas no cólon direito.

Houve maior sucesso técnico no grupo HEMR: 97.5% (n = 198/203) x 92.2% (n = 178/193), p = 0,022. Este dado demonstrou maior necessidade de mudança de estratégia (10% = 20/193 x 3% = 6/203) no grupo a frio (como crossover com uso de corrente elétrica), não que as lesões não tenham sido ressecadas.

No grupo HEMR, houve fechamento do leito com clipes (p < 0,001), coagulação profilática de vasos da base (p < 0,001) e das bordas/margens (p < 0,001) com maior frequência.

A tabela dos desfechos original do estudo está exposta abaixo (tabela 1). Em relação ao desfecho 1^ário, houve mais EA maiores foi maior no grupo HEMR (16/203 = 7,9% x 2/193 = 1%). Adentrando os EA específicos (desfechos 2^ários), perfuração (p 0,007), sangramento tardio (p 0,04), sangramento intra-procedimento (p 0,026) foram mais frequentes no braço HEMR. A incidência de síndrome pós-polipectomia foi similar entre os grupos (p 0,49).

Houve mais recidiva/lesão residual no grupo CEMR (23,7% x 13,8%, p 0,02). Destas, 13,6% foram diagnosticadas em biópsias de cicatrizes não suspeitas endoscopicamente. Exceto por 2 casos que foram operados pelo diagnóstico de adenocarcinoma, todas as recorrências foram resolvidas endoscopicamente no primeiro exame de follow-up.

Não houve óbitos relacionados ao procedimento ou necessidade de cirurgia em função dos EA.

O único fator independente relacionado aos EA (considerados como um todo), foi o tamanho da lesão ≥ 4 cm. Três fatores foram relacionados à lesão recorrente/residual: tamanho ≥ 4 cm, componente nodular (granular mista ou nodular) e AP com displasia de alto grau ou adenocarcinoma.

Discussão

As ressecções a frio (CEMR) tem se apresentado como uma ótima opção para diminuir a incidência de EA. Os achados deste trabalho corroboram com a literatura prévia, mostrando uma redução de 85% dos EA (de 7,9% para 1%). As taxas próximas de zero de EA com a CEMR dão mais força à chamada “Cold Revolution”, porém devemos considerar outros fatores, como exposto ao longo da discussão, não escolha da técnica.

O fato das ressecções a frio serem mais superficiais (51 vs 933 µm) certamente tem grande influência no sangramento tardio e nas perfurações (10). Ressecções mais profundas tendem a lesar mais estruturas vasculares e causar mais perfurações. Ademais, o dano térmico (HEMR) progride após a ressecção, podendo atingir e lesar vasos sanguíneos, mas sem a capacidade de coagulá-los, causando sangramentos tardios. Outro fator a ser considerado, é a maior identificação e consequente maior tratamento de vasos durante o procedimento a frio que, com a aplicação de corrente elétrica poderiam sangrar apenas tardiamente.

O outro lado da balança é a maior fragmentação e menor representação submucosa das lesões com a CEMR. Portanto, a maior taxa de lesão residual é algo que se deve ter em mente no momento da escolha da técnica. A impressão é que a avaliação do leito durante ressecções maiores é difícil (centro do leito e não bordas), de modo que a coagulação das bordas não seria eficaz para diminuir as lesões residuais. Isso pode tornar a CEMR menos adequada para lesões com suspeita de displasia de alto grau ou adenocarcinoma. Ademais, a necessidade de mudança de estratégia, como conversão de CEMR para HEMR, aumenta.

Uma vez conhecidas as vantagens e desvantagens de cada método, a escolha da melhor estratégia deve ser baseada na morfologia da lesão, expertise e disponibilidade de recursos. Deve-se recordar que as ressecções a frio habitualmente são feitas com alças dedicadas, com maior poder de corte quando comparadas às alças convencionais sem a corrente elétrica.

Lesões granulares homogêneas (em geral adenomatosas) e suspeitas para lesão serrilhada séssil são ótimas opções para as ressecções a frio. Por outro lado, o componente nodular (lesões granulares nodulares ou mistas) e com suspeita para displasia de alto grau/adenocarcinoma exigem ressecções com menor fragmentação. A dissecção submucosa (ESD) é uma alternativa, mas a HEMR pode ser empregada em casos selecionados, reforçando a importância de ressecar ao menos o componente nodular/suspeito para displasia/neoplasia em monobloco e com margens.

Outro ponto que merece atenção é que todos EA foram manejados endoscopicamente. Em 396 lesões complexas, não houve necessidade de abordagem cirúrgica por EA ou óbitos relacionados à intervenção endoscópica. Ademais, todas as recidivas foram resolvidas endoscopicamente. Como ouvimos habitualmente “só não tem complicação que não faz”, porém o importante é saber reconhecer o EA (sua possibilidade já era prevista de antemão) e aplicar o respectivo tratamento.

O trabalho exposto apresenta limitações como o envolvimento de centros de referência, que dificultam a aplicação dos resultados para centros de menor volume e complexidade. A inclusão de múltiplos centros também fez com que alguns centros incluíssem apenas um ou nenhum caso nos braços do estudo. O follow-up médio de 4,35 meses pode ter aumentado a incidência de recidivas em cicatrizes não suspeitas (13,6% neste estudo x 6,4-6,7% em outras casuísticas) (11, 12). A grande variabilidade técnica nestas ressecções também é de difícil avaliação.

Destaca-se uma limitação recorrente nestes trabalhos, que é a não discriminação do tipo de corrente elétrica empregada. Se estamos falando de efeitos deletérios do dano térmico na parede colorretal, utilizar corte puro ou correntes mistas com efeito elevado ou até coagulação pura (pedal azul) entre os cortes (pedal amarelo) apresenta grande diferença e impacto na incidência de EA. Apesar das limitações, a seleção de casos (apenas 2% de adenocarcinoma entre os casos incluídos), resolutividade de lesões de alta complexidade e manejo de EA foram muito bons, produzindo resultados substanciais.

Concluímos que as ressecções a frio apresentam baixíssimas taxas de EA, porém mais lesões residuais. A escolha do método deve basear-se ainda, na morfologia da lesão e suspeita de displasia de alto grau/adenocarcinoma, como previamente exposto.

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Referências

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4. Kothari ST, Huang RJ, Shaukat A, Agrawal D, Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, Fishman DS, Gurudu SR, Khashab MA, Jamil LH, Jue TL, Law JK, Lee JK, Naveed M, Qumseya BJ, Sawhney MS, Thosani N, Yang J, DeWitt JM, Wani S; ASGE Standards of Practice Committee Chair. ASGE review of adverse events in colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2019 Dec;90(6):863-876.e33. doi: 10.1016/j.gie.2019.07.033.
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7. Burgess NG, Metz AJ, Williams SJ, et al. Risk factors for intraprocedural and clinically significant delayed bleeding after wide-field endoscopic mucosal resection of large colonic lesions. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12(4):651-61.e613. doi:10.1016/j.cgh.2013.09.049.
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11. Kandel P, Brand EC, Pelt J, Ball CT, Chen WC, Bouras EP, Gomez V, Raimondo M, Woodward TA, Wallace MB; EMR SCAR Group. Endoscopic scar assessment after colorectal endoscopic mucosal resection scars: when is biopsy necessary (EMR Scar Assessment Project for Endoscope (ESCAPE) trial). Gut. 2019 Sep;68(9):1633-1641. doi: 10.1136/gutjnl-2018-316574.
12. Desomer L, Tutticci N, Tate DJ, Williams SJ, McLeod D, Bourke MJ. A standardized imaging protocol is accurate in detecting recurrence after EMR. Gastrointest Endosc. 2017 Mar;85(3):518-526. doi: 10.1016/j.gie.2016.06.031. Epub 2016 Jun 22.

Como citar este artigo

Funari MP. Cold Versus Hot Snare Endoscopic Resection of Large Nonpedunculated Colorectal Polyps: Randomized Controlled German CHRONICLE Trial. Endoscopia Terapeutica 2025 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/resseccao-endoscopica-com-alca-a-frio-ou-diatermica-de-grandes-polipos-colorretais-nao-pediculados-estudo-randomizado-chronicle-trial/

Artigo original: Emara MH, Mazid U, Elshaer YA, Elkerdawy MA, Malik DF, Mahros AM. Trauma to the solid abdominal organs: The missed dark box of colonoscopy. World J Gastroenterol. 2024 Feb 21;30(7):624-630.

Acabamos de passar pelo março azul, mês de conscientização do câncer colorretal, e debatemos sobre os muitos benefícios da colonoscopia como método de prevenção desta grave patologia, sem menosprezar seus riscos inerentes.

Num artigo original publicado no ano passado, Emara MH e colaboradores discutem a lesão de órgãos sólidos abdominais, tecendo considerações sobre sua incidência, diagnóstico e manejo.

Sem entrar no mérito dos benefícios, eventos adversos após colonoscopia podem estar relacionados ao preparo colônico, sedação e ao procedimento em si, incluindo neste último dor abdominal, sangramento, perfuração e distensão abdominal. Todas estas complicações são bem descritas e conhecidas pelos colonoscopistas.

A queixa de dor abdominal após colonoscopia pode ser considerada uma manifestação comum, habitualmente associada a distensão gasosa e tração secundária ao exame, porém podem estar relacionadas a diversas outras causas. Pacientes com dor contínua, persistente ou em ascensão, associada ou não a sintomas como náuseas, vômitos, distensão abdominal relevante, hipotensão e instabilidade hemodinâmica devem despertar a atenção sobre possibilidade de perfuração, hemorragia ou lesão à órgãos intra-abdominais. Dentre as lesões de órgãos sólidos, a publicação destaca:

Lesão esplênica

Embora rara como complicação geral, é a mais frequente dentre as lesões de órgãos sólidos pós colonoscopia, com relato inicial em 1974 e incidência variável entre as publicações sendo descrita entre 0,2 – 0,3 a cada 10.000 colonoscopias em publicação de Laanani et al.

Apresenta-se habitualmente nas primeiras 24h com quadro de dor abdominal persistente, sem irritação peritoneal ou evidências de perfuração, com queda de hematimetria e sinais de choque hipovolêmico a depender da gravidade da lesão a qual pode incluir hematoma subcapsular, laceração, ruptura ou avulsão. O método diagnóstico padrão ouro é a tomografia abdominal com contraste, oferecendo detalhamento sobre a gravidade das lesões e excluindo outras causas visto que a lesão esplênica é um diagnóstico de exclusão.

O tratamento depende das condições do paciente e gravidade da lesão sendo sugerido tratamento conservador para casos de hematoma subcapsular sem repercussão hemodinâmica através de internação hospitalar, reposição volêmica, controle de níveis hematimétricos e exames de imagem de controle. Em pacientes instáveis, com sangramento ativo e peritonite, o tratamento pode ser realizado com embolização de artéria esplênica ou esplenectomia cirúrgica.

Lesão hepática

O relato desta complicação também foi descrito inicialmente na década de 70, em uma paciente com doença inflamatória intestinal que apresentou simultaneamente lesão hepática, esplênica e mesentérica. Os relatos envolvem casos de lesão hepática isolada raramente, sendo mais frequente encontrar lesão hepática e esplênica associadas. O quadro clínico descrito é semelhante ao de lesões esplênicas, dependendo de estabilidade hemodinâmica e extensão da lesão. Embora a ultrassonografia traga informações bastante precisas sobre a anatomia hepática, a tomografia computadorizada segue sendo padrão ouro pela sua habilidade em detectar outras causas ou mesmo lesões concomitantes em outros órgãos. A terapêutica inclui tratamento conservador, arteriografia, drenagem percutânea e laparotomia exploradora.

Lesão pancreática

As lesões pancreáticas descritas incluem casos de pancreatite aguda, pancreatite com sangramento na cauda do pâncreas e vazamento de ducto pancreático com posterior fístula colo-pancreática. Os sintomas foram descritos entre duas a seis horas após colonoscopia incluindo dor epigástrica, náuseas, vômitos e elevação de enzimas pancreáticas.

Dentre os fatores de risco cita-se trauma pancreático por dificuldades na progressão do colonoscópio (especialmente próximo da flexura esplênica), lesões transmurais por eletrocautério, hiperinsuflação do cólon, compressão sobre parede abdominal para facilitar passagem do colonoscópio e cirurgias prévias, aderências.O tratamento proposto segue os mesmos parâmetros de pancreatite por outras etiologias.

Lesão de outros órgãos

Não foram descritos casos de lesão direta aos rins ou adrenais, porém há relatos de laceração de mesentério, perfuração de bexiga e alça de delgado. As lesões podem ser únicas ou múltiplas e estar relacionadas ao uso de eletrocautério, distensão gasosa (hiperinsuflação), cirurgias prévias e aderências.

Mecanismos de trauma e prevenção

Organomegalias secundárias a diversas causas (hematológicas, infiltrativas ou intrínsecas) aumentam a possibilidade de lesão de vísceras, algo particularmente notado nas lesões esplênicas em pacientes com esplenomegalia. Outros fatores de risco foram identificados como histórico prévio de pancreatite, hiperinsuflação de gás durante o exame, uso de corrente elétrica, posição supina durante o exame, uso de pressão abdominal externa, formação de “alças” ou manobras de retificação do cólon esquerdo. Doença inflamatória intestinal, polipose e divertículos também são descritos como possíveis fatores predisponentes, particularmente em idosos.

O principal fator de risco para lesão de vísceras durante colonoscopia são aderências secundárias a cirurgias abdominais prévias. A passagem do aparelho pelo cólon pode exercer tração sobre os ligamentos do cólon (particularmente o ligamento espleno-cólico) e aderências entre esses órgãos e outros da cavidade abdominal causando lesões.

Por fim os autores destacam que não existem guidelines específicos para prevenção destas lesões sendo importante manter medidas de boas práticas e treinamento adequado para realização de colonoscopia evitando formação de alças e uso excessivo de força/tração.

Os sintomas variam de acordo com a severidade de lesões podendo aparecer desde horas a dias após o exame sendo essencial manter grau de suspeição, particularmente para pacientes de alto risco, informando o paciente sobre possíveis sinais de alarme como dor abdominal, distensão e hipovolemia. O diagnóstico precoce de possíveis complicações pode evitar eventos com desfecho potencialmente fatal.

Postula-se que manter o paciente em decúbito lateral esquerdo pode reduzir o risco de lesões esplênicas pois nesta posição o baço desloca-se para uma posição mais próxima ao cólon deixando possíveis aderências entre os dois órgãos mais frouxas. Em contrapartida, em posição supina a gravidade favorece o deslocamento do baço para região oposta ao cólon, aumentando a tensão sobre o ligamento espleno-cólico. Sugere-se portanto que pacientes de alto risco sejam mantidos em decúbito lateral esquerdo durante o exame. O uso de compressão manual sobre a parede abdominal, utilizada corretamente, pode reduzir a formação de alças e reduzir o risco de dano às vísceras.

Clique Perfuração na Colonoscopia: Cuidados e Manejo para mais informações sobre o tema e veja abaixo nas referências alguns artigos para quem se interessar mais no tópico com uma boa explanação sobre mecanismos de trauma e tratamento conservador na publicação de Lukies M et al. e um relato de caso com detalhamento sobre estratificação de lesões esplênicas no trabalho de Abdelrahim A et al.

Referências

1. Emara MH, Mazid U, Elshaer YA, Elkerdawy MA, Malik DF, Mahros AM. Trauma to the solid abdominal organs: The missed dark box of colonoscopy. World J Gastroenterol. 2024 Feb 21;30(7):624-630.
2. Lukies M, Clements W. Splenic artery embolisation for splenic injury during colonoscopy: A systematic review. United European Gastroenterol J. 2024 Feb;12(1):44-55. doi: 10.1002/ueg2.12498. Epub 2023 Dec 4. PMID: 38047383; PMCID: PMC10859723.
3. Abdelrahim A, Ali O, Khawaja A. Splenic haematoma: a rare complication of colonoscopy. BMJ Case Rep. 2021 Mar 24;14(3):e240253. doi: 10.1136/bcr-2020-240253. PMID: 33762280; PMCID: PMC7993349.
4. D’Orazio B, Cudia B, Martorana G, Di Vita G, Geraci G. Conservative Treatment of Splenic Haematoma After Colonoscopy: A Case Report. Cureus. 2020 Sep 18;12(9):e10531. doi: 10.7759/cureus.10531. PMID: 33094071; PMCID: PMC7574971.

Como citar este artigo

Ferreira F. Trauma à órgãos abdominais sólidos – você conhecia essa incomum complicação pós colonoscopia? Endoscopia Terapeutica, 2025 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/trauma-a-orgaos-abdominais-solidos-voce-conhecia-essa-incomum-complicacao-pos-colonoscopia/