Paciente feminina de 49 anos em colonoscopia de rastreio foi evidenciada a seguinte alteração.

O guideline da ESGE publicado em 2022 recomenda que ressecções R0 em monobloco, com invasão submucosa superficial (sm1), bem a moderadamente diferenciadas, sem invasão linfovascular e sem budding de graus 2 ou 3, devam ser consideradas curativas.¹

Isto pois, tumores com pelo menos uma característica citada acima, podem estar associados a um risco acometimento linfonodal de até 20%.² Dessa forma, tradicionalmente cerca de 65% desses pacientes são submetidos a ressecção cirúrgica.³

No entanto esse é um conceito que está sendo revisto. O mesmo guideline, apesar da baixa qualidade de evidência nesse quesito, sugere que pacientes ressecções R0 atendendo ao critério único de alto risco de invasão submucosa mais profunda que sm1 (bem a moderadamente diferenciada, sem invasão linfovascular e sem budding 2 ou 3), possam ser submetidos a quimioradioterapia ou mesmo apenas acompanhamento, após uma avaliação individual e multidisciplinar.

Essa conduta conservadora já é muito utilizada especialmente para reto. Apesar de lesões nessa topografia serem um fator de risco para acometimento linfonodal (OR 1,36, P = 0,003), as opções cirúrgicas são também mais agressivas do que no cólon (incluindo amputação abdominoperineal) com taxas de mortalidade de 3% e morbidade de até 40%.^1,4,5

Pontos Chaves:

Ressecção R0 colônica curativa:

• SM1;
• bem a moderadamente diferenciada;
• sem invasão linfovascular;
• sem budding 2 ou 3.

Ressecção R0 T1 de alto risco (com um fator):

• ≥ 1000µM;
• pouco diferenciada;
• invasão linfovascular;
• budding 2 ou 3.

Com objetivo de avaliar pacientes submetidos a resseções R0 de alto risco, um recente estudo publicado comparou retrospectivamente entre 14 centros terciários, pacientes submetidos a complementação cirúrgica versus seguimento conservador (vigilância).⁶

Foram incluídos pacientes com pelo menos um dos fatores de risco citados e excluídos pacientes sem condições cirúrgicas com objetivo de homogeneizar os grupos. O grupo cirúrgico incluiu 107 pacientes e apresentou mais comumente riscos histopatológicos múltiplos e localização em cólon. No grupo vigilância foram incluídos 90 pacientes, sendo nestes mais prevalentes comorbidades clínicas e utilização da técnica ESD.⁶

Após um balanceamento das características dos grupos afim de se evitarem vieses, não foram encontradas diferença significativas nas taxas de morte e recorrência do câncer (taxa de risco ponderada 0,95; IC 95%, 0,52 -1,75). Não foram também encontradas diferenças significativas na sobrevida global entre os 2 grupos (1,19; IC 95%, 0,49-2,88) ou na taxa de morte e recorrência de câncer à distância (1,17; IC 95%, 0,66-2,1).⁶

Em uma análise de sensibilidade restrita a pacientes submetidos à ressecção em monobloco, comparando 87 pacientes submetidos à cirurgia com 75 pacientes controle, não foram encontradas diferenças significativas na taxa de morte e recorrência de câncer entre os grupos (1,42; IC 95%, 0,66-3,04).⁶

Apesar do contraste destes resultados com trabalhos anteriores, em um recente estudo multicêntrico retrospectivo, que incluiu mais de 200 pacientes submetidos a ESD com achados histopatológicos de alto risco, foram obtidos desfechos semelhantes.⁷ Numa meta-análise publicada, o risco de recorrência à distância da ressecção endoscópica comparado com ressecção endoscópica seguida de cirurgia adicional, foi também semelhante, 7,2% e 5,6%, respetivamente.⁸

Mesmo com maior presença de acometimento linfonodal nas ressecções de alto risco, estes pacientes não apresentam pior prognóstico clínico. A teoria que explica isso consiste em que os gânglios preservados são importantes para a educação imunológica, contribuindo para erradicação tumoral local. Entretanto esses achados não foram evidenciados em reto, demonstrando provavelmente um maior efeito imune no cólon.⁶

Novos estudos sugerem que pacientes com ressecções T1 de alto risco podem não se beneficiar de cirurgia adicional, especialmente na indicação de cirurgias retais ou em pacientes de alto risco cirúrgico. Pacientes devem estar sempre envolvidos na decisão, sendo informados sobre os riscos associados à cirurgia em relação à sua idade e comorbidades e os riscos de recorrência do câncer no longo prazo. Por outro lado, uma localização retal parece associado a um maior risco de recorrência, o que pode necessitar de tratamento adjuvante.

Conclusão:

Ressecção R0 T1 de alto risco, em casos selecionados, pode ser optado pela vigilância ao invés do procedimento cirúrgico. Entretanto lesões de reto ainda devem receber tratamento adjuvante.

Referências

1. Pimentel-Nunes P, Libânio D, Bastiaansen BAJ, et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelinedupdate 2022. Endoscopy 2022;54:591-622.
2. Choi JY, Jung SA, Shim KN, et al. Meta-analysis of predictive clinicopathologic factors for lymph node metastasis in patients with early colorectal carcinoma. J Korean Med Sci 2015;30:398.
3. Yoda Y, Ikematsu H, Matsuda T, et al. A large-scale multicenter study of long-term outcomes after endoscopic resection for submucosal invasive colorectal cancer. Endoscopy 2013;45:718-24.
4. Ragg JL, Watters DA, Guest GD. Preoperative risk stratification for mortality and major morbidity in major colorectal surgery. Dis Colon Rectum 2009;52:1296-303.
5. Lujan J, Valero G, Biondo S, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: results of a prospective multicentre analysis of 4,970 patients. Surg Endosc 2013;27:295-302
6. Corre F, Albouys J, Tran VT, et al. Impact of surgery after endoscopically resected high-risk T1 colorectal cancer: results of an emulated target trial. Gastrointest Endosc. 2024 Mar;99(3):408-416.e2. doi: 10.1016/j.gie.2023.09.027. Epub 2023 Oct 2. PMID: 37793506.
7. Spadaccini M, Bourke MJ, Maselli R, et al. Clinical outcome of noncurative endoscopic  ubmucosal dissection for early colorectal cancer. Gut 2022;71:1998-2004.
8. van Oostendorp SE, Smits LJH, Vroom Y, et al. Local recurrence after local excision of early rectal cancer: a meta-analysis of completion TME, adjuvant (chemo)radiation, or no additional treatment. Br J Surg 2020;107:1719-30.

Como citar este artigo

Oliveira JF. Ressecções de cólon com invasão acima de 1000 micras (sm1), acometimento linfovascular, pouco diferenciadas e budding de alto risco, tem sempre indicação cirúrgica? Endoscopia Terapeutica 2024, vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/uncategorized/resseccoes-de-colon-com-invasao-acima-de-1000-micras-sm1-acometimento-linfovascular-pouco-diferenciadas-e-budding-de-alto-risco-tem-sempre-indicacao-cirurgica/

A transição esofagogástrica (TEG) é a área anatômica onde o esôfago distal se junta ao estômago proximal. Em condições normais, está localizado ao nível da crura diafragmática. A localização da TEG, entretanto, não é estática e se move vários centímetros durante a deglutição e a respiração. Durante a deglutição, o músculo liso longitudinal do esôfago se contrai, o que encurta o esôfago, resultando em uma hérnia fisiológica. A TEG é posteriormente devolvida à sua localização original por estruturas elásticas de suporte, especialmente pela membrana frenoesofágica. Quando a TEG juntamente com o esfíncter esofágico inferior (EEI) e a cárdia estão permanentemente deslocadas para cima (intratorácica) através do hiato diafragmático, uma hérnia de hiato está presente.¹ Comumente um deslizamento de 2 cm é o padrão adotado para esse diagnóstico, apesar da ausência de consenso.

Estudos demonstraram que uma hérnia de hiato prejudica a pressão do EEI e a função esfincteriana do diafragma.² A presença e o comprimento axial de uma hérnia de hiato também demonstraram estar correlacionados com a gravidade do refluxo gastroesofágico.³ Devido a mudanças fisiológicas (deglutição e respiração) nessa região a mensuração da hérnia pode ser difícil, apresentando baixa a concordância interobservadores⁴, dessa forma outra opção para essa avaliação é a classificação de Hill.

Em 1996 Hill et al avaliou através de modelos in vitro e in vivo a relação da válvula mucosa da entrada do esôfago no estômago com a doença do refluxo. Os indivíduos sadios tinham uma prega proeminente de tecido que se estendia de 3 a 4 cm ao longo da pequena curvatura e abraçava firmemente o endoscópio. Esse aspecto foi progressivamente diminuído tornando-se ausentes em pacientes com refluxo.⁵

A inspeção da válvula em indivíduos controle e indivíduos com refluxo permitiu um sistema de classificação de Graus I a IV, conforme segue abaixo:⁶

Hill Grau I: uma prega proeminente de tecido ao longo da pequena curvatura junto ao endoscópio.

Hill Grau II: a prega é menos proeminente e há períodos de abertura e fechamento rápido ao redor do endoscópio.

Hill Grau III: a prega não é proeminente e o endoscópio não está firmemente preso a parede.

Hill Grau IV: não há prega e o lúmen do esôfago está aberto, muitas vezes permitindo que o epitélio escamoso seja visualizado por baixo. Uma hérnia de hiato está sempre presente.

Com relação aos achados endoscópicos e tratamento clínico, um estudo de 2023 com 922 pacientes em um seguimento de 6 anos, demonstrou que os paciente Hill graus III e IV estavam significativamente associados a esofagite e a necessidade de prescrição de inibidor de bomba de prótons (IBP) >2 vezes nesse período, sendo que os pacientes Hill grau IV apresentavam também maior associação com esôfago de Barret, queimação retroesternal e necessidade de nova endoscopia. Paciente graus II e III apresentavam mais esofagite comparado com o grau I, além disso com a elevação do grau na classificação de Hill, foi observado um aumento das queixas de queimação retroesternal. Entretanto as diferenças na prática clínica entre os pacientes Hill I e II não foram tão importantes.⁷

Em outro estudo com 150 pacientes consecutivos com refluxo, foi demonstrado que alterações da classificação de Hill (graus III e IV) são fatores preditivos significantes e independentes para baixa resposta ao tratamento com IBP. Além disso as phmetrias de 24h confirmaram maior refluxo nesses grupos.⁸

Segundo a ASGE os indivíduos com classificação I e II podem ser submetidos a procedimentos endoscópicos para correção de refluxo, enquanto nos graus III e IV deve ser optada pela via cirúrgica, visto a necessidade de correção do hiato nesses casos.⁹

Dessa forma a classificação de Hill é um importante mecanismo na avaliação endoscópica dos pacientes com suspeita de refluxo, sendo demonstrado aparente e discreta maior relação desta classificação, em comparação com medição axial da hérnia hiatal, na avaliação da barreira mecânica antirrefluxo da transição esofagogástrica.⁶

Quer saber mais sobre o tema? Acesse os links abaixo:

Cárdia alargada sem configuração de e hérnia entra no laudo de conclusão?

Hernia de Hiato: O que fazer durante a sua avaliação?

Fundoplicatura gástrica: como avaliar?

Hérnias hiatais

https://gastropedia.com.br/gastroenterologia/esofago/atualizacoes-no-diagnostico-de-drge-consenso-de-lyon-2-0-2023

Referênicas:

1. Kahrilas PJ, Kim HC, Pandolfino JE. Approaches to the diagnosis and grading of hiatal hernia. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22: 601–616
2. Kahrilas PJ, Shi G, Manka M et al. Increased frequency of transient lower esophageal sphincter relaxation induced by gastric distention in reflux patients with hiatal hernia. Gastroenterology 2000; 118: 688– 695
3. Sgouros S, Mpakos D, Rodias M et al. Prevalence and axial length of hiatus hernia in patients, with nonerosive reflux disease: a prospective study. J Clin Gastroenterol 2007; 41: 814
4. Guda N, Partington S, Vakil NB. Inter- and intra-observer variability in the measurement of length at endoscopy: Implications for the measurement of Barrett’s esophagus. Gastrointest Endosc 2004; 59: 655–658
5. Hill LD, Kozarek RA, Kraemer SJM et al. The gastroesophageal flap valve: in vitro and in vivo observations. Gastrointest Endosc 1996; 44: 541–547
6. Hansdotter I, Björ O, Andreasson A, et al. Hill classification is superior to the axial length of a hiatal hernia for assessment of the mechanical anti-reflux barrier at the gastroesophageal junction. Endosc Int Open. 2016 Mar;4(3):E311-7. doi: 10.1055/s-0042-101021. Epub 2016 Feb 10. PMID: 27004249; PMCID: PMC4798936.
7. Hill LD, Kozarek RA, Kraemer SJ, et al. The gastroesophageal flap valve: in vitro and in vivo observations. Gastrointest Endosc. 1996 Nov;44(5):541-7. doi: 10.1016/s0016-5107(96)70006-8. PMID: 8934159.
8. Cheong JH, Kim GH, Lee BE, et al. Endoscopic grading of gastroesophageal flap valve helps predict proton pump inhibitor response in patients with gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol. 2011 Jul;46(7-8):789-96. doi: 10.3109/00365521.2011.579154. Epub 2011 May 26. PMID: 21615222.
9. https://www.youtube.com/watch?v=TgVqKGXxz2U

Como citar este artigo

Oliveira JF. Você sabe avaliar o hiato diafragmático? Classificação de Hill. Endoscopia Terapeutica 2023 Vol. II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/uncategorized/voce-sabe-avaliar-o-hiato-diafragmatico-classificacao-de-hill/

O momento ideal para a realização de uma endoscopia no sangramento gastrointestinal agudo há muito tempo vem sendo objeto de debate, seja em estudos ou mesmo nas ligações noturnas entre emergencistas e endoscopistas.

Já é bem definido que a endoscopia deve ser realizada em até 24 horas da entrada do paciente no hospital, entretanto os resultados eram conflitantes com relação ao benefício da endoscopia em até 6 horas.

Imagine um caso de um paciente hígido, que chegou ao PS às 22h apresentando relato de hematêmese de pequena monta após ingestão de carne e vinho, com sinais vitais e hemograma estáveis. O que devemos fazer?

Muitos endoscopistas já passaram por essa situação. Claro que o paciente deve ser prioridade. No entanto, os hospitais, especialmente os pequenos, não têm pessoal e equipamentos suficientes disponíveis 24 horas por dia. Qual é a conduta adequada nesta situação?

Até agora o estudo mais aceito para responder essa pergunta foi publicado no New England Journal of Medicine em 2020, por um grupo de Hong Kong que produziu um ensaio clínico randomizado com 516 pacientes (referência 1).

Os pacientes que apresentavam sinais evidentes de sangramento gastrointestinal alto agudo (hematêmese, melena ou ambos) e que apresentavam alto risco de ressangramento ou morte (Glasgow-Blatchford ≥12) foram elegíveis para o estudo. 

Tradicionalmente a intervenção endoscópica é indicada numa pontuação ≥ 7, sendo que numa pontuação ≥ 12, atrasos na endoscopia (em teoria) aumentariam significativamente a mortalidade do paciente.

Foram excluídos pacientes com menos de 18 anos, incapazes de assinar o termo de consentimento, grávidas ou com doença terminal. Também não foram incluídos pacientes com choque hipotensivo refratário, os quais necessitavam de intervenção urgente.

Resultados

Os pacientes foram randomizados em dois grupos:

• grupo endoscopia urgente: realizou o procedimento dentro de 6 horas
• grupo endoscopia precoce: foi submetido a endoscopia na manhã seguinte e dentro de 24 horas após a avaliação no PS.

Ambos os grupos receberam infusão intravenosa de inibidores da bomba de prótons (IBP) e tratamento endoscópico adequado quando necessário.

Comparando os grupos endoscopia urgente e endoscopia precoce não foram encontradas diferenças significativas com relação a mortalidade (8,9% x 6,6%, IC 95% = -2,3% a 6,9%) ou na taxa de ressangramento (10,9% X 7,8%, IC 95% = -1,9 a 8,1). 

No grupo da endoscopia urgente, foram observados mais casos de úlceras com sangramento ativo e estigmas importantes de sangramento (66,4% X 47,8%), o que resultou em um tratamento endoscópico mais frequente. No entanto, essa maior frequência de terapia endoscópica não se traduziu em uma redução na incidência de ressangramento ou de morte.

Por outro lado, o grupo da endoscopia precoce recebeu supressão ácida durante a noite, o que reduziu o número de úlceras com sangramento ativo e estigmas importantes de sangramento. Isso sugere que a supressão ácida antes da endoscopia pode diminuir a necessidade de tratamento endoscópico.

Discussão

Entretanto este estudo apresenta algumas limitações, além do fato de não incluir pacientes com choque hipotensivo persistente, o serviço tem disponível 24 horas por dia um endoscopista em treinamento e um endoscopista sênior. Outra particularidade desse estudo é baixo número de casos de sangramento de origem varicosa, assim os resultados podem não ser reprodutíveis em outras localidades com alto índice de varizes esofagogástricas.

Em suma, este estudo não encontrou evidências de que a endoscopia urgente (≤ 6 horas) reduza a mortalidade e ressangramento em pacientes com HDA, estáveis hemodinamicamente, mesmo nos casos de alto risco (Glasgow–Blatchford ≥ 12). 

Portanto, a realização da endoscopia dentro de 24 horas após a avaliação inicial continua sendo a abordagem recomendada e pensando especialmente na nossa realidade em que a realização de um procedimento fora do horário tradicional pode trazer dificuldades extras, em especial pela falta de recursos adequados (equipe de apoio habituada a procedimento endoscópicos por exemplo) corrobora ainda mais essa conduta. 

No entanto devemos sempre ter em mente que esses resultados não são generalizáveis para pacientes com choque hipotensivo refratário, os quais requerem intervenção urgente, e eventualmente em algum subgrupo ainda não estudado.

Pontos-chave

• Não foram encontradas diferenças significativas na mortalidade e ressangramento na endoscopia em 6 horas X 24 horas
• Tratamento clínico (IBP) diminui a necessidade de terapia endoscópica
• HDA com choque hipotensivo persistente e na suspeita de sangramento varicoso a endoscopia ainda deve ser realizada imediatamente

Quer saber mais sobre o tema?

• https://endoscopiaterapeutica.net/pt/proposta-de-algoritmo-de-atendimento-da-hda/
• https://endoscopiaterapeutica.net/pt/qualidade-na-endoscopia-de-urgencia/
• https://endoscopiaterapeutica.net/pt/hda-guia-resumido-de-condutas-desde-admissao-a-alta-hospitalar/

Referências

1. Lau JYW, Yu Y, Tang RSY, Chan HCH, Yip HC, Chan SM, Luk SWY, Wong SH, Lau LHS, Lui RN, Chan TT, Mak JWY, Chan FKL, Sung JJY. Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med. 2020 Apr 2;382(14):1299-1308. doi: 10.1056/NEJMoa1912484. PMID: 32242355.
2. Lau JYW. Management of acute upper gastrointestinal bleeding: Urgent versus early endoscopy. Dig Endosc. 2022 Jan;34(2):260-264. doi: 10.1111/den.14144. Epub 2021 Oct 11. PMID: 34551156.
3. Kusano C. Can we find a precise timing for endoscopic intervention in gastrointestinal bleeding? Dig Endosc. 2022 May;34(4):750-752. doi: 10.1111/den.14265. Epub 2022 Feb 24. PMID: 35199391.

Como citar este artigo

Oliveira JFD. Em até quantas horas deve ser realizada uma endoscopia numa HDA? Endoscopia Terapêutica 2023 Vol 2. Disponível em: endoscopiaterapeutica.net/pt/em-ate-quantas-horas-deve-ser-realizada-uma-endoscopia-numa-hda/

Quer saber mais sobre o tema ?

https://endoscopiaterapeutica.net/pt/biopsias-seriadas-em-colonoscopia-quando-e-como-fazer/

https://endoscopiaterapeutica.net/pt/prevencao-de-cancer-colorretal-em-pacientes-com-doenca-inflamatoria-intestinal-estamos-fazendo-a-coisa-certa/

https://endoscopiaterapeutica.net/pt/pseudopolipos-nas-doencas-inflamatorias-intestinais/

https://endoscopiaterapeutica.net/pt/caso-clinico-doenca-inflamatoria-intestinal/

https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(15)00116-X/fulltext?referrer=https%3A%2F%2Fpubmed.ncbi.nlm.nih.gov%2F

A fibrilação atrial é a arritmia cardíaca mais comum sendo o tratamento através da ablação indicado nos casos de doença refratária à medicação. Entretanto devido à proximidade da parede posterior do átrio esquerdo com o esôfago (< 5mm em 40% dos casos), associado a quantidade de energia desprendida no local (potência, tempo e força de contato), tornam o esôfago um potencial sítio de eventos adversos.

Abaixo as possíveis complicações gastrointestinais pós-ablação cardíaca

Dismotilidade do trato gastrointestinal superior

O mecanismo exato dessas lesões não é conhecido, porém a lesão do nervo vago devido à sua proximidade com o esôfago e a parede do átrio esquerdo, é a teoria mais aceita. Curiosamente, a maior parte da dismotilidade parece ser subclínica e muitas vezes diagnosticada incidentalmente. 

Os sintomas geralmente se iniciam 3 dias após a ablação, sendo os mais comuns: refluxo, disfagia, dor torácica por hipomotilidade esofágica, distensão abdominal, saciedade precoce, perda de peso, náuseas e vômitos.

No único estudo prospectivo observacional realizado, 74% dos pacientes submetidos a ablação desenvolveram alguma dismotilidade, porém normalizada em até 6 meses em todos os participantes¹.

O tratamento deve ser realizado nos casos sintomáticos, com refeições em menores porções e baixo teor de gordura, além do uso de pró-cinéticos. Nos raros casos refratários pode ser realizada toxina botulínica para espasmo pilórico ou mesmo cirurgia.

Lesões esofágicas

Estudos demonstram uma incidência variável de lesão esofágica após ablação por cateter, variando de 2% a 47%, sendo a grande maioria assintomáticos.

Durante a ablação, altas temperaturas são alcançadas podendo causar danos ao esôfago, variando de eritema leve (mais comum e com ótimo prognóstico) à ulcerações e, em casos raros, pode levar a perfuração esofágica e formação de fístula atrioesofágica². 

Como as lesões esofágicas assintomáticas são comuns, a triagem endoscópica precoce pós ablação pode ajudar a identificar os pacientes com maior risco de perfuração esofágica, permitindo vigilância adequada. Abaixo a classificação utilizada para esse estadiamento:

Kansas City Classification (KCC)³

• Tipo 1: eritema
• Tipo 2A: úlcera mucosa superficial
• Tipo 2B: úlcera profunda 
• Tipo 3A: perfuração esofágica sem fístula atrioesofágica
• Tipo 3B: perfuração esofágica com fístula atrioesofágica

Em uma revisão que incluiu 570 lesões esofágicas avaliadas endoscopicamente em pacientes assintomáticos, 36% eram tipo 1, 39% tipo 2A e 25% tipo 2B³. No entanto, a avaliação luminal do esôfago é limitada à superfície e pode subestimar a extensão do dano transmural, visto que as lesões são “de fora para dentro”. ^{3; 4}

Deve-se sempre lembrar que nos casos com suspeita de fístula (febre, dor torácica, odinofagia) a endoscopia é contraindicada pelo risco de embolismo gasoso, devendo-se optar pela tomografia com contraste oral e endovenoso para avaliação.

Fístula atrioesofágica

A lesão térmica que leva à isquemia e inflamação parece resultar em dano gradual e progressivo da parede esofágica, o que pode explicar por que a perfuração esofágica e posterior fístula podem levar de 2 a 4 semanas para se desenvolverem.

É uma rara, porém gravíssima complicação, com uma incidência de 0,015 a 0,2%, apesar de provavelmente subnotificada. Sua complexidade decorre do diagnóstico tardio e falta de correção cirúrgica a tempo². 

Apresenta sinais clínicos variados como febre, hematêmese, alteração do nível de consciência, dor torácica, disfagia, sepse, mediastinite, derrame pleural ou pericárdico. Acidente vascular cerebral (embolia gasosa), septicemia e sangramento gastrointestinal (GI) são os principais fatores que contribuem para taxas de mortalidade que variam de 40% a 100%⁴.

Conduta

• Lesões tipo 1 e tipo 2A: inibidor de bomba de prótons (IBP), resposta completa em 2 a 4 semanas
• Lesões 2B: apresentam 4% de risco de progressão para tipo 3. Internação, jejum / líquidos claros e TC seriadas por 4 a 6 semanas.
• Lesões tipo 3: uma revisão de literatura demonstrou que o tratamento conservador ou stent esofágico isolado parece ter um desfecho clínico ruim, sendo o reparo cirúrgico precoce associado ou não a stent esofágico a opção de escolha. Os resultados clínicos da terapia combinada (cirurgia + stent) ainda são pouco claros devido ao número reduzido de estudos⁵.

Nota: apesar de nenhum estudo randomizado ter comprovado o seu benefício, a maioria dos serviços indica periprocedimento e por um período de até 6 semanas o uso rotineiro de IBP e sucralfato.

Abaixo um fluxograma da conduta nos casos suspeitos:

KEY POINTS

• IBP e sucralfato por 4 a 6 semanas
• EDA pós ablação para estratificação de risco
• TC na suspeita de perfuração
• Classificação de Kansas 
• Maioria assintomáticos ou sintomas de dismotilidade autolimitados tratados com sintomáticos
• Perfuração = tratamento cirúrgico precoce, associado ou não a stent esofágico

Referências

1. LAKKIREDDY, D.  et al. Effect of atrial fibrillation ablation on gastric motility: the atrial fibrillation gut study. Circ Arrhythm Electrophysiol, v. 8, n. 3, p. 531-6, Jun 2015. ISSN 1941-3084. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25772541 >. 
2. GARG, L.  et al. Gastrointestinal complications associated with catheter ablation for atrial fibrillation. Int J Cardiol, v. 224, p. 424-430, Dec 01 2016. ISSN 1874-1754. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27690340 >. 
3. YARLAGADDA, B.  et al. Temporal relationships between esophageal injury type and progression in patients undergoing atrial fibrillation catheter ablation. Heart Rhythm, v. 16, n. 2, p. 204-212, Feb 2019. ISSN 1556-3871. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30273767 >. 
4. ASSIS, F. R.  et al. Esophageal injury associated with catheter ablation for atrial fibrillation: Determinants of risk and protective strategies. J Cardiovasc Electrophysiol, v. 31, n. 6, p. 1364-1376, Jun 2020. ISSN 1540-8167. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32323383 >. 
5. ZHOU, B.  et al. Treatment strategy for treating atrial-esophageal fistula: esophageal stenting or surgical repair?: A case report and literature review. Medicine (Baltimore), v. 95, n. 43, p. e5134, Oct 2016. ISSN 1536-5964. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27787367 >. 

Como citar este artigo

Oliveira JFD. Lesão Esofágica Pós-Ablação Cardíaca. Endoscopia Terapeutica 2023 Vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/lesao-esofagica-pos-ablacao-cardiaca/

O bisturi elétrico utiliza de corrente elétrica de alta frequência num tecido biológico, com intuito de conseguir efeitos médicos pela liberação de calor local. Os efeitos mais importantes para cirurgia de alta frequência são a coagulação e o corte.

• A coagulação ocorre entre 60ºC e 100 ºC levando à evaporação dos líquidos, dessa forma o tecido seca e se contrai.
• O corte, que ocorre a 100ºC ,causa a vaporização de líquido tecidual de forma muito rápida, culminando com o rompimento das membranas celulares, e consequente corte do tecido.

A aplicação dessa energia pode ser a partir da técnica monopolar, em que a corrente flui entre um eletrodo ativo com superfície de contato pequena (bisturi) para outro eletrodo neutro, com superfície de contato grande (placa). Outra forma é através da técnica bipolar em que os dois eletrodos estão integrados no mesmo instrumento, dessa forma a corrente flui entre uma área muito limitada de tecido entre esses dois eletrodos.

Cuidados

Tendo em vista que no campo operatório deve haver uma concentração de corrente para obtermos o resultado esperado, fora dele se houver um estrangulamento da corrente podem ocorrer queimaduras. Desta forma o percurso da corrente no corpo deve ser o mais curto possível e com grande seção transversal.

Evitar transmissão da corrente em áreas de articulações e especialmente não colocar a placa em tecidos cicatrizados, protuberâncias ósseas, implantes metálicos e regiões do corpo ricas em gordura. Sempre limpar a pele para retirada de gordura, sem utilizar álcool, colocar a placa na região já seca e sem a presença de pelos. Ficar atento com correntes de fuga (contato com maca ou outros objetos metálicos), conferir se o paciente não está molhado e colocar o eletrodo neutro (placa) com boa área de contato com a pele do paciente e o mais próximo possível do campo operatório.

Unidades eletrocirúrgicas mais modernas são conectadas a placas de duas partes associado a uma superfície anelar que distribui melhor a corrente por todo o acessório evitando aquecimento de apenas um lado. Além disso verificam continuamente se essa placa está conectada corretamente e com toda a sua superfície em contato, comparando permanentemente as correntes das duas superfícies do eletrodo neutro. A ativação é interrompida com um sinal de advertência no caso de discrepâncias grandes, evitando complicações. Assim sempre que possível deve ser optado por esse modelo.

Alguns adornos pouco perceptíveis devem ser observados como cílios postiços e apliques (uso associado de colas, nylons ou metais) que podem interferir com a transmissão decorrente causando queimaduras.

A corrente alternada também pode interferir nos aparelhos eletroeletrônicos implantáveis como marca-passos, devendo sempre entrar em contato com a empresa responsável pelo aparelho antes do procedimento.

Com relação a gravidez não são conhecidos eventos adversos no embrião provocados por correntes cirúrgicas monopolares, mas deve-se evitar o percurso da corrente pelo feto e quando possível recomenda-se a utilização do bipolar.

Conceitos

Falaremos abaixo sobre os conceitos mais utilizados na endoscopia apresentados na unidade eletrocirúrgica.

Efeito: se relaciona com o efeito hemostático e é proporcional à voltagem. Quanto maior o efeito maior a hemostasia (I a IV). Deve ser escolhido de acordo com a espessura da parede do órgão.

• Efeito I:  ceco, cólon direito
• Efeito II:  duodeno, pólipos > 5 – 10 mm
• Efeito III:  esôfago, estômago, pólipos 10 –15 mm
• Efeito IV:  reto, pólipos pediculados, pólipos >15 mm, tumores grandes

No nível I não ocorre nenhuma coagulação entre cada ciclo de corte, trata-se de uma corrente de corte. O nível de efeito 1 é vantajoso para a remoção de pólipos em estruturas de paredes finas e que corram particular risco, pois, neste caso, um dano térmico devido a uma coagulação demasiado forte pode provocar uma perfuração.

Duração de corte: também apresenta quatro ajustes e tem relação direta com a profundidade do corte.

Intervalo de corte: é o tempo de intervalo entre um corte e outro. Intervalos baixos levarão a cortes mais rápidos com baixa coagulação e intervalos altos cortes mais lentos e controlados. É configurado de 1 a 10.

Modos de corte:

• AUTO CUT: corte puro. Utilizado na drenagem de pseudocisto
• DRY CUT: boa hemostasia primária com desenvolvimento mínimo de fumaça. Utilizado na dissecção endoscópica da submucosa em incisões iniciais e circulares e na dissecção.
• ENDO CUT: faz um acionamento em fases distintas entre corte e coagulação, com leitura da impedância tecidual e ajuste pelo efeito hemostático.

ENDO CUT I: tem reduzida tensão de pico que proporciona efeito zíper menor e menor dispersão de energia no tecido, indicado para papilotomia.

Em comparação com a tecnologia sem ENDO CUT, o controle do corte no ENDO CUT I já não é feito pressionando o interruptor de pedal em intervalos de 1-2 segundos. Com a ajuda do modo de corte fracionado ENDO CUT I, é possível efetuar automaticamente um corte controlado e suficientemente lento com o interruptor de pedal pressionado, reduzindo-se, assim, o risco de corte descontrolado.

Nos casos de sangramento persistentes pós-polipectomia, é possível obter uma hemostasia através do papilótomo, ativando por instantes, o interruptor de pedal azul (coagulação) com o modo FORCED COAG em 60 watts, efeito 2.

ENDO CUT Q: modo utilizado para polipectomias e mucosectomias.

Nota: essas são apenas recomendações do fabricante visto a experiência reunida de alguns serviços, porém podem variar de acordo com a opção pessoal.

Uma particularidade sobre as alças é que as monofilamentares têm menor área de contato com o tecido, em comparação com as multifilamentares (vários fios) com o mesmo diâmetro, o que resulta em uma coagulação reduzida.

O diâmetro do fio também influencia o grau de coagulação. Um diâmetro pequeno produz um efeito de coagulação reduzido e, ao mesmo tempo, um efeito de corte superior. As alças monofilamentares são mecanicamente mais rígidas do que as alças multifilamentares, entregando maior facilidade na apreensão do tecido.

Modos de coagulação

• SOFT COAG: modo mais suave, mais profundo e mais brando. Indicado, por exemplo, para a coagulação de hemorragias menores com um tempo de aplicação máximo entre 1 e 2 segundos.
• FORCED COAG: modo mais intenso e mais superficial. Utilizado como pré-coagulação em pólipos pediculados grandes ou na hemorragia pós-papilotomia.
• SWIFT COAG: boa dissecção com mínimo desenvolvimento de fumaça. Muito utilizado na tunelização submucosa (POEM).
• SPRAY COAG: eficiente coagulação superficial com profundidade de penetração limitada.

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Referências

• https://de.erbe-med.com/productfinder/Marketingmaterialien/85800-417_ERBE_PT_ENDO_CUT_Q__D092508.pdf
• https://de.erbe-med.com/productfinder/Marketingmaterialien/85800-419_ERBE_PT_ENDO_CUT_I__D092611.pdf
• https://de.erbe-med.com/productfinder/Marketingmaterialien/85800-403_ERBE_PT_Principles_of_Electrosurgery__D101453.pdf
• https://de.erbe-med.com/productfinder/Marketingmaterialien/85800-431_ERBE_PT_Application_brochure_of_gastroenterology__D067235.pdf
• Bisinotto FMB, Dezena RA, Martins LB, Galvão MC, Sobrinho JM, Calçado MS. Queimaduras relacionadas à eletrocirurgia – Relato de dois casos [Burns related to electrosurgery – Report of two cases]. Rev Bras Anestesiol. 2017 Sep-Oct;67(5):527-534. Portuguese. doi: 10.1016/j.bjan.2016.03.003. Epub 2016 May 17. PMID: 27207830.

Agradecimentos

Agradecimentos a Lucas Salgado de Salles Oliveira (Especialista Clínico ERBE) e Luis Roberto Tribst (Gerente Nacional ERBE) em nome da ERBE do Brasil pelo uso das imagens e referências técnicas.

Como citar este artigo

Oliveira JF. Você sabe configurar seu bisturi elétrico? Endoscopia Terapêutica 2022. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/voce-sabe-configurar-seu-bisturi-eletrico/

Paciente de 32 anos encaminhada para realização de colonoscopia por quadro de sangramento anal. Durante exame encontrado em parede anterior de reto distal o achado abaixo

 

Paciente masculino, 50 anos realizando colonoscopia para rastreamento de câncer de colorretal. Durante exame evidenciado o achado abaixo :

 

Introdução

A endometriose é uma doença ginecológica benigna definida pela presença de glândulas endometriais fora da cavidade uterina. É frequentemente diagnosticada na terceira década de vida, afetando 10 a 12% das mulheres em idade reprodutiva.

A sua etiologia ainda hoje é discutida, e a teoria mais popular é a da menstruação retrógrada. Durante a menstruação células endometriais migram através das trompas de Falópio para o peritônio e ali crescem sob a influência de fatores hormonais. Outras teorias consistem na transformação de células de outras topografias em células endometriais através de diferentes meios (metaplasia, células tronco).

A endometriose profunda é definida como a invasão subperitoneal com profundidade maior que 5 mm, sendo o intestino o órgão extragenital mais acometido, apresentando de 5 a 12% de prevalência nas mulheres com endometriose. A topografia é em 90% dos casos em cólon sigmoide e reto. Embora o envolvimento intestinal isolado possa ser observado, cerca de 50 % dos pacientes com doença no reto apresenta acometimento em outros locais. Curiosamente, em aproximadamente 30% dos casos com envolvimento de retossigmoide, o cólon direito também é acometido.

 

Sintomas

Os sintomas da endometriose intestinal podem ser inespecíficos como dismenorreia, dispareunia e dor pélvica crônica. Sintomas intestinais mais específicos, como diarreia, constipação, sangue nas fezes, distensão abdominal, disquezia e raramente obstrução intestinal, também podem ocorrer. No entanto, quaisquer sintomas pélvicos, especificamente de natureza cíclica, devem levantar a suspeita de endometriose.

Além disso, pacientes com endometriose frequentemente apresentam comorbidades psicopatológicas significativas, como ansiedade e depressão, que muitas vezes podem potencializar a gravidade da dor experimentada.

Diagnóstico

• Exame físico : através do toque pélvico bimanual é frequentemente útil no diagnóstico, especialmente se realizado no momento da menstruação, período em que as lesões podem estar mais inflamadas, sensíveis e palpáveis.
• Ultrassom transvaginal: exame de escolha como avaliação inicial, permite descrever tamanho, localização, distância da borda anal, profundidade e número de nódulos. Endometriomas se demonstram como imagens hipoecoicas que envolvem a parede intestinal a partir da serosa, podendo se estender para a muscular própria e a submucosa e raramente a mucosa (5% dos casos de endometriose intestinal). No entanto a limitação dessa técnica consiste em lesões no sigmoide, pois geralmente estão fora do campo de visão.
• Ultrassom retal: é considerado o teste de escolha para avaliar lesões que infiltram a parede intestinal com alta acurácia na determinação de profundidade, além da possibilidade de confirmação histológica através da punção. Outra importante função deste método é no diagnóstico diferencial de lesões subepiteliais. A endometriose quase sempre acomete mais de uma camada, especialmente a serosa e raramente acomete a camada mucosa. Demais lesões subepiteliais primárias da parede intestinal costumam ser restritas a apenas uma camada.

• Colonoscopia: fornece sinais específicos em apenas 4% dos casos de endometriose profunda, se demonstra como lesões subepiteliais e eventualmente com mucosa apresentando edema, enantema, friabilidade, irregularidade de superfície ou mesmos quadros de estenoses. Apesar baixa sensibilidade (7%) desse exame para o diagnóstico de endometriose, a colonoscopia possibilita investigação de outras doenças que podem levar a sintomas atribuídos a endometriose.

• Ressonância: altamente eficiente e acurada, apresenta melhor resolução entre as estruturas e maior campo de visão. Esta técnica é cada vez mais utilizada nos casos em que o ultrassom apresenta dúvidas, na suspeita acometimento profundo da pelve ou quando há programação cirúrgica.

Tratamento

Como tratamento medicamentoso de primeira linha estão as combinações estroprogestogênicas, progestogênios isolados e análogos do hormônio liberador de gonadotrofina, sendo muito úteis também na prevenção de recorrência pós-operatória da doença. Em um estudo de pacientes utilizando o tratamento medicamentoso, foi observada uma diminuição de 53% dos sintomas gastrointestinais. Entretanto após 12 meses, 33% optaram pelo tratamento cirúrgico devido aos sintomas persistentes.

O exame padrão ouro no diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, sendo também o método de escolha para o tratamento cirúrgico da endometriose pélvica sintomática. Dessa forma uma avaliação pré-operatória com os exames citados acima, é crucial para o manejo da doença, sendo que na presença de lesões intestinais ou no sistema urinário, um cirurgião especialista é altamente recomendado.

O tratamento cirúrgico é indicado nos pacientes que não respondem ao tratamento medicamentoso, e deve-se ser realizado preferencialmente de forma conservadora, com exceção dos casos estenose intestinal, uretral ou massas de características duvidosas, onde a remoção radical deve ser indicada.

Pontos chave Endometriose Intestinal

– 10 a 12% das mulheres (faixa etária 30 anos)

– patogênese: teoria da menstruação

– 5 a 12% acometimento intestinal

– 90% cólon e reto

– assintomática, inespecífico ou sintomas cíclicos

– exame físico: toque bimanual

– ultrassom transvaginal: exame inicial, limitação para cólon sigmoide

– ultrassom retal: confirmação de acometimento intestinal e diagnóstico diferencial de lesões subepiteliais

– ressonância: avaliação geral de endometriose profunda

– colonoscopia: lesões subepitelais e investigação sintomas paralelos

– tratamento medicamentoso: primeira escolha

– tratamento cirúrgico: laparoscopia, conservador quando possível

Referências

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