Endoscopia Terapêutica – Vencedor do Prêmio Boston Scientific de Endoscopia
O site Endoscopia Terapêutica foi o grande ganhador do primeiro prêmio Boston Scientific da Endoscopia Brasileira na categoria “tecnologias em prol do paciente”.
São quase 5 anos de bastante trabalho, buscando trazer conteúdo científico sério, confiável e de fácil entendimento a todos.
Acreditamos que a troca de experiências seja a melhor forma de aprendizado e crescimento individual. Desta forma, o ensinamento e aprendizado através desta plataforma online, de livre acesso, dedicada aos especialistas em endoscopia, com possibilidade de comentários e discussões, torna possível a democratização do conhecimento, além de propiciar uma ferramenta de consulta online de fácil acesso a todos.
Agradecemos o apoio, as críticas, e o feedback que recebemos de todos os colegas nesta jornada. Nesse post, gostaríamos de compartilhar um pouco do histórico e dos bastidores do site.
Histórico
São quase 5 anos de bastante trabalho, mas também de muitas alegrias. Começamos com uma equipe pequena e com o passar do tempo fomos agregando pessoas fantásticas e comprometidas que construíram o conteúdo que o site tem hoje.
Podemos dizer que é uma das maiores, se não a maior, base de dados online em endoscopia digestiva escrita em língua portuguesa.
Além da nossa equipe, contamos também com participação de endoscopistas nacionais e internacionais que nos enviam casos e resumos para serem compartilhados, dividindo seus conhecimentos e experiências!
Agradecimento aos diversos colegas autores de posts do endoscopia terapêutica
Números
Hoje o site tem acessos frequentes de todos os estados do país, de quase todos os países da América Latina e também de Portugal, América do Norte, Europa e países africanos que falam português. São mais de 30.000 acessos todos os meses! Além dos números, temos um retorno bastante positivo de colegas, seja pessoalmente ou através de e-mail ou mensagens. É isso que nos mantém motivados a continuar esse trabalho.
Tráfego no site no ano de 2019
Sessões por dispositivos. Maioria dos usuários utiliza smartphones
A Premiação
Para coroar esse ano tivemos uma grande surpresa! O site recebeu o primeiro prêmio Boston Scientific da Endoscopia Brasileira na categoria “Uso de novas tecnologias em prol do paciente”.
Devido ao seu grande acervo de informação e facilidade de navegação o site se tornou uma fonte de referência para sanar as pequenas dúvidas que os médicos têm durante a sua atividade.
Isso facilita a vida dos profissionais de saúde que tem informações de fácil acesso no celular ao alcance da mão e impacta diretamente nos pacientes que recebem um tratamento correto e atualizado.
Da esquerda para a direita: Equipe Endoscopia Terapêutica com Renzo Ruiz, Bruno Medrado, Ivan Orso, Bruno Martins, Felipe Salles, Matheus Franco, Daniela Milhomen, Livia Arraes, Maria Sylvia e Gerson Brasil ao lado do presidente da SOBED Jairo Silva Alves e do time da Boston Scientific.
Agradecemos à todos os profissionais que acessam, comentam, contribuem e acompanham o site. Sem o apoio e reconhecimento de vocês não teríamos chegado até aqui.
Um grande abraço,
Equipe Endoscopia Terapêutica
Felipe Salles – Diretor geral, Bruno Martins – Editor chefe, Ivan Orso – co-editor chefe.
Qual a melhor opção para sedação para procedimentos endoscópicos em pacientes com cirrose hepática?
A sedação é definida como uma depressão do nível de consciência induzida por medicamentos. Em endoscopia digestiva, destaca-se entre os objetivos da sedação a redução da ansiedade e do desconforto do paciente, permitindo a execução do procedimento de forma mais eficaz. Apesar de seus benefícios, a sedação é responsável pela maioria dos eventos adversos que ocorrem durante endoscopia digestiva, devendo-se ter conhecimento pleno sobre os fármacos mais utilizados, considerando suas características farmacocinéticas e farmacodinâmicas.
Pacientes portadores de cirrose hepática necessitam realizar exames endoscópicos com frequência, sejam eles procedimentos diagnósticos (avaliação das complicações da hipertensão portal, investigação de sintomas dispépticos, rastreamento de neoplasias) ou terapêuticos, destacando-se neste último grupo, o tratamento da hemorragia digestiva varicosa.
No entanto, além das complicações relacionadas à hipertensão portal, a cirrose hepática altera significativamente o metabolismo de drogas, o que pode interferir de maneira significativa no resultado da sedação aumentando o risco para complicações. Pacientes cirróticos parecem ser mais suscetíveis a complicações relacionadas à sedação, possivelmente por fatores relacionados ao metabolismo dos fármacos, resultando em níveis plasmáticos mais elevados e a um clearance reduzido dos sedativos. Apesar disso, não existem recomendações específicas para orientação da sedação em pacientes cirróticos.
Vários estudos avaliaram as consequências de diversos esquemas de sedação nos pacientes com cirrose hepática. O propofol parece ser uma alternativa segura e eficaz para sedação destes pacientes, sendo sugerido como droga de escolha. É importante destacar que o médico que realiza a sedação com o propofol deve conhecer e compreender o metabolismo das drogas no contexto da insuficiência hepática e, neste grupo de pacientes, este fato pode indicar a necessidade de intervenção do anestesiologista.
O perfil farmacocinético do propofol não parece se alterar significativamente em pacientes cirróticos. Por outro lado, os benzodiazepínicos são eliminados quase que exclusivamente pelo fígado. É importante citar que um número considerável de pacientes cirróticos que se apresentam para realização de procedimentos endoscópicos demonstra sinais de encefalopatia mínima que pioram após o uso de midazolam. Este fato parece estar relacionado com pior grau de insuficiência hepática (maior risco nos pacientes com Child C) e com doses mais elevadas do midazolam. Por esse motivo, esquemas alternativos aos benzodiazepínicos para sedação devem ser considerados.
Outras vantagens do propofol neste grupo de pacientes são tempo de indução mais rápido, a meia vida mais curta e a ausência da necessidade de ajuste de dose na insuficiência hepática. No entanto, não possui antagonista e deve-se considerar a sua administração por profissional exclusivamente dedicado e treinado. É seguro e eficaz tanto para procedimentos diagnósticos ou terapêuticos, eletivos ou não, nestes pacientes.
Estudo randomizado realizado em São Paulo, incluindo 210 pacientes cirróticos, comparou esquemas de sedação utilizando midazolam ou propofol associados a fentanil em pacientes submetidos a procedimentos eletivos ambulatoriais. O propofol mostrou-se mais eficaz, permitindo um tempo de recuperação mais curto e sem diferenças com relação a complicações imediatas quanto comparados ao midazolam. Estes dados foram reforçados por uma metanálise publicada em 2015, envolvendo 433 pacientes cirróticos. Neste estudo, os eventos adversos foram semelhantes entre o propofol e o midazolam, com eficácia superior do propofol.
Em resumo, pacientes cirróticos são mais suscetíveis a complicações relacionadas à sedação em endoscopia digestiva. Não há consenso sobre a sedação ideal nestes pacientes. O propofol é uma alternativa segura e deve ser sempre considerada neste grupo de pacientes.
Referências
Agrawal A, Sharma BC, Sharma P, Uppal R, Sarin SK. Randomized controlled trial for endoscopy with propofol versus midazolam on psychometric tests and critical flicker frequency in people with cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol. 2012 Nov;27(11):1726-32.
Ahmed SA, Selim A, Hawash N, Tawfik AK, Yousef M, et al. Randomized Controlled Study Comparing Use of Propofol Plus Fentanyl versus Midazolam Plus Fentanyl as Sedation in Diagnostic Endoscopy in Patients with Advanced Liver Disease.Int J Hepatol. 2017 https://doi.org/10.1155/2017/8462756.
Correia LM, Bonilha DQ, Gomes GF, Brito JR, Nakao FS, et al. Sedation during upper GI endoscopy in cirrhotic outpatients: a randomized, controlled trial comparing propofol and fentanyl with midazolam and fentanyl. Gastrointest Endosc 2011;73:45-51.
Early DS, Lightdale JR, Vargo JJ, Acosta RD, Chandrasekhara V, et al. Guidelines for sedation and anesthesia in GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2018 87(2):327-337.
Haq MM, Faisal N, Khalil A, Haqqi SA, Shaikh H, Arain N. Midazolam for sedation during diagnostic or therapeutic upper gastrointestinal endoscopy in cirrhotic patients. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012 Oct;24(10):1214-8.
Horsley-Silva JL, Vargas HE. Gastrointestinal endoscopy in the cirrhotic patient. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2015 Jul;9(7):1005-13.
Dra Lucianna Correia
Residência médica em Gastroenterologia e Endoscopia digestiva (UNIFESP)
Doutora em Gastroenterologia (UNIFESP)
Professora da disciplina de gastroenterologia da UFRN
Médica endoscopista do Hospital Universitário Onofre Lopes e da Policlínica/ Liga Norte-rio-grandense contra o Câncer
Hemorragia digestiva média
Definição
Hemorragia do trato gastrointestinal médio é definida pelo sangramento localizado entre a papila duodenal maior e a válvula ileocecal. Corresponde a cerca de 5% dos casos de hemorragia digestiva.
O sangramento gastrointestinal obscuro é aquele persistente ou recidivante, não esclarecido após o exame de esofagogastroduodenoscopia e ileocolonoscopia. O sangramento obscuro pode ser classificado em:
oculto: quando há persistência ou recorrência de anemia ferropriva e/ou da positividade da pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF), sem alterações visíveis nas fezes
evidente: quando há persistência ou recorrência de sangramento visível, após resultados negativos dos estudos endoscópicos.
Com os avanços dos exames de imagem do intestino delgado, como a cápsula endoscópica, os exames angiográficos e a enteroscopia assistida, foi possível observar o aumento dos casos diagnosticados de hemorragia obscura do trato gastrintestinal e, como resultado disso, foi proposto a mudança do termo sangramento obscuro do trato gastrointestinal para sangramento do intestino delgado.
O termo sangramento obscuro gastrointestinal, dessa forma, deve ser empregado para pacientes nos quais a causa do sangramento não pôde ser identificada em nenhum local do trato gastrointestinal após uma avaliação completa do mesmo, incluindo o estudo do intestino delgado.
Etiologia
As causas mais comuns de sangramento do trato gastrointestinal médio são: lesões vasculares, neoplasias primárias e metastáticas, síndromes polipoides, divertículo de Meckel, lesões da mucosa por medicações, doença de Crohn e enteropatia portal hipertensiva.
A incidência de cada etiologia está relacionada com a idade, sendo mais comum nos pacientes com menos de 40 anos a seguinte ordem:
tumores do intestino delgado,
doença de Crohn,
divertículo de Meckel,
síndromes polipoides e
angioectasias.
Já nos indivíduos com mais de 40 anos, a ordem que predomina é a seguinte:
angioectasias,
ectasia vascular antral,
tumores do intestino delgado,
lesões de mucosa induzidas por medicamentos e
dieulafoy.
–
Intervenção diagnóstica
Pacientes apresentando sangramento oculto ou evidente devem repetir a endoscopia e/ou colonoscopia a depender da suspeita da origem do sangramento (trato gastrointestinal alto ou baixo). Caso o paciente tenha realizado exame de endoscopia digestiva alta (EDA) recente, uma push enteroscopia poderá ser considerada para afastar lesões no intestino delgado proximal.
Nos pacientes hemodinamicamente estáveis e com endoscopia alta e baixa normais, a cápsula endoscópica é o próximo exame a ser indicado.
Naqueles com suspeita de obstrução ou com anatomia alterada cirurgicamente, a enterotomografia ou enterorressonância deverá ser realizada antes.
A enteroscopia assistida é recomendada como próximo passo no seguimento dos pacientes com resultados positivos da cápsula endoscópica ou dos exames radiológicos.
Pacientes hemodinamicamente instáveis e com sangramento ativo, devem ser encaminhados à angiografia para embolização ou estabilizados para realização de angiotomografia ou cintilografia com hemácias marcadas.
Em pacientes com exames negativos e sangramento recorrente, deve-se considerar a repetição dos exames endoscópicos e/ou radiológicos.
A terapia para o sangramento do intestino delgado vai depender da etiologia do mesmo. Lesões proximais podem ser tratadas com o endoscópio convencional. Lesões mais distais, como as angioectasias, podem ser tratadas por enteroscopia assistida ou push enteroscopia.
–
Bibliografia:
ASGE Standards of Practice Committee, Gurudu SR, Bruining DH, Acosta RD, et al. The role of endoscopy in the management of suspected small-bowel bleeding. Gastrointest Endosc. 2017 Jan;85(1):22-31.
Marco Pennazi, Cristiano Spada, Rami Eliakim, et al. Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2015; 47(04): 352-386.
Gerson LB, Fidler JL, Cave DR, Leighton JA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding. Am J Gastroenterol. 2015 Sep;110(9):1265-87.
Em 2002, um grupo internacional de endoscopistas, cirurgiões e patologistas se reuniram em Paris para discutir a relevância clínica da classificação endoscópica Japonesa de neoplasias superficiais do trato GI.
Sete passos para anestesia segura em procedimentos endoscópicos
Nos últimos anos, o número de procedimentos endoscópicos diagnósticos e terapêuticos aumentou consideravelmente.
Tais procedimentos são, em sua maioria, realizados sob sedação, para conforto do paciente e redução das respostas hemodinâmicas, além de proporcionar ao endoscopista melhores condições para realização do exame.
A sedação pode ser leve, moderada ou profunda, dependendo da resposta do paciente a estímulos dolorosos, permeabilidade das vias aéras e estabilidade hemodinâmica. As drogas anestésicas mais comumente utilizadas para a sedação são os benzodiazepínicos e opióides, além do propofol.
Entre os BDZ, o midazolam é a droga mais utilizada. Sua meia vida mais curta (1 a 4 h) e propriedade de produzir algum grau de amnésia são fatores que influenciam sua escolha. Doses baixas (menores de 3 mg) dispensam o uso de antagonistas (flumazenil).
Nos últimos anos, o Propofol tem sido cada vez mais utilizado, por seu rápido início de ação e curta duração. Deve ser administrada com cuidado, podendo causar depressão respiratória e hipotensão, especialmente em pacientes idosos e desidratados (pelo preparo da colonoscopia). Cuidado especial também com o uso em pacientes cardiopatas. Por sua capacidade em produzir apnéia, deve ser utilizado com cautela e por médicos endoscopistas com treinamento no manejo das vias aéreas. A dor a injeção endovenosa do propofol pode ser reduzida através do uso de lidocaína ou pequenas doses de opióides.
Para diminuir a dor e os reflexos autonomicos, as drogas utilizadas são os opioides (fentanil, meperidina, alfentanil ou morfina). Agem em receptores do SNC e podem apresentar como efeitos colaterias náuseas, prurido e depressão respiratória. Se usados em doses baixas, são consideradas seguras e não necessitam de antagonistas. Por esse motivo o sedativo da endoscopia é perigoso apenas quando ocorre a manipulação incorreta das doses.
Outras drogas que podem ser utilizadas durante o exame são os anticolinérgicos, como a atropina e escopolamina. Produzem aumento da frequencia cardiaca, relaxamento da musculatura lisa, broncodilatacão e diminuição da salivação.
A fim de reduzir os riscos relacionados ao preparo e a sedação, algumas considerações devem ser observadas:
1. Avaliação médica inicial:
a avaliação médica inicial, antes do preparo, é fundamental para identificar doenças associadas e estratificar os pacientes de acordo com os riscos anestésico-cirúrgicos, através dos critérios da American Society of Anesthesiology:
De acordo com a Resolução CFM 1886/2008, somente pacientes ASA 1 e 2 devem ser atendidos em ambiente ambulatorial. Os demais pacientes devem ser atendidos em regime hospitalar. É obrigatória a presença de acompanhante adulto para realização do procedimento sob sedação.
2. Monitorização:
É obrigatória a monitorização do paciente durante o exame, através de oximetria de pulso, cardioscopia e pressão arterial não invasiva (isso é lei!). Se for realizada anestesia geral, a capnografia deve ser incluida.
3. Pré-oxigenação:
a pré-oxigenação antes do início da sedação émuito importante para evitar hipoxemia. Mesmo que o paciente passe por um período de apneia após a indução, ele ainda tem uma “reserva”de oxigênio que pode evitar ou pelo menos, atenuar um episódio de hipoxemia.
4. Tenha calma!:
aguarde o tempo de ação dos sedativos. É comum ficarmos muito ansiosos e apressados na correria da nossa rotina, mas nunca devemos acelerar essa etapa durante a sedação. Aguarde o tempo de ação de cada anestésico, especialmente em pacientes idosos e cardiopatas, nos quais o débito cardíaco é menor e as drogas circulam mais lentamente.
5. Esteja atento às possíveis complicações:
as complicações decorrentes da sedação incluem: depressão respiratória, laringoespasmo, instabilidade hemodinâmicas, reações alérgicas e aspiracão de conteúdo gástrico.
– A depressão respiratória ocorre por ação das drogas anestésicas, e pode ser facilmente revertida através do uso da ventilação com pressão positiva (mascara-ambu).
Fatores como IMC> 26, ausência de dentes, presença de barba, história de roncos, apneia do sono e uso de CPAP podem ser indicativos de dificuldade a ventilacão.
– A obstrucão das vias aéreas ocorre por queda da língua no momento da sedação. O uso das cânulas de Guedel e manobras como “ jaw thrust” ou “ chin lift” são efetivas na manutençao da permeabilidade das vias aérea.
– O laringoespasmo ocorre por hiperreatividade das vias aéras, quando manipuladas em pacientes em plano anestésico superficial. Pode ocorrer queda rápida da saturação de oxigênio, estridores e dificuldade a ventilação. Para reversão do quadro, devemos proceder ao aprofundamento do plano anestésico (propofol) e ventilação com pressão positiva.
– Em caso de reações alérgicas, identificar e suspender o agente desencadeante. Se necessário, oxigenoterapia, hidratação, corticóides e medicações de suporte estão indicadas.
– A aspiração de conteúdo gástrico ocorre com maior frequência em pacientes submetidos a colonoscopia. Não existe consenso em relação ao tempo de jejum após o manitol. Sendo assim, o endoscopista e o anestesista devem estar preparados para evitar a broncoaspiração, através de um sistema de sucção eficiente, além de evitar ventilação com pressão positiva. Pacientes obesos, gestantes, portadores de hérnia de hiato e doenças que levam a retardo do esvaziamento gástrico como diabetes e hipotireoidismo constituem maior risco a aspiração.
6. Avaliação pós-anestésica:
após o procedimento, o paciente pode receber alta da unidade. Para tanto, alguns critérios devem ser obedecidos:
– orientação temporo-espacial
– estabilidade dos sinais vitais por pelo menos 60 min
– ausência de dificuldade respiratória
– capacidade de ingerir líquidos
– ausência de náuseas ou vômitos
– ausência de dor ou sangramento
Lembrar que a avaliação pós-anestésica deve estar documentada no prontuário de todos os pacientes.
7. Orientação dos cuidados pós-alta:
é importante orientar os pacientes quanto aos cuidados pós-alta, de preferência, por escrito. Nas 24 h subsequentes ao procedimento, para segurança, orientamos não dirigir, operar máquinas e/ou ingerir bebidas alcoolicas.
NOTA: Um importante cuidado para os paciente que serão submetidos a colonoscopia é iniciar reposição volêmica precoce com soluções isotônicas ao plasma ( SF, ringer simples ou ringer lactato). Essa medida é fundamental para evitar instabilidade hemodinâmica e distúrbios hidroeletroliticos, como hipopotassemia. Atenção especial aos idosos e pacientes com doenças renais e cardiopatias.
End Ter – Última semana de espera!
Esta é a última semana de links! Na próxima segunda feira voltaremos com o conteúdo inédito!
Olá pessoal! Para o ano de 2017 estamos montando uma super equipe de colaboradores! Este grupo vai agregar muito ao site e produzir um conteúdo de muita qualidade abordando todas as áreas da endoscopia. Para não ficarem sem nada para ler neste período aqui vão os links da semana!
Dr Mauro Bonatto comenta seu artigo publicado na Endoscopy IO onde propõe uma classificação endoscópica da doença celíaca que estima o grau de atrofia comparado com a classificação de Marsh.
Neste post o Dr Sergio Marques do Hospital das Clínicas da USP faz uma revisão sobre os métodos diagnósticos para detectar a infecção pelo Helicobacter pylori.
Como melhorar a taxa de diagnóstico precoce do câncer gástrico? Neste post o Dr Ivan Orso revisa técnicas para aumentar a detecção e a qualidade do exame endoscópico.
Últimas semanas de férias!
Olá pessoal! As férias estão acabando!
No final do mês já voltamos com o nosso conteúdo inédito! Preparamos ótimas revisões de temas, dissecamos os artigos mais interessantes publicados recentemente e vamos trazer incríveis casos clínicos para discussão.
Neste artigo Dr Nelson Miyajima do Hospital das Clinicas da FMUSP dá ótimas dicas e descreve passo a passo os segredos do ESD. Excelente artigo para quem está começando ou tem interesse em desenvolver a técnica.
A nutricionista Aline do Amaral de Joinville SC, aborda neste artigo a dieta dos 6 alimentos e também as outras opções de dietas para o tratamento da esofagite eosinofílica.
O Dr Daniel Dutra da Universidade Federal do Piauí e o Dr Frank Nakao da Universidade Federal de São Paulo revisam o tratamento endoscópico das varizes de fundo gástrico.
Neste vídeo caso o Dr Ivan Orso de Cascavel PR demonstra o passo a passo do tratamento endoscópico de uma variz de fundo gástrico com injeção de cianoacrilato.
Feliz Ano Novo!
Feliz ano novo!
Muitas felicidades, dinheiro no bolso e saúde para dar e vender! Que este ano seja repleto de realizações!
Para manter a atividade neste dia de ressaca depois do primeiro domingo do ano vão os nossos Links da Semana:
A Dra Thienes da Costa Lima de Curitiba-PR descreve neste artigo como prevenir e também várias opções endoscópicas para tentar salvar a gastrostomia quando ocorre esta complicação.
Neste vídeo caso o Dr Gustavo Kurachi apresenta a utilização da técnica de mucosectomia Underwater para ajudar na ressecção de uma lesão no cólon direito.
