A doença digestiva relacionada ao IgG4 (DR-IgG4) é uma condição fibroinflamatória sistêmica, crônica e imunomediada, que pode afetar virtualmente qualquer órgão. Sua capacidade de mimetizar malignidades, especialmente no pâncreas e nas vias biliares, representa um desafio diagnóstico significativo na prática clínica.

Diagnóstico

O diagnóstico da DR-IgG4 não depende de um único teste definitivo. Pelo contrário, exige uma abordagem abrangente e criteriosa que integra achados clínicos, sorológicos, de imagem e histológicos, além da avaliação da resposta à terapia com glicocorticoides (Para ver um exemplo clínico detalhado de diagnóstico diferencial de colangite por IgG4 versus colangiocarcinoma hilar, leia este relato de caso). Esta abordagem multifacetada é crucial para evitar diagnósticos equivocados, sendo o mais grave a confusão com adenocarcinoma de pâncreas ou colangiocarcinoma, o que pode levar a tratamentos inadequados e potencialmente danosos.

Biomarcadores Séricos

A análise de marcadores séricos é um dos primeiros passos na investigação, mas seus resultados devem ser interpretados com cautela.

• Níveis Séricos de IgG4: Embora a dosagem de IgG4 seja um exame fundamental na suspeita da doença, ela, isoladamente, carece de sensibilidade e especificidade. Muitos pacientes com a doença podem ter níveis normais, enquanto outras condições inflamatórias podem apresentar elevações. Contudo, níveis muito elevados — especificamente acima de quatro vezes o limite superior da normalidade — aumentam consideravelmente o valor diagnóstico e a especificidade do teste.

• Antígeno CA19-9: Este marcador tumoral é frequentemente utilizado na investigação de malignidades pancreatobiliares. No contexto da DR-IgG4, sua precisão é limitada, especialmente na presença de colangite obstrutiva, que pode causar elevações acentuadas. Apesar disso, por ser um teste barato e de fácil execução, pode ser usado para  diagnóstico diferencial com o adenocarcinoma de pâncreas, mas nunca como um marcador isolado para confirmar ou excluir malignidade.

Portanto, a abordagem sorológica é mais útil para levantar suspeitas e compor o quadro diagnóstico do que para confirmar ou excluir a doença de forma isolada, reforçando a necessidade de correlação com imagem e histologia.

Achados Clássicos de Imagem e Histologia

A Pancreatite Autoimune (PAI) tipo 1 é a manifestação pancreática da DR-IgG4 e possui características de imagem e histológicas bem definidas que são pilares para o diagnóstico.

• Critérios de Imagem (TC/RM): A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) revelam achados clássicos que levantam a suspeita de PAI:

    ◦ Aumento difuso ou focal do pâncreas, com perda do padrão lobulado, conferindo um aspecto de “salsicha”.

    ◦ Presença de um halo peripancreático de baixo sinal em T1 na RM, representando edema e fibrose.

    ◦ Estreitamento do ducto pancreático principal, caracteristicamente sem dilatação significativa a montante — um achado chave que o diferencia de obstruções malignas, que tipicamente causam dilatação ductal acentuada.

• Achados Histológicos Fundamentais: A confirmação histológica é frequentemente necessária, e a PAI tipo 1 é definida por quatro características chave:

    ◦ Infiltrado linfoplasmocitário denso, frequentemente acompanhado por eosinófilos.

    ◦ Fibrose estoriforme, com um padrão clássico em “roda de carroça”.

    ◦ Flebilite obliterante, que é a inflamação e oclusão de vênulas.

    ◦ Aumento expressivo de plasmócitos IgG4 positivos. A contagem deve ser superior a 50 células por campo de grande aumento (HPF) em espécimes cirúrgicos e >10 células/HPF em amostras de biópsia (média de contagens em três focos de maior densidade [400x]), com uma razão IgG4/IgG superior a 40%.

O Papel da Endoscopia

Para o gastroenterologista, a endoscopia, particularmente a ecoendoscopia (EUS), desempenha um papel indispensável. A EUS permite uma avaliação detalhada do parênquima pancreático, identificando achados sugestivos como o aumento hipoecoico difuso. Sua função mais crítica, no entanto, é a aquisição de tecido por punção ecoguiada, que é essencial para obter o diagnóstico histológico e, principalmente, para diferenciar a PAI de um carcinoma pancreático.

Nos pacientes ictéricos a CPRE também pode ser útil tratando as estenoses com a colocação de próteses biliares e identificando os padrões suspeitos da colangiopatia.

A complexidade do diagnóstico é um reflexo direto da natureza sistêmica e multifacetada desta doença.

Manifestações Clínicas

É fundamental reconhecer a DR-IgG4 como uma doença sistêmica. Embora o pâncreas e as vias biliares sejam os sítios mais comuns de manifestação digestiva, o envolvimento de outros órgãos é frequente e deve ser ativamente investigado em todos os pacientes com suspeita diagnóstica, pois isso reforça o diagnóstico e impacta o manejo terapêutico.

Pâncreas (Pancreatite Autoimune Tipo 1)

O prognóstico e os desfechos a longo prazo da PAI tipo 1 são marcados por uma excelente resposta inicial ao tratamento e a cronicidade da condição.

• Resposta ao Tratamento: A PAI tipo 1 tipicamente apresenta uma resposta excelente e rápida à terapia inicial com glicocorticoides.

• Taxa de Recidiva: Apesar da boa resposta inicial, as taxas de recidiva da doença são altas, variando de 7% a 55% nos estudos europeus, o que frequentemente exige terapia de manutenção.

• Sequelas a Longo Prazo: Com o tempo, é comum o desenvolvimento de insuficiência pancreática exócrina e endócrina, o que demanda um acompanhamento vitalício para manejo nutricional e controle glicêmico.

Fígado e Vias Biliares (Colangite Relacionada ao IgG4)

A Colangiopatia Relacionada ao IgG4 (IRC) é a manifestação hepatobiliar mais comum da doença, frequentemente associada à PAI tipo 1, mas podendo ocorrer de forma isolada.

• Apresentação Clínica: Os pacientes geralmente se apresentam com icterícia (tipicamente indolor), prurido e desconforto abdominal.

• Perfil Bioquímico: O padrão laboratorial é colestático, com elevação de fosfatase alcalina, gama-GT e bilirrubinas. É importante notar que o CA 19-9 pode estar acentuadamente elevado. Essa elevação, combinada com estenoses biliares na imagem, é um dos principais fatores que mimetizam o colangiocarcinoma, tornando a diferenciação histológica imperativa.

• Achados Colangiográficos: A classificação de Nakazawa, baseada em achados de colangiografia, descreve quatro padrões de estenoses biliares. O Tipo 1 (estenose do colédoco distal) é o mais comum, ocorrendo em 64% dos casos.

Envolvimento Sistêmico

A DR-IgG4 é, por definição, uma condição sistêmica, com o envolvimento de múltiplos órgãos ocorrendo em até 75% dos pacientes. A investigação de outras manifestações é mandatória. Além do trato pancreato-hepatobiliar, os órgãos mais frequentemente acometidos incluem:

• Glândulas salivares e lacrimais (Doença de Mikulicz)

• Retroperitônio (Fibrose retroperitoneal)

• Rins (Nefrite túbulo-intersticial)

• Pulmões

• Aorta (Aortite)

Esta ampla gama de apresentações clínicas converge para o principal desafio diagnóstico: a distinção entre esta doença inflamatória e o câncer.

O Dilema Diagnóstico: DR-IgG4 vs. Câncer

A diferenciação entre DR-IgG4 e malignidades — como o câncer de pâncreas, o colangiocarcinoma ou o linfoma — é um dos maiores e mais críticos desafios na gastroenterologia. Um diagnóstico preciso é de importância estratégica fundamental: ele evita cirurgias de grande porte desnecessárias em pacientes com uma doença benigna e tratável e, inversamente, previne o atraso no início de um tratamento oncológico em pacientes com câncer.

• Clínica e Laboratório: Os sintomas são frequentemente sobreponíveis. Perda de peso, icterícia e dor abdominal são comuns a ambas as condições. Não existe um exame de sangue específico que possa, de forma isolada, diferenciar confiavelmente as duas doenças.

• Radiologia: Embora alguns achados combinados em TC e RM possam auxiliar, a diferenciação radiológica de uma massa focal de PAI de um adenocarcinoma pancreático permanece extremamente desafiadora.

• Histologia em Biópsias: Em amostras pequenas obtidas por biópsia, a diferenciação é particularmente difícil. O risco de erro amostral é significativo, e a presença de inflamação inespecífica com células IgG4 positivas pode ocorrer tanto na DR-IgG4 quanto em tecidos peritumorais de malignidades.

Na prática clínica, diante da impossibilidade de excluir malignidade com segurança, um pequeno número de ressecções pancreáticas por suspeita de câncer acaba sendo inevitável.

Tratamento Sistêmico

Os objetivos do tratamento da DR-IgG4 são claros: suprimir a atividade inflamatória, retardar a progressão da fibrose e prevenir complicações e a falência de órgãos a longo prazo.

Terapia de Indução de Remissão

 Indicações: A decisão de iniciar o tratamento deve ponderar a presença de sintomas e o risco de dano orgânico irreversível. A terapia é indicada para pacientes sintomáticos (com dor, icterícia obstrutiva) e para assintomáticos que apresentam risco de desenvolver falência orgânica devido ao processo fibroinflamatório.

• Droga de Escolha: Os glicocorticoides são a pedra angular da terapia de indução.

• Esquema Posológico: O tratamento deve ser iniciado com prednisona oral em uma dose baseada no peso, de 0,6-0,8 mg/kg/dia (tipicamente 30-40 mg/dia), mantida por um mês para induzir a remissão.

• Avaliação da Resposta: A resposta ao tratamento deve ser reavaliada em 2 a 4 semanas, utilizando marcadores clínicos (melhora dos sintomas), bioquímicos (queda de bilirrubinas e enzimas hepáticas) e morfológicos (melhora nos exames de imagem).

• Desmame: Após a indução, a dose de corticoide deve ser reduzida gradualmente ao longo de 3 a 6 meses.

Manejo da Recidiva e Terapia de Manutenção

A alta taxa de recidiva exige uma estratégia clara para o manejo a longo prazo, especialmente em pacientes que apresentam retorno da atividade da doença durante ou após o desmame dos corticoides.

• Quando Considerar: A terapia de manutenção ou de segunda linha deve ser considerada se não houver melhora, se a doença recidivar durante os primeiros 3 meses de tratamento, ou em pacientes com alto risco de recidiva (ex: doença multiorgânica).

• Opções de Segunda Linha: Vários agentes imunossupressores podem ser utilizados como poupadores de corticoides ou para tratar recidivas:

    ◦ Rituximabe: Este anticorpo monoclonal anti-CD20 deve ser considerado em pacientes resistentes ou intolerantes aos glicocorticoides, ou naqueles que falharam com outros imunossupressores.

    ◦ Outros Imunossupressores: Agentes como as tiopurinas (azatioprina), micofenolato de mofetila e metotrexato são opções válidas como terapia poupadora de corticoides para manter a remissão.

Conclusão

Pense de Forma Sistêmica: Lembre-se sempre que a DR-IgG4 é uma doença multiorgânica. A presença de uma manifestação (ex: PAI) deve levar à busca ativa por envolvimento em outros órgãos.

• Diagnóstico é difícil: Nenhum teste isolado confirma o diagnóstico. A certeza diagnóstica vem da combinação criteriosa de dados clínicos, laboratoriais, de imagem e histológicos.

• A EUS com Biópsia é fundamental: A ecoendoscopia com punção por agulha é a ferramenta mais poderosa para diferenciar a PAI tipo 1 focal do câncer de pâncreas, uma etapa indispensável no diagnóstico.

• Resposta Rápida aos Corticoides: Uma resposta clínica e laboratorial dramática à corticoterapia em 2-4 semanas é uma característica marcante da doença e apoia fortemente o diagnóstico.

• Vigie o Risco de Malignidade: A DR-IgG4 pode estar associada a um risco aumentado de desenvolvimento de câncer. A vigilância é recomendada para todos os pacientes.

Referências

1. Löhr JM, Beuers U, Vujasinovic M, Alvaro D, Frøkjær JB, Buttgereit F, Capurso G, Culver EL, de-Madaria E, Della-Torre E, Detlefsen S, Dominguez-Muñoz E, Czubkowski P, Ewald N, Frulloni L, Gubergrits N, Duman DG, Hackert T, Iglesias-Garcia J, Kartalis N, Laghi A, Lammert F, Lindgren F, Okhlobystin A, Oracz G, Parniczky A, Mucelli RMP, Rebours V, Rosendahl J, Schleinitz N, Schneider A, van Bommel EF, Verbeke CS, Vullierme MP, Witt H; UEG guideline working group. European Guideline on IgG4-related digestive disease – UEG and SGF evidence-based recommendations. United European Gastroenterol J. 2020 Jul;8(6):637-666. doi: 10.1177/2050640620934911. Epub 2020 Jun 18. PMID: 32552502; PMCID: PMC7437085.

Como citar este artigo

Orso IRB. Doença Digestiva Relacionada ao IgG4: do diagnóstico ao tratamento. Endoscopia Terapêutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/doenca-digestiva-relacionada-ao-igg4-do-diagnostico-ao-tratamento/

Você já recebeu um laudo de enteroscopia por cápsula endoscópica? Sabe dizer as limitações que podem ocorrer em sua interpretação e os motivos? Hoje, vamos te ajudar a entender alguns pontos que o ajudarão a determinar sua conduta frente ao seu paciente.

A enteroscopia por cápsula endoscópica trouxe avanços significativos para a investigação do trato gastrointestinal e está cada vez mais disponível ao médico. Entretanto, sua leitura ainda enfrenta obstáculos importantes, destacando-se entre eles a velocidade de trânsito e percurso variáveis da cápsula e a interpretação subjetiva dos achados.

Em artigo anterior (Elaboração do laudo no exame de cápsula endoscópica do intestino delgado) falamos sobre a confecção do laudo deste exame. Agora, falaremos sobre alguns pontos importantes que tanto quem produz o laudo quanto que o recebe devem entender pois, principalmente para estes, pode haver confusão sobre como interpretá-lo.

Este é um exame que apresenta algumas limitações técnicas:

• Campo de visão restrito: a câmera captura apenas uma parte da mucosa, podendo deixar áreas sem registro;
• Velocidade de trânsito e percurso variáveis: em alguns segmentos, a cápsula pode avançar rapidamente, reduzindo a quantidade de imagens disponíveis. Trânsito intestinal rápido (exame curto) reduz amostragem da mucosa fotografada.
• Qualidade da imagem: presença de resíduos alimentares, bolhas e outros corpos estranhos podem comprometer a nitidez.
• Interpretação subjetiva: a leitura depende da experiência do examinador. Lesões discretas, como pequenas erosões ou angiodisplasias, podem passar despercebidas. Não há padronização universal para a descrição de achados e limpeza intestinal, o que pode gerar variabilidade diagnóstica entre diferentes profissionais.

A velocidade de trânsito variável ocorre porque o movimento da cápsula depende do peristaltismo natural do intestino. Em alguns segmentos, a cápsula pode avançar rapidamente, deixando lacunas na avaliação da mucosa e mesmo no intervalo entre uma foto e outra, a cápsula pode passar por uma lesão sem registrá-la (Figura 1; Situação 1).

Em outros momentos, pode permanecer por longos períodos em uma mesma região, gerando excesso de imagens redundantes. A Figura 2 exemplifica um percurso (linha azul) aleatório que a cápsula pode fazer nos segmentos intestinais. Essa irregularidade compromete a uniformidade da documentação e aumenta o risco de que pequenas lesões passem despercebidas ou de se aumentar o número de lesões realmente existentes. Por meio da Figura 2 observam-se alguns pontos:

• uma lesão pode ser registrada várias vezes, o que pode levar a interpretação de haver mais lesões;
• a cápsula não percorre o intestino somente em uma direção: ela “vai e volta”;
• a cápsula pode permanecer em um segmento muito tempo, pois não tem direção nem velocidade uniformes.

Como a cápsula não apresenta velocidade uniforme nem direção única, pode ocorrer, por exemplo, que em um exame em que a cápsula percorreu o intestino delgado em 06 horas, ela ter ficado em duodeno e jejuno por 05 horas, o que levaria a dificuldades em localizar exatamente as alterações encontradas. Para auxiliar possível abordagem terapêutica posterior, orienta-se que se divida o tempo total para percorrer todo o intestino (no exemplo, as 06 horas) em três terços iguais (proximal, médio e distal), o que é feito automaticamente pelo software, e apontemos os achados nestes terços.

Já a interpretação subjetiva está relacionada ao papel central do médico na análise das imagens. Como o exame produz milhares de fotografias, a identificação de alterações sutis — como erosões discretas, pequenas úlceras ou angiodisplasias — depende da experiência e atenção do examinador. Resíduos podem simular ou ocultar alterações e a ausência de padronização universal para descrever os achados contribui para a variabilidade diagnóstica entre diferentes profissionais. Assim, o resultado pode variar conforme o olhar clínico de quem interpreta (examinador dependente), o que reforça a necessidade de treinamento especializado e, cada vez mais, do apoio de softwares de inteligência artificial para reduzir vieses humanos.

O conhecimento destas particularidades é importante tanto por quem produz o laudo quanto por quem o interpreta pois, considerando o que foi discutido, verifica-se que a cápsula ajuda mais em dizer se tem ou não alguma alteração do que determinar o seu local e quantificá-las, e que uma mesma imagem pode gerar discordância interobservadores.

Com o conhecimento destes detalhes, espero que ter ajudado os prescritores como melhor interpretar um laudo deste exame.

Referências

1. How to read wireless capsule endoscopic images: tips of the trade. Lewis, Blair S. Gastrointestinal Endoscopy Clinics, Volume 14, Issue 1, 11 – 16
2. Rondonotti E, Spada C, Adler S, May A, Despott EJ, Koulaouzidis A, Panter S, Domagk D, Fernandez-Urien I, Rahmi G, Riccioni ME, van Hooft JE, Hassan C, Pennazio M. Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Review. Endoscopy. 2018 Apr;50(4):423-446. doi: 10.1055/a-0576-0566. Epub 2018 Mar 14. PMID: 29539652.
3. Pennazio M, Rondonotti E, Koulaouzidis A. Small Bowel Capsule Endoscopy: Normal Findings and Normal Variants of the Small Bowel. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2017 Jan;27(1):29-50. doi: 10.1016/j.giec.2016.08.003. PMID: 27908517.

Como citar este artigo

Brito HP. Você sabe interpretar um laudo de cápsula endoscópica? Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/voce-sabe-interpretar-um-laudo-de-capsula-endoscopica/

Durante exame de ecoendoscopia, a imagem a seguir foi identificada na adrenal esquerda:

Diante deste achado incidental, qual seria a sua conduta?

1. Discussão multidisciplinar
2. Punção ecoguiada com FNA
3. Punção ecoguiada com FNB

Afinal o que é um incidentaloma adrenal?

Os tumores adrenais — também chamados de incidentalomas adrenais quando encontrados incidentalmente — são achados cada vez mais frequentes nos exames de imagem realizados por outros motivos.

Um incidentaloma adrenal é uma massa ≥1 cm detectada incidentalmente em exames de imagem sem suspeita clínica de doença adrenal. A prevalência estimada é de cerca de 2% na população geral, podendo ultrapassar 10% acima dos 80 anos.

A glândula adrenal também é um sítio comum de metástases — especialmente de tumores de pulmão, mama, rim, melanoma e trato gastrointestinal — sendo o quarto local mais frequente de disseminação metastática. Em pacientes com câncer extra-adrenal, até 75% das massas adrenais representam metástases.

A distinção entre lesões benignas e malignas é essencial, pois define a conduta: acompanhamento, cirurgia ou quimioterapia.

Avaliação inicial e triagem hormonal

Mesmo tumores funcionais podem ser clinicamente silenciosos. Assim, todo incidentaloma deve ser avaliado bioquimicamente para descartar:

• Feocromocitoma: dosagem de metanefrinas plasmáticas ou urinárias;
• Hiperprodução de cortisol: teste de supressão com dexametasona (1 mg);
• Hiperaldosteronismo primário: em pacientes hipertensos.

A exclusão de feocromocitoma é recomendada antes de qualquer biópsia da adrenal, para prevenir a precipitação de uma possível crise hipertensiva.

Diagnóstico por imagem

A tomografia computadorizada (TC) sem contraste é o exame de primeira linha.

• Lesões benignas: homogêneas, <4 cm e com atenuação ≤10 unidades Hounsfield (UH), são consideradas adenomas e não necessitam de acompanhamento adicional.
• Lesões suspeitas: tamanho >4 cm, heterogeneidade, UH >10, margens irregulares ou áreas de necrose e calcificação indicam maior risco de carcinoma adrenocortical (CAC).

O risco de CAC é <2% em lesões <4 cm, 6% entre 4–6 cm e ≥25% em massas ≥6 cm.

Quando a TC é inconclusiva, podem ser utilizados ressonância magnética (RM) ou tomografia por emissão de positrões (PET) com 18F-fluor-2-desoxi-D-glicose (FDG) para caracterização adicional.

Punção ecoguiada da adrenal

A biópsia da adrenal raramente é necessária, mas pode ser decisiva em casos com histórico de malignidade extra-adrenal ou quando o diagnóstico influencia diretamente o tratamento.

A punção aspirativa/biópsia ecoguiada (EUS-FNA/FNB), vem ganhando destaque pela segurança e precisão.

Vantagens da EUS-FNA/FNB:

• Segurança: taxas de complicações próximas a 0%, comparadas a até 4% na via percutânea.
• Alta acurácia: sensibilidade de 86%–100% e especificidade de 97%–100% para metástases.
• Acesso anatômico favorável: a adrenal esquerda é facilmente acessível pela parede gástrica posterior, sem estruturas críticas interpostas.
• Impacto clínico: a confirmação de metástase pode evitar cirurgias desnecessárias e direcionar o tratamento sistêmico.

A biópsia é recomendada se três critérios forem preenchidos:

1. Exame de imagem (TC) duvidoso para lesão benigna
2. O resultado histológico pode alterar o manejo clínico
3. Feocromocitoma excluído

Em pacientes oncológicos, o exame é útil para confirmar metástase isolada, avaliar resposta terapêutica ou redefinir estadiamento.

Conduta e tratamento

O tratamento deve ser individualizado conforme o tipo de lesão e o perfil hormonal.

• Lesões benignas e não funcionantes (<4 cm, ≤10 UH): geralmente não requerem intervenção nem seguimento prolongado.
• Lesões suspeitas ou malignas: indicam adrenalectomia laparoscópica. A decisão cirúrgica deve considerar tamanho, crescimento, características radiológicas e status funcional.
• Metástases adrenais confirmadas: podem ser tratadas com quimioterapia sistêmica ou cirurgia de ressecção em casos selecionados.

O manejo ideal é multidisciplinar, envolvendo endocrinologista, radiologista, cirurgião e endoscopista intervencionista.

Considerações finais

Os tumores adrenais exigem avaliação cuidadosa para evitar tanto cirurgias desnecessárias quanto atraso no diagnóstico de malignidades. A ecoendoscopia com FNA/FNB pode auxiliar no diagnóstico diferencial dos tumores adrenais. No entanto, só deve ser indicada após discusssão multidisciplinar e a suspeita de feocromociotoma deve ser excluído antes da punção.

Veja mais sobre outros temas: Como fazer uma punção ecoguiada transvascular? • Endoscopia Terapeutica

Referências

1. DeWitt J, Alsatie M, LeBlanc J, McHenry L, Sherman S. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of left adrenal gland masses. Endoscopy. 2007;39(1):65-71. doi:10.1055/s-2006-945042
2. Martin-Cardona A, Fernandez-Esparrach G, Subtil JC, et al. EUS-guided tissue acquisition in the study of the adrenal glands: Results of a nationwide multicenter study. PLoS One. 2019;14(6):e0216658. Published 2019 Jun 6. doi:10.1371/journal.pone.0216658
3. Sherlock M, Scarsbrook A, Abbas A, et al. Adrenal Incidentaloma. Endocr Rev. 2020;41(6):775-820. doi:10.1210/endrev/bnaa008
4. Kebebew E. Adrenal Incidentaloma. N Engl J Med. 2021;384(16):1542-1551. doi:10.1056/NEJMcp2031112
5. Fassnacht M, Tsagarakis S, Terzolo M, et al. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2023;189(1):G1-G42. doi:10.1093/ejendo/lvad066
6. Zhang CD, Erickson D, Levy MJ, et al. ENDOSCOPIC ULTRASOUND-GUIDED FINE-NEEDLE ASPIRATION IN THE DIAGNOSIS OF ADRENAL METASTASIS IN A HIGH-RISK POPULATION. Endocr Pract. 2017;23(12):1402-1407. doi:10.4158/EP-2017-0022
7. Carasel A, Calissendorff J, Juhlin CC, Falhammar H. Cytological Assessment of Adrenal Tumours: Insights From 22-Years Single Centre Experience. Clin Endocrinol (Oxf). 2025;103(2):157-166. doi:10.1111/cen.15254
8. Eloubeidi MA, Black KR, Tamhane A, Eltoum IA, Bryant A, Cerfolio RJ. A large single-center experience of EUS-guided FNA of the left and right adrenal glands: diagnostic utility and impact on patient management. Gastrointest Endosc. 2010;71(4):745-753. doi:10.1016/j.gie.2009.10.022
9. Martinez M, LeBlanc J, Al-Haddad M, Sherman S, DeWitt J. Role of endoscopic ultrasound fine-needle aspiration evaluating adrenal gland enlargement or mass. World J Nephrol. 2014;3(3):92-100. doi:10.5527/wjn.v3.i3.92
10. Novotny AG, Reynolds JP, Shah AA, et al. Fine-needle aspiration of adrenal lesions: A 20-year single institution experience with comparison of percutaneous and endoscopic ultrasound guided approaches. Diagn Cytopathol. 2019;47(10):986-992. doi:10.1002/dc.24261

Como citar este artigo

Mendieta PJO. Tumores Adrenais: Diagnóstico, Conduta e o Papel da Punção Ecoguiada. Endoscopia Terapeutica 2025 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/tumores-adrenais-diagnostico-conduta-e-o-papel-da-puncao-ecoguiada/

Introdução

A neoplasia da vesícula biliar é geralmente diagnosticada tardiamente devido à ausência de sintomas específicos. A ecoendoscopia tem papel central na caracterização morfológica, avaliação da invasão parietal e hepática, pesquisa de linfonodos regionais e possibilidade de diagnóstico anatomopatológico por punção ecoguiada.
A proximidade anatômica, traz vantagem à ecoendoscopia em relação a ultrassonografia transabdominal e a tomografia na avaliação local detalhada.

Formas de Apresentação

As neoplasias vesiculares podem se manifestar sob duas principais formas morfológicas:

Forma Polipoide

• Lesão focal intraluminal, geralmente sólida, séssil ou com base ampla.
• Pode surgir sobre pólipo adenomatoso ou displásico (adenocarcinoma in situ).
• No EUS, os padrões suspeitos de malignidade incluem:

  • Tamanho >10 mm.
  • Margens irregulares e heterogeneidade interna.
  • Aumento da vascularização ao Doppler.
  • Perda do padrão de camadas da parede adjacente.

Obs: Pólipos <6 mm, múltiplos e hiperecogênicos costumam representar pólipos de comportamento benigno

Forma Infiltrativa (Espessamento da Parede)

• O tumor se apresenta como espessamento focal assimétrico, irregular e heterogêneo da parede da vesícula.
• Pode ser diagnóstico diferencial com patologias benignas como colecistite xantogranulomatosa ou adenomiomatose, mas o EUS ajuda pela visualização das camadas da parede:

  • Preservação das camadas → processo inflamatório benigno.
  • Desorganização ou perda das camadas → invasão neoplásica.

• A invasão hepática é sugerida por apagamento da interface hiperecogênica entre a vesícula e o fígado.

Estadiamento por EUS

	Características	Correlação Estadio	Acurácia
Tipo A	Pediculado; camada adjacente preservada	Tis	100%
Tipo B	Séssil / base larga; hiperecoica externa preservada	T1	76%
Tipo C	Séssil; hiperecoica estreitada	T2	85%
Tipo D	Séssil; hiperecoica desorganizada	T3-4	93%

Sadamoto e colaboradores propuseram uma classificação que correlaciona os achados na ecoendoscopia com o estadio oncológico, apresentando boa acurácia nas lesões precoces e avançadas, representadas pelos tipos A e D.

Punção Ecoguiada

• Permite diagnóstico diferencial entre neoplasia de vesícula e patologias benignas
• Direcionamento de terapia guiada por marcadores genômicos
• Avaliação de linfonodos acometidos / metastases hepáticas

  • Puncionar primeiramente estas lesões e na sequência o tumor primário

• Contraindicações relativas: tumores claramente ressecáveis, devido ao risco (ainda que baixo) de disseminação peritoneal.
• Evitar transfixar a luz da vesícula pelo risco de colecistite

Contraste Harmônico

• Carcinomas: realce heterogêneo e irregular, com washout precoce.
• Pólipos benignos: realce homogêneo e sustentado.
• Aumenta a acurácia na distinção entre adenoma e carcinoma precoce, e na definição dos limites tumorais para planejamento cirúrgico.

Inteligência artificial

O uso de inteligência artificial e deep learning aplicados às imagens de EUS tem mostrado desempenho promissor para:

• Diferenciar pólipos benignos e malignos
• Detectar invasão da parede,
• Estimar o estadiamento T com acurácia superior a 90% em estudos recentes

Conclusão

A ecoendoscopia representa ferramenta precisa para avaliação detalhada das neoplasias de vesícula biliar, permitindo a caracterização morfológica, vascular, estadiamento loco-regional e amostragem tecidual guiada, desempenhando papel essencial na definição da conduta.

Referências

1. Szpakowski JL, Tucker LY. Outcomes of Gallbladder Polyps and Their Association With Gallbladder Cancer in a 20-Year Cohort. JAMA Netw Open. 2020 May 1;3(5):e205143
2. Sadamoto et. al. Preoperative diagnosis and staging of gallbladder carcinoma by EUS. Gastrointest Endosc. 2003 Oct;58(4):536-41.
3. Takahashi et. al. Recent Advances in Endoscopic Ultrasound for Gallbladder Disease Diagnosis.
   Diagnostics (Basel). 2024 Feb 8;14(4):374
4. Obaid et al. Detection of Gallbladder Disease Types Using Deep Learning: An Informative Medical Method. Diagnostics (Basel). 2023 May 15;13(10):1744.

Como citar este artigo

Logiudice FP. Ecoendoscopia na avaliação das neoplasias da vesícula biliar Endoscopia Terapeutica 2025, Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/ecoendoscopia-na-avaliacao-das-neoplasias-da-vesicula-biliar/

Introdução

O adenocarcinoma de esôfago apresenta incidência crescente nas últimas décadas e mantém prognóstico reservado, com taxa global de sobrevida em cinco anos de aproximadamente 17%¹.

O esôfago de Barrett constitui a principal lesão precursora desse tipo de neoplasia, razão pela qual múltiplas sociedades médicas recomendam a vigilância endoscópica periódica como estratégia para detecção precoce de displasia e câncer inicial. Entretanto, as evidências que embasam a vigilância endoscópica em pacientes com esôfago de Barrett, em especial no que se refere ao intervalo ideal entre os exames, permanecem limitadas já que a maioria vem de estudos observacionais. Estudos populacionais indicam risco anual relativamente baixo de progressão para adenocarcinoma, variando de 0,12% a 0,22%¹. Portanto, atualmente, a qualidade da evidência que sustenta a vigilância endoscópica é muito baixa.

Nesse contexto, um recente estudo multicêntrico randomizado realizado no Reino Unido trouxe uma visão diferente da vigilância endoscópica dos pacientes diagnosticados com Esôfago de Barrett: a vigilância não melhorou a sobrevida global ou a sobrevida específica do câncer. A endoscopia sob demanda pode ser uma alternativa segura para pacientes de baixo risco¹.

Diretrizes atuais

As recomendações de vigilância endoscópica para pacientes com esôfago de Barrett apresentam pequenas variações entre as sociedades americana e europeia. A diretriz da American College of Gastroenterology (ACG) orienta que, na ausência de displasia, pacientes com segmentos <3 cm sejam submetidos à vigilância a cada 5 anos, enquanto aqueles com segmentos ≥3 cm devem ser acompanhados a cada 3 anos. Para casos de displasia de baixo grau não tratados endoscopicamente, a recomendação é de vigilância semestral no primeiro ano, seguida de acompanhamento anual².

Já a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) estabelece intervalos de 5 anos para segmentos de 1 a 3 cm e de 3 anos para segmentos entre 3 e 10 cm, recomendando ainda que pacientes com segmentos ≥10 cm sejam encaminhados a centros especializados³.

O artigo

O estudo BOSS foi o primeiro ensaio clínico randomizado e o maior já realizado sobre vigilância endoscópica no esôfago de Barrett. Foi um estudo multicêntrico aberto realizado no Reino Unido com 3452 pacientes randomizados e mais de 39.500 anos-paciente de seguimento. O objetivo foi comparar duas estratégias: endoscopia programada a cada 2 anos versus endoscopia apenas em caso de sintomas ou necessidade clínica.

O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas, enquanto os desfechos secundários incluíram mortalidade por câncer, incidência de adenocarcinoma de esôfago e estágio da doença ao diagnóstico. O seguimento mediano foi de 12,8 anos, o que permitiu uma avaliação robusta da evolução da doença.

Nos resultados, observou-se que não houve diferença significativa entre os grupos em relação à mortalidade global: 333 mortes (19,2%) no grupo de vigilância versus 356 mortes (20,7%) no grupo sob demanda (HR 0,95; IC 95% 0,82–1,10). Da mesma forma, a mortalidade por câncer foi semelhante: 108 óbitos (32,4% das mortes) no grupo de vigilância contra 106 (29,8%) no grupo sob demanda (HR 1,01; IC 95% 0,77–1,33). Em relação à progressão para adenocarcinoma de esôfago, os números também foram muito próximos: 40 casos (2,3%) no grupo de vigilância e 31 casos (1,8%) no grupo sob demanda (HR 1,32; IC 95% 0,82–2,11), sem diferença estatisticamente significativa. Além disso, o estágio do câncer no momento do diagnóstico foi semelhante nos dois grupos, sem evidências de detecção mais precoce entre os pacientes em vigilância regular.

Outro achado relevante foi o impacto no uso de recursos: o grupo de vigilância realizou 6124 endoscopias, em comparação com 2424 no grupo sob demanda, resultando em uma taxa 1,6 vezes maior de procedimentos. Apesar do número elevado de exames, não houve melhora nos desfechos clínicos principais¹.

Limitações do estudo

1- Desfecho primário escolhido:

O estudo usou mortalidade geral como desfecho primário, porque a causa específica de morte pode ser registrada de forma imprecisa.

Embora essa escolha aumente a robustez, pode diluir um eventual efeito específico da vigilância sobre a mortalidade por câncer de esôfago.

2- Estimativas iniciais superestimadas

O cálculo do tamanho amostral foi baseado em um risco de progressão para adenocarcinoma de esôfago de 1% ao ano, valor aceito em 2009.
Estudos mais recentes e os próprios dados do BOSS mostraram que o risco real é muito menor (~0,2% ao ano). Isso reduziu o poder do estudo para detectar diferenças entre os grupos.

3- Contaminação entre grupos:

Parte dos pacientes do grupo de vigilância não fez todas as endoscopias programadas. Enquanto no grupo “sob demanda”, 59% acabaram fazendo ao menos uma endoscopia. Essa sobreposição de condutas pode ter aproximado os resultados dos dois braços.

4- Intervalo prático entre endoscopias:

Embora o protocolo previsse exames a cada 2 anos, na prática o intervalo médio foi de 3 anos, refletindo dificuldades logísticas e adesão incompleta. Isso pode ter atenuado potenciais diferenças.

5- População estudada:

A maioria dos participantes era de raça branca, o que limita a generalização dos achados para outras populações.

6- Não cegamento:

Nem pacientes nem médicos puderam ser cegados quanto à alocação, o que pode introduzir algum viés em desfechos subjetivos, como estadiamento do câncer.

7- Avanços tecnológicos não incorporados:

Durante o período do estudo, surgiram novas técnicas endoscópicas e ferramentas de inteligência artificial para detecção precoce, que não foram avaliadas¹.

Conclusão

Os resultados do estudo BOSS trazem uma contribuição importante para a compreensão do real papel da vigilância endoscópica no esôfago de Barrett. Apesar de as principais diretrizes internacionais recomendarem endoscopias periódicas como forma de detectar precocemente displasias e adenocarcinomas, o estudo demonstrou que a estratégia de vigilância programada a cada dois anos não reduziu a mortalidade global nem a mortalidade específica por câncer, quando comparada à realização de endoscopias apenas sob demanda. O estágio dos tumores diagnosticados foi semelhante entre os grupos, o que indica que a vigilância intensiva não resultou em detecção mais precoce da doença. Esses achados desafiam o as diretrizes atuais e colocam em discussão a real efetividade da vigilância sistemática em pacientes com Barrett não displásico.

Outro ponto relevante do estudo foi a constatação de que o risco anual de progressão para adenocarcinoma é baixo, em torno de 0,2% ao ano, valor inferior ao que embasou as recomendações das diretrizes vigentes. Mesmo com quase três vezes mais endoscopias realizadas no grupo de vigilância, não houve ganho clínico significativo, o que levanta questionamentos sobre a custo-efetividade e a necessidade de exames tão frequentes. Embora tenha sido observada uma tendência de menor mortalidade entre pacientes acima de 65 anos submetidos à vigilância periódica, os autores ressaltam que esse achado deve ser interpretado com cautela, por se tratar de uma análise exploratória e sem base causal definida.

Embora esse único estudo não seja suficiente para alterar as atuais recomendações, ele levanta questionamentos sobre as estratégias de acompanhamento do esôfago de Barrett. Talvez a vigilância endoscópica deva ser direcionada de forma mais individualizada, considerando fatores como idade, extensão do segmento, sexo, comorbidades e presença de displasia. A endoscopia sob demanda pode vir a ser uma alternativa segura e com menos custo em pacientes de baixo risco.

Veja mais: Esôfago de Barrett: guideline da ACG 2022 • Endoscopia Terapeutica

Referências

1. Old O, Jankowski J, Attwood S, Stokes C, Kendall C, Rasdell C, Zimmermann A, Massa MS, Love S, Sanders S, Deidda M, Briggs A, Hapeshi J, Foy C, Moayyedi P, Barr H; BOSS Trial Team. Barrett’s Oesophagus Surveillance Versus Endoscopy at Need Study (BOSS): A randomized controlled trial.
   Gastroenterology.
   2025 Apr 1:S0016-5085(25)00587-6. doi: 10.1053/j.gastro.2025.03.021. Epub ahead of print. PMID: 40180292.
2. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Souza RF, Yadlapati RH, Sauer BG, Wani S. Diagnóstico e tratamento do esôfago de Barrett: uma diretriz atualizada da ACG.
   Am J Gastroenterol.
   2022 Apr;117(4):559-587. doi: 10.14309/ajg.0000000000001680.
3. Weusten BLAM, Bisschops R, Dinis-Ribeiro M, di Pietro M, Pech O, Spaander MCW, Baldaque-Silva F, Barret M, Coron E, Fernández-Esparrach G, Fitzgerald RC, Jansen M, Jovani M, Marques-de-Sa I, Rattan A, Tan WK, Verheij EPD, Zellenrath PA, Triantafyllou K, Pouw RE. Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.
   Endoscopy.
   2023 Dec;55(12):1124-1146. doi: 10.1055/a-2176-2440. Epub 2023 Oct 9. PMID: 37813356.

Como citar este artigo

Rabelo PS, Retes FA. Esôfago de Barrett e Vigilância Endoscópica: o que as diretrizes recomendam e o que o BOSS Trial revela. Endoscopia Terapeutica, 2025 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/esofago-de-barrett-e-vigilancia-endoscopica-o-que-as-diretrizes-recomendam-e-o-que-o-boss-trial-revela/

A síndrome da artéria mesentérica superior, também conhecida como síndrome de Wilkie, é uma condição rara e frequentemente subdiagnosticada, caracterizada pela compressão do duodeno entre a artéria mesentérica superior e a aorta (1,2). Descrita em 1842 por Carl von Rokitansky (1804–1878), com base em achados de autópsias (3,5), sua fisiopatologia envolve a redução da angulação entre a aorta e a artéria mesentérica superior, associada à tração cranial do duodeno distal exercida pelo ligamento de Treitz (1).

Em 1908, Codman propôs que a obstrução duodenal crônica decorrente dessa compressão poderia justificar sintomas gastrointestinais inespecíficos, como pirose e epigastralgia (6). Em 1927, David Wilkie (1882–1938) descreveu, em uma série de casos, aspectos fisiopatológicos que corroboravam a teoria de Codman, além de propor estratégias terapêuticas iniciais (2,4). Posteriormente, em 1948, Grauer utilizou pela primeira vez o termo “síndrome de Wilkie”, um dos vários sinônimos conhecidos para a caracterização dessa condição (5).

A compressão duodenal pela artéria mesentérica superior é rara e de diagnóstico difícil, com incidência estimada entre 0,013% e 0,78%, de acordo com estudos radiográficos (7–12). Pode ser congênita ou adquirida, sendo mais frequente em mulheres jovens. Associa-se à perda ponderal rápida, estados catabólicos (13–15), ou ocorre em decorrência de alterações anatômicas pós-operatórias e imobilizações prolongadas (12,13,16). Na infância, as causas mais comuns incluem hipertrofia ou encurtamento congênitos do ligamento de Treitz e implantação anômala da artéria mesentérica superior (12,17).

O pinçamento aorto-mesentérico pode se manifestar com sintomas inespecíficos, como dor abdominal, náuseas, saciedade precoce e perda de peso (18). Sua associação com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e doença ulcerosa péptica tem sido descrita na literatura (19,20). A DRGE, definida como o retorno do conteúdo gástrico ao esôfago com potencial para sintomas e/ou complicações, pode ser agravada por condições que retardam o esvaziamento gástrico, como a obstrução duodenal extrínseca observada na síndrome da artéria mesentérica superior (21). Nesses casos, a estase alimentar e o aumento da pressão intragástrica favorecem o refluxo gastroesofágico. Além disso, a presença de gastroptose — frequentemente observada em indivíduos magros e longilíneos — pode coexistir, contribuindo para a sua fisiopatologia (19).

Uma série de casos com 30 pacientes apresentando sintomas de refluxo gastroesofágico demonstrou predomínio do sexo feminino e baixo índice de massa corporal, com alta frequência de gastroptose concomitante (19). Os autores sugerem que o pinçamento aorto-mesentérico induz, especialmente, refluxo biliar alcalino, neutralizando o conteúdo ácido gástrico e contribuindo para um quadro de DRGE com pH elevado. A coexistência de refluxo gástrico e duodenal parece estar associada a piores desfechos clínicos, com maior taxa de complicações em comparação ao refluxo ácido isolado (22–24).

O tratamento inicial, nos casos leves ou moderados, é conservador, com medidas comportamentais, como modificações dietéticas e posturais após as refeições. Em casos com sintomas de DRGE, pode-se instituir terapia com inibidores de bomba de prótons (19–25). A abordagem cirúrgica é reservada aos pacientes refratários ao tratamento clínico.

O diagnóstico é preferencialmente realizado por tomografia computadorizada, com achados característicos como ângulo aorto-mesentérico inferior a 22° e distância entre os vasos menor que 8 mm (25). A endoscopia digestiva alta pode ser útil nos estágios iniciais, embora não seja conclusiva isoladamente. Kim et al. (26) descreveram três achados endoscópicos indiretos sugestivos de pinçamento aorto-mesentérico:

• 1- compressão vertical ou oblíqua pulsátil na terceira porção duodenal com expansão luminal inferior a 30% mesmo após insuflação contínua por 15 segundos;
• 2- dilatação do duodeno proximal;
• 3- presença de secreção biliosa na câmara gástrica.

Outros exames complementares incluem o ultrassom com Doppler, para avaliação do espaço aorto-mesentérico, e a cintilografia de esvaziamento gástrico (25).

Dada sua fisiopatologia peculiar e apresentação clínica inespecífica, a SAMS deve ser considerada no diagnóstico diferencial de DRGE, especialmente em pacientes jovens, magros ou com história de perda ponderal significativa. A suspeição clínica por parte do endoscopista pode ser determinante para o diagnóstico precoce e o encaminhamento adequado. Reconhecer os sinais indiretos endoscópicos, contextualizados com achados clínico-radiológicos, é essencial para evitar atrasos terapêuticos em uma condição potencialmente reversível.

Veja mais: Caso clínico: síndrome de artéria mesenterica superior • Endoscopia Terapeutica

Referências

1. Ali T, Tomka J, Bakirli I, Bakirov I. Surgical treatment of Wilkie’s syndrome by vascular transposition. Cureus. 2022;14(4):e24251.
2. Yale SH, Tekiner H, Yale ES. Historical terminology and superior mesenteric artery syndrome. Int J Surg Case Rep. 2020;67:282–3.
3. Rokitansky C. Manual de anatomia patológica. Vol. 3. Viena: Braumüller & Seidel; 1842. p. 215–9.
4. Wilkie DPD. Chronic duodenal ileus. Am J Med Sci. 1927;173:643–9.
5. Grauer FW. Duodenal ileus (Wilkie’s syndrome) arterio-mesenteric ileus. Bull Vancouver Med Assoc. 1948;24(4):116–8.
6. Codman EA. Chronic obstruction of the duodenum at the root of the mesentery. Boston Med Surg J. 1908;158:503–10.
7. Ylinen P, Kinnunen J, Höckerstedt K. Superior mesenteric artery syndrome: A follow-up study of 16 operated patients. J Clin Gastroenterol. 1989;11(4):386–91.
8. Yamamoto T, Okada K, Kasugai M, Kato M, Kan S. Laboratory and clinical studies on cefatrizine. Jpn J Antibiot. 1977;30:763–9.
9. Anderson JR, Earnshaw PM, Fraser GM. Extrinsic compression of the third part of the duodenum. Clin Radiol. 1982;33:75–81.
10. Rosa-Jiménez F, Rodríguez González FJ, Puente Gutiérrez JJ, Muñoz Sánchez R, Adarraga Cansino MD, Zambrana García JL. Duodenal compression caused by superior mesenteric artery: Study of 10 patients. Rev Esp Enferm Dig. 2003;95:485–9.
11. Goin LS, Wilk SP. Intermittent arteriomesenteric occlusion of the duodenum. Radiology. 1956;67:729–37.
12. Oka A, Awoniyi M, Hasegawa N, Yoshida Y, Tobita H, Ishimura N, et al. Superior mesenteric artery syndrome: Diagnosis and management. World J Clin Cases. 2023;11(15):3369–84.
13. Welsch T, Büchler MW, Kienle P. Recalling superior mesenteric artery syndrome. Dig Surg. 2007;24(3):149–56.
14. Lee TH, Lee JS, Jo Y, Park KS, Cheon JH, Kim YS, et al. Superior mesenteric artery syndrome: Where do we stand today? J Gastrointest Surg. 2012;16(12):2203–11.
15. Ganss A, Rampado S, Reul M, Schreyer AG, Schlag C, Gölder S. Superior mesenteric artery syndrome: A prospective study in a single institution. J Gastrointest Surg. 2019;23(5):997–1005.
16. Berk RN, Coulson DB. The body cast syndrome. Radiology. 1970;94:303–5.
17. Trestrail T, Martin EK, Bhutiani N, Mortensen GF, Davidyuk V, Vitale GC. An unusual presentation of congenital superior mesenteric artery syndrome. J Surg Case Rep. 2019;2019(3):rjz067.
18. Forte A, Santarpia L, Venetucci P, Barbato A. Aorto-mesenteric compass syndrome (Wilkie’s syndrome) in the differential diagnosis of chronic abdominal pain. BMJ Case Rep. 2023;16(9):e254157.
19. Zhang R, Li ZT, Han XW, Liang LD, Wang ZG, Ji F. Diagnosis and treatment of superior mesenteric artery compression syndrome complicated with gastroesophageal reflux disease. Chin Med J (Engl). 2021;134(11):1382–4.
20. Thompson NW. Vascular compression of the duodenum and peptic ulcer disease. Arch Surg. 1974;108(5):674.
21. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG clinical guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2022;117(1):27–56.
22. Stein HJ, Barlow AP, DeMeester TR, Hinder RA. Complications of gastroesophageal reflux disease. Ann Surg. 1992;216(1):35–43.
23. Boeckxstaens GE, Smout A. Role of acid, weakly acidic and weakly alkaline reflux in gastro-oesophageal reflux disease: A systematic review. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32(3):334–43.
24. Pellegrini CA, DeMeester TR, Wernly JA, Johnson LF, Skinner DB. Alkaline gastroesophageal reflux. Am J Surg. 1978;135(2):184–90.
25. Oka A, Awoniyi M, Hasegawa N, Yoshida Y, Tobita H, Ishimura N, et al. Superior mesenteric artery syndrome: Diagnosis and management. World J Clin Cases. 2023;11(15):3369–84.
26. Kim H, Kim M, Yoon H, Shin CM, Park YS, Kim N, et al. Endoscopic findings suggestive of superior mesenteric artery syndrome. Clin Endosc. 2021;54(1):140–4.

Como citar este artigo

Zwetkoff BHF, Campos JB. Síndrome da Artéria Mesentérica Superior como Causa Subestimada de DRGE: O que o Endoscopista Precisa Saber. Endoscopia Terapeutica, 2025 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/sindrome-da-arteria-mesenterica-superior-como-causa-subestimada-de-drge-o-que-o-endoscopista-precisa-saber/

1. Introdução

A hemorragia digestiva alta (HDA) não varicosa é uma condição frequente na prática clínica, sendo um dos principais desafios para o endoscopista [1].

As terapias endoscópicas convencionais – como a mecânica (clipe metálico ou ligadura elástica), injetora e térmica – alcançam hemostasia inicial em até 90% dos casos [2]. No entanto, persistem situações em que a hemostasia não é atingida ou em que ocorre ressangramento após o controle inicial.

Casos mais complexos incluem:

• Úlceras gigantes com fibrose intensa;
• sangramento difuso de mucosa;
• sangramento por isquemia;
• lesões malignas com sangramento.

Dispositivos como o clipe over-the-scope (OTSC) e o pó hemostático podem ser úteis, mas apresentam limitações: baixa disponibilidade, taxa elevada de ressangramento (até 26,1%) com o pó hemostático [3] e dificuldades técnicas com OVESCO em lesões difusas ou de localização difícil.

A Terapia Endoscópica a Vácuo (TEV), que já está bem consolidada no manejo de deiscências e fístulas do trato gastrointestinal [4–6], tem surgido como opção promissora para o controle da HDA não varicosa. Seus mecanismos de ação incluem:

• macro e microdeformação tecidual;
• estímulo à angiogênese;
• melhora da perfusão local;
• remoção de exsudatos e secreções;
• proliferação celular e formação de tecido de granulação.

Em 2022, de Moura et al. [7] publicaram uma série de três casos com excelentes resultados no controle de sangramento duodenal difuso em pacientes graves com COVID-19. Mais recentemente, o mesmo grupo ampliou essa experiência, publicando uma série de 19 casos de HDA não varicosa tratados com TEV [8].

2. Série de Casos de Mega et al. (resumo)

Mega et al. (8) publicaram uma série com 19 pacientes tratados com TEV para HDA não varicosa entre 2021 e 2024, tanto como terapia primária quanto como terapia de resgate.

• Desfecho primário: sucesso clínico (hemostasia inicial + ausência de ressangramento em 30 dias).
• Etiologias:

  • sangramento duodenal difuso relacionado à COVID-19 (42,1% – 8 casos);
  • úlcera péptica gástrica (2 casos);
  • úlcera actínica (2 casos);
  • úlcera gástrica pós-ablação com plasma de argônio para GAVE (1 caso);
  • esofagite erosiva intensa (1 caso);
  • úlcera gástrica pós-pancreatite grave (1 caso);
  • úlcera relacionada ao uso de AINEs (1 caso);
  • úlcera neoplásica (1 caso);
  • úlcera duodenal isquêmica pós-hepatectomia (1 caso);
  • úlcera marginal em anastomose gastrojejunal pós-gastroplastia (1 caso).

Em 11 pacientes (57,9%) a TEV foi utilizada como terapia de resgate e em 8 (42,1%) como primária. O tempo médio de tratamento foi de 11 dias (4 a 18), com média de duas sessões de revisão e troca do sistema.

Resultados:

• Sucesso clínico em 89,5% dos casos (17/19).
• Apenas 2 ressangramentos em 30 dias.
• Nenhum evento adverso relacionado à TVE.
• Mortalidade de 36,8% (7/19), sem relação direta com o sangramento.

3. Caso Clínico

Em publicação recente (9), relatamos o caso de um homem de 42 anos, vítima de queimadura grave com lesão de vias aéreas, que evoluiu com necessidade e de intubação orotraqueal, instabilidade clínica, insuficiência renal e uso de drogas vasoativas.

No 8º dia de internação, apresentou melena e instabilidade hemodinâmica. A endoscopia revelou mucosa gástrica friável, múltiplas ulcerações, coágulos e áreas de necrose, sobretudo no fundo gástrico. Não foi possível realizar terapia endoscópica.

Durante os dez dias seguintes:

• manteve melena e necessidade diária de transfusões (1–2 CH/dia);
• duas novas EDA mostraram achados semelhantes, sem possibilidade de terapia endoscópica (pó hemostático indisponível no serviço) (figura 1);
• tomografia evidenciou pneumatose gástrica sem perfuração (figura 1);
• arteriografia mostrou estenose do tronco celíaco, compatível com Síndrome do Ligamento Arqueado Mediano (figura 1), justificando isquemia gástrica.

Diante da impossibilidade das terapias endoscópicas convencionais e do alto risco cirúrgico, foi indicada TEV intragástrica para hemostasia, melhora da perfusão e reparação da mucosa (figura 1).

Evolução:

• Nas primeiras 48h: necessidade de apenas 1 CH; drenagem sero-sanguinolenta.
• Após 48h: drenagem passou a ser serosa, sem novas transfusões.
• A TEV foi trocada semanalmente por 21 dias (figura 2 e 3).
• Observou-se resolução completa das áreas de necrose e ulceração (figura 2 e 3).
• O paciente não apresentou novo sangramento nem necessidade de transfusões, embora tenha evoluído a óbito posteriormente por complicações pulmonares.

4. Conclusão

A Terapia Endoscópica a Vácuo deve ser considerada como opção terapêutica em casos de HDA não varicosa, sobretudo em situações desafiadoras:

• sangramento difuso,
• isquemia,
• falha das terapias endoscópicas convencionais.

Apesar da ausência de estudos prospectivos robustos, o racional fisiopatológico e os resultados de séries de casos demonstram taxas de sucesso próximas a 90%, com controle hemostático persistente e boa recuperação tecidual.

A TEV, portanto, surge como uma opção promissora e segura, especialmente como terapia de resgate em contextos de difícil manejo.

Referências

1. Oakland, Kathryn. “Changing epidemiology and etiology of upper and lower gastrointestinal bleeding.” Best practice & research. Clinical gastroenterology vol. 42-43 (2019): 101610. doi:10.1016/j.bpg.2019.04.003
2. Van Dam, J, and W R Brugge. “Endoscopy of the upper gastrointestinal tract.” The New England journal of medicine vol. 341,23 (1999): 1738-48. doi:10.1056/NEJM199912023412306
3. de Rezende DT, Brunaldi VO, Bernardo WM et al. Use of hemostatic powder in treatment of upper gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open. 2019 Dec;7(12):E1704- E1713. doi: 10.1055/a-0977-2897.
4. do Monte Junior, Epifanio Silvino et al. “Endoscopic vacuum therapy versus endoscopic stenting for upper gastrointestinal transmural defects: Systematic review and meta-analysis.” Digestive endoscopy : official journal of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society vol. 33,6 (2021): 892-902. doi:10.1111/den.13813
5. Luttikhold, Joanna et al. “Endoscopic vacuum therapy for esophageal perforation: a multicenter retrospective cohort study.” Endoscopy vol. 55,9 (2023): 859-864. doi:10.1055/a-2042-6707
6. Loske, Gunnar, and Christian Müller. “Endoscopic vacuum-assisted closure of upper intestinal anastomotic leaks.” Gastrointestinal endoscopy vol. 69,3 Pt 1 (2009): 601-2; author reply 602. doi:10.1016/j.gie.2008.06.058
7. de Moura, Diogo T H et al. “Endoscopic Vacuum Therapy for Duodenal Hemorrhage in Critically Ill Patients With COVID-19.” The American journal of gastroenterology vol. 117,4 (2022): 688. doi:10.14309/ajg.0000000000001643
8. Mega, Paulo Ferreira et al. “Endoscopic vacuum therapy for the management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: a valuable resource for the endoscopist’s toolbox.” Endoscopy vol. 57,8 (2025): 883-889. doi:10.1055/a-2544-6448
9. Dall’Agnol, Marcelo Klotz et al. “Successful Endoscopic Vacuum Therapy in Diffuse Gastric Hemorrhage Secondary to Acute Ischemia: A Case Report”. iGIE, 2025, ISSN 2949-7086, https://doi.org/10.1016/j.igie.2025.10.001.

Como citar este artigo

Proença IM. Terapia Endoscópica a Vácuo (TEV) no Tratamento da Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa. Endoscopia Terapeutica, 2025 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/terapia-endoscopica-a-vacuo-tev-no-tratamento-da-hemorragia-digestiva-alta-nao-varicosa/

A detecção precoce do carcinoma espinocelular do esôfago tem evoluído significativamente com o uso de técnicas endoscópicas avançadas. Entre os achados visuais mais promissores está o chamado
“Silver Sign” ou “Metallic Silver Sign” (MSS), que representa um marcador óptico sugestivo de neoplasia esofágica.
Aqui, vamos tentar compreender melhor a origem, a aplicação e o valor diagnóstico desse sinal.

O que é o Silver Sign / Metallic Silver Sign?

O Silver Sign é uma reflexão prateada ou metálica observada em lesões esofágicas sob luz de Narrow Band Imaging (NBI), especialmente após a aplicação de solução de lugol. Esse fenômeno foi descrito por Maselli et al. (2013) como uma evolução do tradicional Pink Color Sign (PCS) — uma mudança de cor observada em áreas iodo-negativas que se tornam rosadas após alguns minutos da aplicação de lugol, indicando possível malignidade.

No entanto, o PCS pode ser sutil e difícil de identificar, especialmente em lesões planas ou em pacientes com múltiplas áreas iodo-negativas. O MSS surge como uma alternativa visual mais nítida: sob NBI, essas áreas rosadas adquirem uma aparência metálica e brilhante, facilitando a identificação da lesão.

No estudo de Maselli et al., foram analisadas 123 lesões submetidas a ressecção endoscópica (EMR-Cap ou ESD). O MSS foi observado em 98,4% das lesões cancerosas, com correlação de 100% com o PCS, com apenas duas lesões sem apresentar nenhum dos sinais.

Esses achados indicam que a presença do MSS é altamente específica para carcinoma espinocelular superficial, independentemente da morfologia macroscópica ou característica histopatológica. O MSS se mostrou mais evidente que o PCS – que pode ser difícil de ser observado devido sua baixa intensidade – tornando-se uma ferramenta valiosa para endoscopistas, especialmente em ambientes clínicos com tempo limitado para observação prolongada.

Tsunoda et al. (2019), amplia a discussão ao incorporar tecnologias mais recentes como o Linked Color Imaging (LCI) e o Blue Laser Imaging (BLI). Embora o foco principal do estudo não seja o MSS, ele reforça a ideia de que a diferenciação visual entre carcinoma e neoplasia intraepitelial pode ser aprimorada com técnicas de imagem que realçam contraste e textura.

Após aplicação de Lugol, áreas de carcinoma aparecem como verde no BLI e roxo no LCI, enquanto áreas de neoplasia intraepitelial podem apresentar coloração diferente (amarelo pálido ou marrom). Essa diferenciação cromática é significativamente maior com LCI e BLI do que com luz branca convencional.

Embora o MSS não seja diretamente abordado nesse estudo, os achados corroboram a ideia de que a interação entre corantes vitais e tecnologias ópticas avançadas pode revelar padrões visuais altamente específicos, como o brilho metálico observado no MSS.

A identificação do MSS tem várias implicações práticas: melhora a acurácia diagnóstica em pacientes com múltiplas lesões ou mucosa alterada; facilita o direcionamento de biópsias, reduzindo o risco de falsos negativos; complementa o PCS, especialmente quando este é pouco evidente; pode ser integrado a sistemas de inteligência artificial para reconhecimento automático de padrões visuais; pode ser útil em protocolos de rastreamento em populações de alto risco, como pacientes com histórico de neoplasias de cabeça e pescoço, tabagismo crônico ou consumo excessivo de álcool.

Cada vez mais a tecnologia tem auxiliado no diagnóstico precoce de lesões porém, seu uso e interpretação é profissional dependente. E você, iniciará a busca por lesões esofágicas utilizando estes sinais?

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Referências

1. Maselli R et al. (2013). The metallic silver sign with narrow-band imaging: a new endoscopic predictor for pharyngeal and esophageal neoplasia. Gastrointest Endosc. 78(3):551–553.
2. Tsunoda M et al. (2019). New Diagnostic Approach for Esophageal Squamous Cell Neoplasms Using Linked Color Imaging and Blue Laser Imaging Combined with Iodine Staining. Clin Endosc. 52(5):497–501.

Como citar este artigo

Brito HP. Metallic Silver Sign: mais um passo no auxílio para a detecção de neoplasia esofágica. Endoscopia Terapeutica 2025 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/metallic-silver-sign-mais-um-passo-no-auxilio-para-a-deteccao-de-neoplasia-esofagica/

Definição

A ressecção endoscópica em espessura total (Endoscopic Full-Thickness Resection – EFTR) vem se consolidando como uma das mais novas abordagens dentro da endoscopia digestiva e consiste em técnica avançada para o manejo de lesões do trato gastrointestinal que permite a remoção completa de toda a sua parede (de mucosa à serosa), particularmente naquelas que apresentam alguma limitação para tratamento através de métodos convencionais como a mucosectomia (EMR) e a dissecção submucosa endoscópica (ESD).^1,2

Técnicas

Basicamente existem dois tipos principais:

1. Ressecção seguida de fechamento

Consiste em uma modalidade na qual é realizada a remoção transmural da lesão, com exposição da cavidade peritoneal, seguida do fechamento endoscópico do seu leito

2. Fechamento seguido de ressecção

Nesse tipo, primeiramente é realizada a aproximação das camadas mais profundas, seguida da ressecção de espessura total, sem exposição da cavidade peritoneal, evitando portanto, a sua contaminação.

O sistema Full-Thickness Resection Device (FTRD®) é atualmente o dispositivo mais utilizado na prática endoscópica pois possibilita a ressecção transmural em monobloco por meio de um mecanismo que clipa o leito de ressecção antes mesmo da sua remoção, dando segurança maior em relação a complicações e evitando cirurgias.³

Indicação

Tal técnica tem se mostrado especialmente útil em alguns tipos de lesões como:

• Lesões fibróticas ou que não se elevam
• Adenomas recidivantes
• Lesões localizadas em sítios anatômicos difíceis (ex. divertículos)
• Tumores subepiteliais
• Lesões suspeitas de invasão superficial (T1)⁴

Eficácia e Segurança

Trato gastrointestinal inferior (cólon e reto)

A EFTR apresenta taxas de sucesso técnico elevadas, em torno de 87%, com taxas de ressecção R0 (margens tumorais livres) próximas a 81%, no geral e ainda maiores dependendo da topografia e do tipo de lesão (94,3% em lesões subepiteliais). As taxas de eventos adversos, como sangramentos e perfurações, giram em torno de 12%, na maioria dos casos, manejáveis por via endoscópica.²

Trato gastrointestinal superior (esôfago, estômago e duodeno)

Embora mais bem estabelecida no cólon e reto, a técnica tem ganhado espaço também em lesões do trato digestivo superior, apresentando taxas de sucesso técnico igualmente elevadas (86,9%), ressecção R0 em torno de 80% e apesar de taxa de eventos adversos ligeiramente mais alta (18,6%) mostrou-se alternativa viável nesse segmento.¹

Limitações

Apesar dos avanços, a EFTR ainda apresenta limitações, principalmente no que se refere ao tamanho da lesão com eficácia comprovada, sobretudo, em lesões ≤30 mm. Além disso, a localização anatômica impõe desafios, especialmente no duodeno, exigindo experiência avançada e criteriosa seleção dos casos. Além disso, eventos adversos tardios, embora infrequentes, devem ser considerados, particularmente no trato digestivo superior.

Especialmente o FTRD, requer treinamento com equipe especializada e está associada a um tempo médio de procedimento de 45 minutos.⁴

Conclusão

Sendo assim, a EFTR representa uma alternativa minimamente invasiva e eficaz para ressecção de lesões mais complexas do TGI, mostrando-se viável e segura, especialmente em pacientes com contraindicações operatórias ou em contextos que demandem estratégias conservadoras com preservação de órgão. Com o acúmulo de evidências e o contínuo aprimoramento tecnológico, espera-se uma ampliação progressiva de suas indicações, consolidando seu papel no arsenal da endoscopia terapêutica avançada.

Referências

1. Abdallah M, Suryawanshi G, McDonald N, et al. Endoscopic full-thickness resection for upper gastrointestinal tract lesions: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2023;37(5):3293–3305. doi:10.1007/s00464-022-09801-x.
2. Nabi Z, Samanta J, Dhar J, Mohan BP, Facciorusso A, Reddy DN. Device-assisted endoscopic full-thickness resection in colorectum: Systematic review and meta-analysis. Dig Endosc. 2024 Feb;36(2):116-128. doi: 10.1111/den.14631. Epub 2023 Aug 7. PMID: 37422920.
3. Mun EJ, Wagh MS. Recent advances and current challenges in endoscopic resection with the full-thickness resection device. World J Gastroenterol. 2023;29(25):4009-4020. doi:10.3748/wjg.v29.i25.4009.
4. Mão de-Ferro S, Castela J, Pereira D, Chaves P, Dias Pereira A. Endoscopic Full-Thickness Resection of Colorectal Lesions with the New FTRD System: Single-Center Experience. GE Port J Gastroenterol. 2019 Jul;26(4):235-241. doi: 10.1159/000493808. Epub 2018 Dec 17. PMID: 31328137; PMCID: PMC6624659.

Como citar este artigo

Martins S. Ressecção Endoscópica em Espessura Total (EFTR) Endoscopia Terapeutica, 2025 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/resseccao-endoscopica-em-espessura-total-eftr/

Objetivo

Avaliar endoscopicamente a competência da junção esofagogástrica por meio da observação da prega valvar gastroesofágica, classificando-a em graus que se correlacionam com o risco de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).

Critérios

A aparência da válvula ao retroflexo do endoscópio é graduada de I a IV:

• Grau I: prega mucosa proeminente ao longo da pequena curvatura, firmemente adaptadas ao endoscópio.
• Grau II: prega presente, mas com abertura intermitente durante a respiração, fechando rapidamente.
• Grau III: prega pouco definida, fechamento incompleto ao redor do endoscópio; geralmente associada à hérnia hiatal.
• Grau IV: ausência de prega; junção permanece aberta com visualização do epitélio escamoso; hérnia hiatal quase sempre presente.

Aplicação clínica

Predição de doença e necessidade de tratamento

• Estudo de coorte (922 pacientes, 6 anos de seguimento, 2023):

  • Hill III–IV → fortemente associados a esofagite e necessidade de prescrição de uso de inibidores de bomba de próton ao longo do seguimento.
  • Hill IV → maior associação com esôfago de Barrett.
  • Hill II–III → maior frequência de esofagite quando comparados ao Grau I.
  • Observou-se que, à medida que o grau aumenta, cresce também a prevalência de sintomas de refluxo (pirose).

Implicações terapêuticas (ASGE)

• Hill I–II → podem ser submetidos a procedimentos endoscópicos de correção de refluxo.
• Hill III–IV → geralmente indicam necessidade de tratamento cirúrgico, dado o envolvimento anatômico do hiato e a insuficiência de terapias exclusivamente endoscópicas.

Importância na prática endoscópica

A classificação de Hill fornece um marcador objetivo da barreira mecânica antirrefluxo na transição esofagogástrica, é recomendada por guidelines internacionais e, quando incorporadas à avaliação endoscópica de pacientes com suspeita de DRGE, podem auxiliar tanto o seguimento clínico quanto a estratégia terapêutica (endoscópica vs cirúrgica).

Referências

1- Hill LD, Kozarek RA, Kraemer SJM, Aye RW, Mercer CD, Low DE, Pope CE II. The gastroesophageal flap valve: in vitro and in vivo observations. Gastrointest Endosc. 1996;44(5):541-547. doi:10.1016/S0016-5107(96)70006-8

2- Cheong JH, Kim GH, Lee BE, et al. Endoscopic grading of gastroesophageal flap valve helps predict proton pump inhibitor response in patients with gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol. 2011 Jul;46(7-8):789-96. doi: 10.3109/00365521.2011.579154. Epub 2011 May 26. PMID: 21615222.

3- ASGE Standards of Practice Committee; Desai M, Ruan W, Thosani NC, Amaris M, Scott JS, Saeed A, Abu Dayyeh B, Canto MI, Abidi W, Alipour O, Amateau SK, Cosgrove N, Elhanafi SE, Forbes N, Kohli DR, Kwon RS, Fujii-Lau LL, Machicado JD, Marya NB, Ngamruengphong S, Pawa S, Sheth SG, Thiruvengadam NR, Qumseya BJ; ASGE Standards of Practice Committee Chair. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the diagnosis and management of GERD: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2025 Feb;101(2):267-284. doi: 10.1016/j.gie.2024.10.008. Epub 2024 Dec 17. PMID: 39692638.

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Como citar este artigo

Medrado B. Classificação de Hill. Endoscopia Terapeutica 2025 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/classificacao-de-hill/