1. Introdução

A Sociedade Europeia de Endoscopia Digestiva (ESGE) publicou em setembro de 2026 seu novo guideline abordando o manejo de estenose biliar (1). Este guideline é uma atualização do guideline de 2018 de próteses biliares (2) e uma complementação e refinamento do guideline de 2022 de ecoendoscopia terapêutica (3). O objetivo deste artigo é apresentar de forma sucinta e direta as principais recomendações, enfatizar o que mudou em relação aos guidelines anteriores, além de comentar e contextualizar as recomendações na nossa realidade. Assim, seguiremos a divisão em quatro grandes grupos, conforme apresentados no guideline: estenose biliar benigna; estenose biliar maligna; estenose biliar em pacientes com anatomia alterada; manejo após falha da CPRE. Utilizaremos as siglas em inglês para facilitar a compreensão do texto original.

2. Recomendações

2.I. Estenose biliar benigna

• Estenose pós-colecistectomia: múltiplas próteses plásticas ou prótese metálica totalmente recoberta (Fully Covered Self-Expandable Metal Stent – FCSEMS), se a estenose estiver localizada a >2cm da confluência biliar
• Estenose de anastomose pós-transplante hepático: múltiplas próteses plásticas ou FCSEMS, se a estenose estiver localizada a >2cm da confluência biliar

  • O que mudou (guideline 2018): múltiplas próteses plásticas eram única opção de 1ª linha

• Estenose não-anastomótica pós-transplante hepático: múltiplas próteses plásticas

  • Estenose de maior complexidade com frequente acometimento da confluência biliar

• Estenose de alto grau (redução ≥ 75% do calibre) em Colangite Esclerosante Primária (CEP): dilatação com balão SEM prótese

  • O que mudou (guideline 2018): dilatação com balão ou prótese eram opções de primeira linha. A prótese não demonstrou benefício e aumentou o risco de colangite
  • Observações: descartar malignidade; se utilizar prótese, retirar em até 2 semanas; FCSEMS em casos refratários pode ser uma opção

• Estenose por pancreatite crônica: FCSEMS por 6 a 12 meses. Múltiplas próteses plásticas são uma opção aceitável se FCSEMS indisponível.

  • O que mudou (guideline 2018): FCSEMS ou múltiplas próteses plásticas eram opção de 1ª linha

• Estenose distal de etiologia indefinida: evitar prótese biliar metálica não recoberta (Uncovered Self-Expandable Metal Stent – USEMS)

  • Dificulta a investigação etiológica posteriormente (escovado, biópsias por CPRE, biópsias por colangioscopia)

2.II. Estenose biliar maligna

2.II.A. Estenose biliar maligna distal

• Drenagem pré-operatória: pacientes com colangite, colestase severa sintomática (prurido intenso), indicação de quimioterapia neoadjuvante ou cirurgia programada para após 2 semanas

  • Prótese biliar metálica (Self-Expandable Metal Stent – SEMS) de 10mm
  • Drenagem pré-operatória pode ser evitada se cirurgia planejada em 1-2 semanas

• Drenagem paliativa: drenagem endoscópica é 1ª linha – preferida contra abordagem percutânea ou cirúrgica

  • Drenagem por CPRE (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography – ERCP) é a 1ª escolha. Drenagem por ecoendoscopia ( EUS-guided Biliary Drainage – EUS-BD*) pode ser uma alternativa em casos específicos, em centros de referência.
  • Prótese biliar metálica parcialmente recoberta (Partially Covered Self-Expandable Metal Stent – PCSEMS) é a preferência, mas qualquer SEMS é uma opção aceitável.

*Nota: utiliza-se o termo EUS-BD para englobar as diferentes técnicas de drenagem ecoguiada: drenagem anterógrada, drenagem coledocoduodenal, drenagem hepatogástrica/hepaticojejunal.

• Papila inacessível ou falha da CPRE: EUS-BD preferível à drenagem percutânea (Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage – PTBD). PTBD se falha na EUS-BD.

  • Sem obstrução duodenal: drenagem hepatogástrica ( EUS-guided Hepaticogastrostomy – EUS-HGS) ou coledocoduodenal ( EUS-guided Choledochoduodenostomy – EUS-CDS)
  • Com obstrução duodenal: drenagem hepatogástrica (EUS-HGS)

2.II.B. Estenose biliar maligna hilar

• Drenagem biliar de estenose maligna hilar deve ser realizada em centro de referência com envolvimento de equipe multidisciplinar
• Não se deve realizar drenagem pré-operatória de rotina. A indicação deve ser discutida por equipe multidisciplinar considerando características da lesão, do paciente e da expertise local

  • Se indicada, recomenda-se drenagem por CPRE como 1ª opção, preferível à PTBD

• Drenagem paliativa

  • Bismuth I e II: CPRE
  • Bismuth III e IV: CPRE +/- EUS-BD. Pode ser necessária complementação com PTBD em alguns casos
  • O que mudou (guideline 2018): drenagem por PTBD era 1ª opção em Bismuth III e IV

• Objetivo de drenagem: >50%, preferencialmente 70%, de parênquima viável não atrófico

  • O que mudou (guideline 2018): drenagem ≥50%, não havia citação explícita sobre drenagem de parênquima viável

• Prótese: USEMS ou plásticas – preferir plásticas se a estratégia ótima de drenagem ainda não tiver sido definida e USEMS, em centro de referência, após a estratégia ótima de drenagem ter sido definida

  • O que mudou (guideline 2018): USEMS era única opção de 1ª linha

2.III. Drenagem biliar em anatomia cirurgicamente alterada

• Billroth II: CPRE com duodenoscópio ou aparelho de visão frontal

  • Técnicas ecoguiadas podem ser utilizadas quando houver falha na CPRE

• Duodenopancreatectomia: considerar CPRE por enteroscopia ( Enteroscopy-assisted ERCP – EA-ERCP), EUS-BD e PTBD devem ser consideradas

  • Etiologia benigna: EA-ERCP é primeira escolha
  • Etiologia maligna: EA-ERCP ou EUS-BD de acordo com características anatômicas e expertise local. PTBD é opção de 2ª linha.

• Gastroplastia redutora com reconstrução em Y de Roux (“Bypass” gástrico):
  considerar EA-ERCP, EUS-BD e CPRE transgástrica dirigida por ecoendoscopia (EDGE)

  • Etiologia benigna: EDGE é 1ª opção
  • Etiologia maligna: EUS-BD é 1ª opção. EDGE, EA-ERCP e PTBD são opções possíveis

• Gastrectomia (total ou parcial) com reconstrução em Y de Roux: EA-ERCP, EUS-BD e PTBD devem ser considerados

  • Etiologia benigna: EA-ERCP é a 1ª escolha
  • Etiologia maligna: EUS-BD ou PTBD são opções de 1ª escolha

• Hepaticojejunostomia em Y de Roux: drenagem endoscópica é preferível à drenagem percutânea, que pode ser realizada como 2ª linha.

  • Etiologia benigna: EA-ERCP ou EUS-BD são opções de 1ª linha
  • Etiologia maligna: EUS-BD é 1ª escolha

2.IV. Outras situações especiais

• Falha na CPRE com acesso à papila – etiologia benigna

  • Tentar 2ª CPRE, preferencialmente em centro de referência
  • Se nova falha: Rendezvous ecoguiado (EUS-RV)

    • O que mudou (guideline 2018): Rendezvous por eco ou percutânea eram opções de 1ª linha

• Falha na CPRE com acesso à papila – etiologia maligna sem estenose duodenal

  • EUS-BD preferível à PTBD

• Falha na CPRE com acesso à papila – etiologia maligna com estenose duodenal

  • EUS-BD é preferível à cirurgia biliodigestiva e à PTBD
  • EUS-HGS apresenta menor risco de recorrência da obstrução biliar comparada à EUS-CDS

    • O que mudou (guideline 2018): reservava-se a EUS-HGS apenas a casos inoperáveis após falha de CPRE e insuficiência da PTBD

• Drenagem ecoguiada da vesícula biliar: alternativa de resgate em diferentes cenários quando o ducto cístico está patente

3. Comentários

O novo guideline da ESGE traz recomendações para diversos cenários nos quais a drenagem biliar é necessária em um escopo bastante amplo. Em relação aos guidelines anteriores, nota-se um aumento significativo do protagonismo das drenagens ecoguiadas em diversas situações, com a drenagem percutânea perdendo muito espaço como 1ª opção e se tornando técnica de resgate ou de 2ª linha na maioria dos casos. O desenvolvimento de acessórios dedicados e a expertise adquirida nos últimos anos justificam essa mudança de paradigma. Entretanto, é importante ressaltar que essa ainda não é a realidade na grande maioria dos serviços brasileiros – onde os materiais dedicados ainda são escassos e a expertise é limitada a poucos centros. Portanto, para a nossa realidade, a drenagem percutânea segue tendo um papel importante, especialmente em casos de falha da CPRE ou de anatomia alterada.

A ecoendoscopia terapêutica ganhou muito espaço nos últimos anos. Contudo, é importante ressaltar que a drenagem ecoguiada transmural em pacientes candidatos a cirurgia deve sempre ser discutida com uma equipe multidisciplinar, preferencialmente incluindo cirurgião e oncologista. Outro ponto interessante a ser observado é que a qualidade da evidência da maioria das recomendações é baixa ou muito baixa, demonstrando escassez de estudos prospectivos comparativos de alta qualidade sobre muitos dos temas abordados.

4. Conclusão

O novo guideline da ESGE confirma a ascensão da drenagem biliar ecoguiada no manejo das estenoses biliares em diversos cenários, colocando a drenagem percutânea como opção de resgate ou segunda linha na maioria dos casos. Desse modo, cabe a cada serviço avaliar sua própria expertise e disponibilidade de recursos humanos e materiais antes de extrapolar essas recomendações para a prática diária, sempre observando a importância da equipe médica multidisciplinar na tomada de decisões em casos complexos.

Quer se aprofundar sobre o uso da EUS-BD (coledocoduodenal) como alternativa à CPRE nas obstruções distais malignas? Acesse!

Referências

1. Lemmers A, Tringali A, Teles de Campos S, Vanella G, Liem KS, Arvanitakis M, Caillol F, Gerges C, Johnson G, Kylänpää L, Perez-Cuadrado Robles E, Petrone MC, Ramchandani M, van Hooft JE, Facciorusso A, Tham TC, Triantafyllou K. Biliary stricture management: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2026 Sep 3. doi: 10.1055/a-2921-6492. Epub ahead of print. PMID: 42692059.
2. Dumonceau JM, Tringali A, Papanikolaou IS et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline– Updated October 2017. Endoscopy 2018; 50: 910–930 doi:10.1055/a-0659-9864
3. van der Merwe SW, van Wanrooij RLJ, Bronswijk M et al. Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2022; 54: 185–205 doi:10.1055/ a-1717-1391

Como citar este artigo

Proença IM. Manejo de estenose biliar: guideline ESGE 2026. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/manejo-de-estenose-biliar-guideline-esge-2026/

A população idosa está crescendo rapidamente, e isso torna cada vez mais comum a discussão sobre quando continuar ou interromper programas de rastreamento e vigilância endoscópica. A atualização da AGA aborda justamente esse ponto: como decidir, em adultos mais velhos, se ainda há benefício real em manter vigilância de condições pré-malignas do esôfago, do cólon e do reto.

O documento de 2026 é uma revisão de especialistas, baseada em literatura publicada e opinião de painel, sem revisão sistemática formal. Por isso, as recomendações apresentam-se como “Best Practice Advice”, sem graduação formal de qualidade de evidência ou força de recomendação.

Não avaliar apenas a idade

A AGA reforça que a decisão de manter vigilância não deve ser baseada apenas na idade cronológica. Comorbidades, fragilidade, funcionalidade, expectativa de vida, histórico prévio de rastreamento, riscos do procedimento e preferência do paciente devem entrar na avaliação.

De forma geral, muitas diretrizes recomendam rastreamento rotineiro até os 75 anos, decisão individualizada entre 75 e 85 anos e interrupção após 85 anos. No entanto, o próprio texto destaca que se deve interpretar essa faixa etária junto com o estado clínico. Um paciente de 70 anos frágil pode ter menor expectativa de vida do que um paciente de 85 anos funcionalmente preservado.

Outro conceito importante é o tempo para benefício. Para que o rastreamento de câncer gere benefício de sobrevida, geralmente é necessária uma expectativa de vida em torno de 10 anos. Se o paciente tiver expectativa de vida limitada ou não tolerar tratamento oncológico, cirúrgico ou endoscópico, o benefício da vigilância tende a ser muito baixo.

Ferramentas prognósticas, calculadoras de expectativa de vida, instrumentos de avaliação de fragilidade e recursos de decisão compartilhada podem ajudar a estruturar essa conversa. As recomendações citam, por exemplo, o índice Lee–Schonberg, que estima mortalidade em 4 a 14 anos com base em idade, função, fragilidade e comorbidades.

Esôfago de Barrett: manter qualidade quando realizar a vigilância

Na vigilância endoscópica do esôfago de Barrett, o objetivo é detectar displasia e adenocarcinoma em estágio inicial e tratável. Quando indicada, a endoscopia deve seguir boas práticas de imagem, aquisição tecidual e intervalos recomendados.

A decisão de continuar vigilância em pacientes mais velhos deve ser compartilhada, considerando comorbidades, expectativa de vida, riscos do exame, benefícios esperados e preferências do paciente.

Um ponto relevante para essa conversa é que o risco absoluto de progressão no Barrett não displásico é baixo. A maioria dos pacientes com Barrett nunca desenvolverá adenocarcinoma. O Barrett sem displasia corresponde a cerca de 90% da população com Barrett e apresenta risco anual de progressão estimado em torno de 0,1% a 0,3%.

Com o envelhecimento, o benefício potencial da vigilância diminui, principalmente quando aumentam as comorbidades e cai a expectativa de vida. Além disso, eventos adversos cardiopulmonares da endoscopia alta são mais comuns em pacientes com 65 anos ou mais e naqueles com doenças associadas, como coronariopatia, hipertensão, diabetes e obesidade.

As recomendações também citam a análise de custo-efetividade sugerindo que a idade ideal para a última vigilância no Barrett não displásico varia conforme sexo e comorbidades: de 69 anos em mulheres com comorbidades graves até 81 anos em homens sem comorbidades. A diretriz AGA de 2025 recomenda iniciar a conversa sobre interrupção da vigilância aos 75 anos em homens saudáveis. Já a ESGE sugere última vigilância aos 75 anos, com exceções individualizadas até 80 anos.

Ferramentas de predição no Barrett

A AGA comenta que ferramentas de predição de progressão podem ajudar a contextualizar o risco de displasia ou adenocarcinoma dentro da expectativa de vida individual. Desenvolveu-se o PIB score, por exemplo, para estimar progressão para displasia de alto grau ou adenocarcinoma após o diagnóstico inicial de Barrett. Ainda assim, a diretriz AGA de 2025 não endossou seu uso rotineiro.

Modelos com aprendizado de máquina aplicados ao prontuário eletrônico parecem promissores, mas ainda precisam de validação externa. Biomarcadores moleculares, como alterações de p53, podem apoiar diagnóstico de displasia e avaliação de atipias, mas não são suficientes para prognosticar risco de câncer no Barrett não displásico.

Quando parar a vigilância endoscópica do Barrett

Uma recomendação prática é: se o paciente não tolerar terapia endoscópica, cirurgia ou tratamento oncológico para adenocarcinoma de esôfago, deve-se interromper a vigilância do Barrett, independentemente da idade.

Isso também se aplica a pacientes com sobrevida estimada menor que 5 anos ou múltiplas comorbidades importantes. Nesses cenários, encontrar displasia ou câncer precoce não necessariamente se traduziria em tratamento viável ou melhora de desfechos.

Rastreamento de câncer colorretal após 75 anos

Para o câncer colorretal, a decisão de continuar rastreamento após os 75 anos deve ser individualizada. Devem ser avaliados benefício potencial, histórico de rastreamento, comorbidades e riscos do procedimento.

O rastreamento tem baixo rendimento em muitos idosos. Entre pacientes de 76 a 85 anos submetidos a rastreamento, a maioria apresenta colonoscopia normal ou achados sem grande relevância, como adenomas não avançados. A taxa de diagnóstico de câncer colorretal nessa população foi descrita entre 0,2% e 0,5%.

Por outro lado, os riscos da colonoscopia aumentam com a idade. Em idosos, os eventos adversos estimados variam de 14 a 28 por 1000 procedimentos, cerca de 1,7 vezes maior do que em pacientes com menos de 60 anos. Eventos não gastrointestinais, como arritmia, pneumonia aspirativa, infarto e AVC, podem superar eventos gastrointestinais, como sangramento e perfuração.

Os danos da colonoscopia de rastreamento, estimados em cerca de 26 por 1000, podem superar o benefício de detectar câncer colorretal, estimado em 2 a 3 por 1000, reforçando a necessidade de selecionar cuidadosamente os pacientes acima de 75 anos.

Testes não invasivos em idosos

Testes não invasivos podem ser uma estratégia mais segura em adultos mais velhos, pois ajudam a selecionar quem realmente deveria seguir para colonoscopia. O FIT é citado como uma opção potencialmente preferível em idosos quando o objetivo é reduzir falsos-positivos e evitar colonoscopias desnecessárias.

Ainda assim, há uma condição importante: o paciente precisa estar apto e disposto a realizar colonoscopia caso o teste seja positivo. Caso contrário, o rastreamento não invasivo perde finalidade prática.

Vigilância endoscópica pós-polipectomia após 75 anos

Assim como ocorre na vigilância endoscópica em idosos com Barrett, a vigilância de pólipos colorretais em indivíduos acima de 75 anos também deve ser individualizada. A decisão deve considerar histórico dos pólipos, comorbidades, riscos do procedimento e benefício esperado.

Pacientes com adenomas de baixo risco, definidos como 1 a 2 adenomas pequenos, menores que 1 cm, sem componente viloso ou displasia de alto grau, têm risco de câncer colorretal em 5 anos em torno de 0,5%. Esse risco é semelhante ao de pacientes sem adenomas e menor que o da população geral.

Mesmo em pacientes com histórico de adenomas avançados, a decisão precisa considerar a expectativa de vida. A sequência adenoma-carcinoma costuma ser longa, e muitos achados de alto risco podem não ter tempo de evoluir para câncer clinicamente relevante durante a vida restante do paciente. Além disso, a mortalidade por outras causas em adultos mais velhos supera bastante a mortalidade por câncer colorretal.

Documentação e decisão compartilhada

A AGA recomenda que, em pacientes acima de 75 anos, a tomada de decisão para colonoscopia seja claramente documentada no prontuário. Isso deve incluir indicação, riscos, benefícios, comorbidades, preferências do paciente e possibilidade real de tratamento caso um câncer seja diagnosticado.

O texto sugere reduzir a prática de colonoscopia em regime de open access em adultos com mais de 75 anos, favorecendo consulta presencial ou por telemedicina antes do procedimento. Essa etapa permite revisar indicação, expectativa de benefício e riscos antes que o paciente seja encaminhado diretamente para preparo e exame.

A comunicação entre gastroenterologista, médico assistente e paciente é parte central do processo. Muitos idosos querem participar da decisão e confiam no médico de atenção primária, com apoio do especialista quando necessário.

Conclusão

A principal contribuição desta atualização é trazer a discussão sobre interrupção de rastreamento e vigilância endoscópica para a prática clínica. Em adultos mais velhos, a indicação de nova endoscopia ou colonoscopia deve considerar não apenas a condição pré-maligna, mas também a chance de benefício dentro da expectativa de vida, o risco do procedimento e a viabilidade de tratamento caso algo relevante seja encontrado.

Interromper vigilância pode ser uma decisão adequada quando os riscos superam os benefícios ou quando o paciente não tiver condições de seguir tratamento. Essa decisão deve ser individualizada, discutida com o paciente e registrada com clareza.

Se quiser se aprofundar sobre a vigilância endoscópica do esôfago do Barrett, acesse!

Referência

1. Calderwood AH, Yoshida CM, Das KM, Falk GW. AGA Clinical Practice Update on Surveillance of Metaplastic and Premalignant Conditions of the Esophagus and Colorectum in Older Adults: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2026.

Como citar este artigo

Orso IRB. Quando interromper vigilância endoscópica em idosos? Recomendações da AGA para Barrett, rastreamento colorretal e pólipos Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/uncategorized/quando-interromper-vigilancia-endoscopica-em-idosos-recomendacoes-da-aga-para-barrett-rastreamento-colorretal-e-polipos/

Publicado na Endoscopy em fevereiro de 2026

Autores: Gupta M, Chau M, Howarth M, Cartwright S, Ficaccio S, Tepox-Padron A, Alshammari Y, Guo H, Chen YI, Singh A, Hookey L, Arya N, Causada Calo N, Grover SC, Chatterjee A, Siersema PD, Thosani NC, Heitman SJ, Lei Y, Li S, Meng ZW, Mohamed R, Turbide C, Elmunzer BJ, Forbes N.

Introdução

A canulação do ducto pancreático é um fator de risco de pancreatite aguda pós-CPRE (1, 2). Apesar de alguns estudos mostrarem que apenas um acesso ao ducto pancreático principal (DPP) não está associado ao risco de PEP (3, 4), este achado não se replicou em outros trabalhos (1, 2). Desse modo, não se sabe o impacto real do (I) número de canulações do DPP, (II) sua profundidade e (III) acesso a ductos secundários. Assim, desenhou-se este estudo para investigar esta lacuna da literatura.

Métodos

Trata-se de um estudo prospectivo observacional, envolvendo nove centros nos Estados Unidos, Canadá e Europa. Um observador treinado era responsável por obter os dados do procedimento e do paciente. Além disso, avaliação de PEP foi realizada por investigadores cegos aos dados do procedimento.

Foram incluídos pacientes submetidos à CPRE com intervenção direcionada para a via biliar.

O uso de anti-inflamatório via retal, hiper-hidratação com ringer lactato e stents pancreáticos foi deixado a critério do médico executor do procedimento e computado entre os dados do procedimento.

Foram avaliados: número de canulações do DPP (nenhuma, uma ou múltiplas), profundidade (cabeça ou corpo/cauda) e canulação de ductos secundários.

Resultados

Foram recrutados 7430 pacientes entre 2021 e 2024. Destes pacientes, 1508 (20,3%) tiveram canulação do DPP. A taxa de PEP foi de 3,8% (282 pacientes) no total e 5,1% (217/4268 pacientes) nos submetidos à CPRE pela 1^a vez.

Os resultados são subdivididos em 3 itens, com a respectiva tabela original do trabalho:

1. Canulação única do DPP e chance de PEP no total de pacientes

Fatores de risco relacionados com PEP na análise multivariada: canulação do DPP (sem diferença entre uma ou mais vezes), pacientes mais novos, sexo feminino, tempo do procedimento e número de tentativas maiores. O uso de AINE via retal e de stent pancreáticos se mostrou como fator protetor.

2. Canulação única do DPP e chance de PEP em pacientes submetidos à CPRE pela 1^a vez

Nestes 4268 pacientes, 217 tiveram PEP (5,1%).

A canulação do DPP aumentou a chance de PEP, porém sem diferença entre uma ou mais canulações. O stent pancreático está associado a menor taxa de PEP, enquanto que o uso de AINE retal e hidratação não se mostraram como fatores protetores. Assim como na casuística total, idade menor, maior tempo de procedimento e maior número de tentativas de canulação foram fatores de risco para PEP.

3. Chance de PEP segundo profundidade e canulação de ductos secundários no total de pacientes submetidos à CPRE

Tanto a progressão do fio guia restrita à cabeça, quanto até corpo/cauda estiveram associados a PEP, porém sem diferença entre eles. Além disso, a cateterização de ductos secundários não se mostrou relacionado à PEP.

Discussão

A canulação do DPP sempre foi motivo de preocupação devido à sua relação com a pancreatite. Nesse sentido, este estudo buscou preencher uma lacuna na literatura sobre canulação pancreática e pancreatite pós-CPRE, envolvendo questões quantitativas (número de canulações) e qualitativas (profundidade e acesso a ductos secundários).

O primeiro resultado interessante é que apenas uma canulação do DPP já se mostrou como risco para PEP, não havendo evidente aumento de risco (de PEP) com mais acessos ao DPP. Desse modo, os autores colocam a possibilidade de um uso mais frequente de stent pancreático, mesmo apenas com um acesso ao DPP. Esta opção terapêutica é reforçada por um estudo randomizado prévio que mostrou benefício em associar o stent pancreático ao uso de AINE retal (5).

Por outro lado, a técnica do duplo fio guia não esteve associada à PEP. Possíveis explicações seriam (I) menor tempo e trauma de canulação pelo acesso mais rápido à via biliar ou (II) menor número de pacientes, não demonstrando a maior incidência de PEP. Para entusiastas da técnica, fica a mensagem de sua utilização precoce e possível associação com stent pancreático com maior frequência.

Como resultados finais, a profundidade do acesso ao DPP e a cateterização de ductos secundários não aumentaram o risco de PEP. Questões como tempo em que o fio guia permanece no DPP e calibre do fio não foram abordadas.

Portanto, trata-se de um estudo muito bem desenhado para a análise alvo, que evidenciou o aumento do risco de PEP para qualquer número de acessos ao DPP, reforçando que o uso mais frequente de stents pancreáticos pode ajudar a diminuir tal complicação.

Referências

1. Fujita K, Yazumi S, Matsumoto H, Asada M, Nebiki H, Matsumoto K, et al; Bilio-pancreatic Study Group of West Japan. Multicenter prospective cohort study of adverse events associated with biliary endoscopic retrograde cholangiopancreatography: incidence of adverse events and preventive measures for post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis. Dig Endosc. 2022;34(6):1198-1204.
2. Nakai Y, Isayama H, Sasahira N, Kogure H, Sasaki T, Yamamoto N, et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis in wire-guided cannulation for therapeutic biliary ERCP. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):119-126.
3. Shin SH, So H, Cho S, Kim N, Baik GH, Lee SK, et al. The number of wire placement in the pancreatic duct and metal biliary stent as risk factors for post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol. 2020;35(7):1201-1207.
4. Goenka MK, Akshintala VS, Kamal A, Bhullar FA, Bush N, Kumar V, et al. Frequent guidewire passage into the pancreatic duct is an independent risk factor for postendoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis (PEP) among high-risk individuals: a post-hoc analysis of a randomized controlled trial data. J Dig Dis. 2023;24(6-7):427-433.
5. Elmunzer BJ, Foster LD, Serrano J, Coté GA, Edmundowicz SA, Wani S, et al; SVI Study Group. Indomethacin with or without prophylactic pancreatic stent placement to prevent pancreatitis after ERCP: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2024;403(10425):450-458

Como citar este artigo

Funari MP. Number, depth, and location of inadvertent pancreatic guidewire cannulations, and their association with post-ERCP pancreatitis: multicenter real-time intra-procedural data. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/number-depth-and-location-of-inadvertent-pancreatic-guidewire-cannulations-and-their-association-with-post-ercp-pancreatitis-multicenter-real-time-intra-procedural-data/

O desenvolvimento tecnológico em ecoendoscopia cresceu exponencialmente nas últimas décadas. A realização de punções ecoguiadas, iniciada na década de 90, abriu espaço tanto para a obtenção de amostras para terapia oncológica direcionada quanto para o desenvolvimento de técnicas de ecoendoscopia terapêutica.

Em 2025, a ESGE publicou diretrizes atualizadas sobre os aspectos técnicos da aquisição tecidual guiada por ecoendoscopia. O documento aborda a seleção de agulhas, as técnicas de amostragem, os métodos de avaliação imediata da amostra e abordagens específicas para lesões císticas pancreáticas e lesões subepiteliais.

Imagem Avançada

Embora a ecoendoscopia com contraste harmônico (CH-EUS) auxilie na identificação das melhores áreas-alvo, evitando regiões necróticas e vasos sanguíneos, estudos clínicos randomizados (RCTs) demonstram que ela não apresenta desempenho significativamente superior ao da EUS em modo B na acurácia diagnóstica rotineira de lesões sólidas pancreáticas. Assim, a ESGE recomenda condicionalmente equivalência entre o modo B e a CH-EUS para a aquisição rotineira de tecido. Da mesma forma, embora a elastografia permita identificar a rigidez dos tecidos, as evidências atuais não demonstram benefício adicional em relação à punção convencional guiada por EUS para direcionamento de massas pancreáticas.

Recomendações para Seleção de Agulhas

A revisão destaca uma mudança importante da punção aspirativa por agulha fina (FNA) para a biópsia por agulha fina (FNB) nas lesões sólidas.

• Lesões sólidas pancreáticas: A ESGE recomenda fortemente o uso de agulhas FNB de corte frontal (end-cutting), como os modelos Franseen ou fork-tip, em vez de agulhas FNB de bisel reverso ou agulhas FNA. A FNA permanece uma opção apenas quando há disponibilidade de avaliação rápida no local (ROSE).
• Pancreatite autoimune: Sugere-se o uso de agulhas FNB de corte frontal, capazes de obter fragmentos histológicos de alta qualidade, essenciais para esse diagnóstico desafiador.
• Lesões subepiteliais: Para lesões ≥20 mm, recomenda-se  EUS-FNB e biópsia assistida por incisão da mucosa (MIAB) como alternativas equivalentes. Para lesões menores (<20 mm), a MIAB pode ser a primeira escolha quando houver experiência local.
• Linfonodos: A diretriz sugere o uso de agulhas FNB de corte frontal, em vez de agulhas FNA ou de bisel reverso.

Aspectos Técnicos da Amostragem

Determinadas manobras e técnicas de aspiração desempenham papel importante na otimização da qualidade da amostra.

• Técnica de fanning: A ESGE recomenda fortemente essa técnica, pois ela aumenta a acurácia diagnóstica ao permitir a coleta de material de múltiplas áreas da lesão em uma única passagem da agulha.
• Métodos de aspiração: Para FNB de massas pancreáticas, as técnicas wet suction (aspiração úmida) e slow pull (retirada lenta do estilete) são igualmente recomendadas. Ambas proporcionam elevada integridade do tecido e reduzem a contaminação por sangue em comparação com a aspiração convencional a seco.
• Número de passagens: Ao utilizar agulhas FNB de corte frontal, duas passagens costumam ser suficientes. Para agulhas de bisel reverso, recomendam-se três passagens, enquanto as agulhas FNA exigem pelo menos quatro passagens quando o ROSE não está disponível.
• Momento do procedimento: Em pacientes ictéricos com lesões da cabeça do pâncreas, a punção ecoguiada deve ser realizada, idealmente, antes da CPRE (ERCP), especialmente quando houver previsão de colocação de próteses metálicas autoexpansíveis (SEMS), uma vez que essas próteses podem reduzir a acurácia diagnóstica.

Avaliação Imediata da Amostra e Novas Tecnologias

• ROSE: É recomendada especificamente para procedimentos de EUS-FNA. Não é necessária para EUS-FNB de lesões sólidas pancreáticas ou lesões subepiteliais quando se utilizam agulhas de corte frontal.
• MOSE: A ESGE recomenda fortemente a avaliação macroscópica imediata da amostra (MOSE) durante a EUS-FNB de massas pancreáticas. Nessa técnica, o endoscopista confirma visualmente a presença de um fragmento de tecido (≥4 mm), permitindo elevada acurácia diagnóstica com menor número de passagens.
• Ferramentas digitais: A microscopia confocal a laser por fluorescência (FCM) é uma tecnologia emergente para histologia digital em tempo real de espécimes recém-obtidos. Entretanto, seu elevado custo ainda limita a ampla utilização.

Lesões Císticas Pancreáticas

O diagnóstico e a estratificação de risco das lesões císticas pancreáticas continuam sendo um desafio.

• Análise do líquido cístico: A ESGE sugere a dosagem de glicose em vez do antígeno carcinoembrionário (CEA) no líquido cístico para o diagnóstico de cistos mucinosos, pois a glicose apresenta maior sensibilidade e menor custo.
• Ferramentas avançadas: A biópsia com fórceps através da agulha e a endomicroscopia confocal a laser baseada em agulha são sugeridas em centros especializados quando seus resultados tiverem potencial para modificar a conduta clínica. Entretanto, a biópsia com fórceps deve ser evitada em cistos com comunicação com o ducto pancreático devido ao maior risco de eventos adversos graves, especialmente pancreatite.

Segurança e Antibioticoprofilaxia

Em contraste com diretrizes anteriores, a ESGE recomenda contra o uso rotineiro de antibioticoprofilaxia antes da coleta de amostras guiada por EUS, tanto em massas sólidas quanto em lesões císticas pancreáticas, desde que o cisto seja completamente aspirado, pelo risco de infecção ter se demonstrado muito baixo (inferior a 1%) nos trabalhos avaliados.

Processamento das Amostras

A escolha do método de processamento (esfregaços citológicos, citologia em meio líquido ou cell block) deve ser individualizada de acordo com o tipo de agulha utilizada e a experiência do serviço. A fixação em formol é o método ideal para fragmentos histológicos (>2 mm) obtidos por FNB, pois preserva a arquitetura tecidual para estudos de imuno-histoquímica e análises moleculares/genômicas, cada vez mais importantes na oncologia personalizada.

Referências:

1. Facciorusso A, Arvanitakis M, Crinò SF et al. Endoscopic ultrasound-guided tissue sampling: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical and Technology Review. Endoscopy. 2025 Apr;57(4):390-418. doi: 10.1055/a-2524-2596.
2. Mishra G, Lennon AM, Pausawasdi N et al. Quality Indicators for EUS. American Journal of Gastroenterology. 2025 May;120(5):p 973-992.  doi: 10.14309/ajg.0000000000003490
3. Gkolfakis P, Crinò SF, Tziatzios G, et al. Comparative diagnostic performance of end-cutting fine-needle biopsy needles for EUS tissue sampling of solid pancreatic masses: a network meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2022 Jun;95(6):1067-1077.e15. doi: 10.1016/j.gie.2022.01.019.
4. Mohan BP, Madhu D, Reddy N et al. Diagnostic accuracy of EUS-guided fine-needle biopsy sampling by macroscopic on-site evaluation: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2022 Dec;96(6):909-917.e11. doi: 10.1016/j.gie.2022.07.026. Epub 2022 Aug 3. PMID: 35932815.

Como citar este artigo

Logiudice FP. Aquisição de tecido na Ecoendoscopia – o que diz o guideline da ESGE. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/aquisicao-de-tecido-na-ecoendoscopia-o-que-diz-o-guideline-da-esge/

Neste artigo vamos comentar a revisão sistemática e meta-análise “Acurácia Diagnóstica das Técnicas Endoscópicas na Atrofia Vilositária Duodenal da Doença Celíaca: Revisão Sistemática e Meta-Análise” que compara o uso de diversas técnicas endoscópicas para identificação das alterações duodenais na doença celíaca.

Introdução

A doença celíaca (DC) é uma enteropatia imunomediada desencadeada pelo glúten em indivíduos geneticamente suscetíveis e pode apresentar manifestações heterogêneas. Nesse contexto, o diagnóstico padrão baseia-se na sorologia positiva e confirmação histopatológica de atrofia vilositária (AV) em biópsias duodenais. Marcadores endoscópicos tradicionais de AV historicamente apresentaram taxas de sensibilidade inconsistentes na endoscopia convencional por luz branca, mas a incorporação de tecnologias avançadas de imagem redefiniu o rendimento diagnóstico da endoscopia digestiva alta (EDA) na DC.

Métodos

Conduziu-se uma revisão sistemática e meta-análise segundo as diretrizes PRISMA-DTA, com registro no Open Science Framework (doi:10.17605/OSF.IO/SKFB5). As bases PubMed e Embase foram consultadas até janeiro de 2025, sendo elegíveis os estudos que avaliaram o desempenho de técnicas endoscópicas na detecção de AV em comparação com o exame histopatológico (padrão-ouro). Calculou-se, então, a estimativa combinada por meio de um modelo bivariado de efeitos aleatórios (pacote mada, ambiente R), e o risco de viés e a aplicabilidade foram auditados pelo instrumento QUADAS-2.

Resultados

Foram incluídos 52 artigos científicos na análise quantitativa final, demonstrando baixa heterogeneidade global (I²<30%).

Técnica Endoscópica	N° de Estudos	Sensibilidade Combinada (IC 95%)	Especificidade Combinada (IC 95%)	Heterogeneidade (I2)
Endoscopia de Luz Branca (WLE)	18	81,4% (72,3%–87,9%)	95,3% (89,9%–97,9%)	21%
Técnica de Imersão em Água (WIT)	9	95,2% (88,5%–98,1%)	98,4% (95,3%–99,4%)	0%
Narrow-Band Imaging (NBI)*	6	92,1% (84,6%–96,2%)	93,9% (91,2%–95,8%)	0%
Cromoendoscopia por Corantes*	4	94,8% (90,6%–97,2%)	93,5% (86,9%–96,9%)	16%
Endomicroscopia Confocal	3	87,4% (64,2%–96,4%)	90,7% (65,3%–98,1%)	0%
Cápsula Endoscópica (SBCE)	7	80,7% (68,8%–88,8%)	89,6% (84,6%–93,2%)	0%
WLE com Magnificação	2	88,4% (80,8%–93,3%)	70,2% (66,3%–81,1%)	0%
i-scan	2	80,1% (64,6%–89,8%)	90,0% (80,5%–95,1%)	0%

Nesse sentido, entre as modalidades avaliadas para o diagnóstico endoscópico da atrofia vilositária, a técnica de imersão em água (WIT) apresentou o melhor desempenho global, uma vez que elimina os reflexos de luz e promove a flutuação das vilosidades duodenais, otimizando a inspeção da mucosa. Da mesma forma, o NBI e a cromoendoscopia com corantes também exibiram excelentes performances diagnósticas (sensibilidade e especificidade >90%), consolidando-se como ferramentas robustas no mapeamento de lesões mucosas sutis ou focais (patchy). Modalidades ultra-avançadas ou baseadas em Inteligência Artificial demonstraram dados preliminares promissores, mas ainda carecem de validação multicêntrica.

Pontos fracos do estudo

• Há uma variação significativa entre os estudos incluídos no que diz respeito aos desenhos de estudo, às populações analisadas e, especialmente, ao tipo de equipamento endoscópico utilizado.
• Mais da metade dos estudos incluídos foi realizada há mais de uma década; os resultados podem, portanto, subestimar a real precisão dos equipamentos endoscópicos contemporâneos
• Embora a heterogeneidade geral tenha sido baixa, a técnica WLE apresentou a maior variação. Isso ocorre porque ela é a técnica estudada há mais tempo e, portanto, passou pelas maiores mudanças na qualidade de imagem ao longo dos anos.
• Uma vez que há um número relativamente pequeno de estudos disponíveis para cada técnica endoscópica individual (com exceção do grupo WLE), os autores não conseguiram realizar uma avaliação de viés de publicação.
• Quase um terço dos estudos incluídos apresentou alto risco de viés em uma ou mais áreas avaliadas (embora o texto ressalte que as análises de sensibilidade posteriores tenham confirmado a robustez dos resultados gerais).

Discussão

Desse modo, os achados evidenciam que métodos avançados superam substancialmente a WLE convencional no diagnóstico endoscópico da atrofia vilositária. Diante da natureza frequentemente irregular (patchy) do acometimento mucoso na DC, técnicas como WIT e NBI desempenham papel crítico no direcionamento preciso dos fragmentos de biópsia, mitigando, portanto, falsos-negativos decorrentes de erros de amostragem.

A identificação precisa da AV guarda estrita dependência com a curva de aprendizado do operador; na cápsula endoscópica (SBCE), por exemplo, leitores novatos demonstraram baixíssima concordância diagnóstica em comparação com especialistas (coeficiente de Cohen = 0,2).

Embora diretrizes modernas validem o diagnóstico de DC sem biópsia (no-biopsy pathway) em pacientes selecionados com anticorpos tTG altamente elevados (>10x o limite da normalidade), a caracterização endoscópica avançada permanece mandatória na investigação de títulos sorológicos limítrofes, no diagnóstico diferencial de enteropatias não celíacas, no monitoramento de refratariedade e na exclusão de malignidades associadas. Quanto à viabilidade, o WIT destaca-se pelo custo zero, enquanto o NBI se destaca por estar pré-instalado na maioria dos processadores modernos, o que facilita sua incorporação imediata à rotina clínica sem custos adicionais.

Conclusões

A endoscopia por luz branca (WLE) possui alta especificidade, mas sensibilidade subótima para o rastreamento e o diagnóstico endoscópico da atrofia vilositária duodenal. Ademais, tecnologias de imagem avançada (WIT, NBI e cromoendoscopia por corantes) oferecem ganho expressivo de sensibilidade, sendo indicadas para guiar e otimizar o rendimento das biópsias duodenais.

Desse modo, percebe-se que podemos nos beneficiar de técnicas disponíveis a todos os endoscopistas — como a imersão em água, sem custo algum, a cromoscopia com corantes e, em aparelhos mais recentes, a cromoscopia eletrônica já nativa ao equipamento. Portanto, não há mais razão para deixarmos de explorar melhor o duodeno durante os exames.

E você, já utiliza alguma destas técnicas rotineiramente?

Para saber mais sobre os achados endoscópicos sugestivos de DC, acesse o Atlas de Imagem: Doença Celíaca

Referência

1. Maimaris S, Baschiera G, Sammartino C, Memoli GA, Crisciotti C, Scarcella C, et al. Endoscopic techniques for the identification of duodenal villous atrophy in celiac disease: a systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy. Gastrointest Endosc. 2026;103(5):876-889.e3. doi: 10.1016/j.gie.2025.12.275.

Como citar este artigo

Brito HP. Diagnóstico Endoscópico da Atrofia Vilositária: Qual Técnica Tem Melhor Acurácia? – Artigo comentado. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/diagnostico-endoscopico-atrofia-vilositaria/

A hemorragia digestiva alta (HDA) não varicosa continua sendo uma das situações mais frequentes e desafiadoras na rotina do endoscopista. Apesar de todo avanço em terapia endoscópica, ainda exige uma sequência muito bem coordenada de decisões: reconhecer gravidade, ressuscitar adequadamente, indicar a endoscopia no momento certo, escolher a melhor estratégia hemostática e, depois disso, evitar ressangramento e complicações.

A ESGE publicou uma nova atualização do seu guideline sobre diagnóstico e manejo endoscópico do sangramento por úlcera péptica. Embora o tema esteja dentro do grande guarda-chuva da hemorragia digestiva alta não varicosa, é importante lembrar que este documento se concentra especificamente na hemorragia ulcerosa. Outras causas, como lesão de Dieulafoy, Mallory-Weiss, neoplasias, angiectasias e lesões erosivas, não são o foco principal desta atualização.

De forma geral, o novo guideline não muda os pilares clássicos do tratamento. Continuamos falando de ressuscitação hemodinâmica precoce, estratégia transfusional restritiva, estratificação de risco, endoscopia em até 24 horas, classificação de Forrest, hemostasia endoscópica conforme o estigma de sangramento e uso de inibidor de bomba de prótons em alta dose após a hemostasia.

A diferença é que o algoritmo ficou mais refinado. O guideline reforça algumas condutas, oferece novas alternativas para outras, e enfatiza alguns pontos do cuidado pós-endoscópico.

Antes da endoscopia: menos pressa, mais estabilização

Uma das mensagens mais importantes da atualização é sobre o tempo da endoscopia. A recomendação continua sendo realizar endoscopia digestiva alta precoce, em até 24 horas após a apresentação do paciente, desde que ele tenha sido adequadamente ressuscitado.

O ponto novo é que a ESGE passa a ser mais clara contra a endoscopia emergente, em até 6 horas, ou urgente, em até 12 horas, como rotina para todos os pacientes. Essa conduta só deve ser considerada quando o paciente permanece hemodinamicamente instável apesar da ressuscitação adequada.

Na prática, isso muda um pouco a lógica do plantão. O objetivo não é simplesmente “fazer o exame o mais rápido possível” em qualquer cenário. O mais importante é organizar uma endoscopia segura, com o paciente estabilizado, equipe preparada e recursos terapêuticos disponíveis. Para pacientes estáveis, correr para uma endoscopia ultra-precoce não demonstrou benefício consistente em mortalidade ou ressangramento quando comparado à endoscopia em até 24 horas.

A estratificação de risco com o Glasgow-Blatchford Score permanece recomendada. Pacientes com GBS ≤ 1 são considerados de muito baixo risco e podem ser manejados ambulatorialmente, desde que exista seguimento adequado e possibilidade de retorno, se houver recorrência dos sintomas e bom entendimento do plano clínico.

Outra novidade é a posição sobre cápsulas endoscópicas ou cápsulas detectoras de sangue no contexto da HDA. Apesar de serem tecnologias interessantes e promissoras para triagem, a ESGE não recomenda seu uso rotineiro na suspeita de sangramento digestivo alto. Ainda faltam dados robustos de desfechos clínicos relevantes para incorporá-las como rotina.

Procinéticos: eritromicina segue preferida, mas há alternativa

A eritromicina intravenosa antes da endoscopia continua recomendada em pacientes selecionados, especialmente quando há sangramento clinicamente importante, hematêmese persistente ou suspeita de grande quantidade de sangue e coágulos no estômago.

A novidade prática é que, quando a eritromicina IV não estiver disponível, a metoclopramida IV pode ser considerada em pacientes selecionados. A recomendação é condicional e baseada em evidência de baixa qualidade, mas tem valor prático, principalmente em serviços onde a eritromicina não está facilmente acessível.

Ainda assim, é importante lembrar que metoclopramida não é isenta de eventos adversos. Seu uso deve ser individualizado, considerando risco de reações extrapiramidais, arritmias, interações medicamentosas e o contexto clínico do paciente.

IBP antes da endoscopia: deve usar, mas não deve atrasar o exame

O uso de inibidor de bomba de prótons (IBP) em alta dose antes da endoscopia continua sendo uma possibilidade. A recomendação atual é considerar IBP IV em pacientes com HDA, mas sem atrasar a endoscopia.

Esse ponto é importante porque o benefício do IBP pré-endoscópico parece estar mais relacionado à redução da necessidade de terapia endoscópica em alguns cenários do que a desfechos duros, como mortalidade ou cirurgia. Portanto, não deve haver atraso de um exame indicado apenas para completar a administração do IBP.

Na endoscopia: Forrest continua sendo o centro do algoritmo

A classificação de Forrest permanece fundamental para orientar a conduta. Úlceras Forrest Ia e Ib, com sangramento ativo, e Forrest IIa, com vaso visível não sangrante, continuam sendo consideradas lesões de alto risco e devem receber tratamento endoscópico.

Já as úlceras Forrest IIc, com mancha plana pigmentada, e Forrest III, com base limpa, não devem receber hemostasia endoscópica. Esses pacientes geralmente têm baixo risco de eventos adversos e, em cenários selecionados, podem ter alta mais precoce.

A grande discussão fica no meio do caminho: o Forrest IIb, ou seja, o coágulo aderido.

Coágulo aderido: a conduta ficou mais ativa, mas exige habilidade

No guideline anterior, a recomendação era considerar a remoção do coágulo aderido e tratar o estigma subjacente se ele fosse identificado. Na atualização, a ESGE sugere que pacientes com úlcera Forrest IIb sejam submetidos a tratamento endoscópico, com remoção do coágulo e hemostasia subsequente quando indicada.

Mas há uma ressalva essencial: isso deve ser feito apenas se o endoscopista tiver competência técnica para remover o coágulo com segurança e manejar uma eventual conversão para uma lesão de maior risco, como sangramento ativo ou vaso visível.

Esse detalhe é muito importante. Remover um coágulo aderido pode revelar uma lesão Forrest Ia, Ib ou IIa. Portanto, não é uma manobra “diagnóstica” simples. É uma decisão terapêutica que exige preparo, dispositivos adequados, equipe treinada e plano de resgate.

Na prática, o guideline empurra o manejo do Forrest IIb para uma postura mais intervencionista, mas sem banalizar a técnica.

OTS clip ganha mais espaço

Uma das mudanças mais relevantes do novo documento é a valorização dos clips over-the-scope, ou OTS clips.

Para úlceras Forrest Ia e Ib, a terapia combinada com adrenalina diluída mais uma segunda modalidade — térmica ou mecânica — continua sendo a recomendação clássica. No entanto, o OTS clip passa a ser aceito como alternativa de monoterapia de primeira linha em lesões de alto risco.

Para o Forrest IIa, o guideline também reconhece o OTS clip como alternativa de monoterapia. Além disso, ele ganha papel claro no ressangramento, especialmente se não tiver sido usado na primeira endoscopia.

Isso não significa que todo sangramento ulceroso deva ser tratado inicialmente com OTS. A própria diretriz reconhece que muitas dessas recomendações ainda têm qualidade de evidência baixa ou muito baixa, e que a disponibilidade do dispositivo, a experiência do endoscopista e as características da úlcera precisam ser consideradas.

Mas a mensagem é clara: o OTS clip deixou de ser apenas uma ferramenta de resgate excepcional e passou a fazer parte do algoritmo terapêutico moderno.

Se deseja se aprofundar no uso do OTS clip, confira este artigo comentado.

Adrenalina isolada continua proibida como tratamento definitivo

Esse ponto não mudou, mas vale reforçar: adrenalina não deve ser usada como monoterapia endoscópica.

Ela pode ajudar a reduzir temporariamente o sangramento, melhorar o campo visual e facilitar a aplicação de uma terapia definitiva. Mas deve ser combinada com outro método, como clip, terapia térmica ou outro recurso hemostático apropriado.

A adrenalina compra tempo. Ela não deve ser o tratamento final.

Pinça hemostática e agentes tópicos: onde entram?

A pinça hemostática com soft coagulation aparece com mais destaque na nova atualização. Ela pode ser considerada como monoterapia em úlceras com estigmas de alto risco, incluindo Forrest Ia, Ib e IIa. A recomendação ainda é condicional e com evidência de muito baixa qualidade, mas reflete uma tendência de ampliar o arsenal terapêutico, especialmente em mãos experientes.

Já os agentes hemostáticos tópicos, como pós ou sprays hemostáticos, não devem ser usados como monoterapia de primeira linha em úlceras de alto risco. Eles podem controlar o sangramento imediato, mas o problema é a durabilidade da hemostasia.

Seu papel mais adequado parece ser como terapia de resgate, ponte ou estratégia temporizadora em sangramentos difíceis, principalmente quando a terapia convencional falha ou quando é necessário ganhar tempo para uma intervenção definitiva.

Sangramento persistente e ressangramento: escalar a terapia

Quando há sangramento persistente, ou seja, sangramento ativo que não cessa apesar da hemostasia endoscópica padrão, a ESGE sugere considerar OTS clip ou agente hemostático tópico como terapia de resgate.

Se todas as modalidades endoscópicas falharem, o próximo passo deve ser a embolização angiográfica transcateter, a TAE. A cirurgia fica reservada para situações em que a TAE não está disponível ou não foi bem-sucedida.

No ressangramento após hemostasia inicial bem-sucedida, a recomendação continua sendo repetir a endoscopia e tratar novamente se houver indicação. A novidade é que o uso de OTS clip deve ser considerado nessa segunda tentativa, especialmente se ainda não tiver sido utilizado.

TAE profilática: uma nova possibilidade para casos selecionados

Uma recomendação nova e bastante interessante é a possibilidade de considerar TAE (embolização angiográfica transcateter) profilática em pacientes de alto risco após hemostasia endoscópica.

Os exemplos citados incluem pacientes com instabilidade hemodinâmica na apresentação, úlcera na parede posterior do duodeno, úlcera grande, especialmente maior que 2 cm, ou situações em que a hemostasia endoscópica é considerada pouco durável.

Essa não é uma recomendação para todos. A qualidade da evidência ainda é muito baixa. Mas, em centros com radiologia intervencionista disponível, ela abre uma discussão importante para casos em que o risco de ressangramento é alto e a consequência de uma nova hemorragia pode ser grave.

IBP após hemostasia: o padrão permanece

Após hemostasia endoscópica, o IBP em alta dose continua sendo recomendado. A opção clássica é bolus intravenoso seguido de infusão contínua por 72 horas, mas regimes alternativos com bolus IV intermitente ou formulação oral em alta dose também podem ser considerados.

A atualização também avaliou os potassium-competitive acid blockers (PCAB), como o vonoprazan. Apesar de estudos recentes sugerirem eficácia comparável aos IBPs em alguns cenários, a ESGE não chegou a consenso para recomendar ou desaconselhar seu uso rotineiro após hemostasia endoscópica.

Por enquanto, o IBP segue como padrão.

H. pylori continua sendo obrigatório

A investigação de H. pylori deve ser feita na endoscopia inicial em pacientes com sangramento ulceroso. Se positivo, o tratamento deve ser iniciado. Se negativo no contexto agudo, o teste deve ser repetido posteriormente, porque há risco de falso-negativo durante o sangramento ou sob uso de IBP.

Além disso, a erradicação deve ser documentada. Esse é um ponto simples, mas muitas vezes negligenciado. Controlar o sangramento é apenas a primeira etapa; tratar a causa da úlcera é essencial para reduzir recorrência.

Cuidado pós-endoscópico: ferro, dieta e anticoagulação entram no radar

Uma das partes mais interessantes do novo guideline é a valorização do cuidado depois da hemostasia.

A ESGE sugere iniciar terapia com ferro antes da alta hospitalar em pacientes com anemia e/ou deficiência de ferro. Isso é muito coerente com a prática clínica: muitos pacientes saem do hospital sem sangramento ativo, mas com anemia persistente, fadiga e recuperação lenta.

Outro ponto novo é a recomendação de nutrição oral precoce, dentro de 24 horas após hemostasia endoscópica durável. A ideia de manter jejum prolongado vem perdendo espaço. Em pacientes estáveis e com hemostasia segura, realimentar precocemente parece ser uma conduta segura.

Quanto aos anticoagulantes, o novo guideline recomenda retomá-los assim que clinicamente indicado, de acordo com o risco tromboembólico. Essa decisão deve equilibrar o risco de ressangramento com o risco de trombose, AVC, embolia ou eventos cardiovasculares. Em pacientes de alto risco, a discussão com cardiologia ou hematologia pode ser fundamental.

Em resumo: o que realmente muda?

O novo guideline não reinventa o tratamento da hemorragia ulcerosa, mas ajusta pontos importantes da prática.

A endoscopia em até 24 horas segue como o padrão, mas a endoscopia emergente ou urgente deixa de ser rotina em pacientes estáveis. OTS clip ganha espaço como alternativa de primeira linha, opção no Forrest IIa, recurso importante no ressangramento e ferramenta de resgate. O Forrest IIb passa a ser abordado de forma mais ativa, com remoção do coágulo e tratamento da lesão subjacente quando houver competência técnica. A metoclopramida surge como alternativa quando a eritromicina IV não estiver disponível. Agentes hemostáticos tópicos ficam melhor posicionados como resgate, não como monoterapia inicial. E o cuidado pós-endoscópico passa a incluir, de forma mais explícita, ferro, nutrição precoce, retomada racional de anticoagulação e possibilidade de TAE profilática em casos selecionados.

Talvez a principal mensagem seja esta: o sucesso no manejo da hemorragia ulcerosa não depende apenas de chegar rápido com o endoscópio. Depende de estabilizar bem, escolher a terapia certa, reconhecer o risco de ressangramento e organizar o cuidado depois da hemostasia.

É uma atualização que valoriza não só a técnica, mas também o julgamento clínico, a experiência do endoscopista e a estrutura do serviço.

Referência

1. Gralnek IM, Morris J, Laursen SB, Camus M, Tziatzios G, Debels LK, et al. Endoscopic diagnosis and management of peptic ulcer bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2026. Endoscopy. 2026.

Como citar este artigo

Orso IRB. Hemorragia digestiva alta não varicosa: o que muda no novo guideline da ESGE? Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/hemorragia-digestiva-alta-nao-varicosa-o-que-muda-no-novo-guideline-da-esge/

Introdução

O uso de antibióticos profiláticos de rotina em pacientes submetidos à Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) não é recomendado pelas principais sociedade de endoscopia do mundo, incluindo a American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) e European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) (1,2). Embora exista consenso de que a antibioticoprofilaxia peri-procedimento reduz a incidência de bacteremia pós-CPRE, seu impacto na prevenção de colangite e sepse ainda permanece controverso. Análises de subgrupos de diferentes trabalhos identificaram populações que poderiam se beneficiar do uso profilático de antibióticos antes da CPRE – pacientes com alto risco de drenagem biliar difícil/incompleta, imunocomprometidos e submetidos à colangioscopia – limitando a indicação do uso de antibioticoprofilaxia apenas para esses grupos (1,2).

Uma metanálise publicada em 2022, com 10 ensaios clínicos randomizados (ECR) comparando o uso de antibioticoprofilaxia em pacientes submetidos à CPRE eletiva, incluiu 1757 pacientes e demonstrou redução da bacteremia no grupo antibiótico, porém não houve diferença em relação à colangite ou sepse (3).

Uma importante crítica em relação aos estudos utilizados para embasar as recomendações é a falta de seleção adequada de pacientes. Trabalhos mais antigos sugeriram possível benefício da antibioticoprofilaxia em pacientes com obstrução biliar (4,5). Nesse contexto, um grupo sul-coreano conduziu um ECR comparando o uso de antibioticoprofilaxia em pacientes com obstrução biliar submetidos à CPRE (6).

Métodos

Desenho do estudo

Ensaio clínico randomizado 1:1, duplo-cego, realizado em centro terciário único.

Seleção de pacientes

Critérios de inclusão: adultos com obstrução biliar documentada por exame de imagem (tomografia ou ressonância magnética) submetidos à CPRE.

Critérios de exclusão: evidência de infecção (leucócitos > 11.000 e/ou febre T>= 38oC), uso de antibióticos nas últimas 72 horas, gravidez e alergia ao antibiótico.

Grupos do estudo

• Intervenção (antibiótico): Cefoxitina 1g IV em 10ml de SF0,9% 30min antes da CPRE.
• Controle (placebo): 10ml de SF0,9% 30 min antes da CPRE. A escolha do antibiótico foi baseada no perfil microbiológico local, em conjunto com a equipe de infectologia do hospital.

Desfechos

• Primário: incidência de complicação infecciosa pós-CPRE (bacteremia, colangite e colecistite).
• Secundário: incidência de cada complicação infecciosa específica, demais complicações pós-CPRE (pancreatite e sangramento).

Cálculo amostral

400 pacientes (considerando 10% de perda).

Resultados

População

• 378 pacientes randomizados entre 2017–2021
• 189 em cada grupo
• Análise final: 176 (antibiótico) vs. 173 (placebo)

Desfecho primário

Houve redução significativa de complicações infecciosas no grupo antibiótico.

• Antibiótico: 2,8% (5/176)
• Placebo: 9,8% (17/173)
• Risco Relativo (RR): 0,29; IC 95%, 0,11–0,74; p=0.0073

Desfechos secundários

Bacteremia: sem diferença estatisticamente significativa.

• Antibiótico: 2,3% (4/176)
• Placebo: 6,4% (11/173)
• RR: 0,36; 95% CI, 0,12–1,04; p=0,0599
• Dos 15 pacientes com bacteremia, 10 evoluíram com sepse.

Colangite: houve redução significativa.

• Antibiótico: 1,7% (3/176)
• Placebo: 6,4% (11/173)
• RR: 0,27; 95% CI, 0.08–0.87; p=0,0267

Colecistite: ocorreu em apenas 1 paciente do grupo placebo.

Demais complicações (sangramento, pancreatite): sem diferença entre os grupos.

Análise de subgrupos

Etiologia maligna vs. benigna

Houve maior incidência de complicações no grupo placebo em ambas as etiologias.
Entretanto, a diferença foi significativa apenas para colangite na etiologia benigna, com incidência de 3,1% no grupo antibiótico vs. 10,2% no grupo placebo (p=0,0421)

Drenagem biliar completa

Mesmo nos casos em que houve drenagem biliar completa, observou-se benefício do antibiótico profilático:

Complicações infecciosas: antibiótico 3,1% vs. placebo 10,6% (p=0,0077)
Colangite: antibiótico 1,9% vs. placebo 6,9% (p=0,0279)

Fatores de risco relacionados ao procedimento, como CPRE prévia, retirada de cálculos e dilatação balonada, apresentaram tendência a maior risco de complicações infecciosas pós-CPRE no grupo placebo; contudo, não houve significância estatística (Figura 2).

Discussão

Este ECR duplo-cego robusto demonstrou que o uso de antibiótico profilático pré-CPRE, em pacientes com obstrução biliar sem infecção manifesta, reduz a incidência de complicações infecciosas pós-procedimento, incluindo colangite, mesmo em pacientes nos quais houve drenagem biliar completa.

Esses achados contrastam com as recomendações atuais dos guidelines das principais sociedades de endoscopia do mundo (ASGE e ESGE), e podem representar uma possível mudança de paradigma.

Embora a colangite tenha apresentado redução significativa, esse achado deve ser interpretado com cautela, pois se trata de desfecho secundário, o que significa que o estudo não foi dimensionado especificamente para avaliá-lo. Ainda assim, a magnitude do efeito observada sugere um possível benefício clínico real, que idealmente deve ser confirmado em estudos com cálculo amostral direcionado para esse desfecho.

Apesar dos benefícios demonstrados, os autores colocam que é importante estudar o impacto do aumento do uso de antibióticos profiláticos no perfil de resistência das bactérias, sendo importante uma avaliação conjunta com o serviço de infectologia de cada hospital para a escolha do antibiótico ideal.

É importante ressaltar que o estudo não recomenda antibioticoprofilaxia de rotina para toda CPRE, mas sim apenas em pacientes com obstrução biliar manifesta.

Por fim, os autores sugerem que o benefício da antibioticoprofilaxia pode ser maior em pacientes com CPRE prévia e quando há maior manipulação da via biliar – como quando há dilatação balonada e retirada de cálculos.

Conclusão

O estudo traz evidência robusta de que a antibioticoprofilaxia em pacientes com obstrução biliar submetidos à CPRE reduz complicações infecciosas, incluindo a colangite — mesmo em casos de drenagem completa.

Diante desses achados, é possível que as diretrizes passem por reavaliação nos próximos anos à luz de toda a literatura disponível. Enquanto isso, na prática clínica, vale considerar o uso de antibioticoprofilaxia em pacientes selecionados com obstrução biliar e indicação de CPRE, individualizando a decisão caso a caso.

Referências

1. ASGE Standards of Practice Committee, Khashab MA, Chithadi KV, et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):81-89. doi:10.1016/j.gie.2014.08.008
2. ASGE Standards of Practice Committee, Khashab MA, Chithadi KV, et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):81-89. doi:10.1016/j.gie.2014.08.008
3. Merchan MFS, de Moura DTH, de Oliveira GHP, et al. Antibiotic prophylaxis to prevent complications in endoscopic retrograde cholangiopancreatography: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World J Gastrointest Endosc. 2022;14(11):718-730. doi:10.4253/wjge.v14.i11.718
4. Niederau C, Pohlmann U, L¨ubke H, et al. Prophylactic antibiotic treatment in therapeutic or complicated diagnostic ERCP: Results of a randomized controlled clinical study. Gastrointest Endosc 1994;40(5):533–7.
5. van den Hazel SJ, Speelman P, Dankert J, et al. Piperacillin to prevent cholangitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996;125(6):442–7.
6. Leem G, Sung MJ, Park JH, et al. Randomized Trial of Prophylactic Antibiotics for Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Patients With Biliary Obstruction. Am J Gastroenterol. 2024;119(1):183-190. doi:10.14309/ajg.0000000000002495

Como citar este artigo

Proença IM. Antibioticoprofilaxia em pacientes com obstrução biliar submetidos à CPRE. Endoscopia Terapeutica, 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/antibioticoprofilaxia-em-pacientes-com-obstrucao-biliar-submetidos-a-cpre/

Para saber mais sobre as clássicas indicações de antibioticoprofilaxia na CPRE, confira este material: Profilaxia antibiótica em CPRE.

Publicado na Endoscopy em janeiro 2026

Autores: Benedetto Mangiavillano, Daryl Ramai, Alessandro Fugazza, Gianluca Franchellucci, Marco Spadaccini, Carmelo Barbera, Paolo Giorgio Arcidiacono, Germana De Nucci, Belén Martínez-Moreno, Roberto Di Mitri, Francesco Di Matteo, Alberto Larghi, Carlos Robles Medranda, Andrea Anderloni, Luca De Luca, Anthony Y. B. Teoh, Jorge Vargas-Madrigal, Edoardo Forti, Michiel Bronswijk, Helga Bertani, Sundeep Lakhtakia , Khanh Do-Cong Pham, Stefano Francesco Crinò, Alessandro Repici, Antonio Facciorusso, Biliary Therapeutic EUS Study Group.

Introdução

O principal método de drenagem biliar para obstruções malignas distais é a CPRE. Nos casos de impossibilidade/falha, a coledocoduodenostomia ecoguiada (EUS-choledoduodenostomy – CDS) surge como uma das principais opções, porém pode ser desafiadora devido fatores anatômicos, como colédoco < 12 mm, posição do colédoco distante do probe, além da possibilidade de disfunção do stent a longo prazo (1 – 3). Considerando um ducto cístico patente, a drenagem ecoguiada da vesícula (EUS-gallblader drainage – GBD) é uma alternativa interessante, pela técnica em geral mais fácil (alvo/vesícula de maiores proporções). Uma vez que os resultados são bons (100% de sucesso técnico e 10,8% de eventos adversos em um estudo), os autores optaram por investigar estas opções como primeira linha na paliação endoscópica da obstrução maligna distal (4, 5).

Métodos

Trata-se de um estudo retrospectivo multicêntrico que incluiu casos de EUS-CDS e GBD como tratamento de primeira linha para drenagem biliar (sem tentativa de drenagem por CPRE). Foram incluídos pacientes com ducto cístico patente (avaliação prévia por RNM e/ou TC e durante a ecoendoscopia terapêutica), ambos métodos factíveis no procedimento inicial, colédoco > 12 mm e não candidatos a cirurgia.

O desfecho primário foi o sucesso clínico, definido como > 15% de queda de bilirrubina em 24h e > 50% em 14 dias. Desfechos secundários: sucesso técnico (drenagem de bile após o procedimento), eventos adversos e sobrevida.

Resultados

Após a análise retrospectiva de 291 pacientes, 77 em cada grupo (total de 154 pacientes) foram incluídos. Não houve diferença nas características de base dos pacientes.

A hot AXIOS foi utilizada em 87% dos casos de EUS-GBD e 92% das CDS. Nos demais casos, a hot Spaxus foi o stent empregado.

A mediana de sobrevida em ambos os grupos foi de 5 meses. Os dados sobre recorrência de obstrução biliar só estavam disponíveis em 95 pacientes (48 EUS-CDS e 47 GBD). Não houve diferença entre os grupos para recorrência (CDS 10/48 = 21% e GBD 8/47 = 17%), sucesso técnico e clínico e eventos adversos (tabela 1).

Desfechos, n (%) [95 %CI]	EUS-GBD (n = 77)	EUS-CDS (n = 77)	P
Sucesso técnico	74 (96) [89–99]	76 (99) [92–99]	0.36
Sucesso clínico	66 (86) [75–92]	71 (92) [83–97]	0.17
Eventos adversos	11 (14) [7–24]	11 (14) [7–24]	> 0.99
Sangramento	2 (3) [0.3–9]	2 (3) [0.3–9]	> 0.99
Perfuração	1 (1) [0.1–7]	0 (0) [0–0.4]	0.54
Oclusão do stent	3 (4) [0.8–10]	2 (3) [0.3–9]	0.61
Migração do stent	1 (1) [0.1–7]	0 (0) [0–0.4]	0.54
Falha na liberação do stent	0 (0) [0–0.4]	4 (5) [1–12]	0.12
Pancreatite aguda	3 (4) [0.8–10]	0 (0) [0–0.4]	0.09
Colangite	1 (1) [0.1–7]	3 (4) [0.8–10]	0.29
Eventos adversos graves	6 (8) [2–16]	6 (8) [2–16]	> 0.99

Discussão

Implicações clínicas

Os guidelines atuais recomendam a drenagem ecoguiada ao invés da percutânea para falha da CPRE em casos de obstrução biliar distal maligna (1, 6). A EUS-CDS pode ser tecnicamente desafiadora ou até inviável por uma dilatação biliar discreta e/ou distância do probe para o colédoco. Assim, a EUS-GBD apresenta-se como opção factível quando o ducto cístico é patente e não há histórico de colecistectomia.

EUS-GBD versus EUS-CDS como primeira linha

Trabalhos prévios demonstraram resultados similares entre os métodos após falha da CPRE, porém este é o primeiro estudo colocando estas opções como primeira linha na drenagem das vias biliares.

Os resultados para os entusiastas das drenagens ecoguiadas são muito positivos: 96% de sucesso técnico, 86% de sucesso clínico e 11% de eventos adversos, todos sem diferença estatística quando comparados a EUS-CDS. Vale lembrar que estudos prévios já nos fornecem evidência para empregar a EUS-CDS no tratamento da estenose biliar maligna distal mesmo sem tentar realizar a CPRE (7). Quando comparada à CDS, a GBD apresenta a vantagem de ser tecnicamente mais fácil, podendo ainda, ser factível com maior frequência.

Outro ponto que deve ser sempre mantido em mente para a GBD é a necessidade de uma boa avaliação da patência do ducto cístico tanto por exame de imagem seccional prévio (RNM e/ou TC) e na ecoendoscopia terapêutica.

Como escolher a abordagem

A literatura atual, portanto, nos permite considerar três opções de primeira linha na obstrução biliar maligna distal: (1) CPRE, (2) EUS-CDS e (3) EUS GBD.

Considerando a otimização de recursos e o sentido de priorizar abordagens “mais fisiológicas”, faz sentido manter a CPRE como opção inicial. Talvez os bons resultados das opções ecoguiadas apresentem essa opção diante de preditores de dificuldade e/ou maior incidência de eventos adversos na CPRE. Ainda não existem guidelines ou fluxogramas baseados em evidências para indicar qual contexto favorece um tipo dessas 3 abordagens em relação aos demais. Faz sentido considerar fatores do paciente como patência do ducto cístico, invasão tumoral do duodeno, morfologia da papila e outros fatores anatômicos que possam dificultar a CPRE, além da expertise local para as drenagens ecoguiadas. Outra coisa a se considerar, almejando o sucesso endoscópico técnico em quase todos os casos, é iniciar a CPRE com a possibilidade de uma baixo limiar de conversão para uma drenagem ecoguiada no mesmo tempo anestésico.

Perspectivas futuras

Fica evidente o avanço da ecoendoscopia terapêutica com bons resultados na drenagem biliar. Os próximos passos, que devem ser elucidados com novos estudos, envolvem compreender melhor o tipo de situação clínica em que cada opção se aplica.

Quer saber mais sobre drenagem biliar ecoguiada? Acesse o link.

Referências

1. van der Merwe SW, van Wanrooij RLJ, Bronswijk M, Everett S, Lakhtakia S, Rimbas M, Hucl T, Kunda R, Badaoui A, Law R, Arcidiacono PG, Larghi A, Giovannini M, Khashab MA, Binmoeller KF, Barthet M, Perez-Miranda M, van Hooft JE. Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022;54(2):185-205. doi:10.1055/a-1717-1391.
2. Bang JY, Varadarajulu S. Lumen-apposing metal stents for endoscopic ultrasonography-guided interventions. Dig Endosc. 2019;31(6):619-626. doi:10.1111/den.13428.
3. Chen YI, Long C, Sahai AV, Napoleon B, Donatelli G, Kunda R, Martel M, Chan SM, Arcidiacono PG, Lam E, Kongkam P, Forbes N, Larghi A, Mosko JD, Van der Merwe S, Gan SI, Jacques J, Kenshil S, Ratanachu-Ek T, Miller C, Saxena P, Desilets E, Sandha G, Alrifae Y, Teoh AYB; ELEMENT and DRA-MBO working groups. Stent misdeployment and factors associated with failure in endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy: analysis of the combined datasets from two randomized trials. Endoscopy. 2025;57(4):330-338. doi:10.1055/a-2463-1601.
4. Issa D, Irani S, Law R, Shah S, Bhalla S, Mahadev S, Hajifathalian K, Sampath K, Mukewar S, Carr-Locke DL, Khashab MA, Sharaiha RZ. Endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage as a rescue therapy for unresectable malignant biliary obstruction: a multicenter experience. Endoscopy. 2021;53(8):827-831. doi:10.1055/a-1259-0349.
5. Mangiavillano B, Moon JH, Facciorusso A, et al. Endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage as a first approach for jaundice palliation in unresectable malignant distal biliary obstruction: prospective study. Dig Endosc. 2024;36:351-358.
6. Marya NB, Pawa S; American Society for Gastrointestinal Endoscopy Standards of Practice Committee, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of therapeutic EUS in the management of biliary tract disorders: methodology and review of evidence. Gastrointest Endosc. 2024;100:e79-e135.
7. Khoury T, Sbeit W, Fumex F, et al. Endoscopic ultrasound- versus ERCP-guided primary drainage of inoperable malignant distal biliary obstruction: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Endoscopy. 2024;56(12):955-963. doi:10.1055/a-2340-0697.

Como citar este artigo

Funari MP. Endoscopic ultrasound-guided gallbladder versus bile duct drainage for first-line therapy of malignant biliary obstruction: international multicenter trial Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/endoscopic-ultrasound-guided-gallbladder-versus-bile-duct-drainage-for-first-line-therapy-of-malignant-biliary-obstruction-international-multicenter-trial/

Definição, relevância clínica e implicações para a ecoendoscopia

Introdução

Em julho de 2024 publicamos neste portal um artigo sobre microlitíase biliar (clique aqui para ler o artigo “Microlitíase biliar e dispepsia”), no qual discutimos as diferentes — e muitas vezes conflitantes — definições do termo “microlitíase biliar”, tanto na literatura quanto na prática clínica diária. Naquele artigo, analisamos de forma detalhada o robusto Consenso Internacional publicado na revista Gut em 2023 por Żorniak et al.¹, que definiu microlitíase (ou microcálculo) biliar como imagem hiperecogênica com sombra acústica posterior, medindo até 5 mm.

Essa definição entrou em conflito direto com aquilo que tradicionalmente vínhamos chamando de “microlitíase” em nosso meio — conceito amplamente difundido no Brasil e também descrito no Manual de Ecoendoscopia da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED) de 2023². Nessa definição, que chamaremos de “convenção brasileira”, o termo microlitíase era utilizado para descrever imagens hiperecogênicas sem sombra acústica posterior, frequentemente observadas — ou acentuadas — após palpação abdominal.

Diante desse cenário, o ecoendoscopista passou a ter, na prática, três possíveis condutas:

1. Manter o laudo como “microlitíase” para imagens hiperecogênicas sem sombra acústica posterior, mantendo a convenção brasileira, porém em desacordo com um consenso internacional publicado;
2. Classificar tais achados como “barro biliar”, tentando forçar o enquadramento dessa entidade dentro das definições do consenso;
3. Ignorar ou não buscar ativamente essa entidade, por considerá-la de relevância clínica incerta ou mesmo irrelevante — conduta adotada em alguns centros ao redor do mundo.

Com o objetivo de resolver esse impasse conceitual entre o consenso internacional e a prática brasileira, Proença et al.³ publicaram, em 2025, uma letter em resposta ao consenso de Żorniak et al.¹, propondo um novo termo para definir essa entidade ecográfica controversa: “biliary dust”, ou poeira biliar.

Poeira biliar: definição e relevância clínica

Definição

A poeira biliar foi definida como imagem flutuante hiperecogênica, sem sombra acústica posterior, observada ou acentuada após palpação abdominal³. Trata-se, portanto, da mesma entidade ecográfica que, no Brasil, vinha sendo tradicionalmente denominada “microlitíase”, mas que não se enquadra na definição do consenso internacional de microlitíase e acabou sendo praticamente ignorada pelo consenso — ou, em alguns casos, forçadamente incluída sob o amplo guarda-chuva do termo “barro biliar”.

Relevância clínica

Como discutido no artigo prévio (“Microlitíase biliar e dispepsia”), a relevância clínica dessa entidade permanece controversa na literatura, em grande parte pela ausência, até então, de um descritor específico e amplamente aceito. Independentemente da nomenclatura utilizada nos diversos estudos — microlitíase, microcálculo, minilitíase, cristais biliares ou barro biliar — o consenso de Żorniak et al. demonstrou que todos os distúrbios litogênicos biliares (cálculos, microcálculos, barro e, retrospectivamente, poeira biliar) estão associados à pancreatite aguda, sem diferença na gravidade da pancreatite independente da entidade envolvida¹.

Dessa forma, a poeira biliar deve ser ativamente pesquisada em pacientes com pancreatite aguda e considerada uma possível etiologia quando identificada.

Montenegro et al.⁴ avaliaram retrospectivamente pacientes submetidos à colecistectomia com diagnóstico ecográfico de “minilitíase e/ou barro biliar” — entidade que, à luz dos conceitos atuais, corresponde à poeira biliar. Houve melhora clínica em 86,2% (25/29) dos pacientes com cólica biliar típica e em 66,7% (8/12) daqueles com dor em quadrante superior direito. Nenhum dos pacientes operados por dor abdominal difusa apresentou melhora clínica (0/4). Sintomas como epigastralgia e náuseas foram pouco prevalentes, não permitindo conclusões consistentes (Tabela 1).

Prática clínica

Apesar do esforço acadêmico para padronizar definições e terminologias, a incorporação de novos conceitos na prática clínica nem sempre é simples. Isso pode ocorrer por apego do ecoendoscopista aos conceitos previamente aprendidos, por estranhamento do médico assistente ou mesmo por resistência do cirurgião frente a novas nomenclaturas.

Nesse contexto, o aspecto mais importante continua sendo a comunicação clara, capaz de transmitir da forma mais precisa possível os achados ecográficos, permitindo ao médico assistente correlacioná-los adequadamente com o quadro clínico e indicar o melhor tratamento para o paciente.

Para os ecoendoscopistas que optarem por adotar o termo poeira biliar, recomenda-se que o laudo inclua uma nota explicativa, facilitando o entendimento do achado pelo médico assistente. Um exemplo prático seria:

Conclusão (exemplo de laudo)

Vesícula biliar com achados compatíveis com poeira biliar.*

*Poeira biliar foi descrita por Proença et al. (Gut 2025) para diferenciar tais achados do que era chamado de “microlitíase” – termo que foi definido em consenso (Zorniak et al. 2023) para designar imagens com sombra acústica posterior medindo até 5mm.

Referências: 1. Proenca et al. Biliary sludge and microlithiasis: are we covering the full spectrum of lithogenic biliary disorders?. Gut 2025. DOI: 10.1136/gutjnl-2025-336609 2. Zorniak et al. Consensus definition of sludge and microlithiasis as a possible cause of pancreatitis. Gut 2023. DOI: 10.1136/gutjnl-2022-327955

Conclusão

A poeira biliar (“biliary dust”) foi definida como imagem flutuante hiperecogênica, sem sombra acústica posterior, observada ou acentuada após palpação abdominal — entidade ecográfica previamente denominada “microlitíase” ou “microcálculo” em nosso meio. A introdução desse termo visa conciliar os achados ecográficos frequentemente observados na prática diária com as definições estabelecidas pelo Consenso Internacional de 2023.

A poeira biliar está associada à pancreatite aguda e parece ter relação com quadros de cólica biliar típica. Sua associação com sintomas atípicos — como dor em quadrante superior direito, dispepsia, náuseas e vômitos — permanece pouco estudada e deve ser interpretada com cautela, sempre após a exclusão de etiologias mais prováveis.

Para a aplicação desse novo termo na prática clínica, recomenda-se a elaboração de laudos descritivos, acompanhados de explicação em nota, de modo a facilitar a correta interpretação dos achados ecográficos pelo médico assistente.

Referências

1. Żorniak, M., Sirtl, S., Beyer, G., Mahajan, U. M., Bretthauer, K., Schirra, J., Schulz, C., Kohlmann, T., Lerch, M. M., Mayerle, J., & LMU Microlithiasis Expert Survey Team (2023). Consensus definition of sludge and microlithiasis as a possible cause of pancreatitis. Gut, 72(10), 1919–1926. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2022-327955
2. De Araújo W.C., Nahoum R.G., Como eu faço: pesquisa de pancreatite idiopática. In: Salomão B.C., Moura E.G.H.M. Ecoendoscopia como eu faço? / núcleo de ecoendoscopia SOBED – São Paulo : Editora dos Editores, 2023. Cap. 5 p.87-96
3. Proenca et al. Biliary sludge and microlithiasis: are we covering the full spectrum of lithogenic biliary disorders?. Gut 2025. DOI: 10.1136/gutjnl-2025-336609
4. Montenegro, A., Andújar, X., Fernández-Bañares, F., Esteve, M., & Loras, C. (2022). Usefulness of endoscopic ultrasound in patients with minilithiasis and/or biliary sludge as a cause of symptoms of probable biliary origin after cholecystectomy. Gastroenterologia y hepatologia, 45(2), 91–98. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2021.03.010

Como citar este artigo

Proença IM. Poeira biliar: um novo termo para uma velha entidade e uma antiga controvérsia. Endoscopia Terapeutica, 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/poeira-biliar-um-novo-termo-para-uma-velha-entidade-e-uma-antiga-controversia/

Estudo publicado na Endoscopy em outubro 2025 (1).

Introdução

O sangramento é a mais frequente complicação pós-mucosectomia, com incidência de 3 a 7% (2-5). Umas das principais formas de prevenir este evento adverso, é o fechamento do leito com clipes, porém os resultados na literatura são controversos. Uma revisão sistemática e metanálise mostrou que o fechamento rotineiro do leito com clipes não previne sangramento (6), porém um randomizado australiano revelou resultados discrepantes (7).

Este estudo foi desenhado para avaliar o impacto do fechamento sistemático do leito de mucosectomia de lesões grandes no cólon proximal.

Métodos

O CLIPPER é um estudo randomizado multicêntrico alemão, de superioridade, incluindo 356 pacientes submetidos a mucosectomia de lesões/pólipos não pediculados > 20 mm proximais ao cólon descendente entre 2018 e 2021. Foram excluídas lesões com manipulação prévia, múltiplas no mesmo paciente, suspeita de malignidade (Kudo V), não elevação (non-lifting), ou associados a inflamação ativa (exemplo: doença inflamatória) ou comorbidades graves (ASA IV-V).

Todos os casos foram submetidos a injeção submucosa e ressecção com alça diatérmica (mucosectomia convencional). Houve variação (discrição do endoscopista) no tipo de alça, configurações da unidade eletrocirúrgica e solução injetada. A randomização ocorria imediatamente após a mucosectomia, considerando os critérios de inclusão.

Grupo controle: coagulação das margens a critério do endoscopista; manejo de anticoagulantes conforme o guideline alemão (8).

Intervenção (fechamento do leito): fechamento sistemático do leito com clipes, sendo a distância entre eles de até 0,5 a 1 cm.

Realizado exame de controle em 6 meses, com avaliação endoscópica e biópsias de rotina. Na suspeita de recidiva, a ressecção era realizada no mesmo procedimento. A definição da recidiva foi considerada a partir do anatomopatológico das biópsias ou ressecção.

O desfecho primário foi a incidência de sangramento tardio (avaliado por intenção de tratamento), definido como sangramento nas fezes associado a necessidade de atendimento em emergência, transfusão, prolongamento da internação/re-internação, intervenção (endoscópica, endovascular ou cirurgia). Sangramentos autolimitados e ambulatoriais não foram considerados.

Desfechos secundários: taxa de fechamento completo, síndrome pós-polipectomia e gravidade do sangramento tardio.

A equipe avaliando os pacientes ambulatorialmente era cega em relação ao grupo de randomização.

Imagens ilustrativas

Resultados

Foram incluídos 356 pacientes, sendo 177 no grupo do fechamento profilático (intervenção) e 179 no controle. O tamanho médio dos pólipos foi de 30 mm (20-60 mm) e não houve diferença nas características de base dos pacientes.

O sangramento tardio ocorreu em 16 casos (9%) na intervenção (fechamento do leito) e 11 (6,1%) no grupo controle, o que não apresentou diferença com relevância estatística (p=0,3). Todos os casos foram leves (n=11) ou moderados (n=16) e ocorreram em até 12 dias da ressecção (11 casos foram nas primeiras 24h). Destes casos, 16 não necessitaram de re-intervenção, 1 precisou de transfusão e 10 foram submetidos a nova colonoscopia (9 terapêuticas: 4 no grupo do fechamento e 5 no grupo controle). Nenhum caso foi submetido a cirurgia ou arteriografia.

O tempo de procedimento foi maior no grupo do fechamento (média em minutos 47 x 39, p=0,01).

Perfuração (1/0,6% x 2/1,1%; p=0,6) e síndrome pós-polipectomia (3/1,7% x 0; p=0,08) também foram similares entre os grupos

No grupo do fechamento com clipes, foi possível realizar o fechamento completo em 125 casos, parcial em 46 e falha em 3, com taxas de sangramento de 4,8% (6/125), 19,6% (9/46) e 33,3% (⅓), respectivamente.

Na análise univariada, foram considerados fatores de risco para sangramento tardio: localização no ceco (p=0,03) e uso de anticoagulantes (p<0,01). Tamanho > 40 mm, sangramento intra-procedimento, fechamento completo com clipes, uso de antiplaquetários não apresentaram relevância estatística.

Discussão

Os resultados deste estudo não confirmaram o efeito protetor do fechamento profilático do leito de lesões de cólon proximal para sangramento tardio, com clipes demonstrado em trabalhos prévios (9-12).

Algumas hipóteses foram postuladas pelos autores, incluindo: (I) possibilidade de superestimativa dos casos de fechamento parcial em relação a falha de fechamento, (II) desempenho dos clipes utilizados (Quick Clip Pro), (III) inclusão de endoscopistas não habituados a fechamentos complexos e (IV) inclusão de menor quantidade de pacientes de alto risco.

Dentre as limitações do estudo, estão: (I) inclusão de endoscopistas com menor experiência em mucosectomias complexas e ausência de controle deste dado, (II) inclusão após a mucosectomia podendo gerar viés de seleção ao excluir leitos de difícil fechamento, (III) inclusão de centros acadêmicos e não acadêmicos, e (IV) documentação insatisfatória para revisão dos critérios para considerar fechamento parcial ou falha. Vale ainda, apontar para a ausência de análise da modalidade de corrente elétrica empregada: considerando que o corte a frio tem taxa de quase zero de sangramento tardio, é possível que o corte puro e menores proporções de coagulação em correntes mistas apresentem efeito protetor para o sangramento.

Outro ponto que ainda merece maior investigação é a possibilidade do fechamento completo ser benéfico, porém a manipulação sem obter sucesso no fechamento poder aumentar a taxa de sangramento tardio. Isso também reforça os diferentes resultados segundo a experiência do profissional que realiza o procedimento.

De qualquer forma, os achados são interessantes pois podem demonstrar a realidade heterogênea na prática (centros acadêmicos e não acadêmicos; experiência variável de profissionais; diferentes materiais).

O fato dos autores buscarem mais motivos para compreender a ausência de benefício da intervenção demonstra sua crença nos resultados de trabalhos prévios de que há um provável efeito benéfico. Entretanto, novos estudos e a análise crítica dos trabalhos já publicados podem nos auxiliar melhor a compreender qual subgrupo de pacientes pode se beneficiar da medida estudada.

Vide mais para debater sobre o tema: Quando utilizar endoclipes profiláticos após polipectomia ou mucosectomia de lesões sésseis do cólon? • Endoscopia Terapeutica

Referências

1. Kemper G, Turan AS, Schreuder RM, Schrauwen RWM, Hadithi M, Didden P, Bastiaansen BAJ, van der Spek BW, Droste JSTS, Schwartz MP, Hazen WL, Straathof JWA, Boonstra JJ, Alkhalaf A, Voogd FJ, Allajar D, de Graaf W, Koehestanie P, Roomer R, de Ridder RJJ, Moons LMG, Siersema PD, van Geenen EJM; Dutch EMR Study Group. The effect of prophylactic clipping on delayed bleeding after proximal colonic endoscopic mucosal resection: a multicenter, randomized controlled trial (CLIPPER). Endoscopy. 2025 Nov;57(11):1243-1250. doi: 10.1055/a-2637-3180. Epub 2025 Jul 22. PMID: 40695477.
2. Bahin FF, Naidoo M, Williams SJ et al. Prophylactic endoscopic coagulation to prevent bleeding after wide-field endoscopic mucosal resection of large sessile colon polyps. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13: 724–730.e1-2
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Como citar este artigo

Funari MP. The effect of prophylactic clipping on delayed bleeding after proximal colonic endoscopic mucosal resection: a multicenter, randomized controlled trial (CLIPPER) Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/the-effect-of-prophylactic-clipping-on-delayed-bleeding-after-proximal-colonic-endoscopic-mucosal-resection-a-multicenter-randomized-controlled-trial-clipper/