El desarrollo tecnológico de la ecoendoscopia ha experimentado un crecimiento exponencial en las últimas décadas. La realización de punciones guiadas por ecoendoscopia, iniciada en la década de 1990, abrió una nueva etapa en la especialidad, al permitir la obtención de muestras para el diagnóstico y las terapias oncológicas dirigidas, además de impulsar el desarrollo de la ecoendoscopia terapéutica.

EN 2025, a ESGE publico diretrizes atualizadas sobre los aspectos técnicos de la obtención de tejido guiada por ecoendoscopia. El documento aborda la selección de agujas, las técnicas de muestreo, los métodos de evaluación inmediata de la muestra y las estrategias específicas para las lesiones quísticas pancreáticas y las lesiones subepiteliales.

Imagen avanzada

Aunque la ecoendoscopia con contraste armónico (CH-EUS) facilita la identificación de las mejores áreas para la punción, al permitir evitar regiones necróticas y vasos sanguíneos, los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) han demostrado que no ofrece una precisión diagnostica significativamente superior a la ecoendoscopia en modo B para la evaluación rutinaria de las lesiones sólidas pancreáticas. En consecuencia, la ESGE recomienda, de forma condicional, el uso indistinto del modo B o de la CH-EUS para la obtención rutinaria de tejido. De manera similar, aunque la elastografía permite evaluar la rigidez de los tejidos, la evidencia disponible no ha demostrado un beneficio adicional frente a la punción convencional guiada por ecoendoscopia para orientar la toma de muestras en masas pancreáticas.

Recomendaciones para la selección de agujas

• La revisión destaca un cambio importante de la punción aspirativa con aguja fina (PFNA) hacia la biopsia con aguja fina (FNB) en las lesiones sólidas.
• Lesiones sólidas pancreáticas: La ESGE recomienda fuertemente el uso de agujas FNB de corte frontal (end-cutting), como los modelos Franseen o fork-tip, en lugar de agujas FNB de bisel reverso o agujas FNA. La FNA sigue siendo una opción únicamente cuando se dispone de evaluación rápida en el sitio (ROSE, Rapid On-Site Evaluation).
• Pancreatitis autoinmune: Se sugiere el uso de agujas FNB de corte frontal, capaces de obtener fragmentos histológicos de alta calidad, indispensables para este diagnóstico desafiante.

• Lesiones subepiteliales: Para las lesiones ≥ 20 mm, se recomienda EUS-FNB y la biopsia asistida por incisión de la mucosa (MIAB) como alternativas equivalentes. Para las lesiones menores (< 20 mm), la MIAB puede ser la primera opción cuando exista experiencia local en esta técnica.
• Linfonodos: La guía sugiere el uso de agujas FNB de corte frontal en lugar de agujas FNA o de agujas FNB de bisel reverso.

Aspectos técnicos de la toma de muestras.

Determinadas maniobras y técnicas de aspiración desempeñan un papel importante en la optimización de la calidad de la muestra.

• Técnica de fanning: La ESGE recomienda fuertemente esta técnica, ya que aumenta la precisión diagnóstica al permitir la obtención de material de múltiples áreas de la lesión durante una única pasada de la aguja.
• Métodos de aspiración: Para la FNB de masas pancreáticas, se recomiendan por igual las técnicas de wet suction (aspiración húmeda) y slow pull (retirada lenta del estilete). Ambas proporcionan una alta integridad del tejido y reducen la contaminación por sangre en comparación con la aspiración convencional en seco.
• Número de pasadas: Al utilizar agujas FNB de corte frontal, suelen ser suficientes dos pasadas. Para las agujas de bisel reverso, se recomiendan tres pasadas, mientras que las agujas FNA requieren al menos cuatro pasadas cuando no se dispone de ROSE (evaluación rápida en el sitio).
• Momento del procedimiento: En pacientes ictéricos con lesiones de la cabeza del páncreas, la punción ecoguiada debe realizarse, idealmente, antes de la CPRE (ERCP), especialmente cuando esté prevista la colocación de prótesis metálicas autoexpandibles (SEMS), ya que estas prótesis pueden reducir la precisión diagnóstica.

Evaluación inmediata de la muestra y nuevas tecnologías

• ROSE: Se recomienda específicamente para los procedimientos de EUS-FNA. No es necesaria para la EUS-FNB de lesiones sólidas pancreáticas o lesiones subepiteliales cuando se utilizan agujas de corte frontal.
• MOSE: La ESGE recomienda fuertemente la evaluación macroscópica inmediata de la muestra (MOSE) durante la EUS-FNB de masas pancreáticas. En esta técnica, el endoscopista confirma visualmente la presencia de un fragmento de tejido (≥4 mm), lo que permite una elevada precisión diagnóstica con un menor número de pases.
• Herramientas digitales: La microscopía confocal láser por fluorescencia (FCM) es una tecnología emergente para la histología digital en tiempo real de especímenes recién obtenidos. Sin embargo, su elevado costo aún limita su uso generalizado

Lesiones quísticas pancreáticas

El diagnóstico y la estratificación del riesgo de las lesiones quísticas pancreáticas continúan siendo un desafío.

• Análisis del líquido quístico: La ESGE sugiere la determinación de glucosa en lugar del antígeno carcinoembrionario (CEA) en el líquido quístico para el diagnóstico de quistes mucinosos, ya que la glucosa presenta mayor sensibilidad y menor costo.
• Herramientas avanzadas: La biopsia con fórceps a través de la aguja y la endomicroscopía confocal láser basada en aguja se sugieren en centros especializados cuando sus resultados tengan el potencial de modificar la conducta clínica. Sin embargo, la biopsia con fórceps debe evitarse en quistes con comunicación con el conducto pancreático debido al mayor riesgo de eventos adversos graves, especialmente pancreatitis.

Seguridad y antibioticoprofilaxis

A diferencia de las directrices anteriores, la ESGE recomienda no utilizar de forma rutinaria antibioticoprofilaxis antes de la toma de muestras guiada por EUS, tanto en masas sólidas como en lesiones quísticas pancreáticas, siempre que el quiste sea completamente aspirado, debido a que el riesgo de infección ha demostrado ser muy bajo (inferior al 1 %) en los estudios evaluados.

Procesamiento de las muestras

La elección del método de procesamiento (frotis citológicos, citología en medio líquido o block cell) debe individualizarse de acuerdo con el tipo de aguja utilizada y la experiencia del centro. La fijación en formol es el método ideal para fragmentos histológicos (>2 mm) obtenidos mediante FNB, ya que preserva la arquitectura tisular para estudios de inmunohistoquímica y análisis moleculares/genómicos, cada vez más importantes en la oncología personalizada.

Referencias

1. Facciorusso A, Arvanitakis M, Crinò SF et al. Endoscopic ultrasound-guided tissue sampling: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical and Technology Review. Endoscopy. 2025 Apr;57(4):390-418. doi: 10.1055/a-2524-2596.
2. Mishra G, Lennon AM, Pausawasdi N et al. Quality Indicators for EUS. American Journal of Gastroenterology. 2025 May;120(5):p 973-992.  doi: 10.14309/ajg.0000000000003490
3. Gkolfakis P, Crinò SF, Tziatzios G, et al. Comparative diagnostic performance of end-cutting fine-needle biopsy needles for EUS tissue sampling of solid pancreatic masses: a network meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2022 Jun;95(6):1067-1077.e15. doi: 10.1016/j.gie.2022.01.019.
4. Mohan BP, Madhu D, Reddy N et al. Diagnostic accuracy of EUS-guided fine-needle biopsy sampling by macroscopic on-site evaluation: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2022 Dec;96(6):909-917.e11. doi: 10.1016/j.gie.2022.07.026. Epub 2022 Aug 3. PMID: 35932815.

Como citar este articulo

Logidiuce FP, Gallegos MMM. Obtención de tejido mediante ecoendoscopia: ¿qué dicen las guías de la ESGE? Endoscopia Terapeutica 2026, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/articulos-comentados/obtencion-de-tejido-mediante-ecoendoscopia-que-dicen-las-guias-de-la-esge/

La canulación biliar es un paso fundamental para el éxito de la CPRE, y el acceso biliar difícil se asocia con mayores tasas de fracaso y eventos adversos, según la literatura¹.

En casos de fracaso en el acceso a las vías biliares mediante la técnica convencional, se pueden emplear métodos alternativos de acceso a la CPRE, como la fístula suprapapilar, la cateterización con doble guía, la esfinterotomía transpancreática (ETP), el precorte y diferentes técnicas de acceso Rendez-Vous².

La ETP, descrita por Goff en 1995³, se ha considerado recientemente un método de acceso importante en casos de cateterización inadvertida del conducto pancreático principal.

La técnica consiste en, tras la cateterización del conducto pancreático principal, dirigir el papilótomo hacia el eje de las vías biliares a las 11 en punto y realizar la esfinterotomía (Figura 1).

A continuación, se recomienda la colocación de un stent pancreático, seguido de la cateterización de las vías biliares (Figura 2).

Una de las ventajas potenciales del método es que el acceso se guía por la presencia de la guía metálica, a diferencia de una fístula suprapapilar, lo que puede beneficiar a los endoscopistas en formación⁴.

En los últimos años, se han realizado nuevos estudios que evalúan las tasas de éxito de la CPRE, así como la incidencia de eventos adversos relacionados. Haga clic para obtener más información sobre las estrategias para prevenir la pancreatitis post-CPRE.

Dos estudios retrospectivos destacan por su gran tamaño muestral de pacientes sometidos a CPRE^5,6. El primero comparó un grupo control con acceso convencional exitoso, ETP, doble guía y precorte con estilete; las tasas de éxito fueron del 94,9%, 87,2%, 74,5% y 69,6%, respectivamente. No se observaron diferencias significativas en los eventos adversos entre el grupo control y el grupo ETP; en este último, la tasa de pancreatitis fue del 1,1% y la de hemorragia del 0,3%. El segundo estudio citado evaluó a pacientes sometidos a ETP en comparación con aquellos con acceso biliar convencional. La tasa de éxito técnico de la ETP fue del 95,9%, la incidencia de pancreatitis en este grupo fue del 2,8%, y la tasa de hemorragia fue significativamente mayor en comparación con el acceso convencional (10,9%, p=0,005), si bien el riesgo de hemorragia se atribuyó a intentos previos de acceso con precorte.

En un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado que comparó la ETP y la doble guía en el acceso biliar difícil⁷, Kylänpää y colaboradores demostraron la superioridad de la ETP para lograr el acceso biliar (84,6 % frente a 69,7 %; p = 0,01), sin diferencias en la tasa de pancreatitis (13,5 % frente a 16,2 %).

Finalmente, un metaanálisis que comparó diferentes técnicas para acceder a la vía biliar difícil⁸, favoreció la realización de la ETP sobre la persistencia con la técnica tradicional, la doble guía, el precorte y la canulación asistida con prótesis pancreática para el éxito del acceso biliar.

Según los estudios evaluados, la esfinterotomía transpancreática ha demostrado ser un método seguro y eficaz para la canulación biliar en casos de fracaso del acceso convencional, y debería ser una opción a considerar en el arsenal del endoscopista. Es importante destacar que la selección de la técnica para el acceso biliar en caso de fracaso de la canulación convencional debe tener en cuenta el aspecto endoscópico de la papila, la patología subyacente, la presencia de cateterismo de la papila duodenal y la experiencia del endoscopista.

Referencias

1. Testoni PA, Mariani A, Aabakken L, Arvanitakis M, Bories E, Costamagna G, Devière J, Dinis-Ribeiro M, Dumonceau JM, Giovannini M, Gyokeres T, Hafner M, Halttunen J, Hassan C, Lopes L, Papanikolaou IS, Tham TC, Tringali A, van Hooft J, Williams EJ. Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2016 Jul;48(7):657-83.
2. Kouanda A, Bayudan A, Hussain A, Avila P, Kamal F, Hasan MK, Dai SC, Munroe C, Thiruvengadam N, Arain MA. Current state of biliary cannulation techniques during endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): International survey study. Endosc Int Open. 2023 Jun 21;11(6):E588-E598.
3. Goff JS. Common bile duct pre-cut sphincterotomy: transpancreatic sphincter approach. Gastrointestinal Endoscopy. 1995 41(5), 502–505.
4. Su WC, Wang CC, Hsiao TH, Chen HD, Chen JH. The impact of transpancreatic precut sphincterotomy on the quality of ERCP in a low-volume setting. Gastrointest Endosc. 2024 May;99(5):747-755.
5. Barakat MT, Girotra M, Huang RJ, Choudhary A, Thosani NC, Kothari S, Sethi S, Banerjee S. Goff Septotomy Is a Safe and Effective Salvage Biliary Access Technique Following Failed Cannulation at ERCP. Dig Dis Sci. 2021 Mar;66(3):866-872.
6. Papaefthymiou A, Florou T, Koffas A, Kateri C, Pateras K, Fytsilis F, Chougias D, Bektsis T, Manolakis A, Kapsoritakis A, Potamianos S. Efficacy and safety of transpancreatic sphincterotomy in endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a retrospective cohort study. Ann Gastroenterol. 2022 Nov-Dec;35(6):648-653.
7. Kylänpää L, Koskensalo V, Saarela A, Ejstrud P, Udd M, Lindström O, Rainio M, Tenca A, Halttunen J, Qvigstad G, Arnelo U, Fagerström N, Hauge T, Aabakken L, Grönroos J. Transpancreatic biliary sphincterotomy versus double guidewire in difficult biliary cannulation: a randomized controlled trial. Endoscopy. 2021 Oct;53(10):1011-1019.
8. Facciorusso A, Ramai D, Gkolfakis P, Khan SR, Papanikolaou IS, Triantafyllou K, Tringali A, Chandan S, Mohan BP, Adler DG. Comparative efficacy of different methods for difficult biliary cannulation in ERCP: systematic review and network meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2022 Jan;95(1):60-71.e12.

Como citar este articulo

Logiudice FP, Penaloza CSQ. Esfinterotomía transpancreática. Endoscopia Terapéutica 2026, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/esfinterotomia-transpancreatica/

Introducción

Las neoplasias de vesícula biliar generalmente se diagnostican tardíamente debido a la ausencia de síntomas específicos. La ecografía endoscópica desempeña un papel fundamental en la caracterización morfológica, la evaluación de la invasión parietal y hepática, la investigación de ganglios linfáticos regionales y la posibilidad de diagnóstico histopatológico mediante punción ecoguiada. La proximidad anatómica confiere a la ecografía endoscópica una ventaja sobre la ecografía transabdominal y la tomografía computarizada en la evaluación local detallada.

Formas de Presentación

Las neoplasias de la vesícula biliar pueden manifestarse en dos formas morfológicas principales:

1. Forma Polipoide

• Lesión intraluminal focal, generalmente sólida, sésil o de base ancha.
• Puede surgir sobre un pólipo adenomatoso o displásico (adenocarcinoma in situ).
• En la ecoendoscopia, los patrones sospechosos de malignidad incluyen:

  • Tamaño >10 mm.
  • Márgenes irregulares y heterogeneidad interna.
  • Aumento de la vascularización en el Doppler.
  • Pérdida del patrón de la capa de la pared adyacente.

Los pólipos <6 mm, múltiples e hiperecoicos suelen representar pólipos con comportamiento benigno.

2. Forma Infiltrativa (engrosamiento de la pared)

• El tumor se presenta como un engrosamiento focal, asimétrico, irregular y heterogéneo de la pared de la vesícula biliar.
• Puede ser un diagnóstico diferencial con patologías benignas como la colecistitis xantogranulomatosa o la adenomiomatosis, pero la ecoendoscopia ayuda a visualizar las capas de la pared:

  • Preservación de capas → proceso inflamatorio benigno.
  • Desorganización o pérdida de capas → invasión neoplásica.

• La obliteración de la interfaz hiperecoica entre la vesícula biliar y el hígado sugiere invasión hepática.

Estadificación por EUS

	Características	Correlación Estadio	Precisión
Tipo A	Pedunculado; capa adyacente preservada	Tis	100%
Tipo B	Sésil / base ancha; hiperecoico externo preservado	T1	76%
Tipo C	Sésil; hiperecoico estrecho	T2	85%
Tipo D	Sésil; hiperecoico desorganizado	T3-4	93%

Sadamoto y colegas propusieron una clasificación que correlaciona los hallazgos en la ecografía endoscópica con el estadio del cáncer, mostrando buena precisión en lesiones tempranas y avanzadas, representadas por los tipos A y D.

Punción Ecoguiada

• Permite diagnóstico diferencial entre neoplasia de vesícula y patologías benignas
• Direccionamiento de terapia guiada por marcadores genómicos
• Evaluación de ganglios linfáticos afectados/metástasis hepáticas
• Primero se puncionan estas lesiones y luego el tumor primario.
• Contraindicaciones relativas: tumores claramente resecables, debido al riesgo (aunque bajo) de diseminación peritoneal.
• Se debe evitar la transfixia de la luz vesicular debido al riesgo de colecistitis.

Contraste Harmónico

• Carcinomas: realce heterogéneo e irregular, con washout precoz.
• Pólipos benignos: realce homogéneo y sostenido.
• Aumenta a precisión en la distinción entre adenoma y carcinoma precoz, y en la definición de los limites tumorales para planeamiento quirúrgico.

Inteligencia artificial

O uso de inteligencia artificial e deep learning aplicados a las imágenes de EUS han mostrado un desempeño promisor para:

• Diferenciar pólipos benignos y malignos
• Detectar invasión de la pared
• Estimar el estadiamento T con precisión superior a 90% en estudios recientes

Conclusión

A ecoendoscopia representa herramienta precisa para avaliación detallada das neoplasias de vesícula biliar, permitiendo la caracterización morfológica, vascular, la estadificación locorregional y el muestreo tisular guiado juegan un papel esencial en la definición del plan de tratamiento.

Referências

1. Szpakowski JL, Tucker LY. Outcomes of Gallbladder Polyps and Their Association With Gallbladder Cancer in a 20-Year Cohort. JAMA Netw Open. 2020 May 1;3(5):e205143
2. Sadamoto et. al. Preoperative diagnosis and staging of gallbladder carcinoma by EUS.
   Gastrointest Endosc. 2003 Oct;58(4):536-41.
3. Takahashi et. al. Recent Advances in Endoscopic Ultrasound for Gallbladder Disease Diagnosis.
   Diagnostics (Basel). 2024 Feb 8;14(4):374
4. Obaid et al. Detection of Gallbladder Disease Types Using Deep Learning: An Informative Medical Method. Diagnostics (Basel). 2023 May 15;13(10):1744.

Cómo citar este artículo

Logidiuce FP, Penaloza CSQ. Ecoendoscopia en la evaluación de neoplasias de vesícula biliar. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/ecoendoscopia-en-la-evaluacion-de-neoplasias-de-vesicula-biliar/