Páncreas graso en la ecoendoscopia: factores de riesgo, correlación con TC/RM e implicaciones para el cribado del cáncer de páncreas

Publicado en Endoscopic Ultrasound, enero de 2025

Referencia: Ibrahim RM, Solanki S, Qiao W, Hwang H, Singh BS, Cazacu IM, Saftoiu A, Katz MHG, Kim MP, McAllister F, Bhutani MS. Páncreas graso en la ecoendoscopia: factores de riesgo, correlación con TC/RM e implicaciones para el cribado del cáncer de páncreas. Endosc Ultrasound. 2025 enero-febrero;14(1):13-19. doi: 10.1097/eus.0000000000000109. Epub 2025 marzo 3. PMID: 40151596; PMCID: PMC11939939.

Introducción

La esteatosis pancreática, o páncreas graso, es una enfermedad subestimada, pero que está adquiriendo mayor relevancia a medida que nuevos estudios demuestran su importancia. Su incidencia oscila entre el 12,9% y el 27,8%, y se correlaciona con la obesidad, la hipertensión, la dislipidemia y la diabetes (1, 2).

Su fisiopatología se debe a dos mecanismos distintos:

(I) la liposustitución, que implica la muerte de células pancreáticas, reemplazadas por adipocitos tras diversas afecciones como factores genéticos, fibrosis, consumo de alcohol, infecciones virales, sobrecarga de hierro, medicamentos (p. ej., corticosteroides) y obstrucción ductal crónica;

(II) la infiltración grasa, cuyo nombre es autoexplicativo y se asocia con la obesidad y el síndrome metabólico (enfermedad pancreática grasa no alcohólica – nonalcoholic fatty pancreas disease – NAFPD).

Si bien se trata de una afección benigna, presenta implicaciones clínicas muy relevantes, y muchos especialistas en ecoendoscopia (Endoscopic Ultrasound – EUS) desconocen los hallazgos y su relevancia. El objetivo de este estudio es revisar el diagnóstico, los factores de riesgo/datos demográficos y las correlaciones clínicas, así como comparar la EUS con otras pruebas de imagen como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM).

Métodos

Se trata de un estudio retrospectivo del Centro Oncológico MD Anderson (Universidad de Texas). Se incluyeron pacientes con (I) diagnóstico de esteatosis pancreática mediante EUS y (II) TC o RM previas (entre 3 y 12 meses antes de la EUS).

El diagnóstico mediante EUS se basó en la presencia de imágenes pancreáticas hiperecoicas difusas o discontinuas, con bordes poco definidos y dificultad para caracterizar el conducto pancreático principal, en lugar del aspecto habitual bien definido de «sal y pimienta» (véanse las imágenes ilustrativas en el artículo).

Imágenes ilustrativas:

Esteatosis pancreática: padrón fragmentado
Esteatosis pancreática: páncreas difusamente hiperecoico con pérdida de sus bordes y falta de individualización del conducto pancreático principal.
Páncreas normal con un patrón sal y pimienta.

Resultados

Se incluyeron 91 pacientes (todos con esteatosis pancreática diagnosticada mediante EUS), de los cuales el 66 % presentaba obesidad (IMC > 30), el 64 % hipertensión y el 33 % diabetes mellitus. De estos pacientes, 70 se sometieron a pruebas de imagen (TC o RM) en los 3 meses previos, y solo 15 (21,4 %) recibieron un diagnóstico de esteatosis. Todos los pacientes se sometieron a pruebas de imagen en los 12 meses posteriores a la EUS, y 16 (17,6 %) recibieron un diagnóstico de esteatosis.

No se observaron diferencias entre los datos de los pacientes diagnosticados con páncreas graso mediante pruebas de imagen (RM o TC) y EUS, y aquellos diagnosticados únicamente mediante EUS. Esto sugiere que muchos casos podrían no haber sido notificados debido a la falta de atención o conocimiento sobre la esteatosis pancreática. Otra hipótesis para esta discrepancia es la mayor sensibilidad de la EUS.

Discusión

En los últimos años, la esteatosis hepática ha cobrado gran relevancia, gracias a una mejor comprensión de su relación con la cirrosis y el cáncer de hígado. De igual manera, se han publicado más trabajos sobre la esteatosis pancreática.

Este y muchos otros estudios señalan la correlación entre la obesidad, la hipertensión, la diabetes mellitus y la dislipidemia con la esteatosis pancreática. Si bien las comorbilidades mencionadas pueden causar infiltración grasa en el páncreas, estudios prospectivos han demostrado que también pueden ser consecuencia de esta enfermedad (3, 4).

Se ha demostrado que el páncreas graso está relacionado con la pancreatitis aguda (37,7% frente a 4,7%) y crónica (5). Estudios recientes señalan la esteatosis como un factor de riesgo para la pancreatitis pos-CPRE (14 % frente a 6,2 %, p = 0,017), lo que indica la necesidad de medidas preventivas para esta complicación en los pacientes afectados (6, 7). Esta enfermedad también se considera un factor de riesgo para la fístula pancreática posoperatoria (8, 9). Diversos estudios asocian esta entidad y la obesidad con el cáncer de páncreas y lesiones preneoplásicas (10-16).

La biopsia pancreática es la prueba de referencia para el diagnóstico; sin embargo, debido a su carácter invasivo, se recurre con mayor frecuencia a métodos de imagen. La TC y la ecografía abdominal han demostrado menor sensibilidad para la detección de la esteatosis pancreática. La RM se considera el mejor método no invasivo y algunos estudios muestran una prevalencia similar a la de la EUS. Por otro lado, se sabe que la EUS tiene mayor precisión para el diagnóstico de lesiones pequeñas y, por ejemplo, de pancreatitis crónica, por lo que podría tener mayor sensibilidad para el páncreas graso. Los datos del presente estudio, que muestran que solo el 21,4 % (3 meses) y el 17,6 % (12 meses) de las TC y RM presentaron un diagnóstico confirmado de páncreas graso en la EUS, también podrían indicar una mayor precisión de esta última. No obstante, según la literatura actual, ambos son métodos válidos y eficaces para la detección de esta patología.

Estudios adicionales nos ayudarán a comprender mejor estas correlaciones y a proporcionar herramientas más objetivas para el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, considerando la literatura disponible, es fundamental que el endoscopista y demás médicos que participan en la atención de estos pacientes estén familiarizados con el tema para diagnosticar el páncreas graso y abordar, de forma preventiva, sus posibles consecuencias negativas para la salud, como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y el cáncer de páncreas.

Referencias

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  4. Dong X Zhu Q Yuan C, et al. Associations of intrapancreatic fat deposition with incident diseases of the exocrine and endocrine pancreas: a UK biobank prospective cohort study. Am J Gastroenterol 2024;119(6):1158–1166. doi: 10.14309/ajg.0000000000002792 Epub ahead of print. PMID: 38587286.
  5. Sbeit W, Khoury T. Fatty pancreas represents a risk factor for acute pancreatitis: a pilot study. Pancreas 2021;50(7):990–993. doi: 10.1097/MPA.0000000000001867 PMID: 34629451.
  6. Chung MJ, Park SW, Lee KJ, Park DH, Koh DH, Lee J, Lee HS, Park JY, Bang S, Min S, Park JH, Kim SJ, Park CH. Clinical impact of pancreatic steatosis measured by CT on the risk of post-ERCP pancreatitis: a multicenter prospective trial. Gastrointest Endosc. 2024 Feb;99(2):214-223.e4. doi: 10.1016/j.gie.2023.08.005. Epub 2023 Aug 18. PMID: 37598866.
  7. Weston BR. Pancreatic steatosis: Identification of yet another “new” modifiable high-risk factor for post-ERCP pancreatitis? Gastrointest Endosc. 2024 Feb;99(2):224-226. doi: 10.1016/j.gie.2023.10.001. PMID: 38237965.
  8. Mathur A Pitt HA Marine M, et al. Fatty pancreas: a factor in postoperative pancreatic fistula. Ann Surg 2007;246(6):1058–1064. doi: 10.1097/SLA.0b013e31814a6906 PMID: 18043111.
  9. Zhou L, Xiao WM, Li CP, Gao YW, Gong WJ, Lu GT. Impact of fatty pancreas on postoperative pancreatic fistulae: a meta-analysis. Front Oncol 2021;11:622282. doi: 10.3389/fonc.2021.622282 PMID: 34926236; PMCID: PMC8671996.
  10. Stolzenberg-Solomon RZ Adams K Leitzmann M, et al. Adiposity, physical activity, and pancreatic cancer in the National Institutes of Health–AARP Diet and Health Cohort. Am J Epidemiol 2008;167(5):586–597. doi: 10.1093/aje/kwm361 Epub 2008 Feb 12. PMID: 18270373.
  11. Arslan AA Helzlsouer KJ Kooperberg C, et al. , Pancreatic Cancer Cohort Consortium (PanScan) . Anthropometric measures, body mass index, and pancreatic cancer: a pooled analysis from the Pancreatic Cancer Cohort Consortium (PanScan). Arch Intern Med 2010;170(9):791–802. doi: 10.1001/archinternmed.2010.63 PMID: 20458087; PMCID: PMC2920035.
  12. Aune D Greenwood DC Chan DS, et al. Body mass index, abdominal fatness and pancreatic cancer risk: a systematic review and non-linear dose-response meta-analysis of prospective studies. Ann Oncol 2012;23(4):843–852. doi: 10.1093/annonc/mdr398 Epub 2011 Sep 2. PMID: 21890910.
  13. Hori M Takahashi M Hiraoka N, et al. Association of pancreatic fatty infiltration with pancreatic ductal adenocarcinoma. Clin Transl Gastroenterol 2014;5(3):e53. doi: 10.1038/ctg.2014.5 PMID: 24622469; PMCID: PMC3972693.
  14. Rebours V Gaujoux S d’Assignies G, et al. Obesity and fatty pancreatic infiltration are risk factors for pancreatic precancerous lesions (PanIN). Clin Cancer Res 2015;21(15):3522–3528. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-14-2385 Epub 2015 Feb 19. PMID: 25700304.
  15. Khoury T, Sbeit W. Fatty pancreas and pancreatic cancer: an overlooked association? J Clin Med 2022;11(3):763. doi: 10.3390/jcm11030763 PMID: 35160214; PMCID: PMC8836883.
  16. Lesmana CRA, Gani RA, Lesmana LA. Non-alcoholic fatty pancreas disease as a risk factor for pancreatic cancer based on endoscopic ultrasound examination among pancreatic cancer patients: a single-center experience. JGH Open 2017;2(1):4–7. doi: 10.1002/jgh3.12032 PMID: 30483555; PMCID: PMC6207022.

Cómo citar este artículo

Funari MP, Penaloza CSQ. Páncreas graso en la ecoendoscopia: factores de riesgo, correlación con TC/RM e implicaciones para el cribado del cáncer de páncreas. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/articulos-comentados/pancreas-graso-en-la-ecoendoscopia-factores-de-riesgo-correlacion-con-tc-rm-e-implicaciones-para-el-cribado-del-cancer-de-pancreas/



Corte Puro o Endocut para Esfinterotomía Biliar? Un Estudio Multicéntrico Aleatorizado

Publicado en el American Journal of Gastroenterology (AJG) en 2023

Introducción

Hay una gran preocupación por los eventos adversos post-CPRE. Entre ellos, el que genera mayor preocupación es la pancreatitis post-CPRE (post-ERCP pancreatitis – PEP) debido a su incidencia (1,6 – 9,7%) y potencial de gravedad (1-3). Se han postulado múltiples medidas como antiinflamatorios (AINEs) vía rectal, hiperhidratación con ringer lactato y colocación de prótesis pancreática para la prevención de este evento adverso. Considerando, entre los mecanismos fisiopatológicos de la PEP, la diseminación de energía térmica en la región de la papila (proximidad con el ostium pancreático), algunos trabajos investigaron mejor esta relación (corriente eléctrica y PEP). De este modo, existe la hipótesis de que el corte puro cause menos daño térmico y menos pancreatitis que corrientes mixtas como el blend o endocut. Por otro lado, existe la preocupación de un posible aumento de la incidencia de sangrado frente a un menor poder de coagulación (corte puro). Recientemente, se publicó en la AJG (American Journal of Gastroenterology), un estudio aleatorizado multicéntrico (FMUSP y FMRP) comparando el corte puro con el corte pulsado o Endocut (configuración recomendada por ERBE – endocut I, efecto 2) empleados en la papilotomía endoscópica. 

Métodos

Pacientes con papila virgen sometidos a CPRE con canulación transpapilar primaria (sin técnicas de precorte, esfinterotomía transpancreática o infundibulotomía/fístula) fueron aleatorizados para corte puro o pulsado (Endocut). La aleatorización se realizó tras la confirmación del acceso a la vía biliar y definición de que la papilotomía sería realizada.
No se incluyeron pacientes con CPRE/papilotomía previa, variaciones anatómicas (postoperatorio) y con coagulopatía.
Las unidades electroquirúrgicas fueron:

  • Corte pulsado (Endocut)
    • ERBE VIO 300 o VIO 3 (ERBE), Endocut I, efecto 2, duración de corte 3 y ciclo de corte 3 según recomendado por el fabricante y ampliamente utilizado en grandes centros en todo el mundo
  • Corte puro
    • SS-200E (WEM) corte puro 30-50W o ICC 200 (ERBE) AUTO CUT 30-50W (efecto 3).

Como profilaxis de PEP, los pacientes de riesgo recibieron hiperhidratación con ringer lactato y, en raros casos, prótesis pancreática. Los AINEs vía rectal no fueron utilizados debido a su indisponibilidad en los centros incluidos. El desenlace primario fue la incidencia de PEP y los principales secundarios fueron sangrado y perforación/papilotomía en cremallera. Pancreatitis y sangrado fueron definidos y graduados según los criterios de Cotton (tabla 1). Consideramos solo perforación relacionada con la papilotomía (Stapfer tipo II).

Tabla 1 – Criterios de Cotton para pancreatitis y sangrado relacionados con la CPRE (4)

Sangrado (tardío)
Leve caída de Hb < 3 g/dL, evidencia clínica del sangrado; sin necesidad de transfusión
Moderada transfusión < 4 concentrados de hematíes (CH), sin necesidad de procedimiento
Grave transfusión >= 5 CH y/o necesidad de arteriografía o cirugía
Pancreatite pós-CPRE
Leve Cuadro clínico compatible + amilasa > 3x el valor de referencia después de 24h del procedimiento + readmisión o prolongación de la hospitalización hasta 2-3 días (el diagnóstico requiere readmisión o prolongación de la hospitalización)
Moderada Hospitalización por 4-10 días
Grave Hospitalización > 10 días o complicación local (infección/ pseudocisto/ pancreatitis hemorrágica) o necesidad de intervención (drenaje percutáneo/ cirugía)

Resultados

Entre 2019 y 2021, 550 pacientes fueron incluidos (272 en el grupo de corte puro y 278 en endocut). Las características de base fueron similares entre los grupos (incluyendo factores de riesgo para PEP y sangrado).

Pancreatitis (PEP)

La incidencia total de PEP fue del 4,0%, siendo mayor en el brazo de endocut (5,8% vs 2,2%, P = 0,034).
El análisis univariado reveló el número de intentos > 5 (p = 0,004) y el Endocut (p = 0,034) como factores de riesgo.
En el análisis multivariado, hubo una tendencia para el Endocut (p = 0,052), siendo el número de intentos > 5 (p = 0,005) el principal factor de riesgo para PEP.

Sangrado inmediato (durante el procedimiento)

En el 18% de los casos hubo sangrado inmediato por encima de lo esperado, siendo que el 9% (la mitad) requirieron intervención endoscópica (los otros 9% fueron autolimitados). Los análisis uni y multivariados revelaron edad (OR 1,013; IC 95% 1,000 – 1,025; p = 0,046), dilatación con balón de la papila (OR 2,120; IC 95% 1,275 – 3,524; p = 0,004), inyección de contraste en el conducto pancreático (OR 2,287; IC 95% 1,010 – 5,177; p = 0,047) y corte puro (OR 2,554; IC 95% 1,594 – 4.093; p < 0,001) como factores de riesgo.

Ninguno de estos casos presentó repercusión hemodinámica y todos fueron controlados durante el mismo procedimiento, mediante corriente de coagulación, inyección de solución de adrenalina y colocación de hemoclips. Ningún caso necesitó de stent metálico o procedimientos adicionales con radiología intervencionista o cirugía.

Sangrado tardío (después del procedimiento)

La incidencia de sangrado tardío fue del 1,4%. El endocut se mostró como factor de riesgo para este evento adverso (p = 0,047).

Perforación/ papilotomía en cremallera

No hubo casos de perforación relacionada con la papilotomía (p = 1,0).
Solo ocurrió un caso de papilotomía en cremallera, en el grupo de Endocut.

Discusión

La fisiopatología y los trabajos publicados sobre el asunto, apuntan a mayor lesión térmica y mayor incidencia de PEP con el empleo de mayor proporción de coagulación. Vale la pena resaltar, que un trabajo comparando blend y corte puro fue interrumpido prematuramente debido a mayor incidencia de PEP con el blend, reforzando este mecanismo fisiopatológico (5). La comparación queda evidente en la tabla abajo (tabla 2), que trae los resultados de todos los estudios aleatorizados publicados sobre el asunto.

Tabla 2 – Resumen de los ECRs comparando la incidencia de PEP con los modos de corte puro y pulsado

  Corte puro Corte pulsado (Endocut)
Ellahi et al. 2001 (6) 0/31 (0%) 5/55 (9,1%)
Kida et al. 2004 (7) 1/43 (2,3%) 4/41 (9,8%)
Norton et al. 2005 (8) 1/134 (0,75%) 3/133 (2,3%)
Funari et al. 2022 (9) 6/272 (2,2%) 16/278 (5,8%)
Total 8/486 (1,6%) 28/501 (5,6%)

El corte puro se asocia a mayor incidencia de sangrado intra-procedimiento. Sin embargo, estos sangrados son controlados de modo relativamente simple y no se mostraron relacionados con sangrado tardío (con repercusión clínica). Además, hubo más sangrados tardíos con el Endocut. Hipótesis para estos hallazgos son: (1) la identificación y tratamiento de vasos durante el procedimiento que no sangrarían durante la CPRE inicial (con el endocut) y, por lo tanto, no serían tratados, pudiendo presentar sangrado tardío y (2) mayor progresión de lesión térmica con el endocut, alcanzando vasos más calibrosos en los días post procedimiento, pero sin ser capaz de promover su coagulación.

Además, los trabajos no mostraron asociación del tipo de corriente eléctrica con la perforación y papilotomía descontrolada (en cremallera). De cualquier forma, se resalta la importancia de cuidado y entrenamiento para la papilotomía con corte puro, ya que no hay interrupción automática de la onda de corte como con el corte pulsado.

En resumen, según los trabajos analizados, el empleo de mayor proporción de coagulación con el modo Endocut está asociado a mayor incidencia de PEP y, tal vez, de sangrados tardíos. El corte puro está asociado a mayor incidencia de sangrado inmediato (sin repercusión clínica). Por lo tanto, parece razonable preferir emplear el corte puro de modo rutinario en la papilotomía.

Es importante una salvedad para los endoscopistas familiarizados con el Endocut. El trabajo siguió la recomendación actual del fabricante (ERBE), con el efecto 2. Recordamos que el efecto 1 no libera corriente de coagulación entre las ondas de corte (ausencia del gráfico azul), funcionando como un corte puro pulsado (imagen 1).

Por lo tanto, podemos utilizar el corte puro o el endocut efecto 1 (corte puro pulsado), minimizando el efecto negativo de la corriente eléctrica con mayor poder de coagulación en la papilotomía.


Imagen 1 – Corte pulsado (Endocut): ilustración gráfica de los diferentes efectos

 

Material adicional sugerido para profundizar en el tema:

Guideline ASGE – Electrosurgical generators

Guideline ESGE – The use of electrosurgical units

Revisión sistemática y metanálisis sobre el tema

  • Funari MP, Ribeiro IB, de Moura DTH, et al. Adverse events after biliary sphincterotomy: Does the electric current mode make a difference? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2020 Oct;44(5):739-752. doi: 10.1016/j.clinre.2019.12.009. Epub 2020 Feb 20. PMID: 32088149.

Referencias

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  3. Kochar B, Akshintala VS, Afghani E, Elmunzer BJ, Kim KJ, Lennon AM, Khashab MA, Kalloo AN, Singh VK. Incidence, severity, and mortality of post-ERCP pancreatitis: a systematic review by using randomized, controlled trials. Gastrointest Endosc. 2015 Jan;81(1):143-149.e9. doi: 10.1016/j.gie.2014.06.045. Epub 2014 Aug 1. PMID: 25088919.
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