Autores: Paula Salgado Rabelo, Felipe Alves Retes, Cesar Saul Quevedo Penaloza

Introducción

El adenocarcinoma de esófago ha mostrado una incidencia creciente en las últimas décadas y mantiene un pronóstico reservado, con una tasa de supervivencia global a cinco años de aproximadamente el 17%¹.

El esófago de Barrett es la principal lesión precursora de este tipo de neoplasia, por lo que diversas sociedades médicas recomiendan la vigilancia endoscópica periódica como estrategia para la detección precoz de la displasia y el cáncer en estadios iniciales. Sin embargo, la evidencia que respalda la vigilancia endoscópica en pacientes con esófago de Barrett, especialmente en lo que respecta al intervalo ideal entre exploraciones, sigue siendo limitada, ya que la mayoría proviene de estudios observacionales. Los estudios poblacionales indican un riesgo anual relativamente bajo de progresión a adenocarcinoma, que oscila entre el 0,12% y el 0,22 %¹. Por lo tanto, actualmente, la calidad de la evidencia que respalda la vigilancia endoscópica es muy baja.

En este contexto, un estudio multicéntrico aleatorizado reciente realizado en el Reino Unido ofreció una perspectiva diferente sobre la vigilancia endoscópica en pacientes diagnosticados con esófago de Barrett: la vigilancia no mejoró la supervivencia global ni la supervivencia específica por cáncer. La endoscopia a demanda podría ser una alternativa segura para pacientes de bajo riesgo¹.

Guías Actuales

Las recomendaciones de vigilancia endoscópica para pacientes con esófago de Barrett varían ligeramente entre las sociedades americanas y europeas. La guía del Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) recomienda que, en ausencia de displasia, los pacientes con segmentos <3 cm se sometan a vigilancia cada 5 años, mientras que aquellos con segmentos ≥3 cm deben ser seguidos cada 3 años. Para los casos de displasia de bajo grado no tratados endoscópicamente, se recomienda vigilancia semestral durante el primer año, seguida de seguimiento anual².

La Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) establece intervalos de 5 años para segmentos de 1 a 3 cm y de 3 años para segmentos entre 3 y 10 cm, recomendando además que los pacientes con segmentos ≥10 cm sean derivados a centros especializados³.

El ensayo

El estudio BOSS fue el primer ensayo clínico aleatorizado y el más grande jamás realizado sobre vigilancia endoscópica en el esófago de Barrett. Este fue un estudio multicéntrico, abierto, realizado en el Reino Unido con 3 452 pacientes aleatorizados y más de 39 500 pacientes-año de seguimiento. El objetivo fue comparar dos estrategias: endoscopia programada cada 2 años frente a endoscopia solo en caso de síntomas o necesidad clínica.

El criterio de valoración principal fue la mortalidad por todas las causas, mientras que los criterios de valoración secundarios incluyeron la mortalidad por cáncer, la incidencia de adenocarcinoma de esófago y el estadio de la enfermedad al diagnóstico. La mediana de seguimiento fue de 12,8 años, lo que permitió una evaluación sólida de la progresión de la enfermedad.

En los resultados, no se observaron diferencias significativas entre los grupos con respecto a la mortalidad general: 333 fallecimientos (19,2 %) en el grupo de vigilancia frente a 356 fallecimientos (20,7%) en el grupo de endoscopia a demanda (HR 0,95; IC del 95%: 0,82-1,10). De manera similar, la mortalidad por cáncer fue parecida: 108 fallecimientos (32,4% del total) en el grupo de vigilancia activa frente a 106 (29,8%) en el grupo de atención a demanda (HR 1,01; IC del 95%: 0,77-1,33). En cuanto a la progresión a adenocarcinoma de esófago, las cifras también fueron muy similares: 40 casos (2,3%) en el grupo de vigilancia activa y 31 casos (1,8%) en el grupo de atención a demanda (HR 1,32; IC del 95%: 0,82-2,11), sin diferencias estadísticamente significativas. Además, el estadio del cáncer en el momento del diagnóstico fue similar en ambos grupos, sin evidencia de detección precoz entre los pacientes sometidos a vigilancia activa.

Otro hallazgo relevante fue el impacto en el uso de recursos: el grupo de vigilancia activa realizó 6124 endoscopias, en comparación con 2424 en el grupo de atención a demanda, lo que representa una tasa de procedimientos 1,6 veces mayor. A pesar del elevado número de pruebas, no hubo mejoría en los principales resultados clínicos¹.

Limitaciones del estudio

1) Variable principal de resultado: El estudio utilizó la mortalidad general como variable principal de resultado debido a que la causa específica de muerte puede registrarse de forma inexacta.

Si bien esta elección aumenta la solidez del estudio, puede diluir cualquier efecto específico de la vigilancia sobre la mortalidad por cáncer de esófago.

2) Estimaciones iniciales sobreestimadas

El cálculo del tamaño de la muestra se basó en un riesgo de progresión a adenocarcinoma de esófago del 1% anual, un valor aceptado en 2009.

Estudios más recientes y los propios datos del estudio BOSS han demostrado que el riesgo real es mucho menor (aproximadamente un 0,2% anual). Esto redujo la potencia del estudio para detectar diferencias entre los grupos.

3) Contaminación entre grupos:

Algunos pacientes del grupo de vigilancia no se sometieron a todas las endoscopias programadas. En cambio, en el grupo de endoscopia a demanda, el 59% se sometió al menos a una endoscopia. Esta superposición de procedimientos puede haber hecho que los resultados de ambos grupos fueran más similares.

4) Intervalo práctico entre endoscopias: Si bien el protocolo requería exámenes cada 2 años, en la práctica el intervalo promedio fue de 3 años, lo que refleja dificultades logísticas y un cumplimiento incompleto. Esto podría haber atenuado las posibles diferencias.

5) Población de estudio: La mayoría de los participantes eran de raza blanca, lo que limita la generalización de los hallazgos a otras poblaciones.

6) Falta de enmascaramiento:

Ni los pacientes ni los médicos pudieron estar enmascarados respecto a la asignación, lo que podría introducir cierto sesgo en los resultados subjetivos, como la estadificación del cáncer.

7) Avances tecnológicos no incorporados:

Durante el período de estudio, surgieron nuevas técnicas endoscópicas y herramientas de inteligencia artificial para la detección temprana, las cuales no se evaluaron¹.

Conclusión

Los resultados del estudio BOSS contribuyen de manera importante a la comprensión del papel real de la vigilancia endoscópica en el esófago de Barrett. Aunque las principales guías internacionales recomiendan endoscopias periódicas para la detección precoz de displasia y adenocarcinomas, este estudio demostró que la estrategia de vigilancia programada cada dos años no redujo la mortalidad general ni la mortalidad específica por cáncer en comparación con la realización de endoscopias solo a demanda. El estadio de los tumores diagnosticados fue similar en ambos grupos, lo que indica que la vigilancia intensiva no conllevó una detección más temprana de la enfermedad. Estos hallazgos cuestionan las guías actuales y ponen en entredicho la eficacia real de la vigilancia sistemática en pacientes con esófago de Barrett no displásico.

Otro aspecto relevante del estudio fue el hallazgo de que el riesgo anual de progresión a adenocarcinoma es bajo, en torno al 0,2% anual, un valor inferior al que fundamenta las recomendaciones de las guías actuales. Incluso con casi el triple de endoscopias realizadas en el grupo de vigilancia, no se observó una mejora clínica significativa, lo que plantea interrogantes sobre la relación coste-eficacia y la necesidad de exploraciones tan frecuentes. Aunque se observó una tendencia a la menor mortalidad entre los pacientes mayores de 65 años sometidos a vigilancia periódica, los autores recalcan que este hallazgo debe interpretarse con cautela, ya que se trata de un análisis exploratorio sin una base causal definida.

Si bien este estudio por sí solo no es suficiente para modificar las recomendaciones actuales, plantea interrogantes sobre las estrategias de seguimiento del esófago de Barrett. Tal vez la vigilancia endoscópica debería ser más individualizada, considerando factores como la edad, la longitud del segmento, el sexo, las comorbilidades y la presencia de displasia. La endoscopia a demanda podría convertirse en una alternativa segura y menos costosa para pacientes de bajo riesgo.

Referencias

1. Old O, Jankowski J, Attwood S, Stokes C, Kendall C, Rasdell C, Zimmermann A, Massa MS, Love S, Sanders S, Deidda M, Briggs A, Hapeshi J, Foy C, Moayyedi P, Barr H; BOSS Trial Team. Barrett’s Oesophagus Surveillance Versus Endoscopy at Need Study (BOSS): A randomized controlled trial.
   Gastroenterology. 2025 Apr 1:S0016-5085(25)00587-6. doi: 10.1053/j.gastro.2025.03.021. Epub ahead of print. PMID: 40180292.
2. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Souza RF, Yadlapati RH, Sauer BG, Wani S. Diagnóstico e tratamento do esôfago de Barrett: uma diretriz atualizada da ACG. Am J Gastroenterol. 2022 Apr;117(4):559-587. doi: 10.14309/ajg.0000000000001680.
3. Weusten BLAM, Bisschops R, Dinis-Ribeiro M, di Pietro M, Pech O, Spaander MCW, Baldaque-Silva F, Barret M, Coron E, Fernández-Esparrach G, Fitzgerald RC, Jansen M, Jovani M, Marques-de-Sa I, Rattan A, Tan WK, Verheij EPD, Zellenrath PA, Triantafyllou K, Pouw RE. Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2023 Dec;55(12):1124-1146. doi: 10.1055/a-2176-2440. Epub 2023 Oct 9. PMID: 37813356.

Cómo citar este artículo

Rabelo PS, Retes FA, Penaloza CSQ. Esófago de Barrett y vigilancia endoscópica: Recomendaciones de las guías y hallazgos del ensayo BOSS. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/sin-categoria/esofago-de-barrett-y-vigilancia-endoscopica-recomendaciones-de-las-guias-y-hallazgos-del-ensayo-boss/

Introducción

La pancreatitis aguda es una de las enfermedades responsables del mayor número de hospitalizaciones de urgencia en gastroenterología. Su incidencia es de 13 a 45 casos por 100 mil personas, siendo responsable de 270 mil hospitalizaciones al año en los Estados Unidos ¹. La mayoría de los casos son de poca gravedad, pero pueden evolucionar a formas graves, con necesidad de hospitalización en centro de terapia intensiva e incluso muerte. Su mortalidad llega a cerca del 5%, siendo significativamente mayor cuando se analizan solo los cuadros más graves ².

La enfermedad biliar litiásica y el etilismo son los principales agentes causales, siendo responsables de aproximadamente el 60% al 80% de los casos ³. Otras causas menos comunes son alteraciones anatómicas, metabólicas, tumores, enfermedades autoinmunes, entre otras. Sin embargo, en un porcentaje significativo de los casos, alrededor del 10% al 30%, no es posible identificar un factor causal tras la evaluación inicial ^3-4. Se define entonces como pancreatitis aguda idiopática, siendo la 3ª causa más común en algunas series ³.

Es de fundamental importancia una evaluación detallada en estos pacientes con pancreatitis aguda idiopática, ya que el 14% al 26% pueden presentar episodios recurrentes, evolucionando hasta pancreatitis crónica ^5-6. En algunos casos, tras la realización de exámenes especializados, se puede identificar un agente causal tratable, evitando así nuevas crisis.

La ecoendoscopia es un procedimiento mínimamente invasivo y que, debido a la proximidad del estómago y del duodeno con el páncreas y las vías biliares, permite un examen detallado de esa región. Varios estudios han mostrado su beneficio en la investigación de pacientes con pancreatitis aguda idiopática, sin embargo, el momento de su realización aún no está bien definido ^1,2-8.

Acuracia de la ecoendoscopia

La acuracia de la ecoendoscopia en la identificación de un agente causal en pacientes con pancreatitis aguda idiopática varía mucho entre los estudios, de 29% a 88% ⁴. Esta gran diferencia se debe a los criterios de inclusión utilizados en cada estudio. En aquellos en los que los pacientes eran sometidos a un mayor número de exámenes diagnósticos antes de la realización de la ecoendoscopia, la acuracia fue más baja. En los que los pacientes eran derivados más precozmente para la realización de la ecoendoscopia, la acuracia fue más alta.

Umans y colaboradores en un metaanálisis reciente llegaron a una acuracia del 59% ⁷. La litiasis biliar, presencia de cálculos, microcálculos o barro biliar en la vesícula o en el colédoco, fue la causa más común, siendo responsable del 30% de los casos (Figuras 1 y 2). En segundo lugar vino la pancreatitis crónica con 12% y en tercer lugar el páncreas divisum con 5%. Es importante resaltar que en el 2% de los pacientes se detectó una neoplasia que no había sido diagnosticada en los exámenes previos. Las lesiones identificadas fueron neoplasias papilares intraductales mucinosas (IPMN), carcinomas de páncreas, tumores neuroendocrinos (Figura 3), adenomas y carcinomas de papila. Otras causas menos comunes fueron pancreatitis autoinmune, ascaridiasis, coledococele (Figuras 4 y 5), anomalía de la unión biliopancreática y divertículo.

En esta misma metaanálisis, cuando se comparó la acuracia de la ecoendoscopia en los pacientes ya sometidos a colecistectomía previa con los no colecistectomizados, el resultado fue diferente entre los dos grupos, siendo del 50% y 64%, respectivamente ⁷. Demostrando así como la litiasis en la vesícula biliar es, de hecho, una de las causas más comunes.

¿Cuándo realizar la ecoendoscopia después del episodio de pancreatitis?

Existe controversia en la literatura sobre cuál sería el momento ideal para la realización de la ecoendoscopia después de un episodio de pancreatitis aguda ⁵. Los autores que sugieren la realización del procedimiento de forma más precoz, a veces con el paciente aún hospitalizado, defienden que un posible diagnóstico podría hacerse de forma más rápida, evitando la posibilidad de una recurrencia y también que el paciente pierda el seguimiento ⁵. Ya los que prefieren la realización del procedimiento más tardíamente, después de unas 4 semanas de la resolución del caso, defienden que las alteraciones inflamatorias secundarias a la pancreatitis podrían dificultar el diagnóstico, disminuyendo la acuracia de la ecoendoscopia ⁵.

En el metaanálisis de Umans y colaboradores, la acuracia de la ecoendoscopia después de la mejora de la pancreatitis aguda y antes de la mejora fue del 61% y 48%, respectivamente ⁷.

¿Realizar la ecoendoscopia después del primer episodio de pancreatitis aguda idiopática o solo en los casos recurrentes?

No existe consenso en la literatura sobre cuál sería la indicación ideal para la realización de la ecoendoscopia ⁵. Parece haber una acuracia similar cuando se realiza después del primer episodio o cuando se realiza después de episodios recurrentes ^5,7. Dado que muchas de las causas identificadas son tratables y evitarían nuevas crisis, existe una tendencia a ya indicar la ecoendoscopia después del primer episodio.

Ecoendoscopia X Colangiorresonancia

Un metaanálisis de Wan y colaboradores, comparando la acuracia de la ecoendoscopia con la colangiorresonancia, demostró un mejor rendimiento con la ecoendoscopia, 64% y 34%, respectivamente ⁸. El principal beneficio ocurrió en la litiasis biliar (34% x 9%) y en la pancreatitis crónica (10% x 1%). En el páncreas divisum la acuracia fue similar con las dos técnicas (2% x 2%). Cuando se asoció el uso de secretina, que no está disponible en Brasil, la colangiorresonancia fue mejor (12%). Ya Hallenslebem y colaboradores demostraron acuracia similar entre la ecoendoscopia (36%) y la colangiorresonancia (33%) ⁸.

Conclusión

La ecoendoscopia tiene un papel fundamental en la investigación de pacientes con pancreatitis aguda idiopática. Presenta una alta acuracia para el diagnóstico de factores causales, siendo varios de ellos tratables, evitando así crisis recurrentes.

Aún no está bien establecido en la literatura cuál sería el momento ideal para la realización del procedimiento, pero la mayoría de los estudios tienden a esperar alrededor de 4 semanas después de la mejora de la pancreatitis para su realización, minimizando así la dificultad diagnóstica secundaria a alteraciones inflamatorias. La mayoría de los autores recomiendan también la realización de la ecoendoscopia ya después de la primera crisis. Es importante resaltar que el diagnóstico de neoplasias no detectadas por otros métodos puede llegar al 7% ⁶.

La colangiorresonancia y la ecoendoscopia deben usarse en conjunto. Dado que la litiasis biliar sería la causa más común y la ecoendoscopia tendría una mejor acuracia para este diagnóstico, existe una tendencia a indicarla como primera opción después de la investigación inicial negativa.

Referencias

1. Working Group IAPAPAAPG. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013; 13: e1–e15.
2. Crockett SD, Wani S, Gradner TB, et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterology 2018; 154(4): 1096-1101.
3. Blanco GDV, Gesuale C, Varanese M, et al. Idiopathic acute pancreatitis: a review on etiology and diagnostic work-up. Clin J Gastroenterol 2019; 12(6): 511-524.
4. Tepox-Padrón A, Bernal-Mendez RA, Duarte-Medrano G, et al. Utility of endoscopic ultrasound in idiopathic acute recurrent pancreatitis. BMJ Open Gastroenterol 2021; 8(1): e000538.
5. Somani P, Sunkara T, Sharma M. Role of endoscopic ultrasound in idiopathic pancreatitis. World J Gastroenterol 2017; 14: 6952-6961.
6. Hallensleben ND, Umans DS, Bouwense SA, et al. The diagnostic work-up and outcomes of “presumed” idiopathic pancreatitis: A post-hoc analysis of a multicentre observational cohort. United European Gastroenterol J. 2020; 8(3): 340-350.
7. Umans DS, Rangkuti CK, Weiland CJS, et al. Endoscopic ultrasonography can detect a cause in the majority of patients with idiopathic acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy 2020; 52(11): 955-964.
8. Wan J, Ouyang Y, Yu C, et al. Comparison of EUS with MRCP in idiopathic acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2018; 87(5): 1180–8.

Cómo citar este artículo

Retes FA. Papel de la ecoendoscopia en la pancreatitis aguda idiopática. Endoscopia Terapéutica 2023, Vol II. Disponible en: