Las obstrucciones de colon pueden ser mecánicas o no mecánicas y constituyen alrededor del 25% de todas las obstrucciones intestinales. Entre las causas mecánicas, las más comunes son:

1. Tumor obstructivo en el colon o recto (60%);
2. Estenosis cicatricial por diverticulitis previas (10%);
3. Vólvulo del colon (15 a 20%).

El vólvulo del colon es la torsión de un segmento redundante del colon en su mesenterio que puede llevar a la oclusión luminal del segmento torcido e isquemia por rotación del mesocólon y, consecuentemente, a la perforación.

Aunque el vólvulo del colon puede ocurrir en cualquier segmento redundante, involucra más comúnmente el sigmoides (60%–75% de todos los casos) y el ciego (25%–40% de todos los casos).

El vólvulo de sigmoides ocurre principalmente durante la 6ª a 8ª décadas de vida, siendo más común en hombres, pacientes institucionalizados, pacientes con constipación crónica, compromiso neuropsicológico o comorbilidades descompensadas. Por otro lado, el volvulus de ciego, generalmente se presenta en pacientes más jóvenes y tiene predominancia del sexo femenino.

Ya la pseudo-obstrucción aguda del colon, o síndrome de Ogilvie, es una causa funcional no mecánica de obstrucción que se cree es una consecuencia de la desregulación de los impulsos autónomos de la inervación del colon. Hay gran distensión del colon sin factor obstructivo, pero que también puede evolucionar para isquemia y perforación. Las presentaciones clínicas varían de acuerdo con el grado de distensión, si la válvula ileocecal es competente o no y la condición clínica del paciente. Más comúnmente, el síndrome de Ogilvie afecta a pacientes ancianos o pacientes internados por motivos no relacionados, incluyendo cirugía electiva, trauma o tratamiento de una condición médica aguda.

Aquí presentamos algunas recomendaciones de las guías de la Sociedad Americana de Cirugía Colorrectal para la conducción de estos casos.

Vólvulo de Colon

• Evaluación inicial con historia, examen físico y exámenes laboratoriales básicos. Los síntomas pueden incluir cólicos, náuseas, vómitos, malestar abdominal. El volvulus de sigmoides generalmente tiene presentación más indolente, mientras que el volvulus de ciego suele tener presentación más aguda. En el examen físico, en general hay distensión abdominal con diferentes grados de dolor a la palpación, hasta peritonitis. El tacto rectal revela una ampolla rectal vacía. Presentación en emergencia con peritonitis y signos de choque ocurren en 25 a 35% de los casos.
• En pacientes hemodinámicamente estables, una radiografía de abdomen auxilia en la evaluación inicial (hallazgo de “grano de café” y, en pacientes con válvula ileocecal incompetente, distensión de delgado). Tomografía es usada para confirmar el diagnóstico.

RX de abdomen mostrando la señal del “grano de café”, indicativo de volvulus de colon

Vólvulo de Sigmoides

• Pacientes hemodinámicamente estables, sin signos de peritonitis o evidencia de perforación deben ser sometidos a rectosigmoidoscopia para evaluar la viabilidad del sigmoides, deshacer la torsión y descomprimir el colon, terapia efectiva en 60 a 95% de los casos. Es posible mantener una sonda para descompresión después de la rectosigmoidoscopia. La tasa de recurrencia es de 43 a 75% en los casos que no son sometidos a intervención quirúrgica posterior.
• Sigmoidectomía de urgencia es indicada cuando la distorsión endoscópica no es exitosa y en los casos de sufrimiento del colon o perforación, así como en pacientes con signos de peritonitis o choque séptico. Tras la resección del segmento torcido, la decisión de realizar una anastomosis primaria, colostomía terminal o anastomosis con derivación debe ser individualizada considerando el contexto clínico del paciente en el momento de la cirugía, las condiciones del colon remanente y las comorbilidades.
• Pacientes sometidos a la distorsión endoscópica exitosa son candidatos a colectomía segmentaria durante la misma internación hospitalaria para evitar volvulus recurrente y sus complicaciones. Las operaciones sin resección, incluyendo solo distorsión, sigmoidopexia y mesosigmoidoplastia, son inferiores a la colectomía para la prevención de volvulus recurrente.
• La fijación endoscópica del sigmoides puede ser considerada en pacientes seleccionados en los cuales la intervención quirúrgica tiene riesgo prohibitivo.

Vólvulo de Ceco

• No se recomiendan intentos de reducción endoscópica del volvulus de ciego.
• La resección segmentaria es el tratamiento de elección para pacientes con volvulus de ciego. Ceco inviable o isquémico está presente en 18% a 44% de los pacientes con volvulus de ciego y está asociado a una tasa de mortalidad significativa.
• En el caso de volvulus de ciego con intestino viable, el uso de procedimientos quirúrgicos sin resección debe ser limitado a pacientes sin condiciones clínicas para resección.

Pseudo-Obstrucción Aguda del Cólon (Síndrome de Ogilvie)

• La evaluación inicial debe incluir historia y examen físico, exámenes laboratoriales y diagnóstico por imagen.
  En ausencia de fiebre, leucocitosis, peritonitis, neumoperitoneo o diámetro del ceco > 12?cm, la terapia inicial consiste en la corrección de trastornos hidroelectrolíticos, reposición volémica, evitar o minimizar uso de opioides, evitar medicamentos anticolinérgicos e identificar y tratar infecciones concomitantes. También se recomienda deambulación, ayuno, maniobras de posicionamiento (genu-pectoral o prono) para promover la motilidad intestinal y descompresión con sondas nasogástricas y rectales. Laxantes osmóticos orales deben ser evitados porque pueden empeorar la dilatación del colon. Radiografías de abdomen forman parte de la evaluación diaria, acompañado del examen físico.
• El tratamiento inicial es de soporte clínico e incluye la exclusión o corrección de condiciones que predisponen a los pacientes al cuadro o prolongan su curso.
• El tratamiento farmacológico con neostigmina es indicado cuando el cuadro no se resuelve con terapia de soporte.
• La descompresión endoscópica del colon debe ser considerada en pacientes con Ogilvie en los cuales la terapia con neostigmina es contraindicada o ineficaz.
• El tratamiento quirúrgico es recomendado en los casos complicados por isquemia o perforación del colon o refractarios a terapias farmacológicas y endoscópicas.

Referências:

1. Alavi K, Poylin V, Davids JS, Patel SV, Felder S, Valente MA, Paquette IM, Feingold DL; Prepared on behalf of the Clinical Practice Guidelines Committee of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Colonic Volvulus and Acute Colonic Pseudo-Obstruction. Dis Colon Rectum. 2021 Sep 1;64(9):1046-1057. doi: 10.1097/DCR.0000000000002159. PMID: 34016826.
2. Yeo HL, Lee SW. Colorectal emergencies: review and controversies in the management of large bowel obstruction. J Gastrointest Surg. 2013;17:2007–2012.
3. Bauman ZM, Evans CH. Volvulus. Surg Clin North Am. 2018;98:973–993.
4. Quénéhervé L, Dagouat C, Le Rhun M, et al. Outcomes of first-line endoscopic management for patients with sigmoid volvulus. Dig Liver Dis. 2019;51:386–390.

Introducción

El cáncer colorrectal (CCR) es una preocupación global con una incidencia ascendente a lo largo de los años, llegando a una estimación del número actual de 1.960.000 a 3.600.000 casos en 2050 según la Organización Mundial de la Salud (OMS) [1]. La colonoscopia juega un papel importante en el diagnóstico del CCR y también para disminuir su incidencia y mortalidad a través del tratamiento de afecciones colorrectales mediante polipectomías y resecciones de lesiones premalignas [2, 3].

Como en todo acto médico intervencionista, pueden ocurrir eventos adversos inherentes a cualquier procedimiento, y en el caso de las colonoscopias son: náuseas, vómitos o distensión abdominal por el preparo intestinal; hipotensión arterial, bradicardia, depresión respiratoria y broncoaspiración por la sedación; dolor abdominal, sangrado y perforación por el procedimiento.

Cada paciente es un individuo particular, pudiendo tener anatomía variada congénita o por cirugías previas, siendo que los dispositivos de endoscopia y colonoscopia siguen un diseño para un biotipo estándar. Como consecuencia, complicaciones como la perforación pueden ocurrir independientemente de la técnica y experiencia del endoscopista. Las perforaciones son efectos adversos raros, inherentes a cualquier procedimiento endoscópico, potencialmente graves y su incidencia estimada globalmente es de 0,016 a 0,8% para colonoscopias diagnósticas y 0,02 a 8% para colonoscopias terapéuticas [4].

Los mecanismos asociados a las perforaciones de colon después de la colonoscopia son:

• trauma directo ocasionado por el movimiento progresivo del colonoscopio;
• presión lateral en la pared del colon debido a asas del aparato;
• paso del colonoscopio por áreas enfermas (estenosis, tumores o divertículos);
• barotrauma por insuflación excesiva de aire;
• aplicación de corriente eléctrica en resecciones endoscópicas.

Aproximadamente 45-60% de las perforaciones son diagnosticadas durante el procedimiento y el resto es reconocido después del examen con base en signos y síntomas clínicos que se manifiestan generalmente en hasta 48h como dolor abdominal importante con distensión abdominal, signos de peritonitis, taquicardia, leucocitosis y fiebre [4], o identificados a través de exámenes de imagen como radiografía simple o tomografía computarizada (TC) con signos de neumoperitoneo. Uno de los puntos más críticos del manejo de la perforación tardía es el tiempo del diagnóstico, ya que la mortalidad en estas condiciones puede llegar a 5-25% [3,4].

Manejo

Dependiendo de diferentes factores, con el objetivo de minimizar la morbimortalidad de la perforación por colonoscopia y basándose en la guía de la World Society of Emergency Surgery [4], la conducta varía conforme a diferentes escenarios presentados a continuación.

Sospecha de perforaciones no identificadas durante la colonoscopia

Después de colonoscopias diagnósticas o terapéuticas recientes, deben ser orientados a buscar el servicio de urgencias y ser investigados para perforación intestinal por exámenes laboratoriales y de imagen los pacientes que presenten los siguientes síntomas:

• dolor abdominal persistente y refractario a sintomáticos;
• distensión abdominal importante fuera de lo habitual;
• fiebre y escalofríos;
• sangrado rectal.

Los marcadores bioquímicos solicitados en caso de sospecha de perforación son esencialmente leucograma y proteína C reactiva. La complicación puede ser confirmada con la demostración de aire libre intra-peritoneal o extra-peritoneal. La TC tiene mayor sensibilidad que las radiografías abdominales para detectar neumoperitoneo.

Perforaciones identificadas durante la colonoscopia

En caso de que la perforación sea detectada durante el procedimiento por el endoscopista, los siguientes detalles de la información ayudan en la toma de decisión:

• Indicación de colonoscopia (es decir, diagnóstica o terapéutica);
• Enfermedad cólica asociada (por ejemplo, estenosis, pólipos, tumores);
• Estado general del paciente y presencia de comorbilidades;
• Tipo de gas usado para insuflación;
• Calidad de la preparación del colon;
• Hora de la ocurrencia de la perforación;
• Localización y tamaño de la lesión;
• Si hubo intervención endoscópica pretendida o sucedida.

El tratamiento endoscópico puede ser considerado como un enfoque inicial si es viable dentro de 4 horas después del procedimiento, con paciente estable y poca contaminación peritoneal, dependiendo:

• Perforaciones Menores de 2 cm: evaluar cierre primario por vía endoscópica con hemoclips asociado o no a terapia a vacío endoscópico, internación, ayuno, hidratación endovenosa y antibioticoterapia por 3-5 días con cobertura de Gram negativo y anaerobio.
• Perforaciones Mayores de 2 cm: referir a la cirugía. Se puede, de acuerdo con la experiencia del endoscopista y los recursos locales, características de los pacientes y localización de la lesión, evaluar la posibilidad de cierre primario por vía endoscópica y, seguir con el mismo proceso de las perforaciones menores de 2 cm.

El manejo no operatorio, conservador, de las perforaciones puede ser apropiado en pacientes seleccionados, incluyendo pacientes que están hemodinámicamente estables, sin sepsis, con dolor localizado y sin líquido libre en examen de imagen. Se sugiere la TC abdominal para ayudar a descartar peritonitis o formación precoz de absceso. Un diagnóstico diferencial importante es el síndrome post-coagulación.

Perforaciones tardías

En casos de perforaciones confirmadas no identificadas durante la colonoscopia, se debe avisar inmediatamente al equipo de cirugía y endoscopia, seguido de internación hospitalaria, en UCI dependiendo del estado y comorbilidad del paciente, y evaluar necesidad de intervención quirúrgica.

Pacientes con pequeñas perforaciones, ausencia de signos de sepsis y peritonitis, preparo de colon adecuado, asintomático o con mejora de los síntomas:

• internación;
• ayuno por 2-6 horas;
• hidratación endovenosa;
• antibioticoterapia con cobertura de Gram negativo y anaerobio por 3-5 días.

La cirugía de emergencia es recomendada cuando el paciente desarrolla signos y síntomas de peritonitis, en casos de deterioro clínico, sospecha de gran perforación, fallo en el manejo conservador, preparo intestinal inadecuado o en presencia de enfermedad cólica subyacente que requiera cirugía.

Flujograma del Manejo de la Perforación en la Colonoscopia

Referencias

1. Datos de Cancer Tomorrow de la International Agency for Research on Cancer, de la World Health Organization. https://gco.iarc.fr/tomorrow/en.
2. Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ, et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. N Engl J Med. 2012 Feb 23;366(8):687-96. doi: 10.1056/NEJMoa1100370. PMID: 22356322; PMCID: PMC3322371.
3. Lee J, Lee YJ, Seo JW, et al. Incidence of colonoscopy-related perforation and risk factors for poor outcomes: 3-year results from a prospective, multicenter registry (with videos). Surg Endosc 37, 5865–5874 (2023). https://doi.org/10.1007/s00464-023-10046-5.
4. de’Angelis N, Di Saverio S, Chiara O, et al. 2017 WSES guidelines for the management of iatrogenic colonoscopy perforation. World J Emerg Surg. 2018 Jan 24;13:5. doi: 10.1186/s13017-018-0162-9. PMID: 29416554; PMCID: PMC5784542.

Cómo citar este artículo

Santos JB, Vilela Filho TF, Furuya Júnior CK, Kuga R, Kum AST, Penaloza CS. Perforación en la Colonoscopia: Cuidados y Manejo. Endoscopia Terapéutica 2024, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/perforacion-en-colonoscopia-cuidados-y-manejo/

La neoplasia pancreática presenta habitualmente un manejo desafiante, debido a su comportamiento biológicamente agresivo, respuesta limitada a las terapias oncológicas y etapa avanzada de la enfermedad al diagnóstico. La tasa reportada de supervivencia media en 5 años es de alrededor del 10% y aproximadamente el 80% de los pacientes no son elegibles para tratamiento quirúrgico al diagnóstico. Sin embargo, la detección en etapas iniciales de la enfermedad está asociada a mejor supervivencia, pudiendo alcanzar el 93% en 10 años en diagnósticos en el estadio 0 y hasta el 39% en 5 años en neoplasias estadio I.

Debido a la naturaleza a menudo asintomática del cáncer pancreático en etapas iniciales, la detección precoz puede ser desafiante y generalmente requiere métodos de rastreo en poblaciones de alto riesgo.

En 2022 la ASGE publicó una guía acerca de las recomendaciones de detección para adenocarcinoma ductal pancreático en individuos con susceptibilidad genética.

La guía sugiere la realización de rastreo de neoplasia pancreática en individuos con riesgo aumentado de cáncer pancreático debido a la susceptibilidad genética. Un total de 25 estudios fueron analizados, involucrando pacientes con síndrome de pancreatitis hereditaria familiar, síndrome de Peutz-Jeghers, síndrome familiar de melanoma múltiple atípico y síndrome de Lynch, así como aquellos con variantes patogénicas en los genes BRCA1, BRCA2, ATM y PALB2. Las principales medidas evaluadas incluyeron mortalidad por todas las causas, rendimiento de la detección de lesiones de alto riesgo, rendimiento de la detección de lesiones resecables y limítrofes y daños causados por la detección.

Un dato destacado en el análisis de los estudios es que alrededor del 60% de las neoplasias detectadas por el triaje eran resecables o limítrofes, mientras que en la práctica cotidiana, el 20% de los casos sintomáticos son diagnosticados cuando son resecables o limítrofes, el 30% en etapa localmente avanzada y el 50% son metastásicos.

Es importante resaltar también posibles perjuicios derivados de la realización del rastreamiento, notándose que, aunque en el total de pacientes sometidos al triaje la tasa de cirugías que no evidenciaron tumores fue del 2,8%, entre los 181 pacientes operados, el 46,6% no presentaron evidencia de neoplasia en la pieza quirúrgica y la tasa de eventos adversos fue del 19,9%.

En cuanto al método de rastreamiento, la guía sugiere que tanto la realización de ecoendoscopia como de resonancia magnética o la alternancia entre estos métodos son estrategias viables.

La ecoendoscopia puede ser preferida en casos de pacientes con riesgo bastante aumentado para tumor de páncreas, como en el síndrome de Peutz-Jeghers y síndrome familiar de melanoma múltiple atípico, en situaciones que puede ser combinada con exámenes de endoscopia y colonoscopia de rastreamiento, como en los síndromes de Lynch y Peutz-Jeghers, y en situaciones de contraindicación para la realización de resonancia magnética. Se sugiere que se utilicen ecoendoscopios con sondas sectoriales por el mejor rendimiento diagnóstico.

Ya la resonancia magnética puede ser el método de elección en situaciones de riesgo aumentado para la sedación relacionada con procedimientos endoscópicos, en pacientes que prioricen métodos menos invasivos y en la posibilidad de realización concomitante de otros exámenes de imagen.

La periodicidad sugerida del rastreamiento es anual para todos los grupos de pacientes con riesgo aumentado de cáncer pancreático debido a la susceptibilidad genética y las recomendaciones de edad para inicio del rastreo están resumidas en la tabla:

Variante patogénica / Síndrome	Inicio del rastreo
BRCA2 / BRCA1 / PALB2 Heterocigotos ATM + fam. 1º/2º grado c/ neo de páncreas FPC (rastreo recomendado en fam. 1º grado de los afectados) Lynch + fam. 1º/2º grado c/ neo de páncreas	50 años / 10 años antes del fam. + joven con neo de páncreas
FAMMM	40 años / 10 años antes del fam. + joven con neo de páncreas
Peutz-Jeghers	35 años / 10 años antes del fam. + joven con neo de páncreas
Pancreatite hereditária autossômica dominante	40 años

Referencia

1. Sawhney MS, Calderwood AH, Thosani NC, Rebbeck TR, Wani S, Canto MI, Fishman DS, Golan T, Hidalgo M, Kwon RS, Riegert-Johnson DL, Sahani DV, Stoffel EM, Vollmer CM Jr, Qumseya BJ; ASGE guideline on screening for pancreatic cancer in individuals with genetic susceptibility: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2022 May;95(5):817-826. PMID: 35183358

Cómo citar este artículo

Logiudice FP, Penaloza CS. Rastreo de neoplasia pancreática en individuos con predisposición genética. Endoscopia Terapéutica 2024, vol 1. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/rastreo-de-neoplasia-pancreatica-en-individuos-con-predisposicion-genetica/