El síndrome de la arteria mesentérica superior, también conocido como síndrome de Wilkie, es una afección poco frecuente y a menudo infradiagnosticada, caracterizada por la compresión del duodeno entre la arteria mesentérica superior y la aorta (1,2). Descrito en 1842 por Carl von Rokitansky (1804-1878) a partir de hallazgos de autopsia (3,5), su fisiopatología implica una disminución del ángulo entre la aorta y la arteria mesentérica superior, asociada a la tracción craneal del duodeno distal ejercida por el ligamento de Treitz (1).

En 1908, Codman propuso que la obstrucción duodenal crónica resultante de esta compresión podría explicar síntomas gastrointestinales inespecíficos como la pirosis y el dolor epigástrico (6). En 1927, David Wilkie (1882-1938) describió, en una serie de casos, aspectos fisiopatológicos que corroboraban la teoría de Codman, además de proponer estrategias terapéuticas iniciales (2,4). Posteriormente, en 1948, Grauer utilizó por primera vez el término «síndrome de Wilkie», uno de los varios sinónimos conocidos para esta afección (5).

La compresión duodenal por la arteria mesentérica superior es infrecuente y difícil de diagnosticar, con una incidencia estimada entre el 0,013 % y el 0,78 %, según estudios radiográficos (7-12). Puede ser congénita o adquirida, siendo más común en mujeres jóvenes. Se asocia con pérdida de peso rápida, estados catabólicos (13-15) o se produce como resultado de cambios anatómicos postoperatorios e inmovilización prolongada (12,13,16). En la infancia, las causas más comunes incluyen la hipertrofia o el acortamiento congénito del ligamento de Treitz y la implantación anómala de la arteria mesentérica superior (12,17).

El pinzamiento aortomesentérico puede manifestarse con síntomas inespecíficos como dolor abdominal, náuseas, saciedad precoz y pérdida de peso (18). Su asociación con la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la úlcera péptica se ha descrito en la literatura (19,20). La ERGE, definida como el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago con potencial para causar síntomas y/o complicaciones, puede agravarse por afecciones que retrasan el vaciamiento gástrico, como la obstrucción duodenal extrínseca observada en el síndrome de la arteria mesentérica superior (21). En estos casos, la estasis alimentaria y el aumento de la presión intragástrica favorecen el reflujo gastroesofágico. Además, la presencia de gastroptosis —frecuente en personas delgadas y altas— puede coexistir, contribuyendo a su fisiopatología (19). Una serie de casos de 30 pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico demostró una predominancia de mujeres y un bajo índice de masa corporal, con una alta frecuencia de gastroptosis concomitante (19). Los autores sugieren que el pinzamiento aortomesentérico induce específicamente reflujo biliar alcalino, neutralizando el contenido ácido gástrico y contribuyendo a un cuadro de ERGE con pH elevado. La coexistencia de reflujo gástrico y duodenal parece asociarse con peores resultados clínicos, con una mayor tasa de complicaciones en comparación con el reflujo ácido aislado (22-24).

El tratamiento inicial en casos leves o moderados es conservador, con medidas conductuales como modificaciones dietéticas y posturales después de las comidas. En casos con síntomas de ERGE, se puede instaurar terapia con inhibidores de la bomba de protones (19-25). El tratamiento quirúrgico se reserva para pacientes refractarios al tratamiento clínico.

El diagnóstico se realiza preferiblemente mediante tomografía computarizada, con hallazgos característicos como un ángulo aortomesentérico menor de 22° y una distancia entre vasos menor de 8 mm (25). La endoscopia digestiva alta puede ser útil en las etapas iniciales, aunque por sí sola no es concluyente. Kim et al. (26) describieron tres hallazgos endoscópicos indirectos sugestivos de pinzamiento aortomesentérico:

1. Compresión pulsátil vertical u oblicua en la tercera porción del duodeno con una expansión luminal inferior al 30 % incluso tras una insuflación continua durante 15 segundos
2. Dilatación del duodeno proximal
3. Presencia de secreción biliar en la cavidad gástrica

Otras pruebas complementarias incluyen la ecografía Doppler para evaluar el espacio aortomesentérico y la gammagrafía de vaciamiento gástrico (25). Dada su fisiopatología singular y su presentación clínica inespecífica, el síndrome de pinzamiento aortomesentérico (SAMS) debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la ERGE, especialmente en pacientes jóvenes y delgados o con antecedentes de pérdida de peso significativa. La sospecha clínica por parte del endoscopista puede ser crucial para un diagnóstico precoz y una derivación adecuada. Reconocer los signos endoscópicos indirectos, contextualizados con los hallazgos clínicos y radiológicos, es esencial para evitar retrasos terapéuticos en una afección potencialmente reversible.

Referencias

1. Ali T, Tomka J, Bakirli I, Bakirov I. Surgical treatment of Wilkie’s syndrome by vascular transposition. Cureus. 2022;14(4):e24251.
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3. Rokitansky C. Manual de anatomia patológica. Vol. 3. Viena: Braumüller & Seidel; 1842. p. 215–9.
4. Wilkie DPD. Chronic duodenal ileus. Am J Med Sci. 1927;173:643–9.
5. Grauer FW. Duodenal ileus (Wilkie’s syndrome) arterio-mesenteric ileus. Bull Vancouver Med Assoc. 1948;24(4):116–8.
6. Codman EA. Chronic obstruction of the duodenum at the root of the mesentery. Boston Med Surg J. 1908;158:503–10.
7. Ylinen P, Kinnunen J, Höckerstedt K. Superior mesenteric artery syndrome: A follow-up study of 16 operated patients. J Clin Gastroenterol. 1989;11(4):386–91.
8. Yamamoto T, Okada K, Kasugai M, Kato M, Kan S. Laboratory and clinical studies on cefatrizine. Jpn J Antibiot. 1977;30:763–9.
9. Anderson JR, Earnshaw PM, Fraser GM. Extrinsic compression of the third part of the duodenum. Clin Radiol. 1982;33:75–81.
10. Rosa-Jiménez F, Rodríguez González FJ, Puente Gutiérrez JJ, Muñoz Sánchez R, Adarraga Cansino MD, Zambrana García JL. Duodenal compression caused by superior mesenteric artery: Study of 10 patients. Rev Esp Enferm Dig. 2003;95:485–9.
11. Goin LS, Wilk SP. Intermittent arteriomesenteric occlusion of the duodenum. Radiology. 1956;67:729–37.
12. Oka A, Awoniyi M, Hasegawa N, Yoshida Y, Tobita H, Ishimura N, et al. Superior mesenteric artery syndrome: Diagnosis and management. World J Clin Cases. 2023;11(15):3369–84.
13. Welsch T, Büchler MW, Kienle P. Recalling superior mesenteric artery syndrome. Dig Surg. 2007;24(3):149–56.
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20. Thompson NW. Vascular compression of the duodenum and peptic ulcer disease. Arch Surg. 1974;108(5):674.
21. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG clinical guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2022;117(1):27–56.
22. Stein HJ, Barlow AP, DeMeester TR, Hinder RA. Complications of gastroesophageal reflux disease. Ann Surg. 1992;216(1):35–43.
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24. Pellegrini CA, DeMeester TR, Wernly JA, Johnson LF, Skinner DB. Alkaline gastroesophageal reflux. Am J Surg. 1978;135(2):184–90.
25. Oka A, Awoniyi M, Hasegawa N, Yoshida Y, Tobita H, Ishimura N, et al. Superior mesenteric artery syndrome: Diagnosis and management. World J Clin Cases. 2023;11(15):3369–84.
26. Kim H, Kim M, Yoon H, Shin CM, Park YS, Kim N, et al. Endoscopic findings suggestive of superior mesenteric artery syndrome. Clin Endosc. 2021;54(1):140–4.

Cómo citar este artículo

Zwetkoff BHF, Campos JB, Penaloza CSQ. Síndrome de la arteria mesentérica superior como causa subestimada de ERGE: lo que el endoscopista necesita saber. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/sindrome-de-la-arteria-mesenterica-superior-como-causa-subestimada-de-erge-lo-que-el-endoscopista-necesita-saber/

1. Introducción

La hemorragia digestiva alta (HDA) no varicosa es una afección frecuente en la práctica clínica y representa uno de los dos principales retos para los endoscopistas [1].

Las terapias endoscópicas convencionales, como la mecánica (ligadura con clip metálico o banda elástica), la inyección y la térmica, logran la hemostasia inicial en el 90 % de los casos [2]. Sin embargo, aún existen situaciones en las que la hemostasia no es completa o se produce un resangrado tras el control inicial.

Los casos más complejos incluyen:

• Úlceras gigantes con fibrosis intensa;
• Hemorragia mucosa difusa;
• Hemorragia por isquemia;
• Hemorragia por lesiones malignas.

Dispositivos como el clip sobre el endoscopio (over-the-scope – OTSC) y el clip hemostático pueden ser útiles, pero presentan limitaciones: baja disponibilidad, alta tasa de resangrado (hasta un 26,1 %), como el clip hemostático [3], y dificultades técnicas con OVESCO en zonas difusas o de difícil localización.

La terapia endoscópica de vacío (TEV), ya consolidada en el tratamiento de defectos y fístulas del tracto gastrointestinal [4-6], se ha convertido en una opción prometedora para el control de la HDA no varicosa. Sus mecanismos de acción incluyen:

• Micro y macro deformación del tejido;
• Estimulación de la angiogénesis;
• Mejora de la perfusión local;
• Eliminación de exudados y secreciones;
• Proliferación celular y formación de tejido de granulación.

En 2022, Moura et al. [7] publicaron una serie de tres casos con excelentes resultados para el control de hemorragia duodenal difusa en pacientes críticos con COVID-19. Más recientemente, el mismo gran grupo amplio esa experiencia publicó una serie de 19 casos de HDA no varicosa tratados con TVP [8].

2. Serie de casos – Mega et al. (resumen)

Mega et al. (8) publicarán una serie de 19 pacientes tratados con TEV por HDA no varicosa entre 2021 y 2024, tanto como terapia primaria como de terapia de rescate.

• Resultado primario: evento clínico (hemostasia inicial + ausencia de resangrado en 30 días).
• Etiologías:

  • hemorragia duodenal difusa relacionada con COVID-19 (42,1% – 8 casos);
  • úlcera péptica gástrica (2 casos);
  • úlcera actínica (2 casos);
  • úlcera gástrica tras ablación con argón plasma para EAV (1 caso);
  • esofagitis erosiva grave (1 caso);
  • úlcera gástrica grave pospancreatitis (1 caso);
  • úlcera relacionada con el uso de AINEs (1 caso);
  • úlcera neoplásica (1 caso);
  • úlcera duodenal isquémica tras hepatectomía (1 caso);
  • úlcera marginal en la anastomosis gastroyeyunal tras gastroplastia (1 caso).

En 11 pacientes (57,9%), la TEV se utilizó como tratamiento de rescate y en 8 (42,1%) como tratamiento primario. La duración media del tratamiento fue de 11 días (4 a 18), con dos sesiones de revisión y reemplazo del sistema.

Resultados:

• Éxito clínico en el 89,5% de los casos en dos casos (17/19).
• Solo 2 resangrados en 30 días.
• Sin eventos adversos relacionados con la TEV.
• Tasa de mortalidad del 36,8% (7/19), no relacionada directamente con el sangrado.

3. Caso Clínico

En una publicación reciente [9], informamos del caso de un hombre de 42 años, víctima de quemaduras graves con lesión de la vía aérea, que evoluciono con inestabilidad clínica e insuficiencia renal, requiriendo intubación orotraqueal y uso de fármacos vasoactivos.

Al octavo día de hospitalización, desarrolló melena e inestabilidad hemodinámica. La endoscopia reveló mucosa gástrica friable, múltiples ulceraciones, coágulos y áreas de necrosis, especialmente en el fondo gástrico. No fue posible la terapia endoscópica.

Durante los diez días siguientes:

• Continuó presentando melena y requirió transfusiones diarias (1-2 transfusiones/día);
• Dos nuevas endoscopias mostraron hallazgos similares, sin posibilidad de terapia endoscópica (polvo hemostático no disponible en el centro) (figura 1);
• La tomografía computarizada reveló neumatosis gástrica sin perforación (figura 1);
• La arteriografía mostró estenosis del tronco celíaco, compatible con síndrome del ligamento arcuato medio (figura 1), justificando isquemia gástrica.

Dada la imposibilidad de las terapias endoscópicas convencionales y el alto riesgo quirúrgico, se indicó una TEV intragástrica para hemostasia, mejora de la perfusión y reparación de la mucosa (Figura 1).

Evolución:

• En las primeras 48 horas: solo se requirió 1 concentrado de sangre; drenaje serosanguinolento.
• Después de 48 horas: el drenaje se volvió seroso, sin necesidad de transfusiones adicionales.
• El TEV se cambió semanalmente durante 21 días (figuras 2 y 3).
• Se observó resolución completa de las áreas de necrosis y ulceración (figuras 2 y 3).
• El paciente no presentó más sangrado ni requirió transfusiones, aunque posteriormente falleció por complicaciones pulmonares.

4. Conclusión

La terapia endoscópica de vacío debe considerarse como una opción terapéutica en casos de HDA no varicosa, especialmente en situaciones difíciles:

• sangrado difuso,
• isquemia,
• fracaso de las terapias endoscópicas convencionales.

A pesar de la falta de estudios prospectivos sólidos, la justificación fisiopatológica y los resultados de series de casos demuestran tasas de éxito cercanas al 90%, con un control hemostático persistente y una buena recuperación tisular.

Por lo tanto, la terapia endoscópica de vacío (TEV) se perfila como una opción prometedora y segura, especialmente como terapia de rescate en entornos de difícil manejo.

Referencias

1. Oakland, Kathryn. “Changing epidemiology and etiology of upper and lower gastrointestinal bleeding.” Best practice & research. Clinical gastroenterology vol. 42-43 (2019): 101610. doi:10.1016/j.bpg.2019.04.003
2. Van Dam, J, and W R Brugge. “Endoscopy of the upper gastrointestinal tract.” The New England journal of medicine vol. 341,23 (1999): 1738-48. doi:10.1056/NEJM199912023412306
3. de Rezende DT, Brunaldi VO, Bernardo WM et al. Use of hemostatic powder in treatment of upper gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open. 2019 Dec;7(12):E1704- E1713. doi: 10.1055/a-0977-2897.
4. do Monte Junior, Epifanio Silvino et al. “Endoscopic vacuum therapy versus endoscopic stenting for upper gastrointestinal transmural defects: Systematic review and meta-analysis.” Digestive endoscopy : official journal of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society vol. 33,6 (2021): 892-902. doi:10.1111/den.13813
5. Luttikhold, Joanna et al. “Endoscopic vacuum therapy for esophageal perforation: a multicenter retrospective cohort study.” Endoscopy vol. 55,9 (2023): 859-864. doi:10.1055/a-2042-6707
6. Loske, Gunnar, and Christian Müller. “Endoscopic vacuum-assisted closure of upper intestinal anastomotic leaks.” Gastrointestinal endoscopy vol. 69,3 Pt 1 (2009): 601-2; author reply 602. doi:10.1016/j.gie.2008.06.058
7. de Moura, Diogo T H et al. “Endoscopic Vacuum Therapy for Duodenal Hemorrhage in Critically Ill Patients With COVID-19.” The American journal of gastroenterology vol. 117,4 (2022): 688. doi:10.14309/ajg.0000000000001643
8. Mega, Paulo Ferreira et al. “Endoscopic vacuum therapy for the management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: a valuable resource for the endoscopist’s toolbox.” Endoscopy vol. 57,8 (2025): 883-889. doi:10.1055/a-2544-6448
9. Dall’Agnol, Marcelo Klotz et al. “Successful Endoscopic Vacuum Therapy in Diffuse Gastric Hemorrhage Secondary to Acute Ischemia: A Case Report”. iGIE, 2025, ISSN 2949-7086, https://doi.org/10.1016/j.igie.2025.10.001.

Cómo citar este artículo

Proença IM, Penaloza CSQ. Terapia Endoscópica de Vacío (TEV) para el Tratamiento de la Hemorragia Digestiva Alta No Varicosa. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/terapia-endoscopica-de-vacio-tev-para-el-tratamiento-de-la-hemorragia-digestiva-alta-no-varicosa/

La detección temprana del carcinoma escamocelular esofágico ha evolucionado significativamente gracias al uso de técnicas endoscópicas avanzadas. Entre los hallazgos visuales más prometedores se encuentra el llamado “Signo de Plata” o “Signo de Plata Metálico” (Silver Sign o Metallic Silver Sign – MSS), un marcador óptico sugestivo de neoplasia esofágica. En este artículo, intentaremos comprender mejor el origen, la aplicación y el valor diagnóstico de este signo.

¿Qué es el Signo de Plata/Signo de Plata Metálico?

El Signo de Plata es un reflejo plateado o metálico que se observa en lesiones esofágicas bajo la luz de Narrow Band Imaging (NBI), especialmente tras la aplicación de yodo de Lugol. Este fenómeno fue descrito por Maselli et al. (2013) como una evolución del tradicional Signo de Color Rosa (Pink Color Sign – PCS), un cambio de color observado en zonas yodo negativas que se vuelve rosa pocos minutos después de la aplicación de yodo de Lugol, lo que indica una posible malignidad.

Sin embargo, el PCS puede ser sutil y difícil de identificar, especialmente en lesiones planas o en pacientes con múltiples áreas yodo-negativas. El MSS se presenta como una alternativa visual más clara: bajo la luz NBI, estas áreas rosadas adquieren un aspecto metálico y brillante, lo que facilita la identificación de la lesión.

En el estudio de Maselli et al., se analizaron 123 lesiones sometidas a resección endoscópica (EMR-Cap o ESD). El MSS se observó en el 98,4 % de las lesiones cancerosas, con una correlación del 100 % con el PCS, y solo dos lesiones no presentaron ninguno de los signos.

Estos hallazgos indican que la presencia de MSS es altamente específica del carcinoma escamocelular superficial, independientemente de la morfología macroscópica o las características histopatológicas. El MSS fue más evidente que el PCS, que puede ser difícil de observar debido a su baja intensidad, lo que lo convierte en una herramienta valiosa para los endoscopistas, especialmente en entornos clínicos con tiempo limitado para una observación prolongada.

Tsunoda et al. (2019) amplían el análisis incorporando tecnologías más recientes como el Linked Color Imaging (LCI) y el Blue Laser Imaging (BLI). Aunque el enfoque principal del estudio no es el MSS, refuerza la idea de que la diferenciación visual entre carcinoma y neoplasia intraepitelial puede mejorarse con técnicas de imagen que mejoran el contraste y la textura.

Tras la aplicación de la tinción de Lugol, las áreas de carcinoma aparecen verdes en la BLI y moradas en la LCI, mientras que las áreas de neoplasia intraepitelial pueden presentar una coloración diferente (amarillo pálido o marrón). Esta diferenciación de color es significativamente mayor con LCI y BLI que con luz blanca convencional.

Aunque el MSS no se aborda directamente en este estudio, los hallazgos respaldan la idea de que la interacción entre los colorantes vitales y las tecnologías ópticas avanzadas puede revelar patrones visuales muy específicos, como el brillo metálico observado en el MSS.

Identificar el MSS tiene varias implicaciones prácticas: mejora la precisión diagnóstica en pacientes con múltiples lesiones o mucosa alterada; facilita la selección de la biopsia, reduciendo el riesgo de falsos negativos; complementa la PCS, especialmente cuando esta última es menos evidente; puede integrarse con sistemas de inteligencia artificial para el reconocimiento automático de patrones visuales; y puede ser útil en protocolos de cribado para poblaciones de alto riesgo, como pacientes con antecedentes de neoplasias de cabeza y cuello, tabaquismo crónico o consumo excesivo de alcohol.

La tecnología ha facilitado cada vez más el diagnóstico precoz de lesiones, pero su uso e interpretación dependen de la experiencia profesional. ¿Comenzará su búsqueda de lesiones esofágicas utilizando estos signos?

Referencias

1. Maselli R et al. (2013).The metallic silver sign with narrow-band imaging: a new endoscopic predictor for pharyngeal and esophageal neoplasia. Gastrointest Endosc. 78(3):551–553.
2. Tsunoda M et al. (2019).New Diagnostic Approach for Esophageal Squamous Cell Neoplasms Using Linked Color Imaging and Blue Laser Imaging Combined with Iodine Staining. Clin Endosc. 52(5):497–501.

Cómo citar este artículo

Brito HP, Penaloza CSQ. Signo de Plata Metálico: Un paso más en la detección de neoplasia esofágica. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/signo-de-plata-metalico-un-paso-mas-en-la-deteccion-de-neoplasia-esofagica/

Definición

La resección endoscópica de espesor total (Endoscopic Full-Thickness Resection – EFTR) se ha consolidado como uno de los enfoques más recientes dentro de la endoscopia digestiva y consiste en una técnica avanzada para el manejo de lesiones del tracto gastrointestinal, que permite la extracción completa de toda su pared (desde la mucosa hasta la serosa). Es especialmente útil en aquellas lesiones que presentan limitaciones para el tratamiento mediante métodos convencionales como la mucosectomía (EMR) y la disección submucosa endoscópica (ESD).¹ ²

Técnicas

Básicamente existen dos tipos principales:

1. Resección seguida de cierre
   Consiste en una modalidad en la que se realiza la extracción transmural de la lesión, con exposición de la cavidad peritoneal, seguida del cierre endoscópico de su lecho.
2. Cierre seguido de resección
   En este tipo, primero se realiza la aproximación de las capas más profundas, seguida de la resección de espesor total, sin exposición de la cavidad peritoneal, evitando así su contaminación.

El sistema Full-Thickness Resection Device (FTRD®) es actualmente el dispositivo más utilizado en la práctica endoscópica, ya que permite la resección transmural en monobloque mediante un mecanismo que aplica un clip en el lecho de resección antes de su extracción, ofreciendo mayor seguridad frente a complicaciones y evitando la necesidad de cirugía.³

Indicación

Esta técnica ha demostrado ser especialmente útil en ciertos tipos de lesiones, como:

• Lesiones fibróticas o no elevadas
• Adenomas recurrentes
• Lesiones localizadas en sitios anatómicos difíciles (por ejemplo, divertículos)
• Tumores subepiteliales
• Lesiones con sospecha de invasión superficial (T1)⁴

Eficacia y Seguridad

Tracto gastrointestinal inferior (colon y recto)

La EFTR presenta tasas de éxito técnico elevadas, alrededor del 87%, con tasas de resección R0 (márgenes tumorales libres) cercanas al 81% en general, e incluso mayores dependiendo de la topografía y del tipo de lesión (94,3% en lesiones subepiteliales).
Las tasas de eventos adversos, como sangrados y perforaciones, se sitúan alrededor del 12%, siendo la mayoría de los casos manejables por vía endoscópica.²

Tracto gastrointestinal superior (esófago, estómago y duodeno)

Aunque está mejor establecida en el colon y el recto, la técnica también ha ganado espacio en las lesiones del tracto digestivo superior, mostrando tasas de éxito técnico igualmente altas (86,9%), resección R0 en torno al 80%, y aunque presenta una tasa de eventos adversos ligeramente mayor (18,6%), se ha mostrado como una alternativa viable en este segmento.¹

Limitaciones

Apesar de los avances, la EFTR aún presenta limitaciones, principalmente en relación con el tamaño de la lesión con eficacia comprobada, sobre todo en lesiones ≤30 mm. Además, la localización anatómica impone desafíos, especialmente en el duodeno, requiriendo experiencia avanzada y una cuidadosa selección de los casos.
Asimismo, los eventos adversos tardíos, aunque poco frecuentes, deben ser considerados, particularmente en el tracto digestivo superior.
El uso del sistema FTRD requiere entrenamiento con un equipo especializado y está asociado a un tiempo medio de procedimiento de aproximadamente 45 minutos.⁴

Conclusión

Por lo tanto, la EFTR representa una alternativa mínimamente invasiva y eficaz para la resección de lesiones más complejas del tracto gastrointestinal, demostrando ser viable y segura, especialmente en pacientes con contraindicaciones quirúrgicas o en contextos que demandan estrategias conservadoras con preservación de órganos.
Con la acumulación de evidencia y el continuo perfeccionamiento tecnológico, se espera una ampliación progresiva de sus indicaciones, consolidando su papel dentro del arsenal de la endoscopia terapéutica avanzada.

Referencias

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Cómo citar este artículo

Martins S, Penaloza CSQ. Resección Endoscópica de Espesor Total (EFTR). Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/reseccion-endoscopica-de-espesor-total-eftr/

Objetivo

Evaluar endoscópicamente la competencia de la unión esofagogástrica mediante la observación del pliegue valvular gastroesofágico, clasificándose en grados que se correlacionan con el riesgo de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

Critérios

• Grado I: pliegue mucoso prominente a lo largo de la curvatura menor, firmemente adaptado al endoscopio.
• Grado II: pliegue presente, pero con abertura intermitente durante la respiración, cerrándose rápidamente.
• Grado III: pliegue poco definido, cierre incompleto alrededor del endoscopio; generalmente asociado a hernia hiatal.
• Grado IV: ausencia de pliegue; la unión permanece abierta con visualización del epitelio escamoso; casi siempre hay hernia hiatal.

Aplicación clínica

Predicción de enfermedad y necesidad de tratamiento Estudio de cohorte (922 pacientes, seguimiento de 6 años, 2023):

• Hill III–IV → fuertemente asociados con esofagitis y necesidad de prescripción de inhibidores de bomba de protones durante el seguimiento.
• Hill IV → mayor asociación con esófago de Barrett.
• Hill II–III → mayor frecuencia de esofagitis en comparación con el Grado I. Se observó que, a medida que aumenta el grado, también crece la prevalencia de síntomas de reflujo (pirosis).

Implicaciones terapéuticas (ASGE)

• Hill I–II → pueden someterse a procedimientos endoscópicos de corrección del reflujo.
• Hill III–IV → generalmente indican la necesidad de tratamiento quirúrgico, debido al compromiso anatómico del hiato y la insuficiencia de terapias exclusivamente endoscópicas.

Importancia en la práctica endoscópica

La clasificación de Hill proporciona un marcador objetivo de la barrera mecánica antirreflujo en la transición esofagogástrica. Es recomendada por guías internacionales y, cuando se incorpora a la evaluación endoscópica de pacientes con sospecha de ERGE, puede ayudar tanto en el seguimiento clínico como en la estrategia terapéutica (endoscópica vs quirúrgica).

Referencias

1. Hill LD, Kozarek RA, Kraemer SJM, Aye RW, Mercer CD, Low DE, Pope CE II. The gastroesophageal flap valve: in vitro and in vivo observations. Gastrointest Endosc. 1996;44(5):541-547. doi:10.1016/S0016-5107(96)70006-8
2. Cheong JH, Kim GH, Lee BE, et al. Endoscopic grading of gastroesophageal flap valve helps predict proton pump inhibitor response in patients with gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol. 2011 Jul;46(7-8):789-96. doi: 10.3109/00365521.2011.579154. Epub 2011 May 26. PMID: 21615222.
3. ASGE Standards of Practice Committee; Desai M, Ruan W, Thosani NC, Amaris M, Scott JS, Saeed A, Abu Dayyeh B, Canto MI, Abidi W, Alipour O, Amateau SK, Cosgrove N, Elhanafi SE, Forbes N, Kohli DR, Kwon RS, Fujii-Lau LL, Machicado JD, Marya NB, Ngamruengphong S, Pawa S, Sheth SG, Thiruvengadam NR, Qumseya BJ; ASGE Standards of Practice Committee Chair. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the diagnosis and management of GERD: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2025 Feb;101(2):267-284. doi: 10.1016/j.gie.2024.10.008. Epub 2024 Dec 17. PMID: 39692638.

Cómo citar este artículo

Medrado B, Penaloza CSQ. Clasificación de Hill. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/clasificacion-de-hill/

Publicado en el American Journal of Gastroenterology (AJG) en 2023

Introducción

Hay una gran preocupación por los eventos adversos post-CPRE. Entre ellos, el que genera mayor preocupación es la pancreatitis post-CPRE (post-ERCP pancreatitis – PEP) debido a su incidencia (1,6 – 9,7%) y potencial de gravedad (1-3). Se han postulado múltiples medidas como antiinflamatorios (AINEs) vía rectal, hiperhidratación con ringer lactato y colocación de prótesis pancreática para la prevención de este evento adverso. Considerando, entre los mecanismos fisiopatológicos de la PEP, la diseminación de energía térmica en la región de la papila (proximidad con el ostium pancreático), algunos trabajos investigaron mejor esta relación (corriente eléctrica y PEP). De este modo, existe la hipótesis de que el corte puro cause menos daño térmico y menos pancreatitis que corrientes mixtas como el blend o endocut. Por otro lado, existe la preocupación de un posible aumento de la incidencia de sangrado frente a un menor poder de coagulación (corte puro). Recientemente, se publicó en la AJG (American Journal of Gastroenterology), un estudio aleatorizado multicéntrico (FMUSP y FMRP) comparando el corte puro con el corte pulsado o Endocut (configuración recomendada por ERBE – endocut I, efecto 2) empleados en la papilotomía endoscópica. 

Métodos

Pacientes con papila virgen sometidos a CPRE con canulación transpapilar primaria (sin técnicas de precorte, esfinterotomía transpancreática o infundibulotomía/fístula) fueron aleatorizados para corte puro o pulsado (Endocut). La aleatorización se realizó tras la confirmación del acceso a la vía biliar y definición de que la papilotomía sería realizada.
No se incluyeron pacientes con CPRE/papilotomía previa, variaciones anatómicas (postoperatorio) y con coagulopatía.
Las unidades electroquirúrgicas fueron:

• Corte pulsado (Endocut)
  • ERBE VIO 300 o VIO 3 (ERBE), Endocut I, efecto 2, duración de corte 3 y ciclo de corte 3 según recomendado por el fabricante y ampliamente utilizado en grandes centros en todo el mundo
• Corte puro
  • SS-200E (WEM) corte puro 30-50W o ICC 200 (ERBE) AUTO CUT 30-50W (efecto 3).

Como profilaxis de PEP, los pacientes de riesgo recibieron hiperhidratación con ringer lactato y, en raros casos, prótesis pancreática. Los AINEs vía rectal no fueron utilizados debido a su indisponibilidad en los centros incluidos. El desenlace primario fue la incidencia de PEP y los principales secundarios fueron sangrado y perforación/papilotomía en cremallera. Pancreatitis y sangrado fueron definidos y graduados según los criterios de Cotton (tabla 1). Consideramos solo perforación relacionada con la papilotomía (Stapfer tipo II).

Tabla 1 – Criterios de Cotton para pancreatitis y sangrado relacionados con la CPRE (4)

Resultados

Entre 2019 y 2021, 550 pacientes fueron incluidos (272 en el grupo de corte puro y 278 en endocut). Las características de base fueron similares entre los grupos (incluyendo factores de riesgo para PEP y sangrado).

Pancreatitis (PEP)

La incidencia total de PEP fue del 4,0%, siendo mayor en el brazo de endocut (5,8% vs 2,2%, P = 0,034).
El análisis univariado reveló el número de intentos > 5 (p = 0,004) y el Endocut (p = 0,034) como factores de riesgo.
En el análisis multivariado, hubo una tendencia para el Endocut (p = 0,052), siendo el número de intentos > 5 (p = 0,005) el principal factor de riesgo para PEP.

Sangrado inmediato (durante el procedimiento)

En el 18% de los casos hubo sangrado inmediato por encima de lo esperado, siendo que el 9% (la mitad) requirieron intervención endoscópica (los otros 9% fueron autolimitados). Los análisis uni y multivariados revelaron edad (OR 1,013; IC 95% 1,000 – 1,025; p = 0,046), dilatación con balón de la papila (OR 2,120; IC 95% 1,275 – 3,524; p = 0,004), inyección de contraste en el conducto pancreático (OR 2,287; IC 95% 1,010 – 5,177; p = 0,047) y corte puro (OR 2,554; IC 95% 1,594 – 4.093; p < 0,001) como factores de riesgo.

Ninguno de estos casos presentó repercusión hemodinámica y todos fueron controlados durante el mismo procedimiento, mediante corriente de coagulación, inyección de solución de adrenalina y colocación de hemoclips. Ningún caso necesitó de stent metálico o procedimientos adicionales con radiología intervencionista o cirugía.

Sangrado tardío (después del procedimiento)

La incidencia de sangrado tardío fue del 1,4%. El endocut se mostró como factor de riesgo para este evento adverso (p = 0,047).

Perforación/ papilotomía en cremallera

No hubo casos de perforación relacionada con la papilotomía (p = 1,0).
Solo ocurrió un caso de papilotomía en cremallera, en el grupo de Endocut.

Discusión

La fisiopatología y los trabajos publicados sobre el asunto, apuntan a mayor lesión térmica y mayor incidencia de PEP con el empleo de mayor proporción de coagulación. Vale la pena resaltar, que un trabajo comparando blend y corte puro fue interrumpido prematuramente debido a mayor incidencia de PEP con el blend, reforzando este mecanismo fisiopatológico (5). La comparación queda evidente en la tabla abajo (tabla 2), que trae los resultados de todos los estudios aleatorizados publicados sobre el asunto.

Tabla 2 – Resumen de los ECRs comparando la incidencia de PEP con los modos de corte puro y pulsado

El corte puro se asocia a mayor incidencia de sangrado intra-procedimiento. Sin embargo, estos sangrados son controlados de modo relativamente simple y no se mostraron relacionados con sangrado tardío (con repercusión clínica). Además, hubo más sangrados tardíos con el Endocut. Hipótesis para estos hallazgos son: (1) la identificación y tratamiento de vasos durante el procedimiento que no sangrarían durante la CPRE inicial (con el endocut) y, por lo tanto, no serían tratados, pudiendo presentar sangrado tardío y (2) mayor progresión de lesión térmica con el endocut, alcanzando vasos más calibrosos en los días post procedimiento, pero sin ser capaz de promover su coagulación.

Además, los trabajos no mostraron asociación del tipo de corriente eléctrica con la perforación y papilotomía descontrolada (en cremallera). De cualquier forma, se resalta la importancia de cuidado y entrenamiento para la papilotomía con corte puro, ya que no hay interrupción automática de la onda de corte como con el corte pulsado.

En resumen, según los trabajos analizados, el empleo de mayor proporción de coagulación con el modo Endocut está asociado a mayor incidencia de PEP y, tal vez, de sangrados tardíos. El corte puro está asociado a mayor incidencia de sangrado inmediato (sin repercusión clínica). Por lo tanto, parece razonable preferir emplear el corte puro de modo rutinario en la papilotomía.

Es importante una salvedad para los endoscopistas familiarizados con el Endocut. El trabajo siguió la recomendación actual del fabricante (ERBE), con el efecto 2. Recordamos que el efecto 1 no libera corriente de coagulación entre las ondas de corte (ausencia del gráfico azul), funcionando como un corte puro pulsado (imagen 1).

Por lo tanto, podemos utilizar el corte puro o el endocut efecto 1 (corte puro pulsado), minimizando el efecto negativo de la corriente eléctrica con mayor poder de coagulación en la papilotomía.

Material adicional sugerido para profundizar en el tema:

Guideline ASGE – Electrosurgical generators

• Enlace: https://www.giejournal.org/article/S0016-5107(13)01780-X/fulltext
• ASGE Technology Committee; Tokar JL, Barth BA, Banerjee S, et al. Electrosurgical generators. Gastrointest Endosc. 2013 Aug;78(2):197-208. doi: 10.1016/j.gie.2013.04.164. PMID: 23867369.

Guideline ESGE – The use of electrosurgical units

• Enlace: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0030-1255594
• Rey JF, Beilenhoff U, Neumann CS, Dumonceau JM; ESGE guideline: the use of electrosurgical units. Endoscopy. 2010 Sep;42(9):764-72. doi: 10.1055/s-0030-1255594. Epub 2010 Jul 15. PMID: 20635311

Revisión sistemática y metanálisis sobre el tema

• Funari MP, Ribeiro IB, de Moura DTH, et al. Adverse events after biliary sphincterotomy: Does the electric current mode make a difference? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2020 Oct;44(5):739-752. doi: 10.1016/j.clinre.2019.12.009. Epub 2020 Feb 20. PMID: 32088149.

Referencias

1. Williams EJ, Taylor S, Fairclough P, Hamlyn A, Logan RF, Martin D, Riley SA, Veitch P, Wilkinson ML, Williamson PR, Lombard M. Risk factors for complication following ERCP; results of a large-scale, prospective multicenter study. Endoscopy. 2007 Sep;39(9):793-801. doi: 10.1055/s-2007-966723. PMID: 17703388.
2. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME, Dorsher PJ, Moore JP, Fennerty MB, Ryan ME, Shaw MJ, Lande JD, Pheley AM. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med. 1996 Sep 26;335(13):909-18. doi: 10.1056/NEJM199609263351301. PMID: 8782497.
3. Kochar B, Akshintala VS, Afghani E, Elmunzer BJ, Kim KJ, Lennon AM, Khashab MA, Kalloo AN, Singh VK. Incidence, severity, and mortality of post-ERCP pancreatitis: a systematic review by using randomized, controlled trials. Gastrointest Endosc. 2015 Jan;81(1):143-149.e9. doi: 10.1016/j.gie.2014.06.045. Epub 2014 Aug 1. PMID: 25088919.
4. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, Geenen JE, Russell RC, Meyers WC, Liguory C, Nickl N. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc. 1991 May-Jun;37(3):383-93. doi: 10.1016/s0016-5107(91)70740-2. PMID: 2070995.
5. Elta GH, Barnett JL, Wille RT, Brown KA, Chey WD, Scheiman JM. Pure cut electrocautery current for sphincterotomy causes less post-procedure pancreatitis than blended current. Gastrointest Endosc. 1998 Feb;47(2):149-53. doi: 10.1016/s0016-5107(98)70348-7. PMID: 9512280.
6. Ellahi W, Franklin E, Kasmin, Seth A, Cohen, Jerome H, et al. Israel Medical Ctr, North Div, New York NY. ‘‘Endocut’’ technique versus pure cutting current for endoscopic sphincterotomy: a comparison of complication rates. Gastrointest Endosc [Internet] 2001;53:AB95, http://dx.doi.org/10.1016/S0016-5107(01)80137-1.
7. Kida M, Kikuchi H, Araki M, Takezawa M, Watanabe M, Kida Y, et al. Randomized Control Trial of EST with Either Endocut Mode or Conventional Pure Cut Mode. Gastrointest Endosc [Internet] 2004;59:P201, http://dx.doi.org/10.1016/ S0016-5107(04)00930-7.
8. Norton ID, Petersen BT, Bosco J, Nelson DB, Meier PB, Baron TH, Lange SM, Gostout CJ, Loeb DS, Levy MJ, Wiersema MJ, Pochron N. A randomized trial of endoscopic biliary sphincterotomy using pure-cut versus combined cut and coagulation waveforms. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Oct;3(10):1029-33. doi: 10.1016/s1542-3565(05)00528-8. PMID: 16234050.
9. Pereira Funari M, Ottoboni Brunaldi V, Mendonça Proença I, Aniz Gomes PV, Almeida Queiroz LT, Zamban Vieira Y, Eiji Matuguma S, Ide E, Prince Franzini TA, Lera Dos Santos ME, Cheng S, Kazuyoshi Minata M, Dos Santos JS, Turiani Hourneaux de Moura D, Kemp R, Guimarães Hourneaux de Moura E. Pure Cut or Endocut for Biliary Sphincterotomy? A Multicenter Randomized Clinical Trial. Am J Gastroenterol. 2023 Oct 1;118(10):1871-1879. doi: 10.14309/ajg.0000000000002458. Epub 2023 Jul 7. PMID: 37543748.

La incidencia de colelitiasis sintomática entre los adultos estadounidenses es de alrededor del 10%. En Brasil, estudios retrospectivos muestran una incidencia de hasta el 9,3%. Entre estos pacientes, el 10-20% pueden presentar coledocolitiasis concomitante.

La CPRE transformó el tratamiento de los cálculos en la vía biliar principal de una operación de gran envergadura en un procedimiento mínimamente invasivo. Sin embargo, presenta una incidencia no despreciable de efectos adversos (5-15%) como pancreatitis, sangrado y perforación. Por lo tanto, es importante seleccionar de forma correcta a los pacientes que serán sometidos al procedimiento para evitar la realización de exámenes innecesarios.

La ESGE recomienda que los pacientes con colelitiasis sintomática en programación de colecistectomía deben realizar la dosificación de enzimas hepáticas y ultrasonido de abdomen. Estos exámenes sirven como cribado para evaluar el riesgo de coledocolitiasis concomitante y determinar los pacientes que se beneficiarían de una investigación adicional.

Ahora, ¿cómo debemos utilizar los resultados de este cribado?

Predictores del Riesgo de Coledocolitiasis

En 2010 la ASGE publicó una lista de predictores para evaluar el riesgo de coledocolitiasis. Basado en estos criterios los pacientes eran divididos en riesgo alto, intermedio y bajo riesgo. Para los de alto riesgo la recomendación era ir directo a la CPRE. Los de riesgo intermedio deberían investigar mejor a través de la realización de colangiorresonancia o ecoendoscopia antes de la decisión terapéutica. Los de bajo riesgo podrían ir para colecistectomía directo.

Sin embargo, estudios posteriores utilizando estos criterios demostraron que la precisión variaba del 70 al 80%, llevando a hasta el 30% de CPRE innecesarias.

Debido a esto, tanto la asociación Americana (ASGE) como la europea (ESGE) revisaron estos predictores en sus guías más recientes.

Los nuevos criterios están resumidos en la tabla a continuación:

Los pacientes con cuadro de colangitis o cálculo visualizado en el ultrasonido de abdomen o en tomografía/RNM se consideran como de alto riesgo. La ASGE incluye un criterio más, que es la presencia de Bilirrubina total mayor de 4 mg/dl asociada a la dilatación de la vía biliar como criterio de alto riesgo. Estos pacientes pueden ser sometidos a CPRE directo, antes de la colecistectomía y sin la necesidad de investigación adicional.

Los pacientes con alteración de enzimas hepáticas (TGO, TGP, FA, GGT) o con dilatación de la vía biliar en el ultrasonido (>6 mm con vesícula in situ) se consideran de riesgo intermedio. Nuevamente la ASGE tiene un criterio más que es la edad mayor de 55 años. El racional para este criterio es que pacientes con más de 55 años tienen una mayor incidencia de coledocolitiasis no asociada a la alteración de enzimas hepáticas. Los dos guías sugieren que los pacientes con criterios intermedios sean sometidos a colangiorresonancia o ecoendoscopia para evaluar la presencia de coledocolitiasis antes de la colecistectomía. En la imposibilidad de realizar estos exámenes, la colangiografía intraoperatoria es indicada como alternativa.

Ya los pacientes que no presentan ninguno de estos criterios se consideran como de bajo riesgo y pueden realizar la colecistectomía directo, con o sin colangiografía intraoperatoria.

En los criterios de 2010 la pancreatitis aguda era un criterio de riesgo intermedio. Sin embargo, estudios confirmaron que la incidencia de coledocolitiasis residual después de un episodio de pancreatitis leve varía de solo el 10 al 30%. Debido a esto dejó de ser criterio de riesgo. Los pacientes tras la resolución de la pancreatitis aguda deben ser evaluados de acuerdo con los criterios arriba. Si no presentan criterios de alto o medio riesgo pueden ir para la colecistectomía directo.

¿Y cuál de los criterios debo seguir? ¿ASGE o ESGE?

Un estudio incluyendo 1042 pacientes comparó los criterios de la ASGE y de la ESGE para la evaluación de la presencia de coledocolitiasis. Los resultados mostraron que ambos criterios son válidos y muy buenos, con especificidad del 96,87% para los de la ASGE y del 98,24% para los de la ESGE.

Comparando los dos criterios, el de la ESGE es ligeramente más específico, con los criterios de la ASGE presentando un número discretamente mayor de pacientes falso positivos.

Conclusión

A pesar de que la CPRE es una técnica mínimamente invasiva, ¡no está exenta de complicaciones!

Debido a esto, la evaluación de la probabilidad pre-test en pacientes con sospecha de coledocolitiasis es esencial para diferenciar a los pacientes que se beneficiarán de una evaluación más profunda de aquellos que podrán ir directo a la CPRE.

Referencias

Manes G, Paspatis G, Aabakken L et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2019; 51: 472–491

Maple JT, Ben-Menachem T. ASGE Standards of Practice Committee. et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2010; 71: 1–9

Introducción

El cáncer colorrectal (CCR) es una preocupación global con una incidencia ascendente a lo largo de los años, llegando a una estimación de que el número actual es de 1.960.000 casos y se proyecta que llegue a 3.600.000 en 2050 según la Organización Mundial de la Salud (OMS) [1]. La colonoscopia juega un papel importante en el diagnóstico del CCR y también para disminuir su incidencia y mortalidad a través del tratamiento de afecciones colorrectales mediante polipectomías y resecciones de lesiones premalignas [2, 3].

Como en cualquier acto médico intervencionista, pueden ocurrir eventos adversos inherentes a cualquier procedimiento, y en el caso de las colonoscopias son: náuseas, vómitos, distensión abdominal por la preparación intestinal; hipotensión arterial, bradicardia, depresión respiratoria y broncoaspiración por la sedación; dolor abdominal, sangrado y perforación por el procedimiento.

Cada paciente es un individuo particular, pudiendo tener una anatomía variada congénita o por cirugías previas, y los dispositivos de endoscopia y colonoscopia siguen un diseño para un biotipo estándar. Como consecuencia, complicaciones como la perforación pueden ocurrir independientemente de la técnica y experiencia del endoscopista. Las perforaciones son efectos adversos raros, inherentes a cualquier procedimiento endoscópico, potencialmente graves y su incidencia estimada globalmente es de 0,016 a 0,8% para colonoscopias diagnósticas y 0,02 a 8% para colonoscopias terapéuticas [4].

Los mecanismos asociados a las perforaciones de colon después de la colonoscopia son: 

• trauma directo causado por el movimiento progresivo del colonoscopio;
• presión lateral en las paredes del colon debido a las asas que forma el colonoscopio;
• paso del colonoscopio por áreas enfermas (estenosis, tumores o divertículos);
• barotrauma por insuflación excesiva de aire;
• aplicación de corriente eléctrica en resecciones endoscópicas.

Aproximadamente el 45-60% de las perforaciones se diagnostican durante el procedimiento y el resto se reconoce después del examen basado en signos y síntomas clínicos que generalmente se manifiestan en hasta 48 horas, como dolor y distensión abdominal importante, signos de peritonitis, taquicardia, leucocitosis y fiebre [4], o identificados a través de exámenes de imagen como radiografía simple o tomografía computarizada (TC) con signos de neumoperitoneo. Uno de los puntos más críticos en el manejo de la perforación tardía es el tiempo de diagnóstico, ya que la mortalidad en estas condiciones puede llegar al 5-25% [3,4].

Manejo

Dependiendo de diferentes factores, con el objetivo de minimizar la morbilidad y mortalidad de la perforación por colonoscopia y basándose en la guía de la World Society of Emergency Surgery [4], la conducta varía según los diferentes escenarios presentados a continuación.

Sospecha de perforaciones no identificadas durante la colonoscopia

Después de colonoscopias diagnósticas o terapéuticas recientes, se debe orientar a los pacientes que presenten los siguientes síntomas a buscar atención médica de emergencia y ser investigados para perforación intestinal por exámenes de laboratorio e imagen:

• Dolor abdominal persistente y refractario;
• Distensión abdominal importante fuera de lo habitual;
• Fiebre y escalofríos;
• Sangrado rectal.

Los marcadores bioquímicos solicitados en caso de sospecha de perforación son esencialmente leucograma y proteína C reactiva. La complicación puede ser confirmada con la demostración de aire libre intra-peritoneal o extra-peritoneal. La TC tiene mayor sensibilidad que las radiografías abdominales para detectar neumoperitoneo.

Perforaciones identificadas durante la colonoscopia

Si la perforación se detecta durante el procedimiento por el endoscopista, los siguientes detalles de la información ayudan en la toma de decisiones:

• Indicación de colonoscopia (es decir, diagnóstica o terapéutica);
• Enfermedad cólica asociada (por ejemplo, estenosis, pólipos, tumores);
• Estado general del paciente y presencia de comorbilidades;
• Tipo de gas utilizado para insuflación;
• Calidad de la preparación del colon;
• Hora de la ocurrencia de la perforación;
• Localización y tamaño de la lesión;
• Si hubo intervención endoscópica pretendida o sucedida.

El tratamiento endoscópico puede ser considerado como un enfoque inicial si es viable dentro de las 4 horas posteriores al procedimiento, con el paciente estable y poca contaminación peritoneal, dependiendo:

• Perforaciones menores de 2 cm: evaluar cierre primario por vía endoscópica con hemoclips asociado o no a terapia de vacío endoscópico, hospitalización, ayuno, hidratación endovenosa y antibioticoterapia por 3-5 días con cobertura de gram negativo y anaerobio.
• Perforaciones mayores de 2 cm: referir a cirugía. Se puede, de acuerdo con la experiencia del endoscopista y los recursos locales, características de los pacientes y localización de la lesión, evaluar la posibilidad de cierre primario por vía endoscópica y seguir con el mismo proceso de las perforaciones menores de 2 cm.

El manejo no operatorio, conservador, de las perforaciones puede ser apropiado en pacientes seleccionados, incluyendo pacientes que están hemodinámicamente estables, sin sepsis, con dolor localizado y sin líquido libre en el examen de imagen. Se sugiere la TC abdominal para ayudar a descartar peritonitis o formación temprana de absceso. Un diagnóstico diferencial importante es el síndrome post-coagulación.

Perforaciones tardías

En casos de perforaciones confirmadas no identificadas durante la colonoscopia, se debe notificar inmediatamente al equipo de cirugía y endoscopia, seguido de hospitalización en UCI dependiendo del estado y comorbilidad del paciente, y evaluar la necesidad de intervención quirúrgica.

Pacientes con pequeñas perforaciones, ausencia de signos de sepsis y peritonitis, preparación de colon adecuada, asintomáticos o con mejora de los síntomas: 

• Hospitalización;
• Ayuno por 2-6 horas;
• Hidratación endovenosa;
• Antibioticoterapia con cobertura de gram negativo y anaerobio por 3-5 días. 

La cirugía de emergencia se recomienda cuando el paciente desarrolla signos y síntomas de peritonitis, en casos de deterioro clínico, sospecha de gran perforación, fracaso en el manejo conservador, preparación intestinal inadecuada o en presencia de enfermedad cólica subyacente que requiera cirugía.

Flujograma del Manejo de la Perforación en la Colonoscopia

Referencias

1. Datos de Cancer Tomorrow de la International Agency for Research on Cancer, de la World Health Organization. https://gco.iarc.fr/tomorrow/en.
2. Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ, et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. N Engl J Med. 2012 Feb 23;366(8):687-96. doi: 10.1056/NEJMoa1100370. PMID: 22356322; PMCID: PMC3322371.
3. Lee J, Lee YJ, Seo JW, et al. Incidence of colonoscopy-related perforation and risk factors for poor outcomes: 3-year results from a prospective, multicenter registry (with videos). Surg Endosc 37, 5865–5874 (2023). https://doi.org/10.1007/s00464-023-10046-5.
4. de’Angelis N, Di Saverio S, Chiara O, et al. 2017 WSES guidelines for the management of iatrogenic colonoscopy perforation. World J Emerg Surg. 2018 Jan 24;13:5. doi: 10.1186/s13017-018-0162-9. PMID: 29416554; PMCID: PMC5784542.

Cómo citar este artículo

Santos JB, Vilela Filho TF, Furuya Júnior CK, Kuga R, Coronel M, Kum AST, Penaloza CSQ. Perforación en la Colonoscopia: Cuidados y Manejo. Endoscopia Terapéutica 2024, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/perforacion-en-colonoscopia-cuidados-y-manejo-2/

La técnica de disección submucosa endoscópica (ESD) es una técnica avanzada que permite la resección con margen (R0) de lesiones avanzadas de colon. Existen varias técnicas de ESD de colon (convencional, túnel, pocket, etc.) y lo más importante consiste en tener una estrategia en mente antes de comenzar el procedimiento de resección. ¡Por este motivo, elija la técnica más adecuada, de acuerdo con las características de la lesión y su experiencia!

Básicamente, estos son los pasos:

Etapa 1: Haga una incisión inicial en U en la parte anal para la confección de un flap.

FIGURA 1: incisión semicircular en el borde anal, seguido del “trimming”.

Etapa 2: Cuando e colgajo disecado sea adecuado, realice la incisión en el lado que favorece la gravedad.

FIGURA 2: Incisión en la lateral a favor de la gravedad y nuevo “trimming”.

Etapa 3: Realice la incisión en el lado oral para conectar con la incisión izquierda.

FIGURA 3: Incisión de la parte oral de la lesión.

Etapa 4: Diseccionar debajo del flap izquierdo hacia el lado oral.

FIGURA 4: Disección

Etapa 5: Abra el lado derecho para completar la incisión.

FIGURA 5: Incisión completa

Etapa 6: Completa la disección con la ayuda de la gravedad.

FIGURA 6: Completar la dissección

Referências

1. Lambin T, Rivory J, Wallenhorst T, Legros R, Monzy F, Jacques J, Pioche M. Endoscopic submucosal dissection: How to be more efficient? Endosc Int Open. 2021 Nov 12;9(11):E1720-E1730. doi: 10.1055/a-1554-3884. PMID: 34790536; PMCID: PMC8589544.
2. Yoshida N, Naito Y, Murakami T, Hirose R, Ogiso K, Inada Y, Abdul Rani R, Kishimoto M, Nakanishi M, Itoh Y. Tips for safety in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Ann Transl Med. 2017 Apr;5(8):185. doi: 10.21037/atm.2017.03.33. PMID: 28616400; PMCID: PMC5464937.

Como citar esta publicación

Nobre R, Penaloza CSQ. Técnica Convencional de ESD de cólon. Endoscopia Terapeutica, 2024 vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/tecnica-convencional-de-diseccion-submucosa-endoscopica-esd-de-colon/

Caso de la vida real, que encontramos durante las agendas de Colonoscopia:

Hombre, 60 años, previamente sano, sin comorbilidades ni historial familiar relevante para neoplasias del tracto gastrointestinal, fue sometido a la primera colonoscopia para fines de rastreamiento/prevención del cáncer colorrectal obteniendo el siguiente hallazgo:

– Lesión plano-elevada de crecimiento lateral (LST), del tipo granular homogénea (LST-G-H), con superficie y vasculatura regulares a la cromoscopia virtual con NBI, midiendo cerca de 4cm, localizada en el ciego (París 0-IIa / JNET 2A).

Ante una lesión de este tamaño es natural que surjan dudas acerca del tratamiento ideal a ser ofrecido al paciente, especialmente en aquellos que no dominan las técnicas avanzadas de resección endoscópica, sobre todo la Disección Endoscópica de la Submucosa (ESD).

Clasificación de las LST

• El término LST fue originalmente propuesto por Kudo et al y describe un patrón de crecimiento de tumores colorrectales de diámetro ≥10 mm, que tienden a esparcirse lateralmente con un menor eje vertical. Las LSTs pueden ser clasificadas en dos tipos: LST tipo granular (LST-G), con gránulos y nódulos en la superficie del tumor, y LST tipo no granular (LST-NG), con superficie plana y lisa. La primera puede ser subclasificada en dos: LST-G tipo homogénea (LST-G-H), con gránulos o nódulos distribuidos de manera uniforme en la superficie del tumor, y LST-G tipo nodular mixta (LST-G-M), con nódulos gruesos y de tamaños diferentes en la superficie; la segunda también es subclasificada en dos: LST-NG tipo pseudodeprimida (LST-NG-PD), cuando hay una depresión en el centro de la lesión, y tipo LST-NG plano-elevada (LST-NG- F), sin depresión, o sea, totalmente plana.

Prevalencia y localización de las LST

• La frecuencia estimada de las LSTs entre todos los tumores colorrectales epiteliales, excluyendo carcinomas avanzados, varía en la literatura, quedando en promedio 4,5%, sin embargo, estudios más recientes con mayor casuística apuntan a una prevalencia que puede alcanzar hasta 12,3%.
• Las LST-G son las más prevalentes, respondiendo por cerca de 65-70% de todas las LSTs. Mientras las LST-G-H tienden a localizarse más en el colon proximal, las LST-G-M acometen más el recto y usualmente alcanzan mayores diámetros. Ya las LST-NG son más comúnmente encontradas en el colon transverso.

LST x riesgo de malignidad

• Cada subtipo tiene características diferentes y únicas, lo que requiere una decisión sobre la política de tratamiento de forma individualizada.
• Más de la mitad de las lesiones LST-G-H son adenomas, siendo rara la presencia de carcinoma, aún cuando alcancen gran diámetro, sin embargo, incluso cuando presente, tiende a ser restringida a la mucosa (Tis – intramucoso).
• En cuanto a las LST-NG, aunque ambas, LST-NG-F y LST-NG-PD, sean consideradas como subtipo, la segunda posee mayor tasa de invasión submucosa incluso en tamaños pequeños, cuya naturaleza tiende a ser multifocal, inclusive es el subtipo de mayor riesgo entre todas las LSTs. Ya las LST-NG-F presentan bajo riesgo de invasión submucosa, y en los pocos casos presentes, tiende a ser focal.

LST x elección del tratamiento endoscópico

• La ESD es ampliamente utilizada en el tracto gastrointestinal superior, sin embargo, debido a las diferencias anatómicas e histológicas entre el colon y el estómago, no está establecida como la técnica terapéutica estándar para tumores colorrectales. Además, es fundamental tener en cuenta, incluso a pesar de los avances en los últimos años, que la técnica de ESD aún es bastante escasa en la mayor parte de los centros médicos, de forma que la elección de la técnica de tratamiento endoscópico no puede causar más dificultades que el problema en sí.
• Casi todas las LST-G-H no invaden la submucosa. A pesar de ser mayor comparada con la ESD, cuando bien ejecutada, la tasa de recurrencia tras EPMR es baja, sin preocupaciones clínicas relevantes, visto que cuando ocurre es generalmente unifocal, diminuta y fácilmente tratada en una única sesión. Por lo tanto, en este tipo morfológico, EMR y EPMR pueden ser adoptadas como primera opción, sobre todo por su mayor perfil de seguridad.
• Debido a que las LST-NG-PD poseen la mayor tasa de invasión submucosa, incluso en tamaños pequeños, con una naturaleza invasiva más multifocal y con tendencia a mayor profundidad, independientemente si se observa solo en un lugar, la resección en bloque, principalmente por ESD, debe siempre ser considerada la primera opción para permitir una evaluación patológica más fidedigna.
• En cuanto a las LST-G-M, la mayoría de las invasiones submucosas ocurren debajo del mayor nódulo, sin embargo, en hasta 17,1% de ellas ocurren también focos de invasión fuera del nódulo dominante (invasión multifocal). Como este tipo morfológico es el que alcanza los mayores diámetros, la resección en bloque por EMR es frecuentemente considerada difícil. Por esas razones, cuando se opte por realizar EPMR, se hace necesario garantizar la resección del nódulo dominante en pieza única o proceder ESD, a fin de obtener diagnósticos patológicos precisos. Conviene recordar que las grandes LST-G-M se localizan más frecuentemente en el recto, donde tanto el perfil de seguridad como los desdoblamientos de un tratamiento endoscópico no curativo por imposibilidad de evaluación histológica (colostomía definitiva) favorecen la realización de ESD en detrimento de la EPMR.
• Las LST-NG-F presentan riesgo bien menor de invasión submucosa cuando comparadas a las LST-NG-PD, en algunas series hasta comparables al riesgo de las LST-G-H, por lo tanto, varias de aquellas lesiones pueden ser curadas por tratamiento endoscópico con EMR o EPMR. No obstante, como el tamaño de este tipo morfológico está asociado a una mayor posibilidad de invasión de la submucosa, especialmente cuando mayores que 30 mm de diámetro, la resección en bloque por ESD también puede ser adoptada si son difíciles de remover en bloque por EMR.

Consejos de oro para realizar una EPMR

1. Invertir tiempo suficiente evaluando la lesión a ser tratada.

Asegúrese de inspeccionar la lesión a ser resecada. Haga cuestión de pasar tiempo suficiente evaluando la morfología de la lesión de acuerdo con la clasificación de París, así como los patrones vasculares y glandulares. No es pérdida de tiempo, de hecho, ganará tiempo decidiendo la mejor forma de abordar la lesión! Preste atención en los márgenes, pues pueden extenderse más allá de la pliegue. Inspeccione la lesión con luz blanca de alta definición y cromoscopia convencional o virtual. Una evaluación minuciosa puede identificar lesiones con posible invasión de la submucosa y consecuentemente aquellos pacientes que se beneficiarán de la resección en pieza única.

2. No subestimar la relevancia de la posición de la lesión.

Tenga una buena posición con el aparato rectificado y relajado. Posicione la lesión entre 5 y 6 horas en el campo endoscópico. El aparato y el accesorio deben responder “uno a uno” a los movimientos de las manos, de los dedos y también de las ruedas. Trabajar en la mejor posición es extremadamente eficaz en minimizar los riesgos y maximizar el resultado de la resección. Si se está utilizando un endoscopio de rigidez variable, aproveche el potencial de retroflexión de la punta. Posicione al paciente de forma que cualquier fluido o pedazos resecados se acumulen lejos de la lesión, para que el campo de trabajo se mantenga limpio y la visión ideal esté preservada en caso de complicación.

3. Elegir bien la asa.

Dependiendo de la morfología o tamaño del pólipo, seleccionar el asa más adecuada puede hacer la diferencia en el éxito del procedimiento y, por lo tanto, en los resultados. Asas rígidas pequeñas (10–20 mm) o grandes (25–33 mm) que poseen hilo trenzado deben ser preferidas para EPMR y EMR en bloque, respectivamente. Por otro lado, asas monofilamentarias pueden ser la mejor opción para capturar lesiones que poseen dificultad en elevar, como recurrencia tras EMR o situaciones que ya hubo intento de resección previa. Use el aparato como una extensión de su mano, colocándolo paralelo a la pared. Adapte el corte al plano de la lesión, fragmento por fragmento. Cuanto más ángulo cree entre el asa y la pared, mayor la probabilidad de involucrar la muscular propia. Cierre bien el asa para mantener la lesión en su lugar antes de resecarla. Esté consciente de la posibilidad de fibrosis submucosa resultante de la recolección de biopsias anteriores, intentos de resección previa y LST-NG, pues en estas situaciones la aprehensión del asa puede ser difícil, eventualmente necesitando de técnicas alternativas para la remoción de la lesión

4. ¡No ser codicioso!

Una vez elegida la técnica de EPMR, tenga en mente que el objetivo debe ser la remoción completa de la lesión con la mayor seguridad posible. Para eso, la estrategia correcta es fundamental: no haga la burbuja submucosa toda de una vez, en vez de eso, haga inyecciones sucesivas seguidas del corte, preferentemente en el sentido proximal-distal; siempre que disponible, dé preferencia a soluciones viscosas, que garanticen una mayor patencia de la burbuja; utilice un asa más pequeña (10-15 mm) para sujetar la ampolla formulada; además de facilitar la operación, reduce el riesgo de perforación al intentar sujetar toda la lesión inadvertidamente.

5. No se preocupe por el sangrado

Si experimenta un sangrado intraoperatorio (SIP), no se preocupe, es solo sangrado. Si bien es cierto que solo la experiencia práctica le dará confianza con el SIP, prepárese para abordarlo sistemáticamente, como lo haría con cualquier otro procedimiento endoscópico. Antes de comenzar el procedimiento, asegúrese de que su sala de endoscopia esté completamente equipada y sea capaz de manejar todo tipo de SIP. Use todo lo que pueda sin preocuparse. Use la bomba de lavado para extraer la sangre del tejido objetivo y limpiar el punto donde necesita intervenir. Si considera que el vaso es pequeño (hasta aproximadamente 2 mm), puede coagularlo inmediatamente con la punta del asa en modo de “coagulación suave”. Por otro lado, si el vaso es mayor de 2 mm, usar unas pinzas de coagulación es una estrategia más efectiva. Mientras espera el accesorio, si usa un tapón en la punta del dispositivo, úselo como un dedo y aplique presión sobre el vaso. Una vez que tenga listo el dispositivo, utilice de nuevo la bomba de agua para limpiar la zona, abra la pinza y sujete el vaso, tirando de él hacia usted (y alejándolo de la pared) antes de la coagulación. Se debe minimizar el uso de coagulación con plasma de argón (APC) durante la REM, al igual que los clips hemostáticos, que deben utilizarse cuando, tras haberlo intentado todo, el sangrado persiste.

En vista de lo anterior, para el caso ejemplificado anteriormente, se optó por la resección mediante la técnica EPMR, tanto por el tipo morfológico (LST-G-H) y las características superficiales de la lesión (JNET 2A), como por su ubicación (ciego), que presenta un mayor riesgo de complicaciones.

Referencias

1. Papparella L et al. Efficacy and safety of endoscopic resection techniques of large colorectal lesions: experience of a referral center in Italy. Eur J Gastroenterol Hepatol 2022; 34: 375–381.
2. Ishigaki T et al. Treatment policy for colonic laterally spreading tumors based on each clinicopathologic feature of 4 subtypes: actual status of pseudo-depressed type. Gastrointest Endosc 2020; 92: 1083-94.
3. Auriemma F and Repici A. Mistakes in endoscopic resection and how to avoid them. UEG Education 2017; 17: 27–29.

Como citar este artigo

Brasil G, Penaloza CSQ. Más vale una mucosectomía de colon en piecemeal (EPMR) bien hecha, que un intento de mucosectomía en bloque (EMR) frustrado – ¡Consejos para realizarla sin miedos! Endoscopia Terapéutica 2023, Vol. 2. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/casosclinicos/mas-vale-una-mucosectomia-de-colon-en-piecemeal-epmr-bien-hecha-que-un-intento-de-mucosectomia-en-bloque-emr-frustrado-consejos-para-realizarla-sin-miedos/