Pancreatoscopia + Litotricia Electrohidráulica para el tratamiento de cálculos pancreáticos
Presentación de caso
Un hombre de 67 años, alcohólico crónico, con pancreatitis crónica calcificante y múltiples exacerbaciones. Exámenes previos revelaron un cálculo único en el conducto pancreático principal (CPP). El paciente se había sometido a dos CPRE (2023 y 2024), con esfinterotomía pancreática e intentos fallidos de extracción, lo que derivó en la colocación de un stent pancreático para drenaje.
En julio de 2025, desarrolló pancreatitis aguda grave (Balthazar E), complicada por pseudoquistes drenados mediante radiología intervencionista. Una resonancia magnética realizada en septiembre de 2025 mostró la persistencia de un cálculo único en el conducto pancreático, de 9 mm de diámetro, ubicado en el cuerpo del páncreas, asociado a una leve estenosis distal.
Ante el fracaso de las terapias endoscópicas convencionales, se optó por la pancreatoscopia con el fin de intentar su extracción y, posteriormente, realizar una litotricia intraductal.
Procedimiento
Se realizó una pancreatoscopia con el sistema SpyGlass™ (SpyScope DS II), que reveló un cálculo blanquecino impactado en el CPP. No fue posible extraerlo con una cesta pancreática (SpyBasket) debido a un estrechamiento del conducto proximal al cálculo, lo que impidió su movilización.
Por lo tanto, se realizó una dilatación de la estenosis y una litotricia electrohidráulica (LEH) con el sistema AutoLith™, colocando la sonda a aproximadamente 1-2 mm de la superficie del cálculo. La aplicación de pulsos fragmentó progresivamente el cálculo, permitiendo su posterior extracción con una cesta. Se dejó un stent pancreático para mantener el drenaje del conducto.
Discusión
Los cálculos pancreáticos son frecuentes en la pancreatitis alcohólica crónica y se producen por la precipitación de proteínas y sales de calcio en el CPP. Estas obstrucciones aumentan la presión intraductal y contribuyen al dolor refractario. Los cálculos grandes, densos e impactados — como en el presente caso — suelen requerir litotricia para su fragmentación.
Enfoque terapéutico actual:
CPRE con esfinterotomía y extracción es eficaz para cálculos pequeños y móviles, generalmente en conductos dilatados.
• Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) se recomienda para cálculos ≥ 5 mm localizados en la cabeza/cuerpo del conducto, especialmente cuando son radiopacos.
• Litotricia intraductal guiada por pancreatoscopia (láser o LEH) está indicada cuando la LEOC no está disponible, falla o cuando los cálculos son únicos, impactados o se encuentran en una posición intraductal profunda.
Aunque la LEOC es altamente efectiva y está recomendada en las guías clínicas, en nuestro entorno tenemos dificultades para encontrar centros especializados que ofrezcan este tratamiento. Como alternativa a la LEOC, se puede emplear la litotricia endoscópica intraductal, utilizando fibra láser o LHE guiada por pancreatoscopia.
La LHE, realizada bajo visión directa, genera ondas de choque mediante pulsos eléctricos que provocan la cavitación y fragmentación del cálculo. La pancreatoscopia mejora la precisión, reduce el riesgo de lesión del conducto y aumenta la tasa de extracción completa.
Tratamiento quirúrgico
Sigue siendo un tratamiento de segunda línea, reservado para casos refractarios a la terapia endoscópica o cuando existen alteraciones anatómicas que impiden el acceso al conducto.
Referencias
Update on endoscopic treatment of stones in the main pancreatic duct in calcified chronic pancreatitis. Choi EK, Lehman GA. Kor J Intern Med. 2012;27:20–29. doi: 10.3904/kjim.2012.27.1.20.
Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Updated August 2018.
Endoscopic lithotripsy in the common bile duct. Koch H, Stolte M, Walz V. Endoscopy. 1977;9:95–98. doi: 10.1055/s-0028-1098497.
Mechanical lithotripsy of stones in the pancreatic duct. Freeman ML. Gastrointest Endosc. 1996;44:333–336. doi: 10.1016/s0016-5107(96)70175-x.
Management of pancreatic calculi in chronic pancreatitis: A review article. Cureus. Kaushik N, Dasari V, Jain D. Mar 5, 2023;15(3):e35788. doi: 10.7759/cureus.35788. PMID: 37025704; PMCID: PMC10072785.
Chronic pancreatitis. Steer ML, Waxman I, Freedman S. N Engl J Med. 1995;332:1482–1490. doi: 10.1056/NEJM199506013322206.
Ultrastructure and elemental composition of human pancreatic stones. Pitchumoni CS, Viswanathan KV, Gee Varghese PJ, Banks PA. Pancreas. 1987;2:152–158. doi: 10.1097/00006676-198703000-00005.
Polvo biliar: un nuevo término para una antigua entidad y una vieja controversia
Definición, relevancia clínica e implicaciones para la ecoendoscopia
Introducción
En julio de 2024, publicamos un artículo en este portal sobre la microlitiasis biliar (véase el artículo “Microlitiasis biliar y dispepsia”), en el que analizamos las diferentes, y a menudo contradictorias, definiciones del término “microlitiasis biliar”, tanto en la literatura como en la práctica clínica diaria. En dicho artículo, analizamos en detalle el sólido Consenso Internacional publicado en la revista Gut en 2023 por Żorniak et al.¹, que definía la microlitiasis biliar (o microcálculo) como una imagen hiperecoica con sombra acústica posterior, de hasta 5 mm.
Esta definición entraba en conflicto directo con lo que tradicionalmente habíamos denominado “microlitiasis” en nuestro campo, un concepto ampliamente difundido en Brasil y también descrito en el Manual de Ecoendoscopia de 2023 de la Sociedad Brasileña de Endoscopia Digestiva (SOBED)². En esta definición, que llamaremos “convención brasileña”, el término microlitiasis se utilizó para describir imágenes hiperecoicas sin sombra acústica posterior, frecuentemente observadas —o acentuadas— tras la palpación abdominal.
Ante este escenario, el ecoendoscopista tiene ahora, en la práctica, tres posibles vías de actuación:
1. Mantener el diagnóstico de “microlitiasis” para imágenes hiperecoicas sin sombra acústica posterior, siguiendo la convención brasileña, pero discrepando de un consenso internacional publicado;
2. Clasificar dichos hallazgos como “barro biliar”, intentando forzar la inclusión de esta entidad en las definiciones de consenso;
3. Ignorar o no buscar activamente esta entidad, considerándola de relevancia clínica incierta o incluso irrelevante, una práctica adoptada en algunos centros a nivel mundial.
Con el objetivo de resolver este impasse conceptual entre el consenso internacional y la práctica brasileña, Proença et al.³ publicaron, en 2025, una carta en respuesta al consenso de Żorniak et al., proponiendo un nuevo término para definir esta controvertida entidad ecográfica: “polvo biliar”.
Polvo biliar: definición y relevancia clínica
Definición
El polvo biliar se ha definido como una imagen hiperecoica flotante, sin sombra acústica posterior, observada o acentuada tras la palpación abdominal³. Se trata, por lo tanto, de la misma entidad ecográfica que, en Brasil, tradicionalmente se ha denominado “microlitiasis”, pero que no se ajusta a la definición de consenso internacional de microlitiasis y terminó siendo prácticamente ignorada por el consenso, o, en algunos casos, incluida a la fuerza bajo el término “lodo biliar”.
Hallazgos ecográficos compatibles con barro biliar (“biliary dust”) – Imagen cedida por el Dr. Augusto CarbonariaHallazgos ecográficos compatibles con barro biliar (“biliary dust”) – Imagen cedida por el Dr. Glauco SammarcoHallazgos ecográficos compatibles con barro biliar (“biliary dust”) – (Archivo personal)Hallazgos ecográficos compatibles con barro biliar (“biliary dust”) – Imagen cedida por el Dr. Marcos Lera dos Santos
Relevancia Clínica
Como se comentó en el artículo anterior (“Microlitiasis Biliar y Dispepsia”), la relevancia clínica de esta entidad sigue siendo controvertida en la literatura, debido en gran medida a la ausencia, hasta la fecha, de un descriptor específico y ampliamente aceptado. Independientemente de la nomenclatura utilizada en los diversos estudios (microlitiasis, microcálculos, minilitiasis, cristales biliares o lodo biliar), el consenso de Żorniak et al. demostró que todos los trastornos litogénicos biliares (cálculos, microcálculos, lodo biliar y, retrospectivamente, polvo biliar) se asocian con pancreatitis aguda, sin diferencias en la gravedad de la pancreatitis independientemente de la entidad involucrada¹.
Por lo tanto, se debe investigar activamente el polvo biliar en pacientes con pancreatitis aguda y considerarlo una posible etiología cuando se identifique.
Montenegro et al.⁴ evaluaron retrospectivamente a pacientes sometidos a colecistectomía con diagnóstico ecográfico de «minilitiasis y/o barro biliar», una entidad que, según los conceptos actuales, corresponde a polvo biliar. Se observó mejoría clínica en el 86,2 % (25/29) de los pacientes con cólico biliar típico y en el 66,7 % (8/12) de aquellos con dolor en el cuadrante superior derecho. Ninguno de los pacientes operados por dolor abdominal difuso mostró mejoría clínica (0/4). Síntomas como dolor epigástrico y náuseas fueron poco frecuentes, lo que no permitió extraer conclusiones consistentes (Tabla 1).
Tabla 1 (adaptada de Montenegro et al.⁴): Frecuencia de los sintomas antes y pós colecistectomia.
Práctica clínica
A pesar de los esfuerzos académicos por estandarizar las definiciones y la terminología, la incorporación de nuevos conceptos a la práctica clínica no siempre es sencilla. Esto puede deberse a la afinidad del ecoendoscopista con conceptos previamente aprendidos, al desconocimiento del término por parte del médico tratante o incluso a la resistencia del cirujano a una nueva nomenclatura.
En este contexto, lo más importante sigue siendo una comunicación clara, capaz de transmitir los hallazgos ecográficos con la mayor precisión posible, permitiendo al médico tratante correlacionarlos adecuadamente con el cuadro clínico e indicar el mejor tratamiento para el paciente.
Para los ecoendoscopistas que optan por adoptar el término polvo biliar, se recomienda que el informe incluya una nota explicativa que facilite la comprensión del hallazgo por parte del médico tratante. Un ejemplo práctico sería:
Conclusión (ejemplo de informe)
Vesícula biliar con hallazgos compatibles con polvo biliar.*
*El polvo biliar fue descrito por Proença et al. (Gut 2025) para diferenciar estos hallazgos de lo que se denominó «microlitiasis», término definido por consenso (Zorniak et al. 2023) para designar imágenes con sombra acústica posterior de hasta 5 mm.
Referencias: 1. Proenca et al. Biliary sludge and microlithiasis: are we covering the full spectrum of lithogenic biliary disorders?. Gut 2025. DOI: 10.1136/gutjnl-2025-336609 2. Zorniak et al. Consensus definition of sludge and microlithiasis as a possible cause of pancreatitis. Gut 2023. DOI: 10.1136/gutjnl-2022-327955
Conclusión
El polvo biliar se definió como una imagen hiperecoica flotante, sin sombra acústica posterior, observada o acentuada tras la palpación abdominal — una entidad ecográfica anteriormente denominada “microlitiasis” o “microcálculo” en nuestro medio. La introducción de este término busca conciliar los hallazgos ecográficos frecuentemente observados en la práctica diaria con las definiciones establecidas por el Consenso Internacional de 2023.
El polvo biliar se asocia con pancreatitis aguda y parece estar relacionado con cólica biliar típica. Su asociación con síntomas atípicos, como dolor en el cuadrante superior derecho, dispepsia, náuseas y vómitos, sigue siendo poco estudiada y debe interpretarse con cautela, siempre tras descartar etiologías más probables.
Para la aplicación de este nuevo término en la práctica clínica, se recomienda elaborar informes descriptivos, acompañados de una explicación en una nota, para facilitar la correcta interpretación de los hallazgos ecográficos por parte del médico tratante.
Referencias
Żorniak, M., Sirtl, S., Beyer, G., Mahajan, U. M., Bretthauer, K., Schirra, J., Schulz, C., Kohlmann, T., Lerch, M. M., Mayerle, J., & LMU Microlithiasis Expert Survey Team (2023). Consensus definition of sludge and microlithiasis as a possible cause of pancreatitis. Gut, 72(10), 1919–1926. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2022-327955
De Araújo W.C., Nahoum R.G., Como eu faço: pesquisa de pancreatite idiopática. In: Salomão B.C., Moura E.G.H.M. Ecoendoscopia como eu faço? / núcleo de ecoendoscopia SOBED – São Paulo : Editora dos Editores, 2023. Cap. 5 p.87-96
Proenca et al. Biliary sludge and microlithiasis: are we covering the full spectrum of lithogenic biliary disorders?. Gut 2025. DOI: 10.1136/gutjnl-2025-336609
Montenegro, A., Andújar, X., Fernández-Bañares, F., Esteve, M., & Loras, C. (2022). Usefulness of endoscopic ultrasound in patients with minilithiasis and/or biliary sludge as a cause of symptoms of probable biliary origin after cholecystectomy. Gastroenterologia y hepatologia, 45(2), 91–98. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2021.03.010
Enfermedad Digestiva Relacionada con IgG4: Del Diagnóstico al Tratamiento
La enfermedad digestiva relacionada con IgG4 (EDR-IgG4) es una enfermedad fibroinflamatoria sistémica crónica, inmunomediada, que puede afectar prácticamente cualquier órgano. Su capacidad para simular neoplasias malignas, especialmente en el páncreas y las vías biliares, representa un importante reto diagnóstico en la práctica clínica.
Diagnóstico
El diagnóstico de la EDR-IgG4 no depende de una única prueba definitiva. Requiere un enfoque exhaustivo y minucioso que integre hallazgos clínicos, serológicos, de imagen e histológicos, así como una evaluación de la respuesta al tratamiento con glucocorticoides. Este enfoque multifacético es crucial para evitar diagnósticos erróneos, siendo el más grave la confusión con adenocarcinoma o colangiocarcinoma de páncreas, que puede dar lugar a tratamientos inapropiados y potencialmente perjudiciales.
Biomarcadores Séricos
El análisis de marcadores séricos es uno de los primeros pasos de la investigación, pero sus resultados deben interpretarse con cautela.
• Niveles séricos de IgG4: Si bien la medición de IgG4 es una prueba fundamental ante la sospecha de la enfermedad, por sí sola carece de sensibilidad y especificidad. Muchos pacientes con la enfermedad pueden presentar niveles normales, mientras que otras afecciones inflamatorias pueden presentar elevaciones. Sin embargo, niveles muy elevados, específicamente superiores a cuatro veces el límite superior de la normalidad, aumentan considerablemente el valor diagnóstico y la especificidad de la prueba.
• Antígeno CA19-9: Este marcador tumoral se utiliza con frecuencia en la investigación de neoplasias malignas pancreatobiliares. En el contexto de la EDR-IgG4, su precisión es limitada, especialmente en presencia de colangitis obstructiva, que puede causar elevaciones marcadas. A pesar de ello, al ser una prueba económica y fácil de realizar, puede utilizarse para el diagnóstico diferencial con el adenocarcinoma de páncreas, pero nunca como marcador aislado para confirmar o descartar la malignidad.
Por lo tanto, el enfoque serológico es más útil para generar sospechas y completar el cuadro diagnóstico que para confirmar o descartar la enfermedad de forma aislada, lo que refuerza la necesidad de la correlación con las pruebas de imagen y la histología.
Hallazgos clásicos de imagen e histología
La pancreatitis autoinmune (PAI) tipo 1 es la manifestación pancreática de la enfermedad relacionada con IgG4 y presenta características histológicas y de imagen bien definidas, fundamentales para el diagnóstico.
Criterios de imagen (TC/RM): La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) revelan hallazgos clásicos que hacen sospechar PAI:
◦ Aumento difuso o focal del páncreas, con pérdida del patrón lobulado, que le da un aspecto de “salchicha”.
◦ Presencia de un halo peripancreático de baja señal en la RM ponderada en T1, que representa edema y fibrosis.
◦ Estrechamiento del conducto pancreático principal, característicamente sin dilatación proximal significativa, un hallazgo clave que la diferencia de las obstrucciones malignas, que suelen causar una dilatación ductal marcada.
Hallazgos histológicos fundamentales: La confirmación histológica suele ser necesaria, y la IPA tipo 1 se define por cuatro características clave:
◦ Infiltrado linfoplasmocitario denso, frecuentemente acompañado de eosinófilos.
◦ Fibrosis estoriforme, con un patrón clásico en “rueda de carro”.
◦ Flebilitis obliterante, que consiste en la inflamación y oclusión de las vénulas.
◦ Aumento marcado de células plasmáticas IgG4-positivas. El recuento debe ser superior a 50 células por campo de alto aumento (CGA) en muestras quirúrgicas y >10 células/CGA en muestras de biopsia (recuentos promedio en tres focos de máxima densidad [400x]), con una relación IgG4/IgG superior al 40 %.
El papel de la endoscopia
Para el gastroenterólogo, la endoscopia, en particular la ecoendoscopia (EUS), desempeña un papel indispensable. La EUS permite una evaluación detallada del parénquima pancreático, identificando hallazgos sugestivos como el agrandamiento hipoecogénico difuso. Sin embargo, su función más importante es la obtención de tejido mediante punción ecoguiada, esencial para obtener el diagnóstico histológico y, principalmente, para diferenciar la IPA del carcinoma pancreático.
En pacientes con ictericia, la CPRE también puede ser útil para tratar estenosis con la colocación de stents biliares e identificar patrones sospechosos de colangiopatía.
La complejidad del diagnóstico refleja directamente la naturaleza sistémica y multifacética de esta enfermedad.
Tratamiento de las estenosis y paliación de la ictericia por CPRE con colocación de prótesis biliares. Fuente de la imagen: Mendoça EQ. Colangite por IgG4 como diagnóstico diferencial do colangiocarcinoma hilar. Endoscopia Terapeutica 2023, Vol 1. Disponible em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/colangite-por-igg4-como-diagnostico-diferencial-do-colangiocarcinoma-hilar/
Manifestaciones Clínicas
Es fundamental reconocer la EDR-IgG4 como una enfermedad sistémica. Si bien el páncreas y las vías biliares son los sitios más comunes de manifestación digestiva, la afectación de otros órganos es frecuente y debe investigarse activamente en todos los pacientes con sospecha diagnóstica, ya que esto refuerza el diagnóstico e influye en el manejo terapéutico.
Páncreas (Pancreatitis Autoinmune Tipo 1 – PAI)
El pronóstico y la evolución a largo plazo de la Pancreatitis Autoinmune (PAI) tipo 1 se caracterizan por una excelente respuesta inicial al tratamiento y la cronicidad de la enfermedad.
• Respuesta al Tratamiento: La PAI tipo 1 suele mostrar una respuesta excelente y rápida al tratamiento inicial con glucocorticoides.
• Tasa de Recaídas: A pesar de la buena respuesta inicial, las tasas de recaídas son altas, oscilando entre el 7% y el 55% en estudios europeos, y a menudo requieren terapia de mantenimiento.
• Secuelas a Largo Plazo: Con el tiempo, es común el desarrollo de insuficiencia pancreática exocrina y endocrina, que requiere seguimiento de por vida para el manejo nutricional y el control glucémico.
Hígado y vías biliares (Colangitis relacionada con IgG4)
La colangiopatía relacionada con IgG4 es la manifestación hepatobiliar más común de la enfermedad, frecuentemente asociada con la PAI tipo 1, aunque puede presentarse de forma aislada.
• Presentación clínica: Los pacientes suelen presentar ictericia (generalmente indolora), prurito y molestias abdominales.
• Perfil bioquímico: El patrón de laboratorio es colestásico, con elevación de la fosfatasa alcalina, gamma-GT y bilirrubina. Es importante destacar que el CA 19-9 puede estar notablemente elevado. Esta elevación, combinada con las estenosis biliares en las imágenes, es uno de los principales factores que simulan un colangiocarcinoma, lo que hace imperativa la diferenciación histológica.
• Hallazgos colangiográficos: La clasificación de Nakazawa, basada en los hallazgos colangiográficos, describe cuatro patrones de estenosis biliares. El tipo 1 (estenosis del conducto biliar común distal) es el más común y se presenta en el 64% de los casos.
Clasificación colangiográfica de Nakazawa y su frecuencia. Fuente de la imagen: Classification and characteristics of IgG4-associated cholangitis and how to differentiate it from hepatobiliary malignancies — mimicry in hepatobiliary endoscopy. Endoscopy-campus.com.
Afectación Sistémica
La EDR-IgG4 es, por definición, una afección sistémica, con afectación multiorgánica que se presenta en hasta el 75% de los pacientes. Es fundamental investigar otras manifestaciones. Además del tracto pancreato-hepatobiliar, los órganos más frecuentemente afectados incluyen:
• Glándulas salivales y lagrimales (enfermedad de Mikulicz)
• Retroperitoneo (fibrosis retroperitoneal)
• Riñones (nefritis tubulointersticial)
• Pulmones
• Aorta (aortitis)
Esta amplia gama de presentaciones clínicas converge en el principal reto diagnóstico: distinguir entre esta enfermedad inflamatoria y el cáncer.
El dilema diagnóstico: EDR-IgG4 vs. Cáncer
Diferenciar entre la EDR-IgG4 y las neoplasias malignas, como el cáncer de páncreas, el colangiocarcinoma o el linfoma, es uno de los mayores y más críticos retos en gastroenterología. Un diagnóstico preciso es de fundamental importancia estratégica: evita cirugías mayores innecesarias en pacientes con una enfermedad benigna y tratable y, a la inversa, previene retrasos en el inicio del tratamiento oncológico en pacientes con cáncer.
• Datos clínicos y de laboratorio: Los síntomas suelen solaparse. La pérdida de peso, la ictericia y el dolor abdominal son comunes a ambas afecciones. No existe un análisis de sangre específico que, por sí solo, pueda diferenciar de forma fiable ambas enfermedades.
• Radiología: Aunque algunos hallazgos combinados en la TC y la RMN pueden ser útiles, la diferenciación radiológica entre una masa focal de PAI y un adenocarcinoma pancreático sigue siendo extremadamente difícil.
• Histología en biopsias: En muestras pequeñas obtenidas por biopsia, la diferenciación es particularmente difícil. El riesgo de error de muestreo es significativo, y la presencia de inflamación inespecífica con células IgG4-positivas puede ocurrir tanto en el tejido EDR-IgG4 como en el tejido peritumoral de las neoplasias malignas. En la práctica clínica, dada la imposibilidad de descartar con seguridad una malignidad, un pequeño número de resecciones pancreáticas por sospecha de cáncer resultan inevitables.
Tratamiento sistémico
Los objetivos del tratamiento con EDR-IgG4 son claros: suprimir la actividad inflamatoria, retrasar la progresión de la fibrosis y prevenir complicaciones a largo plazo e insuficiencia orgánica.
Terapia de inducción de la remisión
Indicaciones: La decisión de iniciar el tratamiento debe sopesar la presencia de síntomas y el riesgo de daño orgánico irreversible. El tratamiento está indicado tanto para pacientes sintomáticos (con dolor, ictericia obstructiva) como para pacientes asintomáticos con riesgo de desarrollar insuficiencia orgánica debido al proceso fibroinflamatorio.
• Fármaco de elección: Los glucocorticoides son la piedra angular de la terapia de inducción. • Pauta posológica: El tratamiento debe iniciarse con prednisona oral a una dosis basada en el peso de 0,6-0,8 mg/kg/día (normalmente 30-40 mg/día), mantenida durante un mes para inducir la remisión. • Evaluación de la respuesta: La respuesta al tratamiento debe reevaluarse en 2 a 4 semanas mediante marcadores clínicos (mejoría de los síntomas), bioquímicos (disminución de la bilirrubina y las enzimas hepáticas) y morfológicos (mejoría en los estudios de imagen). • Reducción gradual del tratamiento: Tras la inducción, la dosis de corticosteroides debe reducirse gradualmente durante 3 a 6 meses.
Manejo de la recaída y terapia de mantenimiento
La alta tasa de recaídas requiere una estrategia clara para el manejo a largo plazo, especialmente en pacientes que experimentan un retorno de la actividad de la enfermedad durante o después de la reducción gradual del tratamiento con corticosteroides.
• Cuándo considerarlo: Se debe considerar la terapia de mantenimiento o de segunda línea si no hay mejoría, si la enfermedad recae durante los primeros 3 meses de tratamiento o en pacientes con alto riesgo de recaída (p. ej., enfermedad multiorgánica).
• Opciones de segunda línea: Diversos inmunosupresores pueden utilizarse como agentes ahorradores de corticosteroides o para tratar las recaídas:
◦ Rituximab: Este anticuerpo monoclonal anti-CD20 debe considerarse en pacientes resistentes o intolerantes a los glucocorticoides, o en quienes no han respondido a otros inmunosupresores.
◦ Otros inmunosupresores: Agentes como las tiopurinas (azatioprina), el micofenolato de mofetilo y el metotrexato son opciones válidas como terapia ahorradora de corticosteroides para mantener la remisión.
Conclusión
• Piense sistémicamente: Recuerde siempre que la EDR-IgG4 es una enfermedad multiorgánica. La presencia de una manifestación (p. ej., PAI) debe llevar a una búsqueda activa de afectación en otros órganos.
• El diagnóstico es difícil: Ninguna prueba por sí sola confirma el diagnóstico. La certeza diagnóstica se basa en la cuidadosa combinación de datos clínicos, de laboratorio, de imagen e histológicos.
• La ecoendoscopia con biopsia es fundamental: La ecoendoscopia con punción aspirativa es la herramienta más eficaz para diferenciar la PAI focal tipo 1 del cáncer de páncreas, un paso indispensable en el diagnóstico.
• Respuesta rápida a los corticosteroides: Una respuesta clínica y de laboratorio drástica al tratamiento con corticosteroides en 2-4 semanas es un signo distintivo de la enfermedad y respalda firmemente el diagnóstico.
• Vigilancia del riesgo de malignidad: La EDR-IgG4 puede estar asociada con un mayor riesgo de desarrollar cáncer. Se recomienda la vigilancia para todos los pacientes.
Referencias
Löhr JM, Beuers U, Vujasinovic M, Alvaro D, Frøkjær JB, Buttgereit F, Capurso G, Culver EL, de-Madaria E, Della-Torre E, Detlefsen S, Dominguez-Muñoz E, Czubkowski P, Ewald N, Frulloni L, Gubergrits N, Duman DG, Hackert T, Iglesias-Garcia J, Kartalis N, Laghi A, Lammert F, Lindgren F, Okhlobystin A, Oracz G, Parniczky A, Mucelli RMP, Rebours V, Rosendahl J, Schleinitz N, Schneider A, van Bommel EF, Verbeke CS, Vullierme MP, Witt H; UEG guideline working group. European Guideline on IgG4-related digestive disease – UEG and SGF evidence-based recommendations. United European Gastroenterol J. 2020 Jul;8(6):637-666. doi: 10.1177/2050640620934911. Epub 2020 Jun 18. PMID: 32552502; PMCID: PMC7437085.
Efecto del cierre profiláctico con clips sobre el sangrado tardío tras la resección mucosa endoscópica del colon proximal: ensayo controlado aleatorizado multicéntrico (CLIPPER)
Publicado en Endoscopy en octubre 2025
Referencia: Turan AS, Moons LMG, Schreuder RM, Schoon EJ, Terhaar Sive Droste JS, Schrauwen RWM, Straathof JW, Bastiaansen BAJ, Schwartz MP, Hazen WL, Alkhalaf A, Allajar D, Hadithi M, van der Spek BW, Heine DGDN, Tan ACITL, de Graaf W, Boonstra JJ, Voogd FJ, Roomer R, de Ridder RJJ, Kievit W, Siersema PD, Didden P, van Geenen EJM; Dutch EMR Study Group. Clip placement to prevent delayed bleeding after colonic endoscopic mucosal resection (CLIPPER): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2021 Jan 18;22(1):63. doi: 10.1186/s13063-020-04996-7. PMID: 33461579; PMCID: PMC7813164.
Introducción
El sangrado es la complicación más frecuente post-mucosectomía, con una incidencia del 3 al 7% (1-4). Una de las principales formas de prevenir este evento adverso es el cierre del lecho con clips, sin embargo, los resultados en la literatura son controvertidos. Una revisión sistemática y metaanálisis mostró que el cierre rutinario del lecho con clips no previene el sangrado (5), pero un estudio aleatorizado australiano reveló resultados discrepantes (6). Este estudio fue diseñado para evaluar el impacto del cierre sistemático del lecho de mucosectomía de lesiones grandes en el colon proximal.
Métodos
El CLIPPER es un estudio aleatorizado multicéntrico alemán, de superioridad, que incluyó a 356 pacientes sometidos a mucosectomía de lesiones/pólipos no pediculados > 20 mm proximales al colon descendente entre 2018 y 2021. Se excluyeron lesiones con manipulación previa, múltiples en el mismo paciente, sospecha de malignidad (Kudo V), sin elevación (non-lifting), o asociadas a inflamación activa (ejemplo: enfermedad inflamatoria) o comorbilidades graves (ASA IV-V).
Todos los casos fueron sometidos a inyección submucosa y resección con asa diatérmica (mucosectomía convencional). Hubo variación (discreción del endoscopista) en el tipo de asa, configuraciones de la unidad electroquirúrgica y solución inyectada. La aleatorización ocurría inmediatamente después de la mucosectomía, considerando los criterios de inclusión.
Grupo control: coagulación de los márgenes a criterio del endoscopista; manejo de anticoagulantes conforme a la guía alemana (7). Intervención (cierre del lecho): cierre sistemático del lecho con clips, siendo la distancia entre ellos de hasta 0,5 a 1 cm.
Se realizó un examen de control a los 6 meses, con evaluación endoscópica y biopsias de rutina. Ante la sospecha de recidiva, la resección se realizaba en el mismo procedimiento. La definición de recidiva se consideró a partir del anatomopatológico de las biopsias o resección.
El resultado primario fue la incidencia de sangrado tardío (evaluado por intención de tratamiento), definido como sangrado en las heces asociado a la necesidad de atención en emergencia, transfusión, prolongación de la internación/re-internación, intervención (endoscópica, endovascular o cirugía). Los sangrados autolimitados y ambulatorios no fueron considerados.
Resultados secundarios: tasa de cierre completo, síndrome post-polipectomía y gravedad del sangrado tardío.
El equipo que evaluaba a los pacientes ambulatoriamente estaba cegado en relación al grupo de aleatorización.
Imágenes ilustrativas
Resultados
Se incluyeron 356 pacientes, siendo 177 en el grupo del cierre profiláctico (intervención) y 179 en el control. El tamaño promedio de los pólipos fue de 30 mm (20-60 mm) y no hubo diferencia en las características basales de los pacientes.
El sangrado tardío ocurrió en 16 casos (9%) en la intervención (cierre del lecho) y 11 (6,1%) en el grupo control, lo que no presentó diferencia con relevancia estadística (p=0,3). Todos los casos fueron leves (n=11) o moderados (n=16) y ocurrieron hasta 12 días después de la resección (11 casos fueron en las primeras 24h). De estos casos, 16 no necesitaron reintervención, 1 precisó transfusión y 10 fueron sometidos a nueva colonoscopia (9 terapéuticas: 4 en el grupo del cierre y 5 en el grupo control). Ningún caso fue sometido a cirugía o arteriografía.
El tiempo de procedimiento fue mayor en el grupo del cierre (promedio en minutos 47 x 39, p=0,01).
Perforación (1/0,6% x 2/1,1%; p=0,6) y síndrome post-polipectomía (3/1,7% x 0; p=0,08) también fueron similares entre los grupos. En el grupo del cierre con clips, fue posible realizar el cierre completo en 125 casos, parcial en 46 y falla en 3, con tasas de sangrado de 4,8% (6/125), 19,6% (9/46) y 33,3% (⅓), respectivamente.
En el análisis univariado, se consideraron factores de riesgo para sangrado tardío: localización en el ciego (p=0,03) y uso de anticoagulantes (p<0,01). Tamaño > 40 mm, sangrado intra-procedimiento, cierre completo con clips, uso de antiplaquetarios no presentaron relevancia estadística.
Discusión
Los resultados de este estudiono confirmaron el efecto protector del cierre profiláctico del lecho de lesiones de colon proximal para el sangrado tardío, con clips, demostrado en trabajos previos (9-12).
Algunas hipótesis fueron postuladas por los autores, incluyendo: (I) posibilidad de sobreestimación de los casos de cierre parcial en relación con el fallo del cierre, (II) rendimiento de los clips utilizados (Quick Clip Pro), (III) inclusión de endoscopistas no habituados a cierres complejos y (IV) inclusión de menor cantidad de pacientes de alto riesgo.
Entre las limitaciones del estudio, se encuentran: (I) inclusión de endoscopistas con menor experiencia en mucosectomías complejas y ausencia de control de este dato, (II) inclusión después de la mucosectomía pudiendo generar sesgo de selección al excluir lechos de difícil cierre, (III) inclusión de centros académicos y no académicos, y (IV) documentación insatisfactoria para la revisión de los criterios para considerar cierre parcial o fallo.
Cabe señalar, además, la ausencia de análisis de la modalidad de corriente eléctrica empleada: considerando que el corte en frío tiene una tasa de sangrado tardío casi nula, es posible que el corte puro y menores proporciones de coagulación en corrientes mixtas presenten un efecto protector para el sangrado.
Otro punto que aún merece mayor investigación es la posibilidad de que el cierre completo sea beneficioso, pero la manipulación sin lograr el éxito en el cierre podría aumentar la tasa de sangrado tardío. Esto también refuerza los diferentes resultados según la experiencia del profesional que realiza el procedimiento.
De cualquier forma, los hallazgos son interesantes ya que pueden demostrar la realidad heterogénea en la práctica (centros académicos y no académicos; experiencia variable de profesionales; diferentes materiales).
El hecho de que los autores busquen más motivos para comprender la ausencia de beneficio de la intervención demuestra su creencia en los resultados de trabajos previos de que existe un probable efecto beneficioso. Sin embargo, nuevos estudios y el análisis crítico de los trabajos ya publicados pueden ayudarnos mejor a comprender qué subgrupo de pacientes puede beneficiarse de la medida estudiada.
Referencias
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Forbes N, Gupta S, Frehlich L, Meng ZW, Ruan Y, Montori S, Chebaa BR, Dunbar KB, Heitman SJ, Feagins LA, Albéniz E, Pohl H, Bourke MJ. Clip closure to prevent adverse events after EMR of proximal large nonpedunculated colorectal polyps: meta-analysis of individual patient data from randomized controlled trials. Gastrointest Endosc. 2022 Nov;96(5):721-731.e2. doi: 10.1016/j.gie.2022.05.020. Epub 2022 Jun 3. PMID: 35667388.
¿Sabes cómo interpretar un informe de cápsula endoscópica?
¿Ha recibido alguna vez un informe de una capsula endoscópica? ¿Conoce las limitaciones que pueden presentarse en su interpretación y las razones? Hoy le ayudaremos a comprender algunos puntos que le ayudarán a determinar el procedimiento a seguir con su paciente.
La capsula endoscópica ha supuesto avances significativos en la investigación del tracto gastrointestinal y cada vez está más disponible para los médicos. Sin embargo, su interpretación aún enfrenta importantes obstáculos, en particular la velocidad y trayectoria variables de la cápsula, así como la interpretación subjetiva de los hallazgos.
A continuación, abordaremos algunos puntos importantes que tanto quienes elaboran el informe como quienes lo reciben deben comprender, ya que, especialmente en estos últimos, puede haber confusión sobre cómo interpretarlo.
Este examen presenta algunas limitaciones técnicas:
Campo de visión limitado: la cámara captura solo una porción de la mucosa, lo que podría dejar áreas sin registrar.
Velocidad y trayectoria de tránsito variables: en algunos segmentos, la cápsula puede avanzar rápidamente, lo que reduce el número de imágenes disponibles. El tránsito intestinal rápido (examen breve) reduce la cantidad de muestras de la mucosa fotografiada.
Calidad de la imagen: la presencia de restos de alimentos, burbujas y otros cuerpos extraños puede afectar la nitidez.
Interpretación subjetiva: la interpretación depende de la experiencia del examinador. Lesiones discretas, como pequeñas erosiones o angiodisplasias, pueden pasar desapercibidas. No existe una estandarización universal para la descripción de los hallazgos y la limpieza intestinal, lo que puede generar variabilidad diagnóstica entre diferentes profesionales.
La velocidad de tránsito variable se debe a que el movimiento de la cápsula depende de la peristalsis intestinal natural. En algunos segmentos, la cápsula puede avanzar rápidamente, dejando espacios en blanco en la evaluación de la mucosa, e incluso en el intervalo entre una foto y otra, la cápsula puede pasar sobre una lesión sin registrarla (Figura 1; Situación 1).
Figura 1. Situación 1: La cápsula no registra la lesión. Situación 2: La cápsula registra la lesión.
En otras ocasiones, puede permanecer en la misma región durante períodos prolongados, generando un exceso de imágenes redundantes. La Figura 2 ilustra una trayectoria aleatoria (línea azul) que la cápsula puede seguir en los segmentos intestinales. Esta irregularidad compromete la uniformidad de la documentación y aumenta el riesgo de que pequeñas lesiones pasen desapercibidas o de que se exagere el número real de lesiones. La Figura 2 muestra varios puntos:
Una lesión puede registrarse varias veces, lo que puede dar lugar a la interpretación de que existen más lesiones;
La cápsula no recorre el intestino en una sola dirección, sino que va y viene;
La cápsula puede permanecer en un segmento durante mucho tiempo, ya que no tiene una dirección ni una velocidad uniformes.
Figura 2. Ejemplo de la dirección variable de la cápsula durante el tránsito en el intestino delgado, que puede permanecer más tiempo en ciertos segmentos y registrar de forma redundante algunos cambios.
Como la cápsula no tiene una velocidad uniforme ni una única dirección, puede ocurrir, por ejemplo, que en un examen en el que la cápsula recorrió el intestino delgado en 6 horas, permanezca en el duodeno y el yeyuno durante 5 horas, lo que dificultaría la localización precisa de las alteraciones encontradas. Para facilitar un posible enfoque terapéutico posterior, se recomienda dividir el tiempo total de recorrido por todo el intestino (en el ejemplo, 6 horas) en tres tercios iguales (proximal, medio y distal), lo cual realiza automáticamente el software, y registrar los hallazgos en estos tercios.
La interpretación subjetiva está relacionada con el papel central del médico en el análisis de las imágenes. Dado que el examen produce miles de fotografías, la identificación de alteraciones sutiles, como erosiones discretas, pequeñas úlceras o angiodisplasias, depende de la experiencia y la atención del examinador. Los residuos pueden simular u ocultar alteraciones, y la ausencia de una estandarización universal para la descripción de los hallazgos contribuye a la variabilidad diagnóstica entre diferentes profesionales. Por lo tanto, el resultado puede variar según la perspectiva clínica del intérprete (dependiente del examinador), lo que refuerza la necesidad de formación especializada y, cada vez más, del apoyo de software de inteligencia artificial para reducir los sesgos humanos.
El conocimiento de estas particularidades es importante tanto para quienes elaboran el informe como para quienes lo interpretan, ya que, considerando lo expuesto, es evidente que la cápsula ayuda más a determinar si existe alguna alteración que a determinar su ubicación y cuantificarla, y que la misma imagen puede generar discrepancias entre observadores.
Con el conocimiento de estos detalles, espero haber ayudado a los prescriptores a interpretar mejor el informe de este examen.
Referencias
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Rondonotti E, Spada C, Adler S, May A, Despott EJ, Koulaouzidis A, Panter S, Domagk D, Fernandez-Urien I, Rahmi G, Riccioni ME, van Hooft JE, Hassan C, Pennazio M. Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Review. Endoscopy. 2018 Apr;50(4):423-446. doi: 10.1055/a-0576-0566. Epub 2018 Mar 14. PMID: 29539652.
Pennazio M, Rondonotti E, Koulaouzidis A. Small Bowel Capsule Endoscopy: Normal Findings and Normal Variants of the Small Bowel. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2017 Jan;27(1):29-50. doi: 10.1016/j.giec.2016.08.003. PMID: 27908517.
Tumores Suprarrenales: Diagnóstico, Conducta y el Papel de la Punción Ecoguiada
Durante el examen de ecoendoscopia, fue identificada la imagen en la adrenal isquierda:
Ante este hallazgo incidental, ¿cuál sería su conducta?
Punción ecoguiada con FNA
Punción ecoguiada con FNB
Discusión multidisciplinar
Los tumores suprarrenales — también llamados incidentalomas suprarrenales — son hallazgos cada vez más frecuentes en estudios de imagen realizados por otras razones. Este artículo revisa las principales recomendaciones para la evaluación, el diagnóstico diferencial y el tratamiento de estas lesiones, destacando el papel de la ecoendoscopia en la caracterización de las masas suprarrenales.
¿Qué es un incidentaloma suprarrenal?
Un incidentaloma suprarrenal es una masa ≥1 cm detectada incidentalmente en estudios de imagen sin sospecha clínica de enfermedad suprarrenal. Su prevalencia estimada es de alrededor del 2% en la población general y puede superar el 10% en personas mayores de 80 años.
La glándula suprarrenal también es un sitio común de metástasis, especialmente de tumores de pulmón, mama, riñón, melanoma y del tracto gastrointestinal, siendo el cuarto sitio más frecuente de diseminación metastásica. En pacientes con cáncer extrasuprarrenal, hasta el 75% de las masas suprarrenales representan metástasis.
La distinción entre lesiones benignas y malignas es esencial, ya que define el curso de acción: seguimiento, cirugía o quimioterapia.
Avaliación inicial y cribado hormonal
Incluso los tumores funcionales pueden ser clínicamente asintomáticos. Por lo tanto, todo incidentaloma debe evaluarse bioquímicamente para descartar:
Feocromocitoma: medir metanefrinas plasmáticas o urinarias;
Hiperproducción de cortisol: prueba de supresión con dexametasona (1 mg);
Hiperaldosteronismo primário: en pacientes hipertensos.
La exclución de feocromocitoma es recomendada antes de cualquier biópsia de la suprarrenal, para prevenir la precipitación de una posible crise hipertensiva.
Diagnóstico por imagen
La tomografia computadorizada (TC) sin contraste es el examen de primeira linea.
Lesiones benignas: homogeneas, < 4 cm y con atenuaciones ≤ 10 unidades Hounsfield (UH), são consideradas adenomas e não necessitam de acompanhamento adicional.
Lesiones suspeitas: tamaño > 4 cm, heterogeneas, UH > 10, márgenes irregulares o áreas de necrosis y calcificación indican mayor riesgo de carcinoma adrenocortical (CAC).
El riesgo de CAC es < 2% en lesiones < 4 cm, 6% entre 4–6 cm y ≥ 25% en masas ≥ 6 cm.
Cuando las TC no son concluyentes, se puede utilizar la resonancia magnética (RM) o la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18F-fluoro-2-desoxi-D-glucosa (FDG) para una caracterización más detallada.
Punción ecoguiada de la suprarrenal
La biopsia suprarrenal rara vez es necesaria, pero puede ser crucial en casos con antecedentes de neoplasia maligna extrasuprarrenal (sospecha de metástasis) o cuando el diagnóstico influye directamente en el tratamiento.
La biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ecografía (EUS-FNA/FNB) está ganando popularidad por su seguridad y precisión.
Ventajas de la EUS-FNA/FNB:
Seguridad: tasas de complicaciones cercanas al 0%, en comparación con hasta un 4% con el abordaje percutáneo.
Alta precisión: sensibilidad del 86% al 100% y especificidad del 97% al 100% para metástasis.
Acceso anatómico favorable: la glándula suprarrenal izquierda es fácilmente accesible a través de la pared gástrica posterior, sin estructuras críticas interpuestas.
Impacto clínico: la confirmación de metástasis puede evitar cirugías innecesarias y guiar el tratamiento sistémico.
La biópsia es recomendada si se cumplen tres criterios:
1. La lesión presenta inactividad hormonal (feocromocitoma excluido);
2. Las imágenes no caracterizan de forma concluyente una lesión benigna;
3. El resultado histológico puede modificar el tratamiento clínico.
En pacientes oncológicos, el estudio es útil para confirmar metástasis aisladas, evaluar la respuesta terapéutica o redefinir el estadificación.
Conducta e tratamento
El tratamiento debe individualizarse según el tipo de lesión y el perfil hormonal.
Lesiones benignas y no funcionantes (< 4 cm, ≤ 10 UH): generalmente no requieren intervención ni seguimiento prolongado.
Lesiones sospechosas o malignas: se indica adrenalectomía laparoscópica. La decisión quirúrgica debe considerar el tamaño, el crecimiento, las características radiológicas y el estado funcional.
Metástasis suprarrenales confirmadas: pueden tratarse con quimioterapia sistémica o cirugía de resección en casos seleccionados.
El manejo ideal es multidisciplinar, con la participación de un endocrinólogo, un radiólogo, un cirujano y un endoscopista intervencionista.
Puntos clave
Alta prevalencia: los incidentalomas suprarrenales aumentan con la edad y con frecuencia son benignos.
Diagnóstico inicial: la tomografía computarizada sin contraste define la benignidad (≤10 UH, <4 cm).
Cribado hormonal: feocromocitoma, hipercortisolismo y, en pacientes hipertensos, hiperaldosteronismo.
Biopsia ecoguiada (EUS-FNA/FNB): un método seguro, mínimamente invasivo y de alta precisión para confirmar metástasis.
Biopsia selectiva: indicada solo si el resultado altera el manejo clínico.
Enfoque integrado: las decisiones terapéuticas deben discutirse en un equipo multidisciplinario.
Consideraciones finales
Los tumores suprarrenales requieren una evaluación cuidadosa para evitar cirugías innecesarias y retrasos en el diagnóstico de neoplasias malignas. La ecoendoscopia con PAAF/BAAF puede ayudar en el diagnóstico diferencial de los tumores suprarrenales; sin embargo: 1.) solo debe indicarse tras una consulta multidisciplinaria y 2.) debe descartarse el feocromocitoma antes de la biopsia.
Referencias
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Ecoendoscopia en la evaluación de neoplasias de vesícula biliar
Introducción
Las neoplasias de vesícula biliar generalmente se diagnostican tardíamente debido a la ausencia de síntomas específicos. La ecografía endoscópica desempeña un papel fundamental en la caracterización morfológica, la evaluación de la invasión parietal y hepática, la investigación de ganglios linfáticos regionales y la posibilidad de diagnóstico histopatológico mediante punción ecoguiada. La proximidad anatómica confiere a la ecografía endoscópica una ventaja sobre la ecografía transabdominal y la tomografía computarizada en la evaluación local detallada.
Figura 1 – Neoplasia de vesícula biliar: Takahashi et al. Avances recientes en la ecografía endoscópica para el diagnóstico de enfermedades de la vesícula biliar.
Formas de Presentación
Las neoplasias de la vesícula biliar pueden manifestarse en dos formas morfológicas principales:
1. Forma Polipoide
Lesión intraluminal focal, generalmente sólida, sésil o de base ancha.
Puede surgir sobre un pólipo adenomatoso o displásico (adenocarcinoma in situ).
En la ecoendoscopia, los patrones sospechosos de malignidad incluyen:
Tamaño >10 mm.
Márgenes irregulares y heterogeneidad interna.
Aumento de la vascularización en el Doppler.
Pérdida del patrón de la capa de la pared adyacente.
Los pólipos <6 mm, múltiples e hiperecoicos suelen representar pólipos con comportamiento benigno.
2. Forma Infiltrativa (engrosamiento de la pared)
El tumor se presenta como un engrosamiento focal, asimétrico, irregular y heterogéneo de la pared de la vesícula biliar.
Puede ser un diagnóstico diferencial con patologías benignas como la colecistitis xantogranulomatosa o la adenomiomatosis, pero la ecoendoscopia ayuda a visualizar las capas de la pared:
Preservación de capas → proceso inflamatorio benigno.
Desorganización o pérdida de capas → invasión neoplásica.
La obliteración de la interfaz hiperecoica entre la vesícula biliar y el hígado sugiere invasión hepática.
Estadificación por EUS
Características
Correlación Estadio
Precisión
Tipo A
Pedunculado; capa adyacente preservada
Tis
100%
Tipo B
Sésil / base ancha; hiperecoico externo preservado
T1
76%
Tipo C
Sésil; hiperecoico estrecho
T2
85%
Tipo D
Sésil; hiperecoico desorganizado
T3-4
93%
Sadamoto y colegas propusieron una clasificación que correlaciona los hallazgos en la ecografía endoscópica con el estadio del cáncer, mostrando buena precisión en lesiones tempranas y avanzadas, representadas por los tipos A y D.
Punción Ecoguiada
Permite diagnóstico diferencial entre neoplasia de vesícula y patologías benignas
Direccionamiento de terapia guiada por marcadores genómicos
Evaluación de ganglios linfáticos afectados/metástasis hepáticas
Primero se puncionan estas lesiones y luego el tumor primario.
Contraindicaciones relativas: tumores claramente resecables, debido al riesgo (aunque bajo) de diseminación peritoneal.
Se debe evitar la transfixia de la luz vesicular debido al riesgo de colecistitis.
Contraste Harmónico
Carcinomas: realce heterogéneo e irregular, con washout precoz.
Pólipos benignos: realce homogéneo y sostenido.
Aumenta a precisión en la distinción entre adenoma y carcinoma precoz, y en la definición de los limites tumorales para planeamiento quirúrgico.
Inteligencia artificial
O uso de inteligencia artificial e deep learning aplicados a las imágenes de EUS han mostrado un desempeño promisor para:
Diferenciar pólipos benignos y malignos
Detectar invasión de la pared
Estimar el estadiamento T con precisión superior a 90% en estudios recientes
Conclusión
A ecoendoscopia representa herramienta precisa para avaliación detallada das neoplasias de vesícula biliar, permitiendo la caracterización morfológica, vascular, la estadificación locorregional y el muestreo tisular guiado juegan un papel esencial en la definición del plan de tratamiento.
Referências
Szpakowski JL, Tucker LY. Outcomes of Gallbladder Polyps and Their Association With Gallbladder Cancer in a 20-Year Cohort. JAMA Netw Open. 2020 May 1;3(5):e205143
Sadamoto et. al. Preoperative diagnosis and staging of gallbladder carcinoma by EUS. Gastrointest Endosc. 2003 Oct;58(4):536-41.
Takahashi et. al. Recent Advances in Endoscopic Ultrasound for Gallbladder Disease Diagnosis. Diagnostics (Basel). 2024 Feb 8;14(4):374
Obaid et al. Detection of Gallbladder Disease Types Using Deep Learning: An Informative Medical Method.Diagnostics (Basel). 2023 May 15;13(10):1744.
Páncreas graso en la ecoendoscopia: factores de riesgo, correlación con TC/RM e implicaciones para el cribado del cáncer de páncreas
Publicado en Endoscopic Ultrasound, enero de 2025
Referencia: Ibrahim RM, Solanki S, Qiao W, Hwang H, Singh BS, Cazacu IM, Saftoiu A, Katz MHG, Kim MP, McAllister F, Bhutani MS. Páncreas graso en la ecoendoscopia: factores de riesgo, correlación con TC/RM e implicaciones para el cribado del cáncer de páncreas. Endosc Ultrasound. 2025 enero-febrero;14(1):13-19. doi: 10.1097/eus.0000000000000109. Epub 2025 marzo 3. PMID: 40151596; PMCID: PMC11939939.
Introducción
La esteatosis pancreática, o páncreas graso, es una enfermedad subestimada, pero que está adquiriendo mayor relevancia a medida que nuevos estudios demuestran su importancia. Su incidencia oscila entre el 12,9% y el 27,8%, y se correlaciona con la obesidad, la hipertensión, la dislipidemia y la diabetes (1, 2).
Su fisiopatología se debe a dos mecanismos distintos:
(I) la liposustitución, que implica la muerte de células pancreáticas, reemplazadas por adipocitos tras diversas afecciones como factores genéticos, fibrosis, consumo de alcohol, infecciones virales, sobrecarga de hierro, medicamentos (p. ej., corticosteroides) y obstrucción ductal crónica;
(II) la infiltración grasa, cuyo nombre es autoexplicativo y se asocia con la obesidad y el síndrome metabólico (enfermedad pancreática grasa no alcohólica – nonalcoholic fatty pancreas disease – NAFPD).
Si bien se trata de una afección benigna, presenta implicaciones clínicas muy relevantes, y muchos especialistas en ecoendoscopia (Endoscopic Ultrasound – EUS) desconocen los hallazgos y su relevancia. El objetivo de este estudio es revisar el diagnóstico, los factores de riesgo/datos demográficos y las correlaciones clínicas, así como comparar la EUS con otras pruebas de imagen como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM).
Métodos
Se trata de un estudio retrospectivo del Centro Oncológico MD Anderson (Universidad de Texas). Se incluyeron pacientes con (I) diagnóstico de esteatosis pancreática mediante EUS y (II) TC o RM previas (entre 3 y 12 meses antes de la EUS).
El diagnóstico mediante EUS se basó en la presencia de imágenes pancreáticas hiperecoicas difusas o discontinuas, con bordes poco definidos y dificultad para caracterizar el conducto pancreático principal, en lugar del aspecto habitual bien definido de «sal y pimienta» (véanse las imágenes ilustrativas en el artículo).
Imágenes ilustrativas:
Esteatosis pancreática: padrón fragmentadoEsteatosis pancreática: páncreas difusamente hiperecoico con pérdida de sus bordes y falta de individualización del conducto pancreático principal.Páncreas normal con un patrón sal y pimienta.
Resultados
Se incluyeron 91 pacientes (todos con esteatosis pancreática diagnosticada mediante EUS), de los cuales el 66 % presentaba obesidad (IMC > 30), el 64 % hipertensión y el 33 % diabetes mellitus. De estos pacientes, 70 se sometieron a pruebas de imagen (TC o RM) en los 3 meses previos, y solo 15 (21,4 %) recibieron un diagnóstico de esteatosis. Todos los pacientes se sometieron a pruebas de imagen en los 12 meses posteriores a la EUS, y 16 (17,6 %) recibieron un diagnóstico de esteatosis.
No se observaron diferencias entre los datos de los pacientes diagnosticados con páncreas graso mediante pruebas de imagen (RM o TC) y EUS, y aquellos diagnosticados únicamente mediante EUS. Esto sugiere que muchos casos podrían no haber sido notificados debido a la falta de atención o conocimiento sobre la esteatosis pancreática. Otra hipótesis para esta discrepancia es la mayor sensibilidad de la EUS.
Discusión
En los últimos años, la esteatosis hepática ha cobrado gran relevancia, gracias a una mejor comprensión de su relación con la cirrosis y el cáncer de hígado. De igual manera, se han publicado más trabajos sobre la esteatosis pancreática.
Este y muchos otros estudios señalan la correlación entre la obesidad, la hipertensión, la diabetes mellitus y la dislipidemia con la esteatosis pancreática. Si bien las comorbilidades mencionadas pueden causar infiltración grasa en el páncreas, estudios prospectivos han demostrado que también pueden ser consecuencia de esta enfermedad (3, 4).
Se ha demostrado que el páncreas graso está relacionado con la pancreatitis aguda (37,7% frente a 4,7%) y crónica (5). Estudios recientes señalan la esteatosis como un factor de riesgo para la pancreatitis pos-CPRE (14 % frente a 6,2 %, p = 0,017), lo que indica la necesidad de medidas preventivas para esta complicación en los pacientes afectados (6, 7). Esta enfermedad también se considera un factor de riesgo para la fístula pancreática posoperatoria (8, 9). Diversos estudios asocian esta entidad y la obesidad con el cáncer de páncreas y lesiones preneoplásicas (10-16).
La biopsia pancreática es la prueba de referencia para el diagnóstico; sin embargo, debido a su carácter invasivo, se recurre con mayor frecuencia a métodos de imagen. La TC y la ecografía abdominal han demostrado menor sensibilidad para la detección de la esteatosis pancreática. La RM se considera el mejor método no invasivo y algunos estudios muestran una prevalencia similar a la de la EUS. Por otro lado, se sabe que la EUS tiene mayor precisión para el diagnóstico de lesiones pequeñas y, por ejemplo, de pancreatitis crónica, por lo que podría tener mayor sensibilidad para el páncreas graso. Los datos del presente estudio, que muestran que solo el 21,4 % (3 meses) y el 17,6 % (12 meses) de las TC y RM presentaron un diagnóstico confirmado de páncreas graso en la EUS, también podrían indicar una mayor precisión de esta última. No obstante, según la literatura actual, ambos son métodos válidos y eficaces para la detección de esta patología.
Estudios adicionales nos ayudarán a comprender mejor estas correlaciones y a proporcionar herramientas más objetivas para el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, considerando la literatura disponible, es fundamental que el endoscopista y demás médicos que participan en la atención de estos pacientes estén familiarizados con el tema para diagnosticar el páncreas graso y abordar, de forma preventiva, sus posibles consecuencias negativas para la salud, como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y el cáncer de páncreas.
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Esófago de Barrett y vigilancia endoscópica: Recomendaciones de las guías y hallazgos del ensayo BOSS
Autores: Paula Salgado Rabelo, Felipe Alves Retes, Cesar Saul Quevedo Penaloza
Introducción
El adenocarcinoma de esófago ha mostrado una incidencia creciente en las últimas décadas y mantiene un pronóstico reservado, con una tasa de supervivencia global a cinco años de aproximadamente el 17%¹.
El esófago de Barrett es la principal lesión precursora de este tipo de neoplasia, por lo que diversas sociedades médicas recomiendan la vigilancia endoscópica periódica como estrategia para la detección precoz de la displasia y el cáncer en estadios iniciales. Sin embargo, la evidencia que respalda la vigilancia endoscópica en pacientes con esófago de Barrett, especialmente en lo que respecta al intervalo ideal entre exploraciones, sigue siendo limitada, ya que la mayoría proviene de estudios observacionales. Los estudios poblacionales indican un riesgo anual relativamente bajo de progresión a adenocarcinoma, que oscila entre el 0,12% y el 0,22 %¹. Por lo tanto, actualmente, la calidad de la evidencia que respalda la vigilancia endoscópica es muy baja.
En este contexto, un estudio multicéntrico aleatorizado reciente realizado en el Reino Unido ofreció una perspectiva diferente sobre la vigilancia endoscópica en pacientes diagnosticados con esófago de Barrett: la vigilancia no mejoró la supervivencia global ni la supervivencia específica por cáncer. La endoscopia a demanda podría ser una alternativa segura para pacientes de bajo riesgo¹.
Guías Actuales
Las recomendaciones de vigilancia endoscópica para pacientes con esófago de Barrett varían ligeramente entre las sociedades americanas y europeas. La guía del Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) recomienda que, en ausencia de displasia, los pacientes con segmentos <3 cm se sometan a vigilancia cada 5 años, mientras que aquellos con segmentos ≥3 cm deben ser seguidos cada 3 años. Para los casos de displasia de bajo grado no tratados endoscópicamente, se recomienda vigilancia semestral durante el primer año, seguida de seguimiento anual².
La Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) establece intervalos de 5 años para segmentos de 1 a 3 cm y de 3 años para segmentos entre 3 y 10 cm, recomendando además que los pacientes con segmentos ≥10 cm sean derivados a centros especializados³.
El ensayo
El estudio BOSS fue el primer ensayo clínico aleatorizado y el más grande jamás realizado sobre vigilancia endoscópica en el esófago de Barrett. Este fue un estudio multicéntrico, abierto, realizado en el Reino Unido con 3 452 pacientes aleatorizados y más de 39 500 pacientes-año de seguimiento. El objetivo fue comparar dos estrategias: endoscopia programada cada 2 años frente a endoscopia solo en caso de síntomas o necesidad clínica.
El criterio de valoración principal fue la mortalidad por todas las causas, mientras que los criterios de valoración secundarios incluyeron la mortalidad por cáncer, la incidencia de adenocarcinoma de esófago y el estadio de la enfermedad al diagnóstico. La mediana de seguimiento fue de 12,8 años, lo que permitió una evaluación sólida de la progresión de la enfermedad.
En los resultados, no se observaron diferencias significativas entre los grupos con respecto a la mortalidad general: 333 fallecimientos (19,2 %) en el grupo de vigilancia frente a 356 fallecimientos (20,7%) en el grupo de endoscopia a demanda (HR 0,95; IC del 95%: 0,82-1,10). De manera similar, la mortalidad por cáncer fue parecida: 108 fallecimientos (32,4% del total) en el grupo de vigilancia activa frente a 106 (29,8%) en el grupo de atención a demanda (HR 1,01; IC del 95%: 0,77-1,33). En cuanto a la progresión a adenocarcinoma de esófago, las cifras también fueron muy similares: 40 casos (2,3%) en el grupo de vigilancia activa y 31 casos (1,8%) en el grupo de atención a demanda (HR 1,32; IC del 95%: 0,82-2,11), sin diferencias estadísticamente significativas. Además, el estadio del cáncer en el momento del diagnóstico fue similar en ambos grupos, sin evidencia de detección precoz entre los pacientes sometidos a vigilancia activa.
Otro hallazgo relevante fue el impacto en el uso de recursos: el grupo de vigilancia activa realizó 6124 endoscopias, en comparación con 2424 en el grupo de atención a demanda, lo que representa una tasa de procedimientos 1,6 veces mayor. A pesar del elevado número de pruebas, no hubo mejoría en los principales resultados clínicos¹.
Limitaciones del estudio
1) Variable principal de resultado: El estudio utilizó la mortalidad general como variable principal de resultado debido a que la causa específica de muerte puede registrarse de forma inexacta.
Si bien esta elección aumenta la solidez del estudio, puede diluir cualquier efecto específico de la vigilancia sobre la mortalidad por cáncer de esófago.
2) Estimaciones iniciales sobreestimadas
El cálculo del tamaño de la muestra se basó en un riesgo de progresión a adenocarcinoma de esófago del 1% anual, un valor aceptado en 2009.
Estudios más recientes y los propios datos del estudio BOSS han demostrado que el riesgo real es mucho menor (aproximadamente un 0,2% anual). Esto redujo la potencia del estudio para detectar diferencias entre los grupos.
3) Contaminación entre grupos:
Algunos pacientes del grupo de vigilancia no se sometieron a todas las endoscopias programadas. En cambio, en el grupo de endoscopia a demanda, el 59% se sometió al menos a una endoscopia. Esta superposición de procedimientos puede haber hecho que los resultados de ambos grupos fueran más similares.
4) Intervalo práctico entre endoscopias: Si bien el protocolo requería exámenes cada 2 años, en la práctica el intervalo promedio fue de 3 años, lo que refleja dificultades logísticas y un cumplimiento incompleto. Esto podría haber atenuado las posibles diferencias.
5) Población de estudio: La mayoría de los participantes eran de raza blanca, lo que limita la generalización de los hallazgos a otras poblaciones.
6) Falta de enmascaramiento:
Ni los pacientes ni los médicos pudieron estar enmascarados respecto a la asignación, lo que podría introducir cierto sesgo en los resultados subjetivos, como la estadificación del cáncer.
7) Avances tecnológicos no incorporados:
Durante el período de estudio, surgieron nuevas técnicas endoscópicas y herramientas de inteligencia artificial para la detección temprana, las cuales no se evaluaron¹.
Conclusión
Los resultados del estudio BOSS contribuyen de manera importante a la comprensión del papel real de la vigilancia endoscópica en el esófago de Barrett. Aunque las principales guías internacionales recomiendan endoscopias periódicas para la detección precoz de displasia y adenocarcinomas, este estudio demostró que la estrategia de vigilancia programada cada dos años no redujo la mortalidad general ni la mortalidad específica por cáncer en comparación con la realización de endoscopias solo a demanda. El estadio de los tumores diagnosticados fue similar en ambos grupos, lo que indica que la vigilancia intensiva no conllevó una detección más temprana de la enfermedad. Estos hallazgos cuestionan las guías actuales y ponen en entredicho la eficacia real de la vigilancia sistemática en pacientes con esófago de Barrett no displásico.
Otro aspecto relevante del estudio fue el hallazgo de que el riesgo anual de progresión a adenocarcinoma es bajo, en torno al 0,2% anual, un valor inferior al que fundamenta las recomendaciones de las guías actuales. Incluso con casi el triple de endoscopias realizadas en el grupo de vigilancia, no se observó una mejora clínica significativa, lo que plantea interrogantes sobre la relación coste-eficacia y la necesidad de exploraciones tan frecuentes. Aunque se observó una tendencia a la menor mortalidad entre los pacientes mayores de 65 años sometidos a vigilancia periódica, los autores recalcan que este hallazgo debe interpretarse con cautela, ya que se trata de un análisis exploratorio sin una base causal definida.
Si bien este estudio por sí solo no es suficiente para modificar las recomendaciones actuales, plantea interrogantes sobre las estrategias de seguimiento del esófago de Barrett. Tal vez la vigilancia endoscópica debería ser más individualizada, considerando factores como la edad, la longitud del segmento, el sexo, las comorbilidades y la presencia de displasia. La endoscopia a demanda podría convertirse en una alternativa segura y menos costosa para pacientes de bajo riesgo.
Referencias
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Síndrome de la arteria mesentérica superior como causa subestimada de ERGE: lo que el endoscopista necesita saber
El síndrome de la arteria mesentérica superior, también conocido como síndrome de Wilkie, es una afección poco frecuente y a menudo infradiagnosticada, caracterizada por la compresión del duodeno entre la arteria mesentérica superior y la aorta (1,2). Descrito en 1842 por Carl von Rokitansky (1804-1878) a partir de hallazgos de autopsia (3,5), su fisiopatología implica una disminución del ángulo entre la aorta y la arteria mesentérica superior, asociada a la tracción craneal del duodeno distal ejercida por el ligamento de Treitz (1).
En 1908, Codman propuso que la obstrucción duodenal crónica resultante de esta compresión podría explicar síntomas gastrointestinales inespecíficos como la pirosis y el dolor epigástrico (6). En 1927, David Wilkie (1882-1938) describió, en una serie de casos, aspectos fisiopatológicos que corroboraban la teoría de Codman, además de proponer estrategias terapéuticas iniciales (2,4). Posteriormente, en 1948, Grauer utilizó por primera vez el término «síndrome de Wilkie», uno de los varios sinónimos conocidos para esta afección (5).
La compresión duodenal por la arteria mesentérica superior es infrecuente y difícil de diagnosticar, con una incidencia estimada entre el 0,013 % y el 0,78 %, según estudios radiográficos (7-12). Puede ser congénita o adquirida, siendo más común en mujeres jóvenes. Se asocia con pérdida de peso rápida, estados catabólicos (13-15) o se produce como resultado de cambios anatómicos postoperatorios e inmovilización prolongada (12,13,16). En la infancia, las causas más comunes incluyen la hipertrofia o el acortamiento congénito del ligamento de Treitz y la implantación anómala de la arteria mesentérica superior (12,17).
El pinzamiento aortomesentérico puede manifestarse con síntomas inespecíficos como dolor abdominal, náuseas, saciedad precoz y pérdida de peso (18). Su asociación con la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la úlcera péptica se ha descrito en la literatura (19,20). La ERGE, definida como el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago con potencial para causar síntomas y/o complicaciones, puede agravarse por afecciones que retrasan el vaciamiento gástrico, como la obstrucción duodenal extrínseca observada en el síndrome de la arteria mesentérica superior (21). En estos casos, la estasis alimentaria y el aumento de la presión intragástrica favorecen el reflujo gastroesofágico. Además, la presencia de gastroptosis —frecuente en personas delgadas y altas— puede coexistir, contribuyendo a su fisiopatología (19). Una serie de casos de 30 pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico demostró una predominancia de mujeres y un bajo índice de masa corporal, con una alta frecuencia de gastroptosis concomitante (19). Los autores sugieren que el pinzamiento aortomesentérico induce específicamente reflujo biliar alcalino, neutralizando el contenido ácido gástrico y contribuyendo a un cuadro de ERGE con pH elevado. La coexistencia de reflujo gástrico y duodenal parece asociarse con peores resultados clínicos, con una mayor tasa de complicaciones en comparación con el reflujo ácido aislado (22-24).
El tratamiento inicial en casos leves o moderados es conservador, con medidas conductuales como modificaciones dietéticas y posturales después de las comidas. En casos con síntomas de ERGE, se puede instaurar terapia con inhibidores de la bomba de protones (19-25). El tratamiento quirúrgico se reserva para pacientes refractarios al tratamiento clínico.
El diagnóstico se realiza preferiblemente mediante tomografía computarizada, con hallazgos característicos como un ángulo aortomesentérico menor de 22° y una distancia entre vasos menor de 8 mm (25). La endoscopia digestiva alta puede ser útil en las etapas iniciales, aunque por sí sola no es concluyente. Kim et al. (26) describieron tres hallazgos endoscópicos indirectos sugestivos de pinzamiento aortomesentérico:
Compresión pulsátil vertical u oblicua en la tercera porción del duodeno con una expansión luminal inferior al 30 % incluso tras una insuflación continua durante 15 segundos
Dilatación del duodeno proximal
Presencia de secreción biliar en la cavidad gástrica
Otras pruebas complementarias incluyen la ecografía Doppler para evaluar el espacio aortomesentérico y la gammagrafía de vaciamiento gástrico (25). Dada su fisiopatología singular y su presentación clínica inespecífica, el síndrome de pinzamiento aortomesentérico (SAMS) debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la ERGE, especialmente en pacientes jóvenes y delgados o con antecedentes de pérdida de peso significativa. La sospecha clínica por parte del endoscopista puede ser crucial para un diagnóstico precoz y una derivación adecuada. Reconocer los signos endoscópicos indirectos, contextualizados con los hallazgos clínicos y radiológicos, es esencial para evitar retrasos terapéuticos en una afección potencialmente reversible.
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