{"id":4914,"date":"2021-12-14T07:00:39","date_gmt":"2021-12-14T07:00:39","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/uncategorized\/6-perguntas-que-voce-sempre-quis-fazer-sobre-tecnicas-de-resseccao-a-frio\/"},"modified":"2022-07-12T17:14:47","modified_gmt":"2022-07-12T17:14:47","slug":"6-perguntas-que-voce-sempre-quis-fazer-sobre-tecnicas-de-resseccao-a-frio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/6-perguntas-que-voce-sempre-quis-fazer-sobre-tecnicas-de-resseccao-a-frio\/","title":{"rendered":"Seis perguntas que voc\u00ea sempre quis fazer sobre t\u00e9cnicas de ressec\u00e7\u00e3o a frio e as respostas inusitadas baseadas em evid\u00eancias que s\u00f3 o endoscopia terap\u00eautica traz!"},"content":{"rendered":"

\"\"<\/a><\/p>\n

O <\/span>c\u00e2ncer colorretal<\/span><\/a> \u00e9 atualmente o segundo em incid\u00eancia em homens e mulheres do Brasil e o terceiro em mortalidade geral. A detec\u00e7\u00e3o e remo\u00e7\u00e3o de p\u00f3lipos<\/a> \u00e9 uma estrat\u00e9gia que reduz a mortalidade e a incid\u00eancia dessa neoplasia. A colonoscopia \u00e9 o exame de escolha para o diagn\u00f3stico e tratamento dos p\u00f3lipos, tendo um papel determinante na preven\u00e7\u00e3o do c\u00e2ncer colorretal.<\/span><\/p>\n

A avalia\u00e7\u00e3o acurada das margens verticais das les\u00f5es \u00e9 de extrema import\u00e2ncia. A maior parte das les\u00f5es de risco, com histologia avan\u00e7ada, s\u00e3o les\u00f5es grandes, maiores que 10 mm. Vale a pena lembrar, no entanto, que cerca de 5,2% dos p\u00f3lipos pequenos (at\u00e9 5 mm) s\u00e3o associados \u00e0 histologia avan\u00e7ada. Independente do tamanho, para les\u00f5es com histologia avan\u00e7ada, a ressec\u00e7\u00e3o incompleta est\u00e1 associada a um pior progn\u00f3stico. Discutir indica\u00e7\u00f5es, t\u00e9cnicas de ressec\u00e7\u00e3o e as evid\u00eancias mais recentes tem uma grande import\u00e2ncia para todos n\u00f3s.<\/span><\/p>\n

Pensando nisso, selecionamos algumas perguntas em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s chamadas t\u00e9cnicas de ressec\u00e7\u00e3o a frio. Vamos l\u00e1!<\/span><\/p>\n

1. O que \u00e9 melhor para p\u00f3lipos pequenos (< 5 mm): polipectomia com al\u00e7a ou com pin\u00e7a?<\/h2>\n

A melhor t\u00e9cnica para ressec\u00e7\u00e3o de p\u00f3lipos pequenos (< 5 mm) ainda \u00e9 motivo de debate. Seriam essas les\u00f5es mais bem tratadas pela polipectomia com al\u00e7a a frio? Ser\u00e1 que a polipectomia com pin\u00e7a \u00e9 suficiente para trat\u00e1-las ?<\/span><\/p>\n

Sabemos que a maior parte dos p\u00f3lipos encontrados durante colonoscopias t\u00eam tamanho < 10 mm, e as t\u00e9cnicas usadas para a remo\u00e7\u00e3o dessas les\u00f5es s\u00e3o muito heterog\u00eaneas entre os endoscopistas.<\/span><\/p>\n

Joon Sung Kim e cols conduziram um estudo cl\u00ednico randomizado muito interessante em seu servi\u00e7o (Hospital St Mary em Seul, Coreia do Sul) e que foi publicado no ano de 2015. Um total de 139 pacientes foi randomizado entre os grupos polipectomia com pin\u00e7a e polipectomia com al\u00e7a a frio. Depois do procedimento, todos os pacientes foram submetidos \u00e0 mucosectomia para avaliar os leitos de ressec\u00e7\u00e3o em busca de les\u00f5es residuais.<\/span><\/p>\n

Os resultados mostram que para as les\u00f5es diminutas, ou seja, com tamanho igual ou inferior a 4 mm, os resultados n\u00e3o diferem em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s duas op\u00e7\u00f5es (uso de al\u00e7a a frio ou polipectomia com pin\u00e7a). No entanto, para as les\u00f5es com tamanho superior a 5 mm, a polipectomia com al\u00e7a a frio est\u00e1 associada a uma maior taxa de ressec\u00e7\u00e3o completa e, por esse motivo, deve ser a prefer\u00eancia para essas les\u00f5es.<\/span><\/p>\n

 <\/p>\n

2. Fazer inje\u00e7\u00e3o submucosa melhora os resultados da polipectomia a frio?<\/h2>\n

Esse \u00e9 um questionamento interessante. Ser\u00e1 que h\u00e1 a necessidade de proceder inje\u00e7\u00e3o submucosa para melhorar os resultados da polipectomia a frio? Ser\u00e1 que a inje\u00e7\u00e3o submucosa permite uma ressec\u00e7\u00e3o de mais tecido e garante as margens?<\/span><\/p>\n

Yuichi Shimodate e cols conduziram um estudo prospectivo e randomizado em sua institui\u00e7\u00e3o em Okayama, no Jap\u00e3o, para responder a esses questionamentos. Os autores fizeram uma compara\u00e7\u00e3o entre a polipectomia com al\u00e7a a frio auxiliada por inje\u00e7\u00e3o de salina na submucosa (salina + \u00edndigo carmine + adrenalina) e a polipectomia com al\u00e7a a frio convencional.<\/span><\/p>\n

Os desfechos estudados foram a taxa de ressec\u00e7\u00e3o completa da muscular da mucosa (definida como taxa de ressec\u00e7\u00e3o da muscular da mucosa > 80%), margens lateral e vertical, fragmenta\u00e7\u00e3o das les\u00f5es e complica\u00e7\u00f5es, como sangramento e perfura\u00e7\u00e3o. Duzentos e quatorze pacientes foram randomizados entre os dois grupos. As taxas de ressec\u00e7\u00e3o completa de muscular da mucosa foram 43,9% no grupo com inje\u00e7\u00e3o submucosa e 53,3% no grupo de polipectomia convencional, e as taxas de margens vertical e lateral livres foram menores no grupo com uso de inje\u00e7\u00e3o submucosa (58% x 76% p=0,03 e 42,3% x 56,7% p=0,006, respectivamente). Os autores concluem que o uso de solu\u00e7\u00e3o salina na submucosa, de maneira diferente ao que era esperado, n\u00e3o promoveu melhoria no manejo das les\u00f5es e, al\u00e9m disso, esteve associado a piores desfechos das ressec\u00e7\u00f5es em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s margens.<\/span><\/p>\n

O estudo de Shimodate mostra que vale a pena investir em uma boa t\u00e9cnica convencional de <\/span>polipectomia a frio<\/span><\/a>, sem a necessidade de inje\u00e7\u00e3o submucosa. Essa informa\u00e7\u00e3o favorece, ainda, a polipectomia underwater como m\u00e9todo de ressec\u00e7\u00e3o completa de les\u00f5es.<\/span><\/p>\n

3. \u00c9 poss\u00edvel remover les\u00f5es grandes com a t\u00e9cnica de polipectomia com al\u00e7a a frio?<\/h2>\n

Ressec\u00e7\u00f5es de les\u00f5es maiores que 10 mm s\u00e3o usualmente realizadas com al\u00e7a diat\u00e9rmica e\/ou mucosectomia. Esse tem sido o padr\u00e3o de tratamento. O racional para o uso de corrente el\u00e9trica no manejo dessas les\u00f5es inclui facilidade na transec\u00e7\u00e3o dos tecidos, cauteriza\u00e7\u00e3o de eventuais tecidos displ\u00e1sicos remanescentes e preven\u00e7\u00e3o do sangramento imediato, pela coagula\u00e7\u00e3o t\u00e9rmica dos vasos locais.<\/span><\/p>\n

Nos \u00faltimos anos, no entanto, os impactos e riscos da inj\u00faria t\u00e9rmica aos tecidos t\u00eam sido demonstrados. Podemos citar a perfura\u00e7\u00e3o, sangramento tardio e a s\u00edndrome p\u00f3s-polipectomia como exemplos de les\u00f5es causadas pelo uso do bisturi el\u00e9trico durante ressec\u00e7\u00f5es endosc\u00f3picas.<\/span><\/p>\n

A ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) recomenda o uso de polipectomia com uso de bisturi el\u00e9trico para les\u00f5es com tamanhos entre 10 e 19 mm e mucosectomia para as les\u00f5es \u2265 20 mm.<\/span><\/p>\n

Nesse contexto, o uso da polipectomia a frio para les\u00f5es maiores que 10 mm vem sendo investigado, com as primeiras publica\u00e7\u00f5es datando de 2014.<\/span><\/p>\n

Chandrasekar V e cols conduziram uma meta-an\u00e1lise para responder a esses questionamentos e mostraram resultados animadores em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 seguran\u00e7a e efic\u00e1cia da polipectomia a frio para les\u00f5es > 10 mm.<\/span><\/p>\n

A meta-an\u00e1lise incluiu 8 estudos e 522 p\u00f3lipos ressecados, com uma m\u00e9dia de tamanho de 17,5 mm (10-60 mm). A taxa de efeitos adversos foi de 1,1%, com 0,7% de sangramento durante o procedimento (IC95%, 0%-1.4%), 0,5% de sangramento p\u00f3s-procedimento (IC95% 1%-1,2%) e 0,6% de dor abdominal (IC95% 0,1%-1,3%). N\u00e3o foi observada perfura\u00e7\u00e3o na an\u00e1lise. A taxa de complica\u00e7\u00f5es foi maior para p\u00f3lipos \u2265 20 mm (1,3% de sangramento durante o procedimento e 1,2% de dor abdominal, sem sangramento tardio observado). A taxa de ressec\u00e7\u00e3o completa foi 99,3% (IC95% 98,6%-100%), e a taxa de les\u00e3o residual variou entre 1% e 11,1%, com um per\u00edodo de seguimento de 154 a 258 dias.<\/span><\/p>\n

4. As taxas de sangramento s\u00e3o maiores com a t\u00e9cnica a frio?<\/h2>\n

O sangramento pode ocorrer durante o procedimento e ap\u00f3s a ressec\u00e7\u00e3o. O sangramento durante o procedimento \u00e9 definido como aquele com dura\u00e7\u00e3o superior a 60s ou que requer abordagem e ocorre em cerca de 2,8% das polipectomias e 11,3% das mucosectomias. O sangramento p\u00f3s-procedimento pode ocorrer a partir de 6h at\u00e9 30 dias, associado \u00e0 instabilidade hemodin\u00e2mica e que requer abordagem. Ocorre em cerca de 6-7% dos casos e est\u00e1 associado a les\u00f5es maiores que 20 mm, uso de antitromb\u00f3ticos e les\u00f5es em c\u00f3lon direito.<\/span><\/p>\n

\"polipectomia<\/a>Na quest\u00e3o anterior, mostramos os resultados da meta-an\u00e1lise de Chadrasekar e cols, que mostraram taxas de sangramento intra e p\u00f3s-procedimento por volta de 1%, mesmo para les\u00f5es maiores que 20 mm.<\/span><\/p>\n

5. O que \u00e9 aquela \u201ccoisinha branca protrusa e revirada\u201d que fica no leito de ressec\u00e7\u00e3o? Devo me preocupar com aquilo?<\/h2>\n

A polipectomia com al\u00e7a a frio \u00e9 usualmente usada para remo\u00e7\u00e3o segura e efetiva de p\u00f3lipos e \u00e9 uma estrat\u00e9gia muito interessante para a preven\u00e7\u00e3o do c\u00e2ncer colorretal. Como mencionado previamente neste texto, a polipectomia com al\u00e7a a frio \u00e9 mais usada para les\u00f5es pequenas, com tamanho entre 3 e 9 mm, no entanto, a t\u00e9cnica \u00e9 tamb\u00e9m efetiva para les\u00f5es maiores.<\/span><\/p>\n

Um dos riscos da polipectomia com al\u00e7a a frio \u00e9 a forma\u00e7\u00e3o de protrus\u00f5es de tecido no leito de ressec\u00e7\u00e3o ap\u00f3s a realiza\u00e7\u00e3o da polipectomia.<\/span><\/p>\n

\"polipectomia<\/a><\/p>\n

A preval\u00eancia dessas protrus\u00f5es \u00e9 de cerca de 14 a 36% e, em sua maioria, correspondem a parte da muscular da mucosa ou da submucosa. Inicialmente, a maioria dos autores n\u00e3o considerou que essas protrus\u00f5es tivessem algum significado cl\u00ednico relevante. No entanto, alguns grupos t\u00eam valorizado esses achados durante o exame do leito de ressec\u00e7\u00e3o. Seriam essas protrus\u00f5es associadas a problemas?<\/span><\/p>\n

Tatsuya Ishii et al conduziram um interessante estudo retrospectivo, publicado no peri\u00f3dico GIE de Maio de 2021, estudando os leitos de ressec\u00e7\u00e3o e tamb\u00e9m as pe\u00e7as (p\u00f3lipos) ressecadas. Os autores acessaram um total de 1.026 les\u00f5es, e, dessas, 116 (11,3%) exibiam protrus\u00f5es de tecido no leito de ressec\u00e7\u00e3o. As protrus\u00f5es estavam associadas \u00e0 fragmenta\u00e7\u00e3o das pe\u00e7as tanto em an\u00e1lise univariada (OR 3,74 IC95% 2,47-5,66 p<0.001) quanto em an\u00e1lise multivariada (OR 3,13 IC95% 2,04-4,82 p<0.001). Apesar disso, a propor\u00e7\u00e3o de taxas de ressec\u00e7\u00e3o completa n\u00e3o foi diferente nos pacientes, independente do fato de existirem as protrus\u00f5es. A propor\u00e7\u00e3o de muscular da mucosa < 50% foi mais elevada no grupo que apresentava as protrus\u00f5es (48,5 x 29,1% p<0.001).<\/span><\/p>\n

As protrus\u00f5es foram associadas com um maior tamanho dos p\u00f3lipos e dos esp\u00e9cimes ressecados, tanto em an\u00e1lise univariada quanto em an\u00e1lise multivariada. Os autores argumentam que a presen\u00e7a dessas protrus\u00f5es pode ser um alerta para um diagn\u00f3stico patol\u00f3gico fragilizado, pela associa\u00e7\u00e3o com menor propor\u00e7\u00e3o de muscular da mucosa representada na pe\u00e7a e maior associa\u00e7\u00e3o com fragmenta\u00e7\u00e3o, que prejudica a an\u00e1lise das margens. Em <\/span>p\u00f3lipos malignizados<\/span><\/a> isso torna-se um problema grave.<\/span><\/p>\n

6. E a polipectomia\/mucosectomia underwater? Tem alguma vantagem em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 t\u00e9cnica convencional?<\/h2>\n

Nas chamadas t\u00e9cnicas underwater, o espa\u00e7o luminal \u00e9 preenchido por \u00e1gua, o que mant\u00e9m a camada muscular pr\u00f3pria sob tens\u00e3o, fazendo com que as camadas submucosa e mucosa \u201cflutuem\u201d. Dessa maneira, os riscos de les\u00e3o t\u00e9rmica e de perfura\u00e7\u00e3o est\u00e3o minimizados, e as t\u00e9cnicas underwater surgem como alternativas \u00e0s t\u00e9cnicas ditas convencionais.<\/span><\/p>\n

A inje\u00e7\u00e3o na submucosa \u00e9 considerada um passo importante nos procedimentos de mucosectomia convencional e tem a fun\u00e7\u00e3o de elevar as les\u00f5es, tornando-as polipoides e, dessa maneira, facilitando a apreens\u00e3o com al\u00e7a de polipectomia. Al\u00e9m disso, afasta as les\u00f5es da camada muscular pr\u00f3pria, minimizando os riscos de sangramento e perfura\u00e7\u00e3o, e, em teoria, aumentaria as taxas de ressec\u00e7\u00e3o completa e margens negativas.<\/span><\/p>\n

O estudo prospectivo e randomizado de Shimodate e cols (mencionado previamente neste post) mostrou resultados que contrariam as premissas das t\u00e9cnicas de mucosectomia convencional e destacam as qualidades dos procedimentos underwater.<\/span><\/p>\n

Recentemente, uma meta-an\u00e1lise de Choi e cols comparou a mucosectomia underwater (614 pacientes) e a mucosectomia convencional (623 pacientes), mostrando resultados inusitados. Os autores observaram que os procedimentos underwater estavam mais associados a ressec\u00e7\u00f5es \u201cem bloc\u201d e menores \u00edndices de recorr\u00eancia em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s t\u00e9cnicas convencionais, principalmente para les\u00f5es maiores que 20 mm. O quadro abaixo mostra os principais achados do estudo:<\/span><\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

Sabemos que a recorr\u00eancia das les\u00f5es est\u00e1 fortemente associada a ressec\u00e7\u00f5es incompletas ou ressec\u00e7\u00f5es piecemeal. As t\u00e9cnicas underwater t\u00eam se mostrado seguras, fact\u00edveis em diferentes contextos e associadas a maiores taxas de ressec\u00e7\u00e3o completa em estudos diversos, estudos head to head, publicados recentemente.<\/span><\/p>\n

Como citar este artigo<\/h3>\n

Cardoso DMM. 6 perguntas que voc\u00ea sempre quis fazer sobre t\u00e9cnicas de ressec\u00e7\u00e3o a frio e as respostas inusitadas baseadas em evid\u00eancias que s\u00f3 o endoscopia terap\u00eautica traz. Endoscopia Terap\u00eautica; 2021. Dispon\u00edvel em: https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/6-perguntas-que-voce-sempre-quis-fazer-sobre-tecnicas-de-resseccao-a-frio<\/span><\/p>\n

Refer\u00eancias<\/h3>\n
    \n
  1. Kim JS, Lee Bo-In, Choi H et al. Cold snare polypectomy versus cold forceps polypectomy for diminutive and small colorectal polyps: a randomized controlled trial. (Gastrointest Endosc 2015;81:741-7.<\/span><\/li>\n
  2. Shimodate Y, Itakura J, Takayama H et al. Impact of submucosal saline solution injection for cold snare polypectomy of small colorectal polyps: a randomized controlled study. Gastrointest Endosc 2020;92:715-22.<\/span><\/li>\n
  3. Ferlitsch M, Moss A, Hassan C, et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2017;49:270-97.<\/span><\/li>\n
  4. Chandrasekar VT, Spadaccini M, Aziz M et al. Cold snare endoscopic resection of nonpedunculated colorectal polyps larger than 10 mm: a systematic review and pooled-analysis. Gastrointest Endosc 2019;89:929-36.<\/span><\/li>\n
  5. Ishii T, Harada T, Tanuma T et al. Histopathologic features and fragmentation of polyps with cold snare defect protrusions. Gastrointest Endosc 2021;93:952-9.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n

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     <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Pacientes com doen\u00e7a de Crohn (DC) e retocolite ulcerativa (RCU) apresentam uma baixa correla\u00e7\u00e3o entre a apresenta\u00e7\u00e3o de sintomas e a atividade inflamat\u00f3ria de doen\u00e7a. Al\u00e9m do mais, sabe-se que a adequada cicatriza\u00e7\u00e3o mucosa tem se associado com respostas cl\u00ednicas sustentadas, redu\u00e7\u00e3o de uso de corticosteroides, redu\u00e7\u00e3o de hospitaliza\u00e7\u00f5es e mesmo de cirurgias e c\u00e2ncer colorretal.<\/p>\n","protected":false},"author":1132,"featured_media":7741,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_lmt_disableupdate":"","_lmt_disable":"","footnotes":""},"categories":[151],"tags":[],"ano":[262],"tipo":[156],"volume":[147],"class_list":["post-4914","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-assuntosgerais","ano-262","tipo-colonoscopia","volume-volume-ii"],"yoast_head":"\nSeis perguntas que voc\u00ea sempre quis fazer sobre t\u00e9cnicas de ressec\u00e7\u00e3o a frio e as respostas inusitadas baseadas em evid\u00eancias que s\u00f3 o endoscopia terap\u00eautica traz! • Endoscopia Terapeutica<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/6-perguntas-que-voce-sempre-quis-fazer-sobre-tecnicas-de-resseccao-a-frio\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"pt_BR\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Seis perguntas que voc\u00ea sempre quis fazer sobre t\u00e9cnicas de ressec\u00e7\u00e3o a frio e as respostas inusitadas baseadas em evid\u00eancias que s\u00f3 o endoscopia terap\u00eautica traz!\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"Pacientes com doen\u00e7a de Crohn (DC) e retocolite ulcerativa (RCU) apresentam uma baixa correla\u00e7\u00e3o entre a apresenta\u00e7\u00e3o de sintomas e a atividade inflamat\u00f3ria de doen\u00e7a. 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