{"id":4791,"date":"2020-09-29T09:00:28","date_gmt":"2020-09-29T09:00:28","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/uncategorized\/endoscopia-no-terceiro-espaco\/"},"modified":"2022-06-17T13:44:17","modified_gmt":"2022-06-17T13:44:17","slug":"endoscopia-no-terceiro-espaco","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/endoscopia-no-terceiro-espaco\/","title":{"rendered":"Endoscopia no terceiro espa\u00e7o"},"content":{"rendered":"

A endoscopia digestiva \u00e9 uma especialidade m\u00e9dica jovem e em franco desenvolvimento. Nas \u00faltimas quatro ou cinco d\u00e9cadas, evolu\u00edmos de meros espectadores do trato digestivo atrav\u00e9s de fibrosc\u00f3pios para endoscopistas intervencionistas munidos de videoendosc\u00f3pios de alta defini\u00e7\u00e3o com uma ampla gama de acess\u00f3rios. Alguns marcos hist\u00f3ricos dessa evolu\u00e7\u00e3o foram as primeiras: polipectomia (1969); papilotomia com retirada de c\u00e1lculo (1974); gastrostomia endosc\u00f3pica (1979); ligadura el\u00e1stica (1990) (SIVAK, 2006).<\/span><\/p>\n

A terap\u00eautica na superf\u00edcie luminal do aparelho digestivo, tamb\u00e9m chamada de <\/span>\u201cprimeiro espa\u00e7o\u201d<\/b> teve um grande marco hist\u00f3rico nos anos 2000. O desenvolvimento da dissec\u00e7\u00e3o submucosa (ESD) permitiu ressec\u00e7\u00f5es em monobloco de grandes les\u00f5es, assim como ressec\u00e7\u00f5es curativas de neoplasias precoces. Os acess\u00f3rios criados para atender \u00e0s necessidades desta t\u00e9cnica foram importantes na cria\u00e7\u00e3o e aprimoramentos de diversos outros procedimentos (SIVAK, 2006).<\/span><\/p>\n

 <\/p>\n

Conceito de cirurgia endosc\u00f3pica transluminal por orif\u00edcios naturais<\/b><\/h2>\n

O conceito de cirurgia endosc\u00f3pica transluminal por orif\u00edcios naturais (<\/span>NOTES<\/b>) surgiu em 2004 com a proposta de peritonioscopia transg\u00e1strica<\/span> (KALLOO, 2004). Acessar a cavidade peritoneal com o endosc\u00f3pico, o dito <\/span>\u201csegundo espa\u00e7o\u201d<\/b>, encontrou impasses t\u00e9cnicos que impediram seu crescimento. O NOTES, contudo, deixou de heran\u00e7a um grande avan\u00e7o para a endoscopia terap\u00eautica com o surgimento do conceito de t\u00fanel submucoso com \u201cflap\u201d de mucosa formando uma v\u00e1lvula de seguran\u00e7a (SUMIYAMA, 2007).<\/span><\/p>\n

Essa t\u00e9cnica abriu as portas para a explora\u00e7\u00e3o do <\/span>\u201cterceiro espa\u00e7o\u201d<\/b> e o surgimento de novas possibilidades com a endoscopia submucosa. Em 2008, Inoue tratou a primeira acalasia atrav\u00e9s de uma miotomia endosc\u00f3pica da c\u00e1rdia por um t\u00fanel submucoso. Surgia o <\/span>POEM<\/b>, abrindo um universo de novas possibilidades terap\u00eauticas por endoscopia.<\/span><\/p>\n

Por um longo per\u00edodo, a muscular pr\u00f3pria foi considerada uma fronteira onde o endoscopista n\u00e3o deveria intervir diante do risco de perfura\u00e7\u00e3o. Com o desenvolvimento da t\u00e9cnica de tuneliza\u00e7\u00e3o submucosa, este limite deixou de existir. Patologias de abordagem exclusivamente cir\u00fargica passaram a contar com a op\u00e7\u00e3o de tratamento endosc\u00f3pico eficaz, seguro e com o m\u00ednimo de invas\u00e3o no organismo.<\/span><\/p>\n

Nesta sess\u00e3o do site Endoscopia Terap\u00eautica, faremos uma breve revis\u00e3o das aplica\u00e7\u00f5es da endoscopia no terceiro espa\u00e7o: POEM e suas variantes Z-POEM, D-POEM, G-POEM, assim como o STER.<\/span><\/p>\n

 <\/p>\n

POEM<\/b><\/h2>\n

Em 2010, Inoue publicou a primeira s\u00e9rie de casos de <\/span>miotomia endosc\u00f3pica peroral (POEM)<\/span><\/a> para o tratamento da acalasia da c\u00e1rdia, lan\u00e7ando para o mundo uma nova op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica. Nos anos subsequentes, um grande n\u00famero de publica\u00e7\u00f5es comprovou sua seguran\u00e7a e efic\u00e1cia, elevando rapidamente o POEM para uma op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica ao lado da tradicional cardiomiotomia a Heller e da dilata\u00e7\u00e3o pneum\u00e1tica.<\/span><\/p>\n

O grande atrativo do POEM \u00e9 a possibilidade de oferecer uma miotomia precisa sem a necessidade de incis\u00e3o cir\u00fargica. A t\u00e9cnica consiste na inje\u00e7\u00e3o de solu\u00e7\u00e3o cristaloide ou, de prefer\u00eancia, coloide na submucosa, confeccionando um coxim para a incis\u00e3o mucosa que permite o acesso do endosc\u00f3pio ao terceiro espa\u00e7o. Esta mucosectomia deve ser feita no m\u00ednimo 2,0 cm acima do in\u00edcio da miotomia para garantir a forma\u00e7\u00e3o de uma v\u00e1lvula pelo flap de mucosa e submucosa. A confec\u00e7\u00e3o do t\u00fanel entre a submucosa e a muscular pr\u00f3pria atrav\u00e9s de dissec\u00e7\u00e3o eletrocir\u00fargica tem sua extens\u00e3o definida pelo endoscopista a depender do comprimento da miotomia necess\u00e1ria. A sec\u00e7\u00e3o da musculatura pode ser dirigida \u00e0 camada circular da muscular pr\u00f3pria ou envolver tamb\u00e9m a longitudinal \u2013 n\u00e3o h\u00e1 evid\u00eancia da superioridade de uma ou outra t\u00e9cnica (LIU, 2020).<\/span><\/p>\n

 <\/p>\n

\"Etapas<\/a>

Etapas da tuneliza\u00e7\u00e3o submucosa e realiza\u00e7\u00e3o da miotomia da camada circular.<\/p><\/div>\n

 <\/p>\n

A precisa separa\u00e7\u00e3o entre a submucosa e a muscular pr\u00f3pria permite um controle da extens\u00e3o e da profundidade da miotomia que normalmente n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel na cirurgia. Essa versatilidade tornou o POEM a primeira escolha terap\u00eautica nos dist\u00farbios esp\u00e1sticos do es\u00f4fago como a acalasia do tipo Chicago III ou o es\u00f4fago em quebra-nozes. Nos subtipos Chicago I e II de acalasia, o POEM possui efic\u00e1cia equivalente a Heller <\/span>(Kahrilas AGA), <\/span><\/i>mas com o tempo cir\u00fargico significativamente menor no POEM (MOURA; WERNER).<\/span><\/p>\n

Contudo, o refluxo gastroesof\u00e1gico (DRGE) continua sendo um ponto a ser melhorado na t\u00e9cnica, com incid\u00eancias que variam de 10 a 70%, dependendo do conceito usado para a defini\u00e7\u00e3o de DRGE e do continente do estudo (LIU, 2020). Na pr\u00e1tica, a maior parte destes pacientes s\u00e3o assintom\u00e1ticos ou portadores de eros\u00f5es classe \u201cA\u201d ou \u201cB\u201d de Los Angeles. Sintomas relevantes ou graus mais severos de DRGE na endoscopia ocorrem em uma minoria dos pacientes. Mesmo assim, a supress\u00e3o \u00e1cida e o acompanhamento endosc\u00f3pico faz parte do seguimento p\u00f3s-operat\u00f3rio.<\/span><\/p>\n

 <\/p>\n

Z-POEM e D-POEM<\/b><\/h2>\n

A tuneliza\u00e7\u00e3o da submucosa permitiu uma abordagem mais precisa do septo dos divert\u00edculos esof\u00e1gicos. A dissec\u00e7\u00e3o rente \u00e0 muscular pr\u00f3pria permite a precisa sec\u00e7\u00e3o do septo at\u00e9 sua base, local que frequentemente n\u00e3o \u00e9 abordado na septotomia tradicional, pelo risco de perfura\u00e7\u00e3o ou surgimento de f\u00edstula com risco de mediastinite <\/span>(<\/span><\/i>para saber mais sobre Z-POEM, confira o post clicando <\/i><\/b>neste link<\/i><\/b><\/a>).<\/span><\/p>\n

A maior s\u00e9rie publicada de pacientes com divert\u00edculo de Zenker tratados por Z-POEM envolveu 75 pacientes com controle sintom\u00e1tico em 92% dos pacientes e sem complica\u00e7\u00f5es tardias (Yang, 2020).<\/span><\/p>\n

O tratamento dos divert\u00edculos de es\u00f4fago m\u00e9dio e epifr\u00eanicos (D-POEM) segue o mesmo princ\u00edpio com a vantagem de ser poss\u00edvel estender a miotomia o quanto for necess\u00e1rio para o tratamento dos dist\u00farbios esp\u00e1sticos frequentemente presentes nesses casos. A abordagem cir\u00fargica, classicamente indicada, possui uma precis\u00e3o limitada para a extens\u00e3o e profundidade da miotomia do corpo esof\u00e1gico, com maior risco de les\u00e3o transmural. Tal evento \u00e9 raro no D-POEM, conferindo \u00e0 t\u00e9cnica um perfil eficaz e seguro (MAYDEO, 2019).<\/span><\/p>\n

 <\/p>\n

\"F\u00edstula<\/a>

F\u00edstula esofagopleural com forma\u00e7\u00e3o de abscesso tor\u00e1cico no p\u00f3s-operat\u00f3rio de diverticulectomia epifr\u00eanica videotoracosc\u00f3pica. O es\u00f4fago distal apresentava dist\u00farbio esp\u00e1stico associado. Procedido com a passagem de duas pr\u00f3teses pl\u00e1sticas do tipo duplo pig-tail de 7F na f\u00edstula seguida de POEM com miotomia longa da camada circular do es\u00f4fago na face contralateral.<\/p><\/div>\n

 <\/p>\n

G-POEM<\/b><\/h2>\n

 <\/p>\n

Gastroparesia<\/b><\/h3>\n

A gastroparesia \u00e9 produto de uma peristalse n\u00e3o coordenada do antro com o momento de relaxamento pil\u00f3rico. Esta patologia pode ser idiop\u00e1tica, diab\u00e9tica ou iatrog\u00eanica. Quando medidas cl\u00ednicas falham, o tratamento cir\u00fargico tradicional \u00e9 a piloroplastia, visando facilitar o esvaziamento g\u00e1strico.<\/span><\/p>\n

O mesmo princ\u00edpio \u00e9 obtido pela endoscopia do terceiro espa\u00e7o com sec\u00e7\u00e3o da musculatura pil\u00f3rica sob vis\u00e3o direta e preservando as demais camadas do trato digestivo. A piloromiotomia endosc\u00f3pica atrav\u00e9s de tuneliza\u00e7\u00e3o submucosa \u00e9 referida genericamente na literatura como G-POEM.<\/span><\/p>\n

Mohan e colaboradores conduziram uma metan\u00e1lise que comparou os resultados de G-POEM em 332 pacientes <\/span>versus<\/span><\/i> a piloroplastia cir\u00fargica em 375 pacientes, identificando taxa de sucesso cl\u00ednico equivalentes (75,8% x 77,3%) (MOHAN, 2019). Tal achado posiciona a endoscopia como uma boa op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica nos casos de gastroparesia refrat\u00e1ria (<\/span>saiba mais sobre G-POEM clicando <\/i><\/b>neste link<\/i><\/b><\/a>).<\/span><\/p>\n

 <\/p>\n

Estenose da gastrectomia vertical Sleeve<\/b><\/h3>\n

A presen\u00e7a de sintomas como disfagia, v\u00f4mitos, intoler\u00e2ncia alimentar, perda de peso acelerada e doen\u00e7a do refluxo gastroesof\u00e1gico no p\u00f3s-operat\u00f3rio de gastrectomia vertical deve levantar a suspeita cl\u00ednica de estenose. Esse evento adverso ocorre entre 0,1 e 4% das cirurgias.<\/span><\/p>\n

Apesar de n\u00e3o haver consenso na literatura sobre seu manejo, habitualmente iniciamos com sess\u00f5es de dilata\u00e7\u00e3o pneum\u00e1tica. Nos casos de fal\u00eancia terap\u00eautica, as pr\u00f3ximas etapas que seguem s\u00e3o o uso de pr\u00f3tese e finalmente cirurgia de convers\u00e3o para by-pass.<\/span><\/p>\n

Contudo, a estenotomia g\u00e1strica atrav\u00e9s da tuneliza\u00e7\u00e3o submucosa, genericamente inclu\u00edda na categoria G-POEM, tem mostrado resultados promissores na resolu\u00e7\u00e3o dos casos refrat\u00e1rios. O racional consiste na sec\u00e7\u00e3o da musculatura g\u00e1strica sob vis\u00e3o direta. A estenose \u00e9 tratada seguindo o mesmo princ\u00edpio da seromiotomia cir\u00fargica, mas com maior precis\u00e3o, minimizando o risco de perfura\u00e7\u00e3o transmural (DE MOURA, 2019). Tais caracter\u00edsticas n\u00e3o s\u00e3o oferecidas por nenhuma outra modalidade terap\u00eautica.<\/span><\/p>\n

 <\/p>\n

\"Estenostomia<\/a> Imagens de uma estenostomia de \u201ctwist\u201d g\u00e1strico por t\u00fanel submucoso. Esta paciente tamb\u00e9m, al\u00e9m da<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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