No passado, as les\u00f5es serrilhadas eram classificadas como p\u00f3lipos hiperpl\u00e1sicos<\/a> e sem potencial de maligniza\u00e7\u00e3o (Rex et al., 2012). Atualmente, estima-se que a via serrilhada de carcinog\u00eanese \u00e9 respons\u00e1vel por cerca de 20 a 30% dos casos de CCR. Este dado nos mostra a import\u00e2ncia de conhecermos melhor tais les\u00f5es, pois, em n\u00fameros absolutos, representa um impacto maior que outros tumores do aparelho digestivo, como as neoplasias de est\u00f4mago e p\u00e2ncreas (Rex et al., 2012; Crockett et al., 2015; Siegel et al., 2017).<\/span><\/p>\n As les\u00f5es s\u00e9sseis serrilhadas (LSS) apresentam caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, gen\u00e9ticas e histol\u00f3gicas distintas dos adenomas. Por tal motivo, a Organiza\u00e7\u00e3o Mundial de Sa\u00fade (OMS) alterou a nomenclatura da classifica\u00e7\u00e3o dos p\u00f3lipos e les\u00f5es serrilhadas. Atualmente, s\u00e3o aceitas as seguintes nomenclaturas: P\u00f3lipo hiperpl\u00e1sico (PH); P\u00f3lipo hiperpl\u00e1sico tipo microvesicular; P\u00f3lipo hiperpl\u00e1sico tipo rico em c\u00e9lulas caliciformes; Les\u00f5es s\u00e9sseis serrilhadas (LSS); Les\u00f5es s\u00e9sseis serrilhadas com displasia (LLSD); Adenoma serrilhado tradicional (AST) e Adenomas serrilhados n\u00e3o classific\u00e1veis, estes incluem os adenomas tubulovilosos serrilhados, recentemente descritos (WHO, 2019).<\/span><\/p>\n Localizam-se mais comumente no c\u00f3lon proximal (70-80%), apresentam morfologia plana, principalmente durante a insufla\u00e7\u00e3o do c\u00f3lon, e colora\u00e7\u00e3o semelhante \u00e0 da mucosa normal, dificultando o seu diagn\u00f3stico e tratamento endosc\u00f3pico (Pohl et al., 2013; Crockett et al., 2015).<\/span><\/p>\n Exame com luz branca.<\/p><\/div>\n Exame com LCI.<\/p><\/div>\n Cromoscopia com \u00edndigo.<\/p><\/div>\n Ressec\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica por ESD.<\/p><\/div>\n P\u00f3s-ressec\u00e7\u00e3o por ESD.<\/p><\/div>\n As LSSs est\u00e3o relacionadas a uma via alternativa de carcinog\u00eanese, descrita h\u00e1 pouco mais de 15 anos.<\/span><\/p>\n A LSS <\/span>pathway<\/span><\/i> se caracteriza pela muta\u00e7\u00e3o do oncogene BRAF como evento inicial (70-80%) que pode ocorrer na mucosa normal ou em um p\u00f3lipo hiperpl\u00e1sico tipo microvesicular.<\/span><\/p>\n Posteriormente, ocorre hipermetila\u00e7\u00e3o das ilhas CpG (regi\u00f5es do genoma ricas em CpG ou Citosina \u2013 Phosfato \u2013 Guanina) nas regi\u00f5es promotoras de genes supressores de tumor (CIMP). Consequentemente, ocorre o silenciamento desses genes (MGMT, MLH1, p16, MINT1, MINT2 ou MINT31) em 70-76% das les\u00f5es. CIMP pode ser alto (quando mais de dois genes s\u00e3o metilados), baixo ou ausente.<\/span><\/p>\n A progress\u00e3o para displasia e c\u00e2ncer invasivo acontece por metila\u00e7\u00e3o dos genes de reparo do DNA (MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2), levando \u00e0 instabilidade de microssat\u00e9lites (MSI), normalmente numa velocidade mais r\u00e1pida que a via adenoma-carcinoma. (WHO, 2019; Patai et al., 2013) (Figura 1).<\/span><\/p>\n Diferentemente das LSSs, os ASTs se apresentam predominantemente na forma polip\u00f3ide e localizados no c\u00f3lon distal e reto em 70% dos casos. A carcinog\u00eanese tamb\u00e9m difere, ocorrendo a muta\u00e7\u00e3o KRAS, primariamente, a partir da mucosa normal ou de p\u00f3lipo hiperpl\u00e1sico rico em c\u00e9lulas caliciformes, seguida de supress\u00e3o do p53 nas les\u00f5es que evoluem para displasia de alto grau e\/ou carcinoma (WHO, 2019).<\/span><\/p>\n Figura 1. Carcinog\u00eanese das les\u00f5es serrilhadas. Fonte: WHO, 2019<\/p><\/div>\n A<\/span> colonoscopia<\/span><\/a> \u00e9 considerada menos efetiva na preven\u00e7\u00e3o do CCR no c\u00f3lon proximal quando comparada ao c\u00f3lon distal (Nishihara et al., 2013). Fato que pode ser constatado observando os tumores denominados de intervalo, diagnosticados ap\u00f3s um exame de rastreamento negativo. Eles, na sua maioria, apresentam caracter\u00edsticas moleculares semelhantes \u00e0s LSSs (Le Clercq e Sanduleanu, 2014).<\/span><\/p>\n Com os avan\u00e7os tecnol\u00f3gicos, a qualidade da imagem dos exames endosc\u00f3picos permite um maior n\u00famero de les\u00f5es diagnosticadas e um melhor estudo da superf\u00edcie das mesmas, principalmente quando \u00e9 poss\u00edvel utilizar magnifica\u00e7\u00e3o de imagem e cromoscopia eletr\u00f4nica e\/ou convencional. Foi estudando a superf\u00edcie das les\u00f5es que surgiu a<\/span> classifica\u00e7\u00e3o de Kudo<\/span><\/a>. <\/span>Ela prev\u00ea cinco tipos de abertura de criptas, sendo um deles, o tipo II, caracter\u00edstico dos p\u00f3lipos hiperpl\u00e1sicos, mas este n\u00e3o os difere das LSSs.<\/span><\/p>\n Em 2012, Kimura <\/span>et al<\/span><\/i>. publicaram um novo padr\u00e3o de cripta para identificar as les\u00f5es precursoras origin\u00e1rias de LSSs e o subclassificaram como tipo II-O (Figura 2). O estudo mostrou que o padr\u00e3o tipo II-O \u00e9 altamente preditivo para les\u00f5es s\u00e9sseis serrilhadas com sensibilidade de 65.5% e especificidade de 97.3%. A identifica\u00e7\u00e3o do tipo II-O tamb\u00e9m mostrou significante rela\u00e7\u00e3o com a presen\u00e7a de muta\u00e7\u00e3o BRAF e CIMP positivo [OR (IC 95 %) 39.3 (9.9 \u2013 155.7); 32.1 (9.1 \u2013 113.1)], mostrando-se ser um importante achado de les\u00f5es com risco de maligniza\u00e7\u00e3o e que precisam ser tratadas (Kimura <\/span>et al<\/span><\/i>., 2012).<\/span><\/p>\n Figura 1. Carcinog\u00eanese das les\u00f5es serrilhadas. Fonte: WHO, 2019<\/p><\/div>\n A taxa de detec\u00e7\u00e3o de les\u00f5es neopl\u00e1sicas \u00e9 um \u00edndice de qualidade da colonoscopia, para as LSSs os n\u00fameros ainda s\u00e3o bem vari\u00e1veis, mas a sociedade brit\u00e2nica de gastroenterologia recomenda que essa taxa seja de pelo menos 5% em paciente com indica\u00e7\u00e3o de realiza\u00e7\u00e3o do exame para rastreamento (East et al., 2017).<\/span><\/p>\n Os guidelines ocidentais recomendam que qualquer les\u00e3o serrilhada proximal ao \u00e2ngulo espl\u00eanico deve ser ressecada, diferentemente de les\u00f5es com caracter\u00edsticas hiperpl\u00e1sicas no sigmoide e reto. No Jap\u00e3o, a conduta nas les\u00f5es serrilhadas \u00e9 vari\u00e1vel de acordo com a institui\u00e7\u00e3o, mas a indica\u00e7\u00e3o de ressec\u00e7\u00e3o \u00e9 baseada no exame minucioso da superf\u00edcie com cromoscopia e magnifica\u00e7\u00e3o (Tanaka et al., 2020).<\/span><\/p>\n As LSSs menores que 10 mm devem ser tratadas sem eletrocaut\u00e9rio, realizando-se ressec\u00e7\u00e3o a frio (RAF). A RAF \u00e9 superior \u00e0 ressec\u00e7\u00e3o com pin\u00e7a para o tratamento de pequenos p\u00f3lipos, pois \u00e9 poss\u00edvel garantir margens, devendo-se incluir na apreens\u00e3o 1 a 2 mm de mucosa normal (Ma et al., 2017).<\/span><\/p>\n As LSSs maiores que 10 mm devem ser tratadas como primeira op\u00e7\u00e3o por meio da mucosectomia (<\/span>endoscopic <\/span><\/i>mucosal resection \u2013 EMR) em fragmento \u00fanico ou <\/span>piecemeal<\/span><\/i>, apesar de, nos \u00faltimos anos, alguns trabalhos mostrarem a mucosectomia a frio como uma boa op\u00e7\u00e3o (Ma et al., 2017; Kaltenbach <\/span>et al., <\/span><\/i>2020).<\/span><\/p>\n Em les\u00f5es \u2265 20 mm, a EMR possui baixo risco de complica\u00e7\u00e3o (1%) e recorr\u00eancia local (14%), como Hassan <\/span>et al. <\/span><\/i>evidenciaram em revis\u00e3o sistem\u00e1tica (Hassan <\/span>et al. <\/span><\/i>2016). A desvantagem da EMR <\/span>piecemeal<\/span><\/i> est\u00e1 na limita\u00e7\u00e3o da avalia\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica, pois n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel a avalia\u00e7\u00e3o de margens laterais, al\u00e9m de uma maior taxa de recidiva local em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s ressec\u00e7\u00f5es em monobloco. (Okamoto et al., 2016).<\/span><\/p>\n Pohl <\/span>et al. <\/span><\/i>mostraram que a taxa de ressec\u00e7\u00e3o incompleta das LSSs foi quatro vezes maior que os adenomas (31.0% vs 7.2%; P \u2264 0.001), e les\u00f5es que mediam entre 10 e 20 mm foram tratadas de forma incompleta em 47,6%, possivelmente devido \u00e0 localiza\u00e7\u00e3o, morfologia e dificuldade de avalia\u00e7\u00e3o de sua bordas (Pohl et al., 2013).<\/span><\/p>\n No entanto, os trabalhos mais recentes mostram uma baixa taxa recorr\u00eancia de 3.6% (95% CI, 0.5%\u2013 6.7%) para les\u00f5es \u2265 10 mm e de 7-8.7% para \u2265 20 mm com a utiliza\u00e7\u00e3o da t\u00e9cnica cl\u00e1ssica de EMR (Kaltenbach <\/span>et al., <\/span><\/i>2020).<\/span><\/p>\n Les\u00f5es neopl\u00e1sicas com caracter\u00edsticas de alto grau e\/ou presen\u00e7a de fibrose s\u00e3o indica\u00e7\u00f5es de ressec\u00e7\u00e3o em monobloco por dissec\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica da submucosa (<\/span>endoscopic submucosal dissection<\/span><\/i> \u2013 ESD) (Tanaka <\/span>et al.,<\/span><\/i> 2020). Uma alternativa \u00e0 ESD, nesses casos, pode ser a EMR <\/span>underwater, <\/span><\/i>visto que aumenta as chances de ressec\u00e7\u00e3o em fragmento \u00fanico (Binmoeller et al., 2015). No entanto, tais t\u00e9cnicas apresentam um maior potencial de complica\u00e7\u00f5es, como perfura\u00e7\u00e3o e sangramento, quando comparados \u00e0 EMR cl\u00e1ssica e devem ser executadas em centros de refer\u00eancia (Saito et al., 2010; Tanaka et al., 2015b; Binmoeller et al., 2015).<\/span><\/p>\n O acompanhamento ap\u00f3s ressec\u00e7\u00e3o de LSSs ainda possui diverg\u00eancias e pouca evid\u00eancia cient\u00edfica, mas a orienta\u00e7\u00e3o das sociedades americanas, US Society Task Force, publicada em 2020, est\u00e1 resumida na tabela abaixo (Tabela 1).<\/span><\/p>\n Tabela 1. Recomenda\u00e7\u00e3o para seguimento com colonoscopia ap\u00f3s polipectomia de PHs, LSSs e ASTs. Fonte: Gupta et al. 2020.<\/p><\/div>\n Mello, BB. Les\u00f5es S\u00e9sseis Serrilhadas. Endoscopia Terap\u00eautica; 2021. Dispon\u00edvel em: https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/lesoes-sesseis-serrilhadas<\/p>\n Acesse o <\/span>Endoscopia Terap\u00eautica<\/span><\/a> para tomar contato com mais <\/span>artigos comentados<\/span><\/a>, <\/span>assuntos gerais<\/span><\/a>, <\/span>casos cl\u00ednicos<\/span><\/a>, <\/span>quizzes<\/span><\/a>, <\/span>classifica\u00e7\u00f5es<\/span><\/a> e mais!<\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Introdu\u00e7\u00e3o No Brasil, o c\u00e2ncer colorretal (CCR) \u00e9 o terceiro mais comum. 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Epidemiologia<\/h2>\n
\n
Caracter\u00edsticas endosc\u00f3picas<\/h2>\n
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Etiopatogenia<\/h2>\n
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Diagn\u00f3stico<\/h2>\n
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Tratamento endosc\u00f3pico<\/h2>\n
Vigil\u00e2ncia<\/h2>\n
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Como citar esse artigo:<\/h2>\n
Refer\u00eancias<\/h2>\n
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