{"id":4704,"date":"2020-02-17T09:55:52","date_gmt":"2020-02-17T09:55:52","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/uncategorized\/quantas-endoscopias-digestivas-altas-qualificadas-podem-ser-realizadas-em-6h\/"},"modified":"2021-11-19T13:58:06","modified_gmt":"2021-11-19T13:58:06","slug":"quantas-endoscopias-digestivas-altas-qualificadas-podem-ser-realizadas-em-6h","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/quantas-endoscopias-digestivas-altas-qualificadas-podem-ser-realizadas-em-6h\/","title":{"rendered":"QUANTAS ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS ALTAS QUALIFICADAS PODEM SER REALIZADAS EM 6h?"},"content":{"rendered":"

Voc\u00ea j\u00e1 parou para pensar nesta pergunta? No quanto ela \u00e9 relevante para nossa especialidade, justamente por ser a Endoscopia Digestiva Alta (EDA) o principal e mais comum procedimento realizado dentro da Endoscopia Digestiva?<\/p>\n

Tipos de pagamento<\/b><\/h2>\n

Pagamento por servi\u00e7o executado (ou \u201cFee-for-Service\u201d)<\/b><\/h3>\n

O modelo de remunera\u00e7\u00e3o preponderante no Brasil ainda \u00e9 o baseado no pagamento por servi\u00e7o executado (ou \u201cFee-for-Service\u201d<\/em>), que foi criado nos Estados Unidos na d\u00e9cada de 1930. A cr\u00edtica a este conceito \u00e9 o est\u00edmulo ao volume e \u00e0 complexidade dos servi\u00e7os, por vezes desconsiderando a qualidade, que deveria ser o foco de todo hospital, e incentivando pr\u00e1ticas inconsequentes de custo.<\/p>\n

Pagamento baseado em valor (ou \u201cvalue-based payment\u201d)<\/b><\/h3>\n

Em todo o mundo h\u00e1 uma n\u00edtida transi\u00e7\u00e3o deste modelo, em virtude das cr\u00edticas mencionadas, para um modelo de pagamento baseado em valor (ou \u201cvalue-based payment\u201d<\/em>). Nesta modalidade muda a \u00eanfase do atendimento, passando do simples reembolso por exames e servi\u00e7os solicitados para recompensar m\u00e9dicos por fornecer um cuidado coordenado e adequado, que mant\u00e9m os pacientes saud\u00e1veis. Os programas de assist\u00eancia com base em valor s\u00e3o projetados para reduzir os custos da assist\u00eancia m\u00e9dica e melhorar o atendimento global ao paciente, alcan\u00e7ando uma melhor rela\u00e7\u00e3o custo-benef\u00edcio e otimizando resultados.<\/p>\n

Verticaliza\u00e7\u00e3o<\/b><\/h3>\n

Paralelamente aos dois modelos descritos, surge o fen\u00f4meno da \u201cverticaliza\u00e7\u00e3o\u201d do mercado, onde grupos e corpora\u00e7\u00f5es estabelecem trabalhos por turnos, costumeiramente de 6h, mas que tamb\u00e9m pode ser de 12h, quase como um \u201cplant\u00e3o\u201d. Neste contexto \u00e9 acordado com o Endoscopista realizar uma quantidade (habitualmente grande) de exames por um valor fixo, pr\u00e9-determinado. \u00c9 exatamente neste cen\u00e1rio que cabe o questionamento do limite de EDA\u00b4s que podem ser agendadas por turno de trabalho, mantendo uma produtividade efetiva, todavia sem causar qualquer preju\u00edzo a qualidade do exame.<\/p>\n

Primeiramente se faz necess\u00e1rio tentar conceituar o que seria uma EDA qualificada: \u201cprocedimento com indica\u00e7\u00e3o precisa, onde diagn\u00f3sticos corretos\/relevantes s\u00e3o reconhecidos ou exclu\u00eddos, as terapias realizadas s\u00e3o apropriadas e todas as etapas que minimizam os riscos foram cumpridas\u201d. No entanto, para sabermos se uma EDA realizada foi efetivamente qualificada, \u00e9 mandat\u00f3rio comparar as performances individuais, ou de um servi\u00e7o, com um benchmark <\/em>ideal. \u00a0Eis que surge o primeiro desafio: qual seria este benchmark<\/em>ideal?!<\/p>\n

Para Colonoscopias os par\u00e2metros j\u00e1 est\u00e3o relativamente bem estabelecidos, sendo os principais: taxa de intuba\u00e7\u00e3o cecal, taxa de detec\u00e7\u00e3o de adenoma (ADR) e tempo de retirada em exames de screening negativos. Por\u00e9m para EDA os crit\u00e9rios relevantes n\u00e3o est\u00e3o devidamente pacificados. N\u00f3s sabemos que a Qualidade na Endoscopia orbita em torno de um trip\u00e9 constitu\u00eddo por tr\u00eas grandes vari\u00e1veis: Estrutura x Resultado x Procedimento<\/p>\n

Qualidade da endoscopia<\/b><\/h2>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

Concernente a estrutura, destacamos a import\u00e2ncia de Endoscopistas com treinamento apropriado e certifica\u00e7\u00e3o da profici\u00eancia atrav\u00e9s dos meios competentes (no Brasil, certificado de conclus\u00e3o de resid\u00eancia m\u00e9dica ou aprova\u00e7\u00e3o no t\u00edtulo de especialista em endoscopia<\/a> \u2013 AMB\/SOBED); aparelhos com imagens em alta defini\u00e7\u00e3o e cromoscopia virtual; reprocessamento de prefer\u00eancia automatizado, que cumpra todas as etapas e atenda a todos os pr\u00e9-requisitos legais\/sanit\u00e1rios; al\u00e9m de suporte de outras especialidades correlatas para condu\u00e7\u00e3o adequada dos casos, como Patologia e Radiologia.<\/p>\n

Os resultados devem ser regularmente aferidos e confrontados com os dados da literatura para parametriza\u00e7\u00e3o, como as taxas de detec\u00e7\u00e3o de c\u00e2ncer e notifica\u00e7\u00e3o de eventos adversos, quer sejam relacionados \u00e0 seda\u00e7\u00e3o ou ao procedimento endosc\u00f3pico propriamente dito.<\/p>\n

Quanto ao procedimento, conv\u00e9m separar a etapa que antecede o mesmo (confirma\u00e7\u00e3o de tempo de jejum, preenchimento de termos de consentimento, coleta apropriada de hist\u00f3ria cl\u00ednica\/uso de medica\u00e7\u00f5es, etc), da etapa durante (documenta\u00e7\u00e3o fotogr\u00e1fica, tempo de inspe\u00e7\u00e3o, etc) e da etapa ap\u00f3s (crit\u00e9rios de alta, \u00edndice de satisfa\u00e7\u00e3o do paciente, etc).<\/p>\n

Para responder a pergunta original deste Post<\/em>, que se refere a uma m\u00e9trica temporal, vamos focar no tempo de inspe\u00e7\u00e3o propriamente dito da EDA, at\u00e9 porque esta \u00e9 a principal vari\u00e1vel do intraprocedimento e uma das maiores balizadoras da qualidade, al\u00e9m de buscar a melhor evid\u00eancia cient\u00edfica dispon\u00edvel para tentar estabelecer o n\u00famero de exames qualificados que podem ser realizados em 6h.<\/p>\n

Antes, por\u00e9m, para contextualizar a indiscut\u00edvel import\u00e2ncia do controle de qualidade na EDA, gostaria de apresentar os resultados de uma Meta-an\u00e1lise publicada por Shyam Menon e Nigel Trudgill<\/em>no Endoscopy Internacional Open <\/em>em 2014, que se prop\u00f4s a avaliar o qu\u00e3o comum \u00e9 a perda diagn\u00f3stica do c\u00e2ncer do trato gastrointestinal alto (TGI) \u00e0 EDA e traz n\u00fameros alarmantes. Foram 10 estudos, 3.787 pacientes diagnosticados com c\u00e2ncer do TGI alto. Como conclus\u00e3o, obteve-se que 11,3% e 6,4% dos CA\u2019s n\u00e3o foram identificados em endoscopias pr\u00e9vias realizadas at\u00e9 3 anos e 1 ano antes do diagn\u00f3stico, respectivamente.<\/p>\n

O tempo de inspe\u00e7\u00e3o apropriado para o exame de EDA est\u00e1 diretamente relacionado a uma maior detec\u00e7\u00e3o de c\u00e2ncer no TGI, um dos mais importantes resultados esperados deste procedimento. O professor Kenshi Yao numa publica\u00e7\u00e3o de 2013 no Annals of Gastroenterology<\/em>acerca do diagn\u00f3stico endosc\u00f3pico do c\u00e2ncer g\u00e1strico faz uma sistematiza\u00e7\u00e3o do exame de EDA, estabelecendo 8-10min como tempo m\u00ednimo necess\u00e1rio de efetiva avalia\u00e7\u00e3o do es\u00f4fago (2min), est\u00f4mago (4min) e duodeno<\/a> (2min), levando em considera\u00e7\u00e3o a adequada limpeza, insufla\u00e7\u00e3o e an\u00e1lise minuciosa de checkpoints<\/em>pr\u00e9-estabelecidos. V\u00e1rios outros trabalhos corroboram inequivocamente esta associa\u00e7\u00e3o, sendo na maioria deles 7min o ponto de corte da dura\u00e7\u00e3o do exame para alcan\u00e7ar a signific\u00e2ncia na detec\u00e7\u00e3o do c\u00e2ncer. Fizemos uma compila\u00e7\u00e3o das principais publica\u00e7\u00f5es acerca do tema, as quais sugerimos a leitura na \u00edntegra:<\/p>\n

\"\"<\/a>

GIE 2012;76:531-8<\/p><\/div>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/a>

Clinical Gastroenterology and Hepatology 2015;13:480\u2013487<\/p><\/div>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/a>

Gastroenterology 2017;153:460\u2013469<\/p><\/div>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

O c\u00e1lculo do n\u00famero m\u00e1ximo de EDA\u2019s que podem ser realizadas num determinado intervalo de tempo precisa partir de algumas condi\u00e7\u00f5es pr\u00e9-concebidas:<\/strong><\/h2>\n
    \n
  1. \n

    EDA\u2019s diagn\u00f3sticas padr\u00e3o (\u201cstandard\u201d)\u2013 exames diagn\u00f3sticos de condi\u00e7\u00f5es de alto risco (Barrett, Atrofia g\u00e1strica, antecedente neoplasia cabe\u00e7a\/pesco\u00e7o, etc) ou exames terap\u00eauticos n\u00e3o se enquadram nesta defini\u00e7\u00e3o<\/b><\/h3>\n<\/li>\n
  2. \n

    <\/b>EDA\u2019s realizadas em sala \u00fanica \u2013m\u00faltiplas salas para conduzir uma agenda alteram a conta<\/b><\/h3>\n<\/li>\n
  3. \n

    <\/b>N\u00famero suficiente de endosc\u00f3pios \u2013 n\u00e3o havendo atrasos para esperar a finaliza\u00e7\u00e3o do reprocessamento<\/b><\/h3>\n<\/li>\n
  4. \n

    N\u00famero suficiente de auxiliares de sala \u2013 pe\u00e7as fundamentais da engrenagem para otimizar o tempo<\/b><\/h3>\n<\/li>\n
  5. \n

    Reprocessamento adequado dos endosc\u00f3pios \u2013 todas as etapas e normas regulat\u00f3rias seguidas fielmente<\/b><\/h3>\n<\/li>\n
  6. \n

    Estrutura f\u00edsica apropriada \u2013 que comporte um fluxo cont\u00ednuo de pacientes sem preju\u00edzo a seguran\u00e7a<\/b><\/h3>\n<\/li>\n<\/ol>\n

    As etapas que imediatamente antecedem o exame endosc\u00f3pico consumem em m\u00e9dia mais 8-10min, a saber: assinatura dos termos de consentimento livre e informado; breve entrevista cl\u00ednica, abordando tempo de jejum, sintomas, alergias, comorbidades, antecedente, etc; realiza\u00e7\u00e3o do \u201dtime out\u201d. Ainda h\u00e1 de considerar a retirada do paciente da sala ao t\u00e9rmino do procedimento.<\/p>\n

    Sendo assim, levando em considera\u00e7\u00e3o as etapas descritas, chegamos a conclus\u00e3o que a dura\u00e7\u00e3o completa de uma EDA \u00e9 de, no m\u00ednimo, 20 (vinte) minutos. O Guideline de padr\u00f5es de qualidade em EDA da Sociedade Brit\u00e2nica de Gastroenterologia (BSG) \u00e9 a \u00fanica publica\u00e7\u00e3o identificada por n\u00f3s que faz a recomenda\u00e7\u00e3o expl\u00edcita de destinar 20min por EDA dentro de um agenda de exames.<\/p>\n

    Por fim, como hipoteticamente consideramos um turno de trabalho de 6h, temos que a resposta direta para o questionamento inicial \u00e9 18 (dezoito) exames de EDA qualificadas.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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