![\"\"](\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2019\/08\/ld5.jpg\")
<\/a>Georges Dieulafoy (1839\u20131911)
The picture is considered to be in the public domain from the
National Library of Medicine <http:\/\/ihm.nlm.mih.gov)><\/p><\/div>\n
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Normalmente os vasos arteriais, ao atravessarem a parede dos \u00f3rg\u00e3os em dire\u00e7\u00e3o a mucosa, v\u00e3o ficando progressivamente mais finos. Na LD esses vasos se mant\u00e9m ainda calibrosos, com cerca de 1 a 3 mm na submucosa (cerca de 10 x o di\u00e2metro habitual das arter\u00edolas neste local), percorrendo a mesma em um curso tortuoso, at\u00e9 acabar ganhando a luz do \u00f3rg\u00e3o, em falhas pequenas na mucosa (2 a 5mm). S\u00e3o mais comuns no est\u00f4mago (71%), seguido pelo duodeno e c\u00f3lons, ocorrendo tamb\u00e9m em s\u00edtios extra gastrointestinais como os bronquios. No est\u00f4mago, em geral s\u00e3o encontrados na pequena curvatura, cerca de 6 cm abaixo da transi\u00e7\u00e3o es\u00f4fago g\u00e1strica, provavelmente por esta regi\u00e3o ser de irriga\u00e7\u00e3o direta da art\u00e9ria g\u00e1strica esquerda.<\/p>\n
N\u00e3o s\u00e3o conhecidos os fatores que levam ao sangramento do vaso an\u00f4malo, podendo ser secund\u00e1rio a press\u00e3o que o mesmo exerce na mucosa, levando a eros\u00e3o e isquemia local, expondo o vaso ao conte\u00fado gastrointestinal, lesando-o primariamente. Tamb\u00e9m se prop\u00f5e que esta exposi\u00e7\u00e3o possa levar a trombose e isquemia do vaso, com posterior sangramento. As revis\u00f5es mostram que as LD (com sangramento) s\u00e3o mais comuns em homens idosos, internados, com comorbidades card\u00edacas e renais, em uso de AINES ou warfarina.<\/p>\n
A apresenta\u00e7\u00e3o habitual \u00e9 de quadro de sangramento gastrointestinal importante, recorrente e indolor, exteriorizado como melena (44%) e hemat\u00eamese (30%) mais comumente.<\/p>\n
O exame diagn\u00f3stico de escolha \u00e9 a endoscopia digestiva alta. \u00c9 efetivo em mais de 90% dos casos, por\u00e9m, podem ser necess\u00e1rios mais de um procedimento em cerca de 6% dos pacientes. O m\u00e9dico deve ter um alto grau de suspeita do quadro, j\u00e1 que o achado endosc\u00f3pico pode ser dif\u00edcil, pois a les\u00e3o em geral \u00e9 pequena, pode n\u00e3o estar sangrando durante o exame, e a presen\u00e7a de sangue em grande quantidade pode impedir o diagn\u00f3stico. Nestes casos, pode-se realizar a \u201ct\u00e9cnica provocativa\u201d, que seria instila\u00e7\u00e3o de grande volume do soro no c\u00e1rdia e pequena curvatura, causando sangramento e identificando a les\u00e3o, ou mesmo, uma segunda endoscopia ap\u00f3s 12 a 24 horas (second look). \u00a0Tr\u00eas s\u00e3o os achados endosc\u00f3picos compat\u00edveis com LD : Sangramento em baba\u00e7\u00e3o ou arterial por defeito mucoso (menor que 3mm) em \u00e1rea mucosa normal , visualiza\u00e7\u00e3o de vaso sem sangramento por pequeno defeito mucoso em \u00e1rea mucosa normal, presen\u00e7a de co\u00e1gulo denso, aderido a um ponto estreito de mucosa normal ou com leve defeito.<\/p>\n
Outros m\u00e9todos diagn\u00f3sticos podem ser utilizados, sendo descrito o uso de Ultrassonografia Endosc\u00f3pica\u00a0em quadros agudos, a angiografia (na falha da endoscopia, com paciente ainda sangrando e principalmente em s\u00edtios fora do est\u00f4mago) e cintilografia com hem\u00e1cias marcadas.<\/p>\n
O tratamento incialmente era cir\u00fargico no passado, por\u00e9m com a evolu\u00e7\u00e3o das t\u00e9cnicas de hemostasia endosc\u00f3pica, esta passou a ser o m\u00e9todo de escolha. Assms, a mortalidade caiu de cerca de 80% para 8,6% na era da endoscopia.<\/p>\n
Qualquer t\u00e9cnica endosc\u00f3pica de hemostasia pode ser utilizada, sendo indicada aquela em que o m\u00e9dico e o servi\u00e7o tenham mais experi\u00eancia. Por\u00e9m, alguns estudos sugerem que as t\u00e9cnicas com hemostasia mec\u00e2nica (ligadura el\u00e1stica e hemoclipes) possam ser superiores as t\u00e9cnicas t\u00e9rmica e de inje\u00e7\u00e3o. Metan\u00e1lise de 2018, comparando ligadura el\u00e1stica versos hemoclipe mostrou que as duas eram eficazes, sem haver diferen\u00e7a de efetividade, efeitos colateriais ou taxas de ressangramentos entre elas. \u00a0As op\u00e7\u00f5es secund\u00e1rias, e em geral reservadas para os casos refrat\u00e1rios as t\u00e9cnicas endosc\u00f3picas, seriam o uso de emboliza\u00e7\u00e3o por angiografia, e por fim, a cirurgia (cerca de 5% dos casos)<\/p>\n
O ressangramento das LD ap\u00f3s tratamento \u00e9 alto, sendo descrito de 9 at\u00e9 40% dos casos, mais comumente quando foi realizada apenas monoterapia endosc\u00f3pica. Estudo retrospectivo de 2015 espanhol, demonstrou ressangramento em cerca de 20% dos pacientes, por\u00e9m retratados por endoscopia com sucesso de 100% Identificaram que a monoterapia apenas com inje\u00e7\u00e3o, e os casos diagnosticados com sangramento arterial ativos foram os mais propensos a ressangramento.<\/p>\n
Por fim, como j\u00e1 exposto, a evolu\u00e7\u00e3o da endoscopia reduziu drasticamente a mortalidade nos casos de LD, sendo proposto um progn\u00f3stico geral melhor para os quadros de LD em compara\u00e7\u00e3o a sangramentos por \u00falceras gastroduodenais.<\/p>\n
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