{"id":4620,"date":"2019-02-12T08:00:54","date_gmt":"2019-02-12T08:00:54","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/uncategorized\/manejo-endoscopico-da-sindrome-de-boerhaave\/"},"modified":"2022-06-17T14:06:12","modified_gmt":"2022-06-17T14:06:12","slug":"manejo-endoscopico-da-sindrome-de-boerhaave","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/manejo-endoscopico-da-sindrome-de-boerhaave\/","title":{"rendered":"Manejo Endosc\u00f3pico da S\u00edndrome de Boerhaave"},"content":{"rendered":"

Tratamento Endosc\u00f3pico da S\u00edndrome de Boerhaave<\/b><\/u><\/span><\/p>\n

A S\u00edndrome de Boerhaave (SB) \u00e9 uma rara condi\u00e7\u00e3o definida como perfura\u00e7\u00e3o esof\u00e1gica espont\u00e2nea de es\u00f4fago normal, n\u00e3o relacionada a corpos estranhos, instrumenta\u00e7\u00e3o pr\u00e9via, cirurgia ou trauma. <\/span><\/p>\n

Ap\u00f3s sua descri\u00e7\u00e3o inicial em 1724, a SB passou a ser considerada a perfura\u00e7\u00e3o gastrintestinal mais letal, com mortalidade pr\u00f3xima a 100%, se n\u00e3o diagnosticada ou se nenhum tratamento for institu\u00eddo, e 20 – 40% de mortalidade global. A SB pode ser dif\u00edcil de ser reconhecida na urg\u00eancia, com possibilidade de um diagn\u00f3stico equivocado na apresenta\u00e7\u00e3o em quase metade dos casos relatados. \u00c9 mais comum em homens, por volta dos 60 anos de idade, estando a ruptura localizada na maioria dos casos na parede lateral esquerda do ter\u00e7o inferior, com di\u00e2metro m\u00e9dio de 2cm.<\/span><\/p>\n

Os sintomas mais comuns da SB incluem v\u00f4mitos (84%), dor tor\u00e1cica (79%), dispneia (53%), dor epig\u00e1strica (47%) e disfagia (21%). A tr\u00edade de Mackler (dor tor\u00e1cica, v\u00f4mitos e enfisema) \u00e9 altamente sugestiva, por\u00e9m encontrada em apenas um ter\u00e7o dos casos. O exame f\u00edsico pode revelar enfisema subcut\u00e2neo e sinais relacionados ao desenvolvimento de hidropneumot\u00f3rax.<\/span><\/p>\n

A radiografia pode evidenciar pneumomediastino, derrame pleural, hidropneumot\u00f3rax e presen\u00e7a de ar subdiafragm\u00e1tico, no entanto, pode ser normal em cerca de 12% dos pacientes. A tomografia computadorizada com contraste oral \u00e9 capaz de identificar uma perfura\u00e7\u00e3o e o processo inflamat\u00f3rio circundante (por exemplo, mediastinite) \u2013 Figura 1. A maioria dos autores recomenda a endoscopia digestiva alta para confirmar a SB, com sensibilidade e especificidade de 100% e 83%, respectivamente \u2013 Figura 2. H\u00e1, contudo, preocupa\u00e7\u00e3o quanto ao aumento do tamanho da perfura\u00e7\u00e3o existente.<\/span><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

    <\/span>Figura 1 – Tomografia computadorizada mostrando pneumomediastino (setas) na parte inferior do es\u00f4fago no local da perfura\u00e7\u00e3o – corte Axial (a) e Coronal (b).<\/span><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Figura 2 \u2013 Imagens endosc\u00f3picas mostrando perfura\u00e7\u00e3o esof\u00e1gica (setas) em pacientes com SB.<\/span><\/p>\n

At\u00e9 recentemente a interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica figurava como base do tratamento, no entanto, cirurgias em apresenta\u00e7\u00f5es agudas carregam um alto n\u00edvel de complica\u00e7\u00f5es. Com os avan\u00e7os na endoscopia, tem havido um interesse crescente no uso de terapias endoluminais, incluindo sutura (OverStitch, Apollo EndosurgeryInc., Austin, TX, United States), clipes <\/span>through-the-scope<\/i><\/span> (TTS) e <\/span>over-the-scope<\/i><\/span> (OTSC, OvescoInc., Tubingen, Germany), al\u00e9m da deriva\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s de stents esof\u00e1gicos autoexpans\u00edveis.<\/span><\/p>\n

O manejo atual da SB inclui tratamentos conservadores, endosc\u00f3picos e cir\u00fargicos. As taxas de sobreviv\u00eancia para cada tratamento s\u00e3o de 75%, 100% e 81%, respectivamente. Nos casos de diagn\u00f3stico precoce e apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica com sepse, o tratamento cir\u00fargico \u00e9 favorecido. O cen\u00e1rio ideal para abordagem endosc\u00f3pica acontece quando o diagn\u00f3stico ocorre dentro das primeiras 48h e n\u00e3o existe sinais de sepse ou contamina\u00e7\u00e3o grosseira. O manejo conservador pode ser proposto apenas para pacientes com diagn\u00f3stico tardio, sem sepse e boa toler\u00e2ncia \u00e0 contamina\u00e7\u00e3o pleural \u2013 quando h\u00e1 falha nesta abordagem geralmente \u00e9 reconsiderado o tratamento cir\u00fargico.<\/span><\/p>\n

O tratamento endosc\u00f3pico visa principalmente evitar a contamina\u00e7\u00e3o s\u00e9ptica e guiar a reepiteliza\u00e7\u00e3o da mucosa esof\u00e1gica, seja com o stent esof\u00e1gico ou atrav\u00e9s da sutura endosc\u00f3pica. <\/span><\/p>\n

Os stents foram amplamente avaliados para uso em casos de f\u00edstulas esof\u00e1gicas \/ perfura\u00e7\u00e3o, incluindo pacientes com SB. De fato, seu uso em associa\u00e7\u00e3o com drenagem tor\u00e1cica tubular ajudou a evitar a cirurgia em 60% dos pacientes na primeira s\u00e9rie de casos publicada e apresentou 100% de sucesso cl\u00ednico em um estudo recente. A principal desvantagem do uso dos stents nesta situa\u00e7\u00e3o \u00e9 a migra\u00e7\u00e3o, que pode ocorrer em at\u00e9 31% dos pacientes, sendo necess\u00e1rio reposicionamento freq\u00fcente e eventualmente coloca\u00e7\u00e3o de um novo. No que tange o tipo de stent utilizado, os met\u00e1licos auto-expans\u00edveis parcialmente cobertos apresentam menor taxa de migra\u00e7\u00e3o, mantendo boa facilidade de remo\u00e7\u00e3o. Com o intuito de mitigar as chances desta complica\u00e7\u00e3o faz-se necess\u00e1rio uso de fixa\u00e7\u00e3o, que pode ser externa (t\u00e9cnica de Shim) ou atrav\u00e9s de endoclipes, preferencialmente do tipo <\/span>over-the-scope \u2013 <\/i><\/span>Figura 3<\/span>.<\/i><\/span><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Figura 3 \u2013 Uso de stent esof\u00e1gico met\u00e1lico autoexpans\u00edvel totalmente recoberto com fixa\u00e7\u00e3o externa atrav\u00e9s de sonda (t\u00e9cnica de Shim).<\/span><\/p>\n

Endoclipes <\/span>over-the-scope<\/i><\/span> e dispositivos de sutura endosc\u00f3pica t\u00eam sido utilizados com sucesso na SB, sejam em monoterapia ou eventualmente associados a outras modalidades endosc\u00f3picas, como deriva\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s de stens. Infelizmente no Brasil ainda possuem baix\u00edssima disponibilidade nos centros hospitalares, o que limita consideravelmente suas aplica\u00e7\u00f5es \u2013 Figura 4.<\/span><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Figura 4 \u2013 Posicionamento do OTSC para fechamento da perfura\u00e7\u00e3o sob supervis\u00e3o fluorosc\u00f3pica e endosc\u00f3pica.<\/span><\/p>\n

Assim, com base no exposto, sugerimos a seguinte abordagem endosc\u00f3pica: para pacientes com apresenta\u00e7\u00e3o precoce (<24h) e perfura\u00e7\u00e3o \u22641cm, fechamento direto com endoclipe ou sutura endosc\u00f3pica. Na presen\u00e7a de extravasamento de contraste do es\u00f4fago, derrame pleural, empiema ou contamina\u00e7\u00e3o mediastinal, a drenagem adjuvante \u00e9 mandat\u00f3ria, seja por radiologia intervencionista ou cirurgia (cirurgia tor\u00e1cica v\u00eddeoassistida ou toracotomia). Para aqueles pacientes com perfura\u00e7\u00e3o \u22651cm, o fechamento endoluminal prim\u00e1rio pode ser tentado por deriva\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s da coloca\u00e7\u00e3o de stent, associada a drenagem pleural, conforme necess\u00e1rio.<\/span><\/p>\n

Idealmente, faz-se necess\u00e1rio um estudo prospectivo para fortalecer as recomenda\u00e7\u00f5es apresentadas na literatura m\u00e9dica, bem como padronizar as indica\u00e7\u00f5es, o tempo e as caracter\u00edsticas anat\u00f4micas para todas as modalidades de tratamento utilizadas.<\/span><\/p>\n

Refer\u00eancias Bibliogr\u00e1ficas<\/b><\/span><\/p>\n

1. Dickinson KJ et al. Endoscopic therapy in the management of Boerhaave syndrome. Endoscopy International Open 2016; 04: E1146\u2013E1150. <\/span><\/span><\/p>\n

2. Tellechea JI et al. <\/span><\/span>Role of Endoscopy in the Management of Boerhaave Syndrome.<\/span><\/span> Clin Endosc 2018;51:186-191<\/span><\/span><\/p>\n

3. Aloreidi Khalil et al. Non-surgical management of Boerhavaave\u00b4s syndrome: a case series study and review of the literature. Endoscopy International Open 2018; 06: E92\u2013E97. <\/span><\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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(Rede D'Or S\u00e3o Luiz) - Recife\/PE. Gastroenterologista e Endoscopista da Universidade de Pernambuco - UPE Coordenador do Servi\u00e7o de Endoscopia do Hospital Memorial Star - Rede D\u2019or S\u00e3o Luiz - Recife, PE\",\"sameAs\":[\"@gersonbrasiljr\"],\"url\":\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/author\/gersonbrasil\/\"}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO Premium plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"Manejo Endosc\u00f3pico da S\u00edndrome de Boerhaave • Endoscopia Terapeutica","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/manejo-endoscopico-da-sindrome-de-boerhaave\/","og_locale":"pt_BR","og_type":"article","og_title":"Manejo Endosc\u00f3pico da S\u00edndrome de Boerhaave","og_description":"Tratamento Endosc\u00f3pico da S\u00edndrome de Boerhaave A S\u00edndrome de Boerhaave (SB) \u00e9 uma rara condi\u00e7\u00e3o definida 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