{"id":4535,"date":"2018-05-14T09:00:20","date_gmt":"2018-05-14T09:00:20","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/uncategorized\/hemorragia-digestiva-baixa-aguda\/"},"modified":"2023-08-07T21:07:18","modified_gmt":"2023-08-07T21:07:18","slug":"hemorragia-digestiva-baixa-aguda","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/hemorragia-digestiva-baixa-aguda\/","title":{"rendered":"Manejo e Tratamento da Hemorragia Digestiva Baixa Aguda"},"content":{"rendered":"<p>Hemorragia digestiva \u00e9 a principal causa de hospitaliza\u00e7\u00e3o devido a doen\u00e7as do trato gastrointestinal nos Estados Unidos, sendo 30 a 40% dos casos devido a hemorragia digestiva baixa (HDB). Na maioria dos pacientes, a HDB aguda \u00e9 resolvida de forma espont\u00e2nea, sem necessidade de interven\u00e7\u00e3o e sem complica\u00e7\u00f5es. Entretanto, a idade avan\u00e7ada e a presen\u00e7a de m\u00faltiplas comorbidades est\u00e3o relacionadas com o aumento da morbi-mortalidade neste grupo de pacientes.<\/p>\n<p>Classicamente, a HDB aguda manifesta-se com hematoquezia (sangue vermelho vivo ou marrom pelo reto). Por\u00e9m, raramente, pode manifestar-se tamb\u00e9m com melena.<\/p>\n<p>Anteriormente, a HDB era definida como hemorragia originada distalmente ao \u00e2ngulo de Treitz. Atualmente, com a defini\u00e7\u00e3o de hemorragia digestiva m\u00e9dia, a HDB \u00e9 definida como sangramento originado do c\u00f3lon e do reto.<\/p>\n<ul>\n<li><strong>Hemorragia Digestiva Alta:<\/strong> Sangramento que ocorre at\u00e9 o \u00e2ngulo de Treitz<\/li>\n<li><strong>Hemorragia Digestiva M\u00e9dia:<\/strong> Sangramento originado entre o \u00e2ngulo de Treitz e a v\u00e1lvula ileocecal<\/li>\n<li><strong>Hemorragia Digestiva Baixa:<\/strong>\u00a0Sangramento originado do c\u00f3lon e do reto<\/li>\n<\/ul>\n<hr \/>\n<h2><strong>Etiologia:<\/strong><\/h2>\n<p>As causas de HDB incluem: doen\u00e7a diverticular (30-65%), colite isqu\u00eamica (5-20%); doen\u00e7a hemorroid\u00e1ria (5-20%), <a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/como-ressecar-polipos-colorretais-menores-que-20-mm\/\">p\u00f3lipos<\/a> ou neoplasias colorretais (2-15%), angiectasias (5-10%), sangramento p\u00f3s-polipectomia (2-7%), doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal (3-5%), colite infecciosa (2-5%), \u00falcera retal solit\u00e1ria (0-5%), varizes colorretais (0-3%), proctopatia act\u00ednica (0-2%), colopatia induzida por AINEs (0-2%), les\u00e3o de Dieulafoy (raro);<\/p>\n<p>\u00c9 importante atentar para situa\u00e7\u00f5es em que o paciente apresenta hematoquezia com instabilidade hemodin\u00e2mica: pode representar um sangramento digestivo alto. Nestes casos, deve-se considerar a realiza\u00e7\u00e3o de <a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">endoscopia<\/a> digestiva alta e esta deve ser realizada imediatamente antes da colonoscopia;<\/p>\n<h2><strong>Manejo inicial:<\/strong><\/h2>\n<p>O manejo n\u00e3o \u00e9 distinto da hemorragia digestiva de qualquer topografia e\/ou etiologia: anamnese direcionada \u00e0 investiga\u00e7\u00e3o da etiologia, exame f\u00edsico detalhado (inclusive com toque retal) e avalia\u00e7\u00e3o laboratorial devem ser realizados assim que o paciente se apresentar. A ressuscita\u00e7\u00e3o hemodin\u00e2mica tamb\u00e9m deve ser efetuada de imediato.<\/p>\n<p>Deve-se atentar para presen\u00e7a de comorbidades (que podem mudar o desfecho) e uso de medica\u00e7\u00f5es como AINEs, antiagregantes e anticoagulantes. Entre os fatores de risco para desfechos adversos (ressangramento, necessidade de interven\u00e7\u00e3o e \u00f3bito) incluem: hipotens\u00e3o, taquicardia, vig\u00eancia de sangramento ativo, idade maior que 60 anos, creatinina maior que 1,7 mg\/dl e instabilidade ou presen\u00e7a de v\u00e1rias dessas condi\u00e7\u00f5es;<\/p>\n<p>Atentar para a necessidade de transfus\u00e3o sangu\u00ednea: os guidelines recentes recomendam transfus\u00e3o com o intuito de manter a hemoglobina acima de 7g\/dl na maioria dos pacientes e, em pacientes com comorbidades clinicamente significantes (especialmente isquemia mioc\u00e1rdica), em torno de 9 g\/dl.<\/p>\n<hr \/>\n<h2><strong>Investiga\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica:<\/strong><\/h2>\n<h3><strong><em>1. Colonoscopia<\/em><\/strong><\/h3>\n<ul>\n<li>A <a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/diretrizes\/dt-colonoscopia\/\">colonoscopia<\/a> \u00e9 o procedimento inicial para quase todos os pacientes que se apresentam com HDB aguda \u2013 \u00e9 diagn\u00f3stica e tamb\u00e9m terap\u00eautica, se houver necessidade;<\/li>\n<li>O guideline do Col\u00e9gio Americano de Gastroenterologia sugere que a colonoscopia deve ser a modalidade diagn\u00f3stica de primeira linha para avalia\u00e7\u00e3o e tratamento da HDB;<\/li>\n<li>Estudos indicam que a colonoscopia identifica de forma definitiva o s\u00edtio de sangramento em 45 \u2013 90% dos pacientes.<\/li>\n<\/ul>\n<p>A colonoscopia deve ser realizada nas primeiras 24 horas da chegada do paciente, ap\u00f3s estabiliza\u00e7\u00e3o hemodin\u00e2mica e preparo adequado do c\u00f3lon;<\/p>\n<p>Estudos observacionais t\u00eam demonstrado uma alta frequ\u00eancia de defini\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica e baixo tempo de interna\u00e7\u00e3o em pacientes com HDB submetidos a colonoscopia precoce (entre 12 e 24 horas ap\u00f3s a entrada) em compara\u00e7\u00e3o com pacientes submetidos a colonoscopia tardia, embora dois estudos randomizados pequenos comparando colonoscopia precoce com tardia n\u00e3o tenham mostrado diferen\u00e7a significativa no tempo de interna\u00e7\u00e3o, ressangramento ou necessidade de cirurgia;<\/p>\n<ul>\n<li>O preparo do c\u00f3lon \u00e9 essencial para a adequada visualiza\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica, diagn\u00f3stico e tratamento. Colonoscopia ou retossigmoidoscopia sem preparo adequado geralmente n\u00e3o s\u00e3o realizadas, entretanto podem ser consideradas em casos selecionados (por exemplo, suspeita de sangramento do c\u00f3lon esquerdo distal) com limpeza e inspe\u00e7\u00e3o cuidadosas do c\u00f3lon durante do procedimento;<\/li>\n<li>Em pacientes com preparo do c\u00f3lon inadequado, a sensibilidade cai significativamente e o sucesso do tratamento \u00e9 obtido em menos de 21% dos pacientes;<\/li>\n<li>Em pacientes em vig\u00eancia de sangramento sem condi\u00e7\u00f5es de ingesta oral do preparo, a passagem de sonda nasog\u00e1strica deve ser considerada se o risco de aspira\u00e7\u00e3o for baixo.\u00a0 Os pacientes devem evitar alimentos s\u00f3lidos pelo menos 8 horas antes do procedimento. L\u00edquidos claros, inclusive o preparo para colonoscopia, s\u00e3o permitidos at\u00e9 2 horas antes do procedimento;<\/li>\n<\/ul>\n<h2><strong><em>2. Exames de imagem<\/em><\/strong><\/h2>\n<h3><strong>2.1. Cintilografia com hem\u00e1cias marcadas<\/strong><\/h3>\n<ul>\n<li>Pode identificar sangramento com o fluxo muito baixo (0,1 ml\/ minuto),<\/li>\n<li>Sua utilidade \u00e9 controversa: um estudo retrospectivo sugere que a realiza\u00e7\u00e3o da cintilografia antes da angiografia est\u00e1 associada a um alto rendimento diagn\u00f3stico da angiografia quando comparado a angiografia sem cintilografia e permite o uso do contraste de forma mais seletiva.<\/li>\n<li>Entretanto outros estudos n\u00e3o confirmaram estes achados e tem sugerido maior utilidade da\u00a0<strong>angioTC<\/strong>.<\/li>\n<\/ul>\n<h3><strong>2.2. AngioTC<\/strong><\/h3>\n<ul>\n<li>Detecta sangramentos com fluxo de 0,3 ml\/minuto,<\/li>\n<li>Alta acur\u00e1cia na localiza\u00e7\u00e3o do s\u00edtio de sangramento (pr\u00f3ximo a 100%)<\/li>\n<li>Pode ser usada imediatamente antes da angiografia para guiar a inje\u00e7\u00e3o de contraste de forma seletiva ou superseletiva.<\/li>\n<li>Seu principal problema \u00e9 a necessidade de inje\u00e7\u00e3o de contraste intravenoso, com seu risco associado de nefrotoxicidade;<\/li>\n<\/ul>\n<h3><strong>2.3 Angiografia<\/strong><\/h3>\n<ul>\n<li>Deve ser realizada assim que poss\u00edvel para realizar com precis\u00e3o a localiza\u00e7\u00e3o do sangramento, seguida de sua terap\u00eautica, visto que a HDB aguda \u00e9 intermitente por natureza;<\/li>\n<li style=\"text-align: left;\">De acordo com o Col\u00e9gio Americano de Radiologia, a colonoscopia deve ser realizada nos pacientes est\u00e1veis hemodinamicamente que fizeram o preparo adequado e a angiografia em pacientes inst\u00e1veis hemodinamicamente, em vig\u00eancia de sangramento ativo.<\/li>\n<\/ul>\n<hr \/>\n<h2><strong>Terap\u00eautica<\/strong><\/h2>\n<h3><strong><em>Endosc\u00f3pica<\/em><\/strong><\/h3>\n<p>M\u00e9todos endosc\u00f3picos de hemostasia incluem m\u00e9todos de inje\u00e7\u00e3o, m\u00e9todos t\u00e9rmicos (eletrocoagula\u00e7\u00e3o bipolar, heater probe e coagula\u00e7\u00e3o com plasma de arg\u00f4nio) e terapia mec\u00e2nica (clipes e ligadura el\u00e1stica);<\/p>\n<p>O uso do m\u00e9todo de inje\u00e7\u00e3o (solu\u00e7\u00e3o de adrenalina 1:10.000 ou 1:20.000) facilita a hemostasia prim\u00e1ria em sangramento agudo, mas deve ser realizada sempre em combina\u00e7\u00e3o com um segundo m\u00e9todo (mec\u00e2nico ou t\u00e9rmico) para alcan\u00e7ar a hemostasia definitiva;<\/p>\n<p>A escolha do m\u00e9todo \u00e9 geralmente guiada pela causa e localiza\u00e7\u00e3o do sangramento, a habilidade para acessar o s\u00edtio e a experi\u00eancia do endoscopista;<\/p>\n<p>Diverticulose, angiectasia e sangramento p\u00f3s-polipectomia s\u00e3o as fontes de sangramento que provavelmente mais se beneficiam da terap\u00eautica endosc\u00f3pica;<\/p>\n<p>Os guidelines recomendam que o sangramento diverticular deve ser tratado endoscopicamente se houver estigmas de sangramento recente (sangramento ativo, vaso vis\u00edvel ou co\u00e1gulo aderido). A terapia mec\u00e2nica com uso de clipes \u00e9 o m\u00e9todo de escolha por teoricamente diminuir o risco de les\u00e3o transmural;<\/p>\n<ul>\n<li>Angiectasias col\u00f4nicas, inclusive a proctopatia act\u00ednica, s\u00e3o comuns em idosos e embora manifestem-se com sangramento leve, pode ocorrer hematoquezia grave especialmente em pacientes em uso de antitromb\u00f3ticos. O tratamento de escolha para essas les\u00f5es \u00e9 a coagula\u00e7\u00e3o com plasma de arg\u00f4nio;<\/li>\n<li>A abordagem endosc\u00f3pica para tratamento de sangramento p\u00f3s-polipectomia inclui o uso de m\u00e9todos mec\u00e2nicos e t\u00e9rmicos, com ou sem inje\u00e7\u00e3o de solu\u00e7\u00e3o de adrenalina pr\u00e9via;<\/li>\n<li>Sangramentos secund\u00e1rios a colite isqu\u00eamica, doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal ou neoplasias colorretais geralmente n\u00e3o s\u00e3o pass\u00edveis de tratamento endosc\u00f3pico e s\u00e3o normalmente tratados com suporte cl\u00ednico, cirurgia ou ambos;<\/li>\n<\/ul>\n<p>Em pacientes com recorr\u00eancia do sangramento, deve-se repetir a colonoscopia, com hemostasia endosc\u00f3pica se houver necessidade;<\/p>\n<h3><strong><em>Endovascular<\/em><\/strong><\/h3>\n<p>A angiografia permite tanto identificar o s\u00edtio de sangramento quanto a interven\u00e7\u00e3o terap\u00eautica. Entretanto, ela pode ser negativa quando o sangramento tem fluxo baixo (menor que 0,5ml\/minuto) ou intermitente;<\/p>\n<p>S\u00e9rie de casos mostra alto \u00edndice de sucesso em emboliza\u00e7\u00e3o (aus\u00eancia de extravasamento de contraste) na HDB (73 a 100%). O \u00edndice de sucesso cl\u00ednico (cessa\u00e7\u00e3o do sangramento) varia de 63 a 96%, com taxa de ressangramento de 11 a 50%.<\/p>\n<h3><strong><em>Cirurgia<\/em><\/strong><\/h3>\n<p>A avalia\u00e7\u00e3o cir\u00fargica \u00e9 indicada em caso de falha do tratamento endosc\u00f3pico e vascular;<\/p>\n<p>A localiza\u00e7\u00e3o do s\u00edtio de sangramento \u00e9 essencial antes da ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica para evitar a necessidade de colectomia subtotal e prevenir o ressangramento ap\u00f3s a cirurgia, o que indica que a localiza\u00e7\u00e3o da les\u00e3o foi incorreta;<\/p>\n<hr \/>\n<h2><strong>HDB e agentes antiplaquet\u00e1rios<\/strong><\/h2>\n<p>O uso de agentes antiplaquet\u00e1rios aumentam o risco de <a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/hemorragia-digestiva-media\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">sangramento gastrointestinal inferior<\/a>, sendo o risco de sangramento baixo tr\u00eas vezes maior que o alto;<\/p>\n<ul>\n<li>Uma coorte retrospectiva envolvendo pacientes com HDB mostrou que aqueles que continuaram o uso de aspirina ap\u00f3s o sangramento tiveram significativo aumento da recorr\u00eancia de sangramento em 5 anos que aqueles que descontinuaram o uso (19,9% x 6,9%), entretanto tiveram baixo risco de eventos cardiovasculares s\u00e9rios e morte. Para minimizar o risco de eventos cardiovasculares, a aspirina como profilaxia secund\u00e1ria n\u00e3o deve ser interrompida em pacientes com HDB. Entretanto, tem sido mostrado que baixas doses de aspirina como profilaxia prim\u00e1ria oferece uma redu\u00e7\u00e3o limitada no risco absoluto de eventos cardiovasculares s\u00e9rios e morte e, em geral, devem ser evitadas em pessoas com HDB;<\/li>\n<li>H\u00e1 falta de dados para guiar o cuidado com os pacientes que t\u00eam HDB em vig\u00eancia de dupla antiagrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria. Pacientes submetidos a angioplastia com stent nos \u00faltimos 30 dias ou que tenham tido s\u00edndrome coronariana aguda (SCA) nos \u00faltimos 90 dias t\u00eam alto risco para infarto agudo do mioc\u00e1rdio e morte ap\u00f3s descontinuarem o uso da dupla antiagrega\u00e7\u00e3o e portanto s\u00e3o normalmente orientados a manter o uso das medica\u00e7\u00f5es;<\/li>\n<li>Naqueles pacientes em uso de stent ou com SCA h\u00e1 mais tempo, a descontinua\u00e7\u00e3o do segundo agente antiplaquet\u00e1rio \u00e9 recomendada de 1 a 7 dias, pois a descontinua\u00e7\u00e3o desse segundo agente parece estar associada com um relativo baixo risco se o uso da aspirina for mantido.<\/li>\n<\/ul>\n<h2><strong>Conclus\u00e3o e recomenda\u00e7\u00f5es<\/strong><\/h2>\n<ul>\n<li>Os pacientes que apresentam HDB devem ser submetidos a colonoscopia dentro das primeiras 24 horas, ap\u00f3s estabilidade hemodin\u00e2mica e preparo adequado do c\u00f3lon;<\/li>\n<li>Se sangramento volumoso e\/ou instabilidade hemodin\u00e2mica, endoscopia digestiva alta deve ser realizada imediatamente antes da colonoscopia;<\/li>\n<li>A causa mais comum de HDB \u00e9 a diverticulose (30-65%);<\/li>\n<li>A HDB tem resolu\u00e7\u00e3o espont\u00e2nea na maioria das vezes (70 a 80% em doen\u00e7a diverticular);<\/li>\n<li>Hemostasia endosc\u00f3pica deve ser realizada quando a les\u00e3o for identificada com sangramento ativo ou sinais de sangramento recente (vaso vis\u00edvel e co\u00e1gulo aderido);<\/li>\n<li>Em pacientes em vig\u00eancia de sangramento ou sem resposta \u00e0 ressuscita\u00e7\u00e3o hemodin\u00e2mica e que n\u00e3o podem ser submetidos \u00e0 colonoscopia, deve ser realizada angioTC seguida de angiografia com emboliza\u00e7\u00e3o se houver indica\u00e7\u00e3o;<\/li>\n<li>A interrup\u00e7\u00e3o do uso de antiagregantes plaquetarios deve ser individualizada.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Refer\u00eancias:<\/h2>\n<ul>\n<li>Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med 2017; 376: 1054-63;<\/li>\n<li>Diagnosis of Gastrointestinal Bleeding: A practical guide for clinicians. World J Gastrointest Pathophysiol.\u00a0Nov 15, 2014;\u00a05(4): 467-478<\/li>\n<\/ul>\n<p>&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;..<\/p>\n<h3><strong>Como citar esse artigo:<\/strong><\/h3>\n<p><em>Arraes L. Manejo e Tratamento da Hemorragia Digestiva Baixa Aguda. Endoscopia Terap\u00eautica; 2018. Dispon\u00edvel em:\u00a0<span id=\"sample-permalink\">https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/<span id=\"editable-post-name\">hemorragia-digestiva-baixa-aguda<\/span><\/span>\u00a0\u200e<\/em><\/p>\n<p>&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;..<\/p>\n<h3><strong>Leia mais sobre Hemorragia Digestiva Baixa:<\/strong><\/h3>\n<p>&#8211; DIRETRIZES \u2013 ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding\u00a0 <a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/diretriz\/diretrizes-acg-clinical-guideline-diagnosis-and-management-of-small-bowel-bleeding\/\">https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/diretriz\/diretrizes-acg-clinical-guideline-diagnosis-and-management-of-small-bowel-bleeding\/<\/a><\/p>\n<p>&#8211; DIRETRIZES \u2013 Papel da endoscopia no paciente com sangramento gastrointestinal baixo <a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/diretriz\/diretrizes-papel-da-endoscopia-no-paciente-com-sangramento-gastrointestinal-baixo\/\">https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/diretriz\/diretrizes-papel-da-endoscopia-no-paciente-com-sangramento-gastrointestinal-baixo\/<\/a><\/p>\n<h3><a href=\"https:\/\/gastropedia.com.br\/cirurgia\/doenca-diverticular-do-colon-epidemiologia-e-fisiopatologia\/\">Aproveite e acesse \u00a0o site Gastropedia clicando aqui para saber mais sobre este tema!<\/a><\/h3>\n<p><b>Confira tamb\u00e9m: <\/b><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/hemorragia-digestiva-media\/\">Hemorragia digestiva m\u00e9dia<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Hemorragia digestiva \u00e9 a principal causa de hospitaliza\u00e7\u00e3o devido a doen\u00e7as do trato 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