{"id":4483,"date":"2017-08-28T09:10:43","date_gmt":"2017-08-28T09:10:43","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/uncategorized\/tecnica-modificada-para-realizacao-da-gastro-jejunostomia-endoscopica-percutanea\/"},"modified":"2022-06-17T14:56:46","modified_gmt":"2022-06-17T14:56:46","slug":"tecnica-modificada-para-realizacao-da-gastro-jejunostomia-endoscopica-percutanea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/tecnica-modificada-para-realizacao-da-gastro-jejunostomia-endoscopica-percutanea\/","title":{"rendered":"T\u00e9cnica modificada para realiza\u00e7\u00e3o da gastro-jejunostomia endosc\u00f3pica percut\u00e2nea"},"content":{"rendered":"

Modified technique for percutaneous endoscopic gastrojejunostomy placement<\/strong><\/p>\n

Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(4): 413-415<\/p>\n

 <\/p>\n

INTRODU\u00c7\u00c3O<\/strong><\/h2>\n

A realiza\u00e7\u00e3o da gastrostomia endosc\u00f3pica percut\u00e2nea (PEG) proporciona nutri\u00e7\u00e3o enteral segura e a longo prazo em pacientes com disfagia ou ingest\u00e3o oral insuficiente(1).<\/p>\n

No entanto, as complica\u00e7\u00f5es relacionadas \u00e0 nutri\u00e7\u00e3o g\u00e1strica, como pneumonia por aspira\u00e7\u00e3o e vazamento periostomal grave, podem impedir o uso da PEG. A nutri\u00e7\u00e3o jejunal pode superar essas complica\u00e7\u00f5es com o fornecimento de dieta ap\u00f3s o piloro(2) .<\/p>\n

A alimenta\u00e7\u00e3o jejunal \u00e9 comumente obtida colocando-se uma extens\u00e3o jejunal atrav\u00e9s de um tubo de PEG existente. Este procedimento \u00e9 referido como gastrojejunostomia endosc\u00f3pica percut\u00e2nea (PEG-J)<\/strong>. A PEG-J tem algumas indica\u00e7\u00f5es frequentes como (3):<\/p>\n

    \n
  • gastroparesia grave<\/li>\n
  • obstru\u00e7\u00e3o pil\u00f3rica<\/li>\n
  • pacientes com gastrostomia, mas com refluxo gastroesof\u00e1gico grave, e aspira\u00e7\u00f5es pulmonares de repeti\u00e7\u00e3o<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Diversas t\u00e9cnicas para realiza\u00e7\u00e3o da PEG-J j\u00e1 foram relatadas na literatura, com significativas varia\u00e7\u00f5es t\u00e9cnicas entre elas e diferentes impactos na taxa de sucesso do procedimento. Neste artigo sugerimos modifica\u00e7\u00f5es \u00e0 t\u00e9cnica inicialmente descrita por Sibille et al. 4 , para minimizar o risco de uma de suas principais complica\u00e7\u00f5es: a migra\u00e7\u00e3o da extens\u00e3o jejunal de volta para o est\u00f4mago.<\/p>\n

     <\/p>\n

    RELATO T\u00c9CNICO<\/strong><\/h2>\n

    A t\u00e9cnica modificada que estamos sugerindo deve ser realizada por um endoscopista juntamente com outro m\u00e9dico ou um auxiliar. Ap\u00f3s a realiza\u00e7\u00e3o da gastrostomia endosc\u00f3pica percut\u00e2nea (PEG) como descrito por Gauderer, Ponsky e Izant com uma sonda de 24 Fr, o gastrosc\u00f3pio deve ser reintroduzido no est\u00f4mago e posicionado logo abaixo da jun\u00e7\u00e3o gastroesof\u00e1gica (Figura 1). O est\u00f4mago deve ser mantido insuflado enquanto o auxiliar avan\u00e7a o anteparo interno da sonda de gastrostomia em dire\u00e7\u00e3o ao piloro. Eventualmente pode ser necess\u00e1rio usar a ponta do endosc\u00f3pio para guiar a dire\u00e7\u00e3o correta do anteparo e, se esta manobra falhar, um pin\u00e7a de corpo estranho pode ser usada para carregar o anteparo interno da sonda em dire\u00e7\u00e3o ao piloro, conforme descrito por Sibille et al. 4. Uma vez que o anteparo interno estiver posicionado na regi\u00e3o pr\u00e9-pil\u00f3rica, a sonda de gastrostomia deve ter seu l\u00famen bem lubrificado com gel. Em seguida, o auxiliar avan\u00e7a suavemente a extens\u00e3o jejunal atrav\u00e9s do l\u00famen da sonda de gastrostomia para passar o piloro em dire\u00e7\u00e3o ao intestino delgado (a extens\u00e3o jejunal atravessar\u00e1 diretamente o piloro sem o uso de um fio-guia). Neste ponto, o auxiliar puxa ligeiramente de volta a sonda de gastrostomia apenas para permitir que o endoscopista possa apreender a extens\u00e3o jejunal com uma pin\u00e7a de corpo estranho. Esta manobra ir\u00e1 assegurar a posi\u00e7\u00e3o da extens\u00e3o jejunal at\u00e9 o final do procedimento. Sob controle da vis\u00e3o endosc\u00f3pica, o auxiliar novamente puxa a sonda de gastrostomia de volta em dire\u00e7\u00e3o \u00e0 parede g\u00e1strica at\u00e9 sentir resist\u00eancia, o que indica que o anteparo interno est\u00e1 em contato novamente com a parede g\u00e1strica. Finalmente, a extremidade proximal da extens\u00e3o jejunal deve ser conectada \u00e0 sonda de gastrostomia e tanto a pin\u00e7a como o gastrosc\u00f3pio s\u00e3o ent\u00e3o removidos.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    DISCUSS\u00c3O<\/strong><\/h2>\n

    Os pacientes em condi\u00e7\u00f5es cr\u00edticas e geri\u00e1tricos frequentemente necessitam de nutri\u00e7\u00e3o enteral, que \u00e9 prefer\u00edvel \u00e0 parenteral. No entanto, o esvaziamento g\u00e1strico \u00e9 comumente prejudicado por gastroparesia, particularmente em pacientes com diabetes ou com comorbidades graves(4,6). Para permitir um fluxo adequado da dieta enteral para o intestino delgado e diminuir a regurgita\u00e7\u00e3o ou aspira\u00e7\u00e3o, a dieta deve ser fornecida ap\u00f3s o \u00e2ngulo de Treitz. Assim, a PEG-J ainda \u00e9 a melhor op\u00e7\u00e3o para esses pacientes. Al\u00e9m disso, a PEG-J possibilita a suc\u00e7\u00e3o g\u00e1strica para reduzir a regurgita\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

    O procedimento de coloca\u00e7\u00e3o de uma PEG-J, entretanto, \u00e9 muitas vezes um desafio t\u00e9cnico. Neste artigo demonstramos uma t\u00e9cnica modificada para a coloca\u00e7\u00e3o da PEG-J com objetivo de evitar a principal dificuldade do procedimento: forma\u00e7\u00e3o de al\u00e7a na extens\u00e3o jejunal dentro do est\u00f4mago.<\/p>\n

    Fluoroscopia e fio-guia n\u00e3o s\u00e3o necess\u00e1rios com o uso desta t\u00e9cnica. Na verdade, o fio-guia em si n\u00e3o impede a possibilidade de forma\u00e7\u00e3o de al\u00e7a enquanto se avan\u00e7a a extens\u00e3o jejunal. E a vis\u00e3o endosc\u00f3pica ap\u00f3s o posicionamento da extens\u00e3o jejunal no intestino delgado torna a fluoroscopia desnecess\u00e1ria.<\/p>\n

    Al\u00e9m disso, n\u00e3o foi adotada a t\u00e9cnica de passagem inicial de um fio-guia, conforme descrito por DeLegge et al. (7), pois em alguns casos esta abordagem tornou a extens\u00e3o jejunal mais r\u00edgida, e impediu a passagem da extens\u00e3o do bulbo para o segunda por\u00e7\u00e3o duodenal.<\/p>\n

    CONCLUS\u00d5ES<\/strong><\/h2>\n

    O passo chave na nossa t\u00e9cnica modificada \u00e9 o posicionamento da sonda de gastrostomia junto ao piloro enquanto a extens\u00e3o jejunal \u00e9 avan\u00e7ada atrav\u00e9s do duodeno. Esta simples manobra, realizada sob controle visual, evitou a forma\u00e7\u00e3o de al\u00e7a dentro do est\u00f4mago na extens\u00e3o jejunal, que muitas vezes pode complicar o procedimento e torn\u00e1-lo mais demorado.<\/p>\n

    Ap\u00f3s a realiza\u00e7\u00e3o de diversos casos, tive dificuldade em posicionar alguns anteparos na regi\u00e3o pr\u00e9-pil\u00f3rica devido \u00e0 desvios do piloro, fato que por vezes impediu o sucesso do procedimento. Portanto, comecei “intubar” o piloro com anteparo interno posicion\u00e1-lo no bulbo duodenal (sempre com aux\u00edlio de uma pin\u00e7a; de corpo estranho se poss\u00edvel). Veja foto abaixo. Com essa manobra observei que a taxa de sucesso aumentou consideravelmente. <\/strong><\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    E voc\u00ea ? Tamb\u00e9m j\u00e1 sofreu para passar uma sonda dessas ? Relate sua experi\u00eancia para n\u00f3s. Assim todos poderemos aprender juntos !<\/strong><\/p>\n

    REFER\u00caNCIAS<\/strong><\/h2>\n

    1. Toh Yoon EW, Yoneda K, Nakamura S, Nishihara K. Percutaneous endoscopic transgastric jejunostomy (PEG- -J): a retrospective analysis on its utility in maintaining enteral nutrition after unsuccessful gastric feeding. BMJ open Gastroenterol. 2016;3(1):e000098. Erratum in: BMJ Open Gastroenterol. 2016;3(1):e000098corr1.<\/p>\n

    2. Zhang Z, Xu X, Ding J, Ni H. Comparison of postpyloric tube feeding and gastric tube feeding in intensive care unit patients: a meta-analysis. Nutr Clin Pract. 2013;28(3):371-80.<\/p>\n

    3. DiSario JA. Endoscopic approaches to enteral nutritional support. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(3):605-30.<\/p>\n

    4. Sibille A, Glorieux D, Fauville JP, Warz\u00e9e P. An easier method for percutaneous endoscopic gastrojejunostomy tube placement. Gastrointest Endosc. 1998;48(5):514-7.<\/p>\n

    5. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg. 1980;15(6):872-5. 6. Heyland D, Cook DJ, Winder B, Brylowski L, Van deMark H, Guyatt G. Enteral nutrition in the critically ill patient: a prospective survey. Crit Care Med. 1995;23(6):1055-60. 7. DeLegge MH, Patrick P, Gibbs R. Percutaneous endoscopic gastrojejunostomy with a tapered tip, nonweighted jejunal feeding tube: improved placement success. Am J Gastroenterol. 1996;91(6):1130-4<\/p>\n

     <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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