{"id":4436,"date":"2017-02-13T08:00:23","date_gmt":"2017-02-13T08:00:23","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/uncategorized\/como-tratar-ulcera-peptica-hemorragia\/"},"modified":"2022-06-17T15:12:07","modified_gmt":"2022-06-17T15:12:07","slug":"como-tratar-ulcera-peptica-hemorragia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/como-tratar-ulcera-peptica-hemorragia\/","title":{"rendered":"Como tratar a \u00falcera p\u00e9ptica hemorr\u00e1gica?"},"content":{"rendered":"<hr>\n<p><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/Hemorragia-Digestiva.png\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img decoding=\"async\" class=\"aligncenter wp-image-7365 size-medium\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/Hemorragia-Digestiva.png\" alt=\"Hemorragia Digestiva\" width=\"300\" height=\"155\"><\/a><\/p>\n<p>A hemorragia digestiva alta (HDA) \u00e9 uma condi\u00e7\u00e3o frequente no mundo todo. Esta complica\u00e7\u00e3o leva a interna\u00e7\u00f5es hospitalares prolongadas e est\u00e1 associada \u00e0 significativa morbidade e mortalidade, principalmente nos idosos.&nbsp; As causas mais comuns de HDA s\u00e3o as n\u00e3o varicosas, sendo a \u00falcera p\u00e9ptica a mais frequente.<\/p>\n<p>O manejo adequado do paciente e o uso de t\u00e9cnicas endosc\u00f3picas apropriadas melhoram o progn\u00f3stico e reduzem a taxa ressangramento.<\/p>\n<p>Neste artigo ser\u00e1 abordado exclusivamente o tratamento endosc\u00f3pico. Para o ver o manejo completo do paciente, desde a admiss\u00e3o at\u00e9 a alta acesse o link a seguir: <strong><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/proposta-de-algoritmo-de-atendimento-da-hda\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Algorritmo para tratamento da HDA<\/a><\/strong><\/p>\n<h4><\/h4>\n<h4>Classifica\u00e7\u00e3o de Forrest<\/h4>\n<p>Esta classifica\u00e7\u00e3o divide as \u00falceras em sangramento ativo, sinais de sangramento recente e \u00falceras sem sinais de sangramento. Atrav\u00e9s dela \u00e9 poss\u00edvel estimar o risco de ressangramento se a les\u00e3o n\u00e3o for tratada e avaliar a necessidade de tratamento endosc\u00f3pico.<\/p>\n<div id=\"attachment_7347\" style=\"width: 633px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/ClassificaC3A7C3A3o-de-Forrest.png\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-7347\" class=\"wp-image-7347 size-full\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/ClassificaC3A7C3A3o-de-Forrest.png\" alt=\"Classifica\u00e7\u00e3o de Forrest\" width=\"623\" height=\"357\"><\/a><p id=\"caption-attachment-7347\" class=\"wp-caption-text\">Classifica\u00e7\u00e3o de Forrest. Clique para ampliar.<\/p><\/div>\n<h4><\/h4>\n<h4>Indica\u00e7\u00e3o de Tratamento Endosc\u00f3pico<\/h4>\n<ul>\n<li>Todas as \u00falceras com sangramento ativo&nbsp;devem ser tratadas (Forrest IA e IB).<\/li>\n<li>Todas as \u00falceras com vaso vis\u00edvel, mesmo sem sangramento, devem ser tratadas (Forrest IIA).<\/li>\n<li>O tratamento de \u00falceras&nbsp;com co\u00e1gulos firmemente aderidos (Forrest IIB) que n\u00e3o s\u00e3o removidos ap\u00f3s a lavagem vigorosa \u00e9 controverso. &nbsp;Se o co\u00e1gulo \u00e9 facilmente removido com a lavagem e evidencia um vaso vis\u00edvel abaixo ou sangramento ativo, deve ser tratado. Por\u00e9m, se&nbsp;o co\u00e1gulo \u00e9 firme e de dif\u00edcil remo\u00e7\u00e3o, a literatura n\u00e3o demonstra uma vantagem evidente no tratamento. Neste caso a conduta deve ser individualizada.<\/li>\n<li>As les\u00f5es com manchas hemat\u00ednicas planas (Forrest IIC) n\u00e3o necessitam tratamento endosc\u00f3pico.<\/li>\n<li>As \u00falceras de base fibrinosa limpa (Forrest III) n\u00e3o necessitam tratamento endosc\u00f3pico.<\/li>\n<\/ul>\n<h4><\/h4>\n<h4><\/h4>\n<h4>T\u00e9cnicas Endosc\u00f3picas<\/h4>\n<h5>Hemostasia com inje\u00e7\u00e3o de solu\u00e7\u00e3o fisiol\u00f3gica e adrenalina<\/h5>\n<div id=\"attachment_7358\" style=\"width: 784px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/Forrest-Ib-InjeC3A7C3A3o-Copia.jpg\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-7358\" class=\"wp-image-7358 size-full\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/Forrest-Ib-InjeC3A7C3A3o-Copia.jpg\" alt=\"Forrest Ib Inje\u00e7\u00e3o - Copia\" width=\"774\" height=\"239\"><\/a><p id=\"caption-attachment-7358\" class=\"wp-caption-text\">\u00dalcera bulbar Forrest Ib. Inje\u00e7\u00e3o de solu\u00e7\u00e3o de soro e adrenalina com controle do sangramento. Ap\u00f3s a inje\u00e7\u00e3o com solu\u00e7\u00e3o de adrenalina um segundo m\u00e9todo deve ser aplicado.<\/p><\/div>\n<p>A inje\u00e7\u00e3o de solu\u00e7\u00e3o de soro fisiol\u00f3gico com adrenalina &nbsp;n\u00e3o deve ser utilizada como monoterapia. Ap\u00f3s a inje\u00e7\u00e3o a hemostasia ocorre atrav\u00e9s do tamponamento do vaso pela bolha submucosa formada pelo soro e tamb\u00e9m pela vasoconstri\u00e7\u00e3o causada pela adrenalina. Por\u00e9m, este efeito \u00e9 ef\u00eamero e se outro m\u00e9todo n\u00e3o for aplicado o sangramento vai recidivar em um curto per\u00edodo de tempo.<\/p>\n<p>Esta \u00e9 uma&nbsp;\u00f3tima t\u00e9cnica&nbsp;para parar ou reduzir bastante o sangramento ativo facilitando&nbsp;a identifica\u00e7\u00e3o do ponto sangrante e &nbsp;permitir a aplica\u00e7\u00e3o de um segundo m\u00e9todo hemost\u00e1tico&nbsp;com mais precis\u00e3o.<\/p>\n<p>A dilui\u00e7\u00e3o da solu\u00e7\u00e3o de adrenalina e soro deve ser de&nbsp;1:10000 ou 1:20000. Esta dilui\u00e7\u00e3o \u00e9 obtida atrav\u00e9s da mistura&nbsp;de uma ampola (1 ml) de adrenalina em 9 ml de soro fisiol\u00f3gico ou de 1&nbsp;ml de adrenalina em 19 ml de soro fisiol\u00f3gico.<\/p>\n<p>A inje\u00e7\u00e3o deve ser realizada nas bordas da \u00falcera, nos 4 quadrantes, formando uma bolha. &nbsp;Geralmente \u00e9 necess\u00e1rio um grande volume (10-20 ml) &nbsp;para se obter uma hemostasia adequada.<\/p>\n<p>Ela&nbsp;\u00e9 indicada apenas em \u00falceras&nbsp;com sangramento ativo para facilitar a aplica\u00e7\u00e3o de um segundo m\u00e9todo endosc\u00f3pico. Nas \u00falceras com estigmas de sangramento recente (FIIa e FIIb) e sem sangramento ativo o tratamento definitivo com agentes esclerosantes, m\u00e9todos t\u00e9rmicos ou mec\u00e2nicos pode ser realizado diretamente.<\/p>\n<h5><\/h5>\n<h5>Inje\u00e7\u00e3o de agentes esclerosantes<\/h5>\n<div id=\"attachment_7362\" style=\"width: 310px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/AGULHA-Copia.png\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-7362\" class=\"wp-image-7362 size-medium\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/AGULHA-Copia.png\" alt=\"AGULHA - Copia\" width=\"300\" height=\"233\"><\/a><p id=\"caption-attachment-7362\" class=\"wp-caption-text\">Agulha injetora<\/p><\/div>\n<p>A inje\u00e7\u00e3o de agentes esclerosantes, diferente da inje\u00e7\u00e3o de solu\u00e7\u00e3o de adrenalina, pode ser usada como terapia definitiva, associada ou n\u00e3o \u00e0 inje\u00e7\u00e3o de adrenalina. Esta t\u00e9cnica apresenta resultados que podem ser comparados aos m\u00e9todos t\u00e9rmicos e mec\u00e2nicos. As subst\u00e2ncias que costumam ser utilizadas s\u00e3o o \u00e1lcool absoluto e a etalonamina. A inje\u00e7\u00e3o destas subst\u00e2ncias deve ser realizada em pequeno&nbsp;volume (0,5 \u00e0 2 ml por pun\u00e7\u00e3o) nos quatro quadrantes, bem pr\u00f3ximo do vaso vis\u00edvel ou sangrante. &nbsp;A inje\u00e7\u00e3o direto no vaso n\u00e3o \u00e9 recomendada. Estes agentes esclerosantes n\u00e3o s\u00e3o utilizados com frequ\u00eancia no tratamento da \u00falcera hemorr\u00e1gica e est\u00e3o associados ao aumento do tamanho da \u00falcera e a um risco aumentado de perfura\u00e7\u00e3o no caso de inje\u00e7\u00e3o profunda ou em grande volume.<\/p>\n<p>Uma outra classe separada de agentes injet\u00e1veis s\u00e3o as colas de fibrina e o cianoacrilato que podem ser utilizados para obliterar o vaso e formar um tecido selante sobre a \u00e1rea sangrante.<\/p>\n<p>A solu\u00e7\u00e3o de glicose &nbsp;50% e adrenalina (1:10000) pode ser utilizada em um volume maior do que as outras subst\u00e2ncias esclerosantes. Com isso \u00e9 poss\u00edvel se obter um efeito de tamponamento, vasoconstri\u00e7\u00e3o e tamb\u00e9m esclerose&nbsp;do vaso sangrante. Esta \u00e9&nbsp;uma boa op\u00e7\u00e3o, melhor do que a inje\u00e7\u00e3o de &nbsp;solu\u00e7\u00e3o fisiol\u00f3gica e adrenalina isolada, quando n\u00e3o se tem outros m\u00e9todos dispon\u00edveis (infelizmente esta \u00e9 uma realidade dura para quem trabalha com servi\u00e7o p\u00fablico fora de grandes centros).<\/p>\n<h5><\/h5>\n<h5>Terapia t\u00e9rmica<\/h5>\n<p>Para a coagula\u00e7\u00e3o do vaso sangrante podem ser utilizados cateteres de contato como o Heater probe ou o cateter bipolar e m\u00e9todos de n\u00e3o contato como o <a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/plasma-de-argonio\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">plasma de arg\u00f4nio<\/a> (APC).<\/p>\n<p>Quando se utiliza os cateteres de contato \u00e9 importante pressionar o cateter sobre o vaso, comprimindo o mesmo at\u00e9 o seu completo colabamento e cauterizando at\u00e9 formar uma depress\u00e3o, confirmando a completa coagula\u00e7\u00e3o do vaso.<\/p>\n<div id=\"attachment_7361\" style=\"width: 310px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/heater-probe-use.png\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-7361\" class=\"wp-image-7361 size-medium\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/heater-probe-use.png\" alt=\"heater probe use\" width=\"300\" height=\"151\"><\/a><p id=\"caption-attachment-7361\" class=\"wp-caption-text\">Heater probe. Aplica\u00e7\u00e3o de press\u00e3o sobre o vaso at\u00e9 o seu completo colabamento.<\/p><\/div>\n<p>J\u00e1 o APC deve ser utilizado sem encostar na mucosa ou no vaso, evitando a ader\u00eancia da crosta formada na extremidade do cateter. Geralmente ele \u00e9 regulado com fluxo de&nbsp;1,5 \u00e0 2 l\/min e 30 &#8211; 40 w de pot\u00eancia.<\/p>\n<div id=\"attachment_7364\" style=\"width: 310px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/argonio.png\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-7364\" class=\"wp-image-7364\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/argonio.png\" alt=\"argonio\" width=\"300\" height=\"288\"><\/a><p id=\"caption-attachment-7364\" class=\"wp-caption-text\">Coagula\u00e7\u00e3o com plasma de arg\u00f4nico. Este m\u00e9todo \u00e9 aplicado sem contato com a mucosa.<\/p><\/div>\n<p>Uma outra op\u00e7\u00e3o, muito utilizada no controle de vasos sangrantes durante a realiza\u00e7\u00e3o de ESD, \u00e9 o uso de pin\u00e7as de coagula\u00e7\u00e3o (coagrasper). &nbsp;Estas pin\u00e7as s\u00e3o utilizadas no modo soft coagulation e tem a vantagem de permitir uma coagula\u00e7\u00e3o precisa, somente do vaso sangrante, preservando o tecido adjacente.<\/p>\n<div id=\"attachment_7360\" style=\"width: 784px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/Forrest-IIa-coagrasper.jpg\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-7360\" class=\"wp-image-7360\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/Forrest-IIa-coagrasper.jpg\" alt=\"Forrest IIa coagrasper\" width=\"774\" height=\"210\"><\/a><p id=\"caption-attachment-7360\" class=\"wp-caption-text\">Presen\u00e7a de 2 pequenas ulcera\u00e7\u00f5es com vasos vis\u00edveis (Forrest IIA). Realizada coagula\u00e7\u00e3o dos vasos com coagrasper.<\/p><\/div>\n<p>Em \u00faltimo caso, na indisponibilidade de um cateter bipolar, APC ou coagrasper, uma al\u00e7a de polipectomia com a pontinha exposta, em modo soft coagulation pode salvar o dia&#8230;<\/p>\n<h5><\/h5>\n<h5>Clipes<\/h5>\n<p>Os&nbsp;clipes endosc\u00f3picos tem um excelente resultado na obten\u00e7\u00e3o da hemostasia e redu\u00e7\u00e3o do ressangramento. &nbsp;Os modelos recentes permitem a rota\u00e7\u00e3o do clipe facilitando ainda mais a sua utiliza\u00e7\u00e3o. &nbsp;Eles devem ser aplicados diretamente sobre o vaso sangrante e de prefer\u00eancia utilizando pelo menos 2 clipes obstruindo os dois lados do vaso.<\/p>\n<div id=\"attachment_7359\" style=\"width: 510px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/Forrest-IIa-clipe-Copia.jpg\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-7359\" class=\"wp-image-7359\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/Forrest-IIa-clipe-Copia.jpg\" alt=\"Forrest IIa clipe - Copia\" width=\"500\" height=\"205\"><\/a><p id=\"caption-attachment-7359\" class=\"wp-caption-text\">\u00dalcera com vaso vis\u00edvel. Aplica\u00e7\u00e3o de clipe.<\/p><\/div>\n<p>Esta t\u00e9cnica tem uma vantagem te\u00f3rica sobre os outros m\u00e9todos no tratamento de pacientes em uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquet\u00e1rios, pois causa menor trauma ao tecido adjacente reduzindo o risco de sangramentos adicionais. &nbsp;Tamb\u00e9m \u00e9 a t\u00e9cnica de escolha em pacientes que apresentaram ressangramento.<\/p>\n<h5><\/h5>\n<h5>Hemospray<\/h5>\n<p>\u00c9 um p\u00f3 hemost\u00e1tico desenvolvido para uso endosc\u00f3pico. Ele \u00e9 composto de part\u00edculas n\u00e3o org\u00e2nicas, biologicamente inertes, que se tornam aderentes e coesas quando entram em contato com a humidade do TGI, &nbsp;funcionando como uma barreira hemost\u00e1tica mec\u00e2nica. &nbsp;Sua indica\u00e7\u00e3o \u00e9 exclusiva em sangramentos ativos.<\/p>\n<p>A&nbsp;grande aplica\u00e7\u00e3o \u00e9 para aqueles sangramentos volumosos onde a terap\u00eautica endosc\u00f3pica inicial falha, funcionando como um m\u00e9todo de resgate, evitando a cirurgia. &nbsp;Ele est\u00e1 liberado para uso em les\u00f5es sangrantes n\u00e3o varicosas mas j\u00e1 existem estudos demonstrando sua aplica\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m no sangramento varicoso.<\/p>\n<p>A desvantagem \u00e9 que \u00e9 um m\u00e9todo tempor\u00e1rio, geralmente necessitando uma revis\u00e3o endosc\u00f3pica e &nbsp;tamb\u00e9m de alto custo.<\/p>\n<h5><\/h5>\n<h5>Conclus\u00e3o<\/h5>\n<p>Existem v\u00e1rias op\u00e7\u00f5es endosc\u00f3picas para o controle do sangramento da \u00falcera p\u00e9ptica. \u00c9 importante refor\u00e7ar os seguintes conceitos:<\/p>\n<ul>\n<li>Sempre tratar \u00falceras F IA, F IB e F IIA<\/li>\n<li>Lavar vigorosamente os co\u00e1gulos aderidos (F IIB). Se sangrarem ou &nbsp;um vaso vis\u00edvel for exposto ele deve ser tratado. Nos co\u00e1gulos firmemente aderidos a conduta deve ser individualizada.<\/li>\n<li>Inje\u00e7\u00e3o de solu\u00e7\u00e3o de adrenalina \u00e9 excelente para reduzir o sangramento ativo mas nunca deve ser utilizada como monoterapia<\/li>\n<li>De prefer\u00eancia utilizar t\u00e9cnicas t\u00e9rmicas ou mec\u00e2nicas<\/li>\n<li>Novas tecnologias como o Hemospray e clipes maiores como o OVESCO logo far\u00e3o parte das nossas op\u00e7\u00f5es para o tratamento da hemorragia digestiva de dif\u00edcil controle.<\/li>\n<\/ul>\n<h5><\/h5>\n<h5>Refer\u00eancias<\/h5>\n<p><strong><a href=\"https:\/\/www.esge.com\/assets\/downloads\/pdfs\/guidelines\/2015_s_0034_1393172.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">ESGE guideline<\/a><\/strong><\/p>\n<p><strong><a href=\"http:\/\/www.asge.org\/assets\/0\/71542\/71544\/b4349a10-9b72-463e-ac70-f394c7aa20b4.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">ASGE guideline<\/a><\/strong><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>A hemorragia digestiva alta (HDA) \u00e9 uma condi\u00e7\u00e3o frequente no mundo todo. 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