{"id":4388,"date":"2016-09-19T09:01:07","date_gmt":"2016-09-19T09:01:07","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/uncategorized\/escovado-citologico\/"},"modified":"2022-06-15T14:25:55","modified_gmt":"2022-06-15T14:25:55","slug":"escovado-citologico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/escovado-citologico\/","title":{"rendered":"Escovado citol\u00f3gico na estenose biliar indeterminada"},"content":{"rendered":"<div id=\"attachment_6735\" style=\"width: 310px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/escovado-citologico.png\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-6735\" class=\"wp-image-6735 size-medium\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/escovado-citologico.png\" alt=\"escovado-citologico\" width=\"300\" height=\"283\"><\/a><p id=\"caption-attachment-6735\" class=\"wp-caption-text\">Escovado citol\u00f3gico. Imagem criada e gentilmente cedida pelo Dr. Gustavo Rodela.<\/p><\/div>\n<p style=\"text-align: justify;\">Frente ao achado de estenoses biliares, o diagn\u00f3stico correto se imp\u00f5e.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hist\u00f3ria cl\u00ednica, exame f\u00edsico e subsidi\u00e1rios s\u00e3o fundamentais, visando sempre diferenciar as estenoses benignas (p\u00f3s-cir\u00fargica, colangite esclerosante, radia\u00e7\u00e3o e outras) das&nbsp;malignas (neoplasias). Estas s\u00e3o sempre desafiadoras em seu diagn\u00f3stico e conduta terap\u00eautica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">O diagn\u00f3stico come\u00e7a com medidas n\u00e3o invasivas, como marcadores tumorais s\u00e9ricos, ultrassom, colangiorreson\u00e2ncia magn\u00e9tica, PET-scan e tomografia computadorizada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como m\u00e9todos minimamente invasivos, temos os m\u00e9todos endosc\u00f3picos como a colangiopancreatografia endosc\u00f3pica retr\u00f3grada (CPRE), ecoendoscopia (USE), colangioscopia, endomicroscopia confocal, tomografia por coer\u00eancia \u00f3ptica e ultrassom intraductal. Destes, apenas a CPRE, a colangioscopia e o USE&nbsp;apresentam a possibilidade de coletar amostras para estudo anatomopatol\u00f3gico.<\/p>\n<h5 style=\"text-align: justify;\"><strong>Hist\u00f3rico e resultados<\/strong><\/h5>\n<p style=\"text-align: justify;\">Em 1975, Osnes <em>et al.<\/em> foram os primeiros a reportarem o uso do escovado biliar. Em uma pequena s\u00e9rie de 17 pacientes, o diagn\u00f3stico citol\u00f3gico maligno foi feito em oito pacientes e o diagn\u00f3stico suspeito para malignidade em dois pacientes. Dos oito pacientes, sete diagn\u00f3sticos foram confirmados pela cirurgia e um pela aut\u00f3psia.&nbsp; N\u00e3o foi reportada nenhuma complica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nos \u00faltimos 20 anos a aspira\u00e7\u00e3o da bile e o escovado citol\u00f3gico t\u00eam sido os instrumentos diagn\u00f3sticos mais comuns, sendo o escovado citol\u00f3gico o mais utilizado pela sua superioridade (maior sensibilidade) frente ao aspirado de bile, j\u00e1 comprovado em diversos estudos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Na literatura, os resultados do escovado citol\u00f3gico nas estenoses biliares malignas s\u00e3o muito heterog\u00eaneos, com taxas de sensibilidade variando entre 26% e 80%, entretanto, especificamente para o colangiocarcinoma, os resultados s\u00e3o melhores, com a sensibilidade variando entre 63% e 80%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Recente metan\u00e1lise publicada por Navaneethan, <em>et al<\/em> em 2015, utilizando nove estudos, demonstrou taxa de sensibilidade m\u00e9dia de 45% e especificidade m\u00e9dia de 99%.<\/p>\n<h5 style=\"text-align: justify;\"><\/h5>\n<h5 style=\"text-align: justify;\"><strong>A diferen\u00e7a de sensibilidade \u00e9 explicada por diversas raz\u00f5es, incluindo:<\/strong><\/h5>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Material inadequado<\/u><\/strong>: escovar o local inadequado devido ou ao tamanho ou a localiza\u00e7\u00e3o da les\u00e3o, fibrose extensa, epit\u00e9lio benigno recobrindo a les\u00e3o, erros t\u00e9cnicos;<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Erros de interpreta\u00e7\u00e3o do patologista<\/u><\/strong>: mudan\u00e7as sutis em les\u00f5es bem diferenciadas , falta de familiaridade com os crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico de les\u00e3o neopl\u00e1sica , m\u00e1 preserva\u00e7\u00e3o celular e subestimar a import\u00e2ncia do fundo do esfrega\u00e7o.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h5 style=\"text-align: justify;\"><strong>Assim, para aumentar a taxa diagn\u00f3stica:<\/strong><\/h5>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">A fixa\u00e7\u00e3o do material na l\u00e2mina \u00e9 um dos passos fundamentais no preparo da amostra para o patologista (ver figura).<\/li>\n<li>A amostra deve ser enviada para patologistas de refer\u00eancia: Wight, et al. demonstraram aumento da sensibilidade de 49,4 % para 89,0% quando as amostras eram avaliadas por patologistas mais experientes.<\/li>\n<li>Realizar dois escovados consecutivos. Esta t\u00e9cnica pode, segundo alguns autores, aumentar as taxas de diagn\u00f3sticos.<\/li>\n<li>Utiliza\u00e7\u00e3o de materiais adequados para realiza\u00e7\u00e3o do procedimento. No mercado existem diversos tipo de escovas citol\u00f3gica, sugerimos sempre o uso de escovas guiadas, pela facilidade t\u00e9cnica que essas proporcionam.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/Imagem-2.-EsfregaC3A7o..png\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-6730 aligncenter\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/Imagem-2.-EsfregaC3A7o..png\" alt=\"imagem-2-esfregaco\" width=\"251\" height=\"200\"><\/a><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Em nosso servi\u00e7o (HCFMUSP) ap\u00f3s padroniza\u00e7\u00e3o da utiliza\u00e7\u00e3o de dois escovados consecutivos (1 l\u00e2mina fixada ao ar, 2 l\u00e2minas fixadas ao \u00e1lcool 70% e 1 frasco com a ponta da escova no formol para emblocado), conseguimos um aumento importante em nossa taxa diagn\u00f3stica. Em protocolo de pesquisa ainda em andamento, apresentamos taxas de sensibilidade (67%), especificidade (100%), valor preditivo positivo (100%), valor preditivo negativo (13%) e acur\u00e1cia (69%).<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h5 style=\"text-align: justify;\"><strong>Como realizamos o escovado citol\u00f3gico:<\/strong><\/h5>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Cateteriza\u00e7\u00e3o da via biliar e infus\u00e3o do contraste para avalia\u00e7\u00e3o da estenose<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Papilotomia endosc\u00f3pica<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Manter o fio guia na via biliar<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Introdu\u00e7\u00e3o da escovada citol\u00f3gica (guiada pelo fio-guia)<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">No local da estenose, expor a escova citol\u00f3gica e realizar 20 movimentos de progress\u00e3o em retra\u00e7\u00e3o da escova (movimentos de \u201cvai e vem\u201d)<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Retrair a escova citol\u00f3gica e retirar o cateter com a escova citol\u00f3gica<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Expor a escova e preparar a l\u00e2minas<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Fixar o material nas l\u00e2minas (2 l\u00e2minas fixadas ao \u00e1lcool e 1 fixada ao ar)<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Cortar (com tesoura forte ou alicate) a ponta da escova e colocar num frasco de formol para emblocado. Tamb\u00e9m realizamos um <em>flush<\/em> com SF 3 ml para aproveitar o material que restou no cateter para o emblocado junto a ponta da escova.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Enviar material ao patologista experiente<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">A literatura, assim como nossa experi\u00eancia, demonstra altas taxas de especificidade e valor preditivo positivo, assumindo que um teste com resultado positivo \u00e9 confi\u00e1vel.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">As complica\u00e7\u00f5es do procedimento s\u00e3o raras; mas deve-se evitar a manipula\u00e7\u00e3o da via biliar em casos de colangite.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Portanto \u00e9 fundamental a realiza\u00e7\u00e3o do escovado citol\u00f3gico nas estenoses biliares indeterminadas, por ser um m\u00e9todo simples, r\u00e1pido e seguro, podendo confirmar um poss\u00edvel doen\u00e7a maligna, facilitando e adiantando a decis\u00e3o da terap\u00eautica empregada.<\/p>\n<h6 style=\"text-align: justify;\"><strong><em><u>E atualmente :<\/u><\/em><\/strong><\/h6>\n<p style=\"text-align: justify;\">Devido a baixa sensibilidade do escovado, h\u00e1 d\u00e9cadas, os grandes centros tentam realizar a medi\u00e7\u00e3o do teor de DNA de potenciais genes oncogenicos para tentar aumentar a sensibilidade no diagn\u00f3stico de colangiocarcinoma em amostras de escovado citol\u00f3gico. A partir disso, surgiram os ensaios utilizando hibridiza\u00e7\u00e3o fluorescente in situ (FISH), que j\u00e1 <em>est\u00e1 dispon\u00edvel no mercado<\/em>. A FISH apesar do seu alto custo, tem demonstrado aumento da sensibilidade em alguns estudos.<\/p>\n<h6 style=\"text-align: justify;\"><strong><em><u>Curiosidade:<\/u><\/em><\/strong><\/h6>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alguns servi\u00e7os americanos com maiores recursos financeiros utilizam duas escovas citol\u00f3gicas por procedimento.<\/p>\n<h6 style=\"text-align: justify;\"><\/h6>\n<h6 style=\"text-align: justify;\">Veja o v\u00eddeo de como realizar o escovado citol\u00f3gico<\/h6>\n<h6 style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/video\/escovado-citologico-de-via-biliar\/\">https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/video\/escovado-citologico-de-via-biliar\/<\/a><\/h6>\n<h6 style=\"text-align: justify;\"><\/h6>\n<p><!--more--><\/p>\n<h6 style=\"text-align: justify;\"><\/h6>\n<h6 style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Refer\u00eancias:<\/u><\/strong><\/h6>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/25440678\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">Navaneethan U, Njei B, Lourdusamy V, Konjeti R, et al. Comparative effectiveness of biliary brush cytology and intraductal biopsy for detection of malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2015 Jan;81(1):168-76.<\/a><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/8674921\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">Pugliese V, Conio M, Nicolo G, Saccomanno S, Gatteschi B. Endoscopic retrograde forceps biopsy and brush cytology of biliary strictures: a prospective study. Gastrointest Endosc. 1995;42:520\u20136.<\/a><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/16923477\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">DeWitt J, Misra VL, Leblanc JK, McHenry L, et al. EUS-guided FNA of proximal biliary strictures after negative ERCP brush cytology results. Gastrointest Endosc. 2006;64(3):325-33.<\/a><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/15332029\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">R\u00f6sch T, Hofrichter K, Frimberger E, Meining A, et al. ERCP or EUS for tissue diagnosis of biliary strictures? A prospective comparative study. Gastrointest Endosc. 2004;60(3):390-6.<\/a><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/1202615\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">Osnes M, Serck-Hanssen A, Myren J. Endoscopic retrograde brush cytology (ERBC)of the biliary and pancreatic ducts. Scand J Gastroenterol. 1975;10(8):829-31.<\/a><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/15056166\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">Selvaggi SM. Biliary brushing cytology. Cytopathology. 2004 Apr;15(2):74-9. Review.<\/a><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/27206587\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">Singhi AD, Slivka A. Evaluation of indeterminate biliary strictures: Is it time to FISH or&nbsp;cut bait? Gastrointest Endosc. 2016 Jun;83(6):1236-8.<\/a><\/em><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Frente ao achado de estenoses biliares, o diagn\u00f3stico correto se imp\u00f5e. 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