{"id":4363,"date":"2016-06-27T10:00:11","date_gmt":"2016-06-27T10:00:11","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/uncategorized\/coloproctopatia-actinica-cronica-visao-pratica\/"},"modified":"2022-11-14T21:45:32","modified_gmt":"2022-11-14T21:45:32","slug":"coloproctopatia-actinica-cronica-visao-pratica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/coloproctopatia-actinica-cronica-visao-pratica\/","title":{"rendered":"Coloproctopatia act\u00ednica cr\u00f4nica \u2013 vis\u00e3o pr\u00e1tica"},"content":{"rendered":"
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  1. \n

    Antes de mais nada, qual o porqu\u00ea do uso do termo coloproctopatia ao inv\u00e9s do popular retite?<\/strong><\/h2>\n<\/li>\n<\/ol>\n

    Devido \u00e0 fisiopatologia da doen\u00e7a no qual o processo inflamat\u00f3rio \u00e9 m\u00ednimo (sufixo itis = inflama\u00e7\u00e3o). O principal mecanismo na doen\u00e7a \u00e9 a endoarterite obliterante e consequente isquemia. Em resposta \u00e0 isquemia ocorre uma substitui\u00e7\u00e3o de vasos normais por vasos tortuosos e dilatados. Al\u00e9m disto, muitos pacientes t\u00eam acometimento tamb\u00e9m do c\u00f3lon, n\u00e3o sendo a doen\u00e7a restrita ao reto.<\/p>\n

      \n
    1. \n

      Como \u00e9 feito o diagn\u00f3stico?<\/strong><\/h2>\n<\/li>\n<\/ol>\n

      O diagn\u00f3stico \u00e9 simples. Hist\u00f3ria de radioterapia p\u00e9lvica mais o achado endosc\u00f3pico de telangiectasias (foto). Outros achados endosc\u00f3picos s\u00e3o: \u00falceras, estenoses e f\u00edstulas.<\/p>\n

      \"telangiectasias<\/a> \"telangiectasias<\/a> \"telangiectasias<\/a><\/p>\n

        \n
      1. \n

        \u00c9 preciso biopsiar?<\/strong><\/h2>\n<\/li>\n<\/ol>\n

        N\u00e3o. Anamnese e endoscopia s\u00e3o suficientes para o diagn\u00f3stico, sendo reservado o estudo anatomopatol\u00f3gico para diagn\u00f3stico diferencial entre etiologia act\u00ednica e neopl\u00e1sica em \u00falceras refrat\u00e1rias. Lembrando que as bi\u00f3psias devem ser superficiais pelo risco de f\u00edstulas; e que o patologista deve estar ciente do antecedente de radioterapia (semelhan\u00e7as entre displasia e efeito act\u00ednico na histologia).<\/p>\n

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        1. \n

          Como classificar a doen\u00e7a?<\/strong><\/h2>\n<\/li>\n<\/ol>\n

          O sangramento pode ser estratificado de acordo com Quadro 1 e no Quadro 2 est\u00e1 a classifica\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica proposta por Brian Saunders. Sendo Grau A com dois pontos, moderada com tr\u00eas e grave com quatro ou cinco pontos. Existe uma correla\u00e7\u00e3o entre a gravidade cl\u00ednica e endosc\u00f3pica; e entre a classifica\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica e o n\u00famero de sess\u00f5es necess\u00e1rias para erradicar as telangiectasias.<\/p>\n

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          1. \n

            Quando tratar? (Ver Quadro 1)<\/strong><\/h2>\n<\/li>\n<\/ol>\n

            A indica\u00e7\u00e3o cl\u00e1ssica \u00e9 a anemia (com ou sem necessidade de transfus\u00f5es) e pacientes com sangramento persistente (dois ou mais epis\u00f3dios por semana). Pacientes com sangramentos intermitente (um ou menos de um epis\u00f3dio semanal) apesar de controverso podem ser curados com apenas uma sess\u00e3o de tratamento endosc\u00f3pico que pode ser realizada ao momento do diagn\u00f3stico. Lembrando que o tratamento s\u00f3 est\u00e1 indicado ap\u00f3s pelo menos seis meses da radioterapia ( para evitar casos agudos e que podem ter resolu\u00e7\u00e3o espont\u00e2nea) e pacientes assintom\u00e1ticos n\u00e3o devem ser tratados.<\/p>\n

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            1. \n

              Como tratar?<\/strong><\/h2>\n<\/li>\n<\/ol>\n

              As estrat\u00e9gias terap\u00eauticas para a CAC incluem: farmacoterapia, c\u00e2mara hiperb\u00e1rica, formalina, endoscopia e cirurgia<\/p>\n

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              1. \n

                Quais as modalidades de tratamento endosc\u00f3pico?<\/strong><\/h2>\n<\/li>\n<\/ol>\n

                – Coagula\u00e7\u00e3o com plasma de arg\u00f4nio (CPA)<\/p>\n

                – Eletrocoagula\u00e7\u00e3o bipolar (EB)<\/p>\n

                – Laser (Nd:YAG e KTP)<\/p>\n

                – Formalina<\/p>\n

                – Heater probe<\/p>\n

                – Ligadura el\u00e1tica<\/p>\n

                – Crioterapia (CRiO)<\/p>\n

                – Radiofrequ\u00eancia (RAF)<\/p>\n

                – Hemospray<\/p>\n

                Ressaltando que n\u00e3o existem estudos com a escleroterapia e portanto essa modalidade n\u00e3o deve ser utilizada. O laser e o heater probe s\u00e3o t\u00e9cnicas obsoletas. Existem apenas relatos de casos com o uso da ligadura e do hemospray.<\/p>\n

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                1. \n

                  Entre essas modalidades qual \u00e9 a melhor?<\/strong><\/h2>\n<\/li>\n<\/ol>\n

                  Pergunta de dif\u00edcil resposta pois existem poucos estudos comparativos. E tivemos a felicidade de realizar um destes estudos entre CPA e EB. N\u00e3o havendo diferen\u00e7a estat\u00edstica entre o n\u00famero de sess\u00f5es e a efic\u00e1cia entre os dois m\u00e9todos. Entretanto a incid\u00eancia de complica\u00e7\u00f5es foi estatisticamente significante menor com CPA do que com EB (p<\/em>\u00a0= 0.003). O CPA por ser prefer\u00edvel por ser uma t\u00e9cnica segura, efetiva e consagrada na literatura. Estudos futuros, especialmente comparando o CPA com a formalina e com as novas t\u00e9cnicas (CRIO e RAF), ir\u00e3o responder esta pergunta.<\/p>\n

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                  1. \n

                    Em quais situa\u00e7\u00f5es voc\u00ea indicaria uma alternativa endosc\u00f3pica para a CPA?<\/strong><\/h2>\n<\/li>\n<\/ol>\n

                    Em primeiro lugar se n\u00e3o dispon\u00edvel o CPA no servi\u00e7o, uma outra t\u00e9cnica pode ser utilizada evitando muitas vezes postergar o tratamento do paciente e sobrecarregar os servi\u00e7os terci\u00e1rios. E nesses casos por estar presente em quase todos os servi\u00e7os de endoscopia, recomendo o EB. O EB est\u00e1 muito bem indicado tamb\u00e9m em pacientes com marca-passo e outros dispositivos implantados que sofrem interfer\u00eancia com a corrente monopolar (CPA, CRIO e RFA).<\/p>\n

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                    1. \n

                      Quais s\u00e3o os ajustes do CPA?<\/strong><\/h2>\n<\/li>\n<\/ol>\n

                      Na literatura, o fluxo descrita \u00e9 de 0,6 – 2,5 l\/min e a pot\u00eancia 25 – 80W. Sugiro 1,0 l\/min e 40W. De acordo com o fabricante, o gerador de segunda gera\u00e7\u00e3o (VIO\/APC 2) teve uma melhora na efic\u00e1cia de 30-50% em rela\u00e7\u00e3o ao modelo anterior. Al\u00e9m disto, o VIO\/APC 2 disp\u00f5e do modo \u201cPrecise APC\u201d que possui um sistema de controle integrado de fluxo resultando num dano t\u00e9rmico mais superficial e desej\u00e1vel.<\/p>\n

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                        Intervalo entre as sess\u00f5es?<\/strong><\/h2>\n<\/li>\n<\/ol>\n

                        N\u00e3o h\u00e1 consenso. Proponho quatro semanas.<\/p>\n

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                          T\u00e9cnica: em pontos (\u201csingle-shot\u201d) ou listras (\u201ctrawl-back\u201d)?<\/strong><\/h2>\n<\/li>\n<\/ol>\n

                          A t\u00e9cnica \u201csingle-shot\u201d \u00e9 preferida, pois alguns autores acreditam que a t\u00e9cnica \u201ctrawl-back\u201d est\u00e1 associada a maior risco de desenvolvimento de \u00falceras e estenoses.<\/p>\n

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                            E a pol\u00eamica em rela\u00e7\u00e3o ao preparo e explos\u00f5es intestinais?<\/strong><\/h2>\n<\/li>\n<\/ol>\n

                            No estudo de Ben-Soussan concluiu que mais que o tipo de preparo, a presen\u00e7a de fezes sobre as les\u00f5es constitui o principal risco para explos\u00f5es. Portanto, independente do tipo de preparo retr\u00f3grado ou anter\u00f3grado, nunca trate se o c\u00f3lon estiver sujo. Como muitos dos pacientes com coloproctopatia tem incontin\u00eancia fecal, que compromete o preparo com enema, o preparo oral \u00e9 preferivel. Tamb\u00e9m n\u00e3o tenho preocupa\u00e7\u00e3o com o uso de manitol (sem relatos de preparos adequados com manitol e explos\u00f5es com CPA).<\/p>\n

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                            1. \n

                              Antibioticoprofilaxia \u00e9 recomendada?<\/strong><\/h2>\n<\/li>\n<\/ol>\n

                              No Guideline da ASGE n\u00e3o h\u00e1 men\u00e7\u00e3o sobre a o uso de antibi\u00f3ticos nem para esta condi\u00e7\u00e3o (coloproctopatia act\u00ednica) e nem para este tipo de procedimento. Fizemos um trabalho para avaliar a incid\u00eancia de bacteremia p\u00f3s CPA. Em 30 sess\u00f5es, a bacteremia ocorreu duas vezes. Uma vez foi isolado o\u00a0S. hominis<\/em>\u00a0(prov\u00e1vel contamina\u00e7\u00e3o) e em outro paciente foram isolados dois microorganismos (Rhodotorula sp.\u00a0<\/em>and\u00a0Streptococcus bovis)\u00a0<\/em>Nenhum paciente teve sintomas infecciosos. Assim a administra\u00e7\u00e3o de antibi\u00f3ticos profil\u00e1ticos n\u00e3o est\u00e1 indicada.<\/p>\n

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                                E como manejar anticoagulantes e antiagregantes nesses pacientes?<\/strong><\/h2>\n<\/li>\n<\/ol>\n

                                No nosso trabalho usu\u00e1rios de AAS necessitaram de mais sess\u00f5es de CPA para a erradica\u00e7\u00e3o das telangiectasias (p<\/em>\u00a0= 0.047) O Guideline da ESGE recomenda que AAS e clopidrogrel podem ser continuados em pacientes em pacientes submetidos a CPA. E a ASGE recomenda a suspens\u00e3o de varfarina tr\u00eas a cinco dias antes da coagula\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica. Mas acredito que sempre deve-se pesar o risco\/benef\u00edcio do uso de drogas que predisp\u00f5em ao sangramento em pacientes com hemorragia ativa.<\/p>\n

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                                1. \n

                                  Quando considerar o paciente refrat\u00e1rio e o que fazer nesses casos?<\/strong><\/h2>\n<\/li>\n<\/ol>\n

                                  Se forem necess\u00e1rios mais do que sete sess\u00f5es fica evidente que o tratamento endosc\u00f3pico n\u00e3o est\u00e1 sendo eficiente. Tradicionalmente pacientes refrat\u00e1rios eram encaminhados para a cirurgia. Entretanto discordo desta conduta pela alta morbimortalidade do tratamento cir\u00fargico nesta condi\u00e7\u00e3o. Acho que trocar de modalidade endosc\u00f3pica (\u201ccross over\u201d) e\/ou adicionar a terapia medicamentosa (aconselho vitamina A por via oral e enemas de sucralfato) podem evitar a cirurgia em muitos desses casos.<\/p>\n

                                  Quadro 1 – Classifica\u00e7\u00e3o cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

                                  \n\n\n\n\n\n\n
                                  Aus\u00eancia de sangramento<\/td>\n0 ponto<\/td>\n<\/tr>\n
                                  Sangramento intermitente (um ou menos de um epis\u00f3dio semanal)<\/td>\n1 ponto<\/td>\n<\/tr>\n
                                  Sangramento persistente (duas ou mais vezes por semana)<\/td>\n2 pontos<\/td>\n<\/tr>\n
                                  Sangramento di\u00e1rio ou anemia<\/td>\n3 pontos<\/td>\n<\/tr>\n
                                  Sangramento com necessidade de transfus\u00e3o<\/td>\n4 pontos<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table><\/div>\n

                                  Quadro 2 – Classifica\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica de Brian P. Saunders<\/strong><\/p>\n

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                                  Aspecto<\/strong><\/td>\nPontua\u00e7\u00e3o<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
                                  Distribui\u00e7\u00e3o das telangiectasias<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
                                  Reto distal (at\u00e9 10 cm da borda anal)<\/td>\n1 ponto<\/td>\n<\/tr>\n
                                  Todo o reto com ou sem envolvimento do sigm\u00f3ide<\/p>\n

                                  (mais de 10 cm da borda anal)<\/td>\n

                                  		2 pontos<\/td>\n<\/tr>\n
                                  Superf\u00edcie colorretal coberta por telangiectasias<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
                                  Menos de 50% da luz<\/td>\n1 ponto<\/td>\n<\/tr>\n
                                  Mais de 50% da luz<\/td>\n2 pontos<\/td>\n<\/tr>\n
                                  Presen\u00e7a de sangue vivo<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
                                  Sem sangue vivo<\/td>\n0 ponto<\/td>\n<\/tr>\n
                                  Com sangue vivo<\/td>\n1 ponto<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table><\/div>\n

                                  Leitura recomendada:<\/strong><\/h2>\n
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                                  1. Lenz L<\/strong>, Tafarel J, Correia L, Bonilha D, Monaghan M, Santos M, et al. The incidence of bacteraemia after argon plasma coagulation in patients with chronic radiation proctocolitis. Colorectal Dis. 2011 Jul;13(7):823-5.<\/li>\n
                                  2. Lenz L<\/strong>, Tafarel J, Correia L, Bonilha D, Santos M, Rodrigues R, et al. Comparative study of bipolar eletrocoagulation versus argon plasma coagulation for rectal bleeding due to chronic radiation coloproctopathy. Endoscopy. 2011 Aug;43(8):697-701.<\/li>\n
                                  3. Lenz L,<\/strong>Rohr R, Nakao F, Libera E, Ferrari A. Chronic radiation proctopathy: A practical review of endoscopic treatment. World J Gastrointest Surg. 2016 Feb 27;8(2):151-60.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

                                    Antes de mais nada, qual o porqu\u00ea do uso do termo coloproctopatia ao inv\u00e9s…<\/p>\n","protected":false},"author":3257,"featured_media":3902,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_lmt_disableupdate":"","_lmt_disable":"","footnotes":""},"categories":[151],"tags":[],"ano":[281],"tipo":[156],"volume":[263],"class_list":["post-4363","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-assuntosgerais","ano-281","tipo-colonoscopia","volume-volume-i"],"yoast_head":"\nColoproctopatia act\u00ednica cr\u00f4nica \u2013 vis\u00e3o pr\u00e1tica • Endoscopia Terapeutica<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/coloproctopatia-actinica-cronica-visao-pratica\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"pt_BR\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Coloproctopatia act\u00ednica cr\u00f4nica \u2013 vis\u00e3o pr\u00e1tica\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"Antes de mais nada, qual o porqu\u00ea do uso do termo coloproctopatia ao inv\u00e9s do popular retite? 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