{"id":4343,"date":"2016-03-14T10:00:40","date_gmt":"2016-03-14T10:00:40","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/uncategorized\/como-aumentar-sua-taxa-de-deteccao-de-adenomas\/"},"modified":"2022-06-17T15:33:58","modified_gmt":"2022-06-17T15:33:58","slug":"como-aumentar-sua-taxa-de-deteccao-de-adenomas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/como-aumentar-sua-taxa-de-deteccao-de-adenomas\/","title":{"rendered":"Como aumentar sua taxa de detec\u00e7\u00e3o de adenomas?"},"content":{"rendered":"<p>&nbsp;<\/p>\n<p>A Taxa de Detec\u00e7\u00e3o de Adenoma (TDA) atualmente \u00e9 o principal indicador de qualidade de colonoscopia.&nbsp; Dentre os v\u00e1rios indicadores propostos, este \u00e9 o \u00fanico que comprovadamente se correlaciona com a incid\u00eancia de c\u00e2ncer de intervalo. Quanto maior a TDA de um colonoscopista (ou de um servi\u00e7o de colonoscopia), menor a chance do paciente apresentar um c\u00e2ncer de intervalo.<\/p>\n<p>Na popula\u00e7\u00e3o assintom\u00e1tica acima de 50 anos submetida a screening, a TDA deve ser<\/p>\n<ul>\n<li>\u2265 30% nos homens<\/li>\n<li>\u2265 20% nas mulheres<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Portanto, medidas que possam melhorar nossa TDA s\u00e3o bem-vindas e ben\u00e9ficas para os pacientes. Nesse artigo vamos discorrer sobre as principais medidas estudadas, variando desde medidas simples e sem custos, at\u00e9 modernas tecnologias desenvolvidas para este fim.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Qualidade do preparo:<\/strong> este \u00e9 um indicador de qualidade ressaltado por quase todas as sociedades internacionais. A qualidade do preparo est\u00e1 diretamente relacionada com o tempo de chegada ao ceco e com a detec\u00e7\u00e3o de p\u00f3lipos. \u00c9 importante cada servi\u00e7o estar habituado com a solu\u00e7\u00e3o de preparo de c\u00f3lon padr\u00e3o, bem como saber individualizar o preparo de c\u00f3lon para situares especiais.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Mudan\u00e7a de posi\u00e7\u00e3o: <\/strong>visam melhorar a distens\u00e3o dos segmentos do c\u00f3lon, melhorando sua inspe\u00e7\u00e3o. O c\u00f3lon direito pode ser melhor inspecionado no DLE, o transverso em DDH e o c\u00f3lon esquerdo em DLD. Em dezembro de 2015 tivemos um <a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/artigoscomentados\/artigo-comentado-mudanca-de-posicao-do-paciente-pode-aumentar-taxa-de-deteccao-de-polipos\/\">artigo comentado<\/a> estudando essa t\u00e9cnica que demonstrou aumento na detec\u00e7\u00e3o de p\u00f3lipos apenas no c\u00f3lon direito. Dois outros estudos tamb\u00e9m foram favor\u00e1veis \u00e0 mudan\u00e7a de dec\u00fabito. No entanto, devido ao desenho destes estudos (examinava uma vez numa posi\u00e7\u00e3o, depois examinava uma segunda vez em outra posi\u00e7\u00e3o), o aumento da TDA pode ser explicados pelo simples second-look, ou seja, n\u00e3o seria necess\u00e1rio mudar o dec\u00fabito, apenas examinar pela segunda vez.<sup>1<\/sup> De fato, um RCT publicado em 2014 em que a mudan\u00e7a de dec\u00fabito programada e proposital foi comparada com mudan\u00e7a apenas quando encontrava-se uma dificuldade, falhou em demonstrar aumento na TDA.<sup>2<\/sup><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Segundo observador: <\/strong>a participa\u00e7\u00e3o da enfermagem como um segundo observador durante a retirada do aparelho mostrou aumento na detec\u00e7\u00e3o de p\u00f3lipos e adenomas em ao menos dois estudos. Uma medida simples e sem custo.<sup>3<\/sup><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Hor\u00e1rio do exame: <\/strong>a fadiga do endoscopista vai aumentando ao longo do dia e pode afetar a TDA. Sanaka et al foram os primeiros a mostrar que a TDA foi significativamente maior nas colonoscopias agendadas pela manh\u00e3 do que nas agendadas a tarde.&nbsp; V\u00e1rios outros estudos tamb\u00e9m chegaram a mesma conclus\u00e3o. Gurudu et al<sup>4<\/sup> mostraram que quando os exames eram divididos em blocos de meio-dia, n\u00e3o havia diferen\u00e7a entre a TDA dos exames realizados pela manh\u00e3 ou \u00e0 tarde.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Water-imersion\/ Water-exchange: <\/strong>a colono sob imers\u00e3o foi idealizada para facilitar a chegada ao ceco. A colono com troca de \u00e1gua almeja a aspira\u00e7\u00e3o de todo o res\u00edduo l\u00edquido do c\u00f3lon e instila\u00e7\u00e3o de grandes volumes de \u00e1gua que \u00e9 mantida durante a retirada do aparelho. Seus defensores relatam melhor visualiza\u00e7\u00e3o dos p\u00f3lipos devido um efeito de lente de aumento da \u00e1gua e visto que os p\u00f3lipos tendem a boiar na \u00e1gua em vez de permanecerem achatados. Um estudo demonstrou aumento na TDA (25% vs 19%) e outro demonstrou tend\u00eancia a maior detec\u00e7\u00e3o, por\u00e9m sem poder estat\u00edstico (56.7% vs 43.3%).<sup>5,6<\/sup><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Visualiza\u00e7\u00e3o do&nbsp;c\u00f3lon&nbsp;direito: <\/strong>a maioria dos adenomas n\u00e3o detectados (missed adenomas) ocorrem no c\u00f3lon direito. V\u00e1rios fatores contribuem para esse fato, como o preparo de c\u00f3lon que tende a ser um pouco pior no c\u00f3lon direito, a maior taxa de adenomas s\u00e9sseis serrilhados, que por sua natureza plana s\u00e3o mais dif\u00edceis de detectar, as haustra\u00e7\u00f5es pronunciadas, etc. Portanto, v\u00e1rios autores advogam a necessidade de se examinar com maiores detalhes o c\u00f3lon direito, utilizando-se manobras como retroflex\u00e3o, direita e esquerda, mudan\u00e7a de dec\u00fabito, etc. Hewett e Rex <sup>7<\/sup> mostraram uma taxa adicional de 10% de adenomas detectados com a manobra de retrovis\u00e3o, mas esta taxa tamb\u00e9m pode ser obtida com uma segunda inspe\u00e7\u00e3o com vis\u00e3o frontal.&nbsp; A retrovis\u00e3o, portanto, n\u00e3o \u00e9 imperativa.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Tempo de retirada do aparelho:<\/strong> esse \u00e9 um assunto pol\u00eamico e que talvez mere\u00e7a outro post. Embora v\u00e1rios estudos tenham demonstrado uma correla\u00e7\u00e3o entre tempo de retirada e detec\u00e7\u00e3o de p\u00f3lipos, os achados n\u00e3o s\u00e3o un\u00e2nimes. Um estudo da Universidade John Hopkins <sup>8<\/sup>, por exemplo, falhou em demonstrar aumento da TDA com a pol\u00edtica de obrigar os endoscopistas a gastarem 7 min ou mais para retirar o aparelho. Outro estudo ressaltou a import\u00e2ncia da qualidade t\u00e9cnica do exame em detrimento ao tempo de retirada <sup>9<\/sup>. Controv\u00e9rsias a parte, fazer o exame com calma, &#8220;gastando&#8221; o tempo necess\u00e1rio, \u00e9 importante, e o guideline da ASGE 2015 recomenda no m\u00ednimo 6 minutos dedicados \u00e0 retirada do aparelho. <sup>10<\/sup><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Antiespasm\u00f3dicos: <\/strong>hioscina, escopolamina e outros agentes antiespasm\u00f3dicos j\u00e1 foram testados em ensaios randomizados, mas os resultados n\u00e3o foram satisfat\u00f3rios. Apesar de um RCT demonstrar uma tend\u00eancia a maior detec\u00e7\u00e3o de p\u00f3lipos com uso de hioscina (sem signific\u00e2ncia estat\u00edstica), uma meta-an\u00e1lise destes estudos mostrou que n\u00e3o h\u00e1 benef\u00edcio. Recentemente, Inoue e col demonstraram aumento da TDA com uso de L-mentol, tamb\u00e9m um agente antiespasm\u00f3dico (60.2% vs 42.6%). Este achado ainda precisa ser confirmado com futuros estudos. <sup>11-13<\/sup><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Cromoendoscopia: <\/strong>v\u00e1rios estudos avaliaram o impacto da cromoendoscopia com \u00edndigo-carmin na TDA. Os resultados n\u00e3o s\u00e3o un\u00e2nimes. Um estudo prospectivo randomizado mostrou aumento da TDA com \u00edndigo (46% vs 36%). Uma metan\u00e1lise que compilou 42 estudos comparando diferentes m\u00e9todos (autofluoresc\u00eancia, FICE, NBI, i-Scan, cap e cromoendoscopia) mostrou que apenas a cromoendoscopia esteve relacionada com maior TDA. Por outro lado, um estudo prospectivo n\u00e3o evidenciou diferen\u00e7a. Neste estudo, os pacientes realizavam um primeiro exame sem cromoscopia e um segundo exame era realizado imediatamente ap\u00f3s. Os pacientes foram ent\u00e3o randomizados: 60 com \u00edndigo vs 70 convencional (luz branca). Adenomas adicionais foram detectados em 27 vs 33%, respectivamente. O segundo exame era limitado aos segmentos distais \u00e0 flexura espl\u00eanica, o que pode ter limitado o impacto da cromoendoscopia na detec\u00e7\u00e3o de les\u00f5es planas serrilhadas do c\u00f3lon direito.<\/p>\n<p><strong>&nbsp;<\/strong><\/p>\n<p><strong>Uso de cap (cap-assisted colonoscopy): <\/strong>o uso de um cap transparente na extremidade do aparelho \u00e9 advogado por alguns autores pois facilita a inspe\u00e7\u00e3o atr\u00e1s das haustra\u00e7\u00f5es. No entanto, em uma meta-an\u00e1lise incluindo 8991 pacientes, o uso de cap teve um impacto muito pequeno na TDA (RR 1.08 &#8211; IC 1.00-1.17). O tempo de inser\u00e7\u00e3o foi significativamente menor com o uso de cap, tanto para experts quanto para os trainees. <sup>14<\/sup><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Aparelhos de alta resolu\u00e7\u00e3o: <\/strong>esse \u00e9 um tema ainda pol\u00eamico. N\u00e3o h\u00e1 d\u00favidas que os aparelhos de alta resolu\u00e7\u00e3o (HD-WL) ofere\u00e7am melhor qualidade de imagem do que os aparelhos convencionais (SD-WL), mas as evid\u00eancias em rela\u00e7\u00e3o a TDA n\u00e3o s\u00e3o t\u00e3o contundentes quanto se esperava. Um RCT mostrou que os aparelho HD-WL aumentaram o n\u00famero total de adenomas detectados e aumentaram a detec\u00e7\u00e3o de les\u00f5es planas no c\u00f3lon direito. No entanto, n\u00e3o houve diferen\u00e7a estat\u00edstica na quantidade de paciente com ao menos 1 adenoma&nbsp; (38.6% vs 45.7%, P = 0.17). Em uma meta-an\u00e1lise de 5 estudos (2 RCTs e 3 n\u00e3o-RCTs) o uso da alta resolu\u00e7\u00e3o aumentou em apenas 3,5% a TDA (NNT de 28) e n\u00e3o houve impacto na taxa de detec\u00e7\u00e3o de adenomas de alto risco (maiores que 10 mm, componente viloso ou displasia de alto grau). Os autores alertam para a interpreta\u00e7\u00e3o cuidados desses dados devido a heterogeneidade dos estudos (estudos n\u00e3o RCTs e TDA variando de 23-65%). <sup>15<\/sup> Atualmente, a ESGE recomenda o uso de aparelhos de alta resolu\u00e7\u00e3o no screening da popula\u00e7\u00e3o de m\u00e9dio risco.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Cromoscopia \u00f3ptica ou virtual:<\/strong> o uso de tecnologias como FICE, NBI e i-Scan foi testado por diversos estudos, sendo que a maioria n\u00e3o mostrou benef\u00edcio na detec\u00e7\u00e3o de adenomas. Existem inclusive duas meta-an\u00e1lises mostrando que seu uso n\u00e3o melhor a TDA. Estes estudos compararam estas tecnologias com a luz branca de alta defini\u00e7\u00e3o. <sup>16, 17<\/sup><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>NOVAS TECNOLOGIAS<\/strong><\/h2>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Third-eye Retroscope:<\/strong> consiste em um fino cateter que \u00e9 passado pelo canal do colonosc\u00f3pio convencional e faz retrovis\u00e3o de 180, permitindo melhor visualiza\u00e7\u00e3o atr\u00e1s das pregas. Um estudo randomizado multic\u00eantrico mostrou aumento de 29.8% na detec\u00e7\u00e3o de p\u00f3lipos e 23.2% na detec\u00e7\u00e3o de adenomas, comparado com a colonoscopia convencional <sup>18<\/sup>. No entanto, o cateter ocupa o canal de trabalho e necessita ser retirado para fazer bi\u00f3psia ou polipectomia, al\u00e9m de ser descart\u00e1vel, agregando um custo consider\u00e1vel ao exame. Sua produ\u00e7\u00e3o foi descontinuada e a segunda gera\u00e7\u00e3o deste aparelho vem sendo testada: Third-eye panoramic device, que consiste em um cateter acoplado externamente ao aparelho, provido de uma luz de LED e uma microc\u00e2mera de cada lado do cateter, fornecendo vis\u00e3o de 330\u00b0, e com proposta de ser reutiliz\u00e1vel.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Full Spectrum Endoscopy (FUSE): <\/strong>os colonosc\u00f3pios convencionais permitem uma vis\u00e3o de 140-170\u00b0. O FUSE possui c\u00e2meras laterais na extremidade do aparelho, permitindo uma vis\u00e3o de 330\u00b0. No entanto, esta vis\u00e3o n\u00e3o \u00e9 cont\u00ednua, mas separada em 3 telas, exigindo um novo treinamento visual do endoscopista. Em um estudo com 185 pacientes, a taxa de adenomas que passaram despercebidos com o FUSE foi de 7% contra 41% com o uso dos aparelhos convencionais <sup>19<\/sup>. O que chama a aten\u00e7\u00e3o neste estudo \u00e9 a alta taxa de adenomas perdidos no grupo convencional (41%!). N\u00e3o h\u00e1 d\u00favidas que novos estudos s\u00e3o necess\u00e1rios para comprovar o benef\u00edcio desta tecnologia.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Endocuff:<\/strong> consiste em uma especie de borracha acoplada \u00e0 extremidade do aparelho, com asas flex\u00edveis que ajudam a esticar a mucosa, reduzindo as haustra\u00e7\u00f5es. O endocuff foi aprovado pelo FDA em 2012. Em um estudo com 498 pacientes, a taxa de detec\u00e7\u00e3o p\u00f3lipos e de adenoma foi significativamente maior com o uso do Endocuff vs sem Endocuff: 56% vs 42% e 36% vs 28%, respectivamente. <sup>20<\/sup><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>G-Eye:<\/strong> consiste em um bal\u00e3o infl\u00e1vel alguns cent\u00edmetros antes da extremidade do aparelho. Durante a fase de retirada do aparelho o bal\u00e3o \u00e9 inflado com o acionamento de um pedal. Sua press\u00e3o \u00e9 controlada pelo sistema, permitindo que o bal\u00e3o se acople ao di\u00e2metro da luz do c\u00f3lon. Conforme o aparelho vai sendo retirado, o bal\u00e3o estica as haustra\u00e7\u00f5es, permitindo uma excelente visualiza\u00e7\u00e3o de toda a mucosa. RCT multic\u00eantrico demonstrou TDA de 59% vs 39% com aparelho convencional <sup>21<\/sup>. Tive a oportunidade de assistir o uso deste aparelho e sem d\u00favida aparenta ser uma tecnologia promissora.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<div id=\"attachment_5347\" style=\"width: 303px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-5347\" class=\"wp-image-5347 size-full\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/Fuse-EndoChoice-probe-1.jpg\" alt=\"Fuse-EndoChoice-probe\" width=\"293\" height=\"293\"><p id=\"caption-attachment-5347\" class=\"wp-caption-text\">Colonosc\u00f3pio FUSE<\/p><\/div>\n<div id=\"attachment_5343\" style=\"width: 1810px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><img decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-5343\" class=\"wp-image-5343 size-full\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/bg_porthole_video_static_3301.jpg\" alt=\"bg_porthole_video_static_3301\" width=\"1800\" height=\"676\"><p id=\"caption-attachment-5343\" class=\"wp-caption-text\">Colonosc\u00f3pio FUSE projeta imagens em 3 monitores, ampliando o campo de vis\u00e3o<\/p><\/div>\n<div id=\"attachment_5346\" style=\"width: 295px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><img decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-5346\" class=\"wp-image-5346 size-medium\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/endocuff1.jpg\" alt=\"endocuff1\" width=\"285\" height=\"300\"><p id=\"caption-attachment-5346\" class=\"wp-caption-text\">Endocuff<\/p><\/div>\n<div id=\"attachment_5342\" style=\"width: 1180px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-5342\" class=\"wp-image-5342 size-full\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/aseca-pentax-site-g-eye-page-block1.jpg\" alt=\"aseca-pentax-site-g-eye-page-block1\" width=\"1170\" height=\"602\"><p id=\"caption-attachment-5342\" class=\"wp-caption-text\">Colonosc\u00f3pio G-Eye<\/p><\/div>\n<h2 style=\"text-align: center;\"><\/h2>\n<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>SUM\u00c1RIO<\/strong><\/h2>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>T\u00e9cnicas com melhores evid\u00eancias para aumentar a TDA:<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Preparo adequado<\/li>\n<li>Tempo de retirada<\/li>\n<li>Repetir o exame do c\u00f3lon direito (com retrovis\u00e3o ou n\u00e3o)<\/li>\n<li>Segundo observador<\/li>\n<li>Endoscopia de alta defini\u00e7\u00e3o<\/li>\n<li>AM procedures<\/li>\n<li>Water-Exchange<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>T\u00e9cnicas com evid\u00eancias limitadas que favorecem maior TDA<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>G-eye<\/li>\n<li>Endocuff<\/li>\n<li>FUSE<\/li>\n<li>L-Menthol<\/li>\n<li>Indigo-carmin<\/li>\n<li>Mudan\u00e7as de dec\u00fabito<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>T\u00e9cnicas que parecem n\u00e3o aumentar a TDA<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>NBI, FICE e i-Scan<\/li>\n<li>Hioscina, escopolamina<\/li>\n<li>Cap<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Refer\u00eancias:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>Dynamic patient position changes during colonoscope withdrawal increase adenoma detection: a randomized, crossover trial. 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The efficacy of cap-assisted colonoscopy in polyp detection and cecal intubation: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol 2012<\/li>\n<li>Subramanian V, Mannath J, Hawkey CJ, Ragunath K. High definition colonoscopy vs. standard video endoscopy for the&nbsp;detection of colonic polyps: a meta-analysis. Endoscopy 2011; 43: 499-505<\/li>\n<li>Pasha SF, et al. Comparison of the yield and miss rate of narrow band imaging and white light&nbsp;endoscopy in patients undergoing screening or surveillance colonoscopy: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2012<\/li>\n<li>Chung SJ, et al. Comparison of detection and miss rates of narrow band imaging, flexible spectral imaging chromoendoscopy and white light at screening colonoscopy:a randomised controlled back-to-back study. Gut 2014; 63:785-791<\/li>\n<li>Leufkens AM, et al. Effect of a retrograde-viewing device on adenoma detection rate during colonoscopy: the TERRACE study. 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