{"id":4321,"date":"2016-03-07T10:00:04","date_gmt":"2016-03-07T10:00:04","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/uncategorized\/disseccao-endoscopica-submucosa-esd-dicas-para-iniciar-e-aprimorar-a-tecnica\/"},"modified":"2021-09-22T12:34:59","modified_gmt":"2021-09-22T12:34:59","slug":"disseccao-endoscopica-submucosa-esd-dicas-para-iniciar-e-aprimorar-a-tecnica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/disseccao-endoscopica-submucosa-esd-dicas-para-iniciar-e-aprimorar-a-tecnica\/","title":{"rendered":"Dissec\u00e7\u00e3o Endosc\u00f3pica Submucosa (ESD): dicas para iniciar e aprimorar a t\u00e9cnica"},"content":{"rendered":"

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A ESD \u00e9 uma das t\u00e9cnicas de ressec\u00e7\u00f5es endosc\u00f3picas desenvolvida na d\u00e9cada de 90 no Jap\u00e3o e se diferencia dos demais m\u00e9todos pela possibilidade de ressec\u00e7\u00e3o extensa, em monobloco, ampliando as possibilidades do tratamento endosc\u00f3pico e com melhores resultados curativos.<\/p>\n

Embora seja uma t\u00e9cnica bastante eficaz, est\u00e1 associada a taxas superiores de complica\u00e7\u00f5es devido \u00e0 dificuldade t\u00e9cnica inerente ao procedimento.<\/p>\n

\u00c9 constitu\u00edda basicamente pelas seguintes etapas: delimita\u00e7\u00e3o, incis\u00e3o e dissec\u00e7\u00e3o.<\/strong><\/p>\n

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A seguir vamos enumerar pontos fundamentais para iniciar e aprimorar a t\u00e9cnica, com objetivo de aumentar a efici\u00eancia e reduzir as complica\u00e7\u00f5es<\/h4>\n

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1.<\/strong> Identificar e avaliar de forma precisa as les\u00f5es quanto aos limites e ao n\u00edvel de invas\u00e3o, sendo fundamental o uso da cromoscopia convencional com corante. Em determinados casos s\u00e3o necess\u00e1rios a cromoscopia digital com magnifica\u00e7\u00e3o e eventualmente a ecoendoscopia.<\/p>\n

2.<\/strong> Ter conhecimento das indica\u00e7\u00f5es precisas do tratamento endosc\u00f3pico e quais m\u00e9todos s\u00e3o apropriados para cada caso considerando tamanho, localiza\u00e7\u00e3o e presen\u00e7a de fibrose<\/p>\n

3<\/strong>. Antes de iniciar a t\u00e9cnica da ESD \u00e9 necess\u00e1rio ter profici\u00eancia nos procedimentos terap\u00eauticos como ligadura, hemostasia, polipectomia, mucosectomia e familiaridade com acess\u00f3rios como cateter injetor, endoloop e clipador.<\/p>\n

4.<\/strong> Uma etapa fundamental \u00e9 assistir a v\u00e1rios procedimentos em cursos ou v\u00eddeos com diferentes knifes<\/em> e t\u00e9cnicas, e tamb\u00e9m realizar leitura espec\u00edfica<\/p>\n

5.<\/strong> Ter contato direto com a t\u00e9cnica auxiliando nos procedimentos e participando de Workshops de ESD em modelos animais.<\/p>\n

6.<\/strong> Realizar primeiros procedimentos em conjunto com colega com mais experi\u00eancia. Iniciar por les\u00f5es menores, em localiza\u00e7\u00e3o mais favor\u00e1vel e sem componente cicatricial, em pacientes sem comorbidades.<\/p>\n

7. Preparo da sala:<\/strong> necess\u00e1rio sistema de videoendoscopia, unidade eletrocir\u00fargica com recursos de corte pulsado, coagula\u00e7\u00e3o soft<\/em> e forced<\/em>. Insuflador de CO2 \u00e9 desej\u00e1vel para interven\u00e7\u00f5es no es\u00f4fago, c\u00f3lon e reto, e particularmente na ocorr\u00eancia de perfura\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

8. Aparelhos e acess\u00f3rios:<\/strong><\/p>\n

A. Os endosc\u00f3pios devem estar com ilumina\u00e7\u00e3o, comandos e angula\u00e7\u00f5es em perfeitas condi\u00e7\u00f5es. Desej\u00e1vel ter aparelhos com diferentes caracter\u00edsticas como terap\u00eautico, duplo canal, pedi\u00e1trico e multibanding scope<\/em> para serem utilizados diante de alguma dificuldade nas manobras ou no posicionamento.<\/p>\n

B.\u00a0Caps ou attachment,<\/em> que s\u00e3o adaptados na ponta do endosc\u00f3pio para manter dist\u00e2ncia e campo visual entre o aparelho e a estrutura, facilitam acesso \u00e0 camada submucosa para dissec\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

C. Cateter injetor para inje\u00e7\u00e3o de solu\u00e7\u00e3o na camada submucosa para criar coxim de seguran\u00e7a para incis\u00e3o e dissec\u00e7\u00e3o. O cateter ideal \u00e9 de fino calibre, alto fluxo e bisel curto.<\/p>\n

D. Pin\u00e7a de coagula\u00e7\u00e3o para pr\u00e9-coagula\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica do vaso identificado e isolado, ou para hemostasia do foco hemorr\u00e1gico (soft<\/em> coagula\u00e7\u00e3o 80W Effect<\/em> 5);<\/p>\n

E. Clipador para oclus\u00e3o de perfura\u00e7\u00e3o, hemostasia de vaso de maior calibre ou sangramento refrat\u00e1rio \u00e0 coagula\u00e7\u00e3o com pin\u00e7a, e para aproxima\u00e7\u00e3o das bordas ao final do procedimento.<\/p>\n

F. Knifes<\/em> s\u00e3o os acess\u00f3rios para realizar a demarca\u00e7\u00e3o, incis\u00e3o e a pr\u00f3pria dissec\u00e7\u00e3o, sendo que atualmente existem diversos tipos dispon\u00edveis. Em geral optamos pela utiliza\u00e7\u00e3o de apenas um tipo de knife no qual temos melhor adapta\u00e7\u00e3o e seguran\u00e7a no seu manejo.<\/p>\n

9. Solu\u00e7\u00e3o para cromoscopia:<\/strong> a avalia\u00e7\u00e3o das les\u00f5es esof\u00e1gicas com a solu\u00e7\u00e3o de lugol \u00a0(1% a 1,5%) \u00e9 melhor que a cromoscopia digital para a defini\u00e7\u00e3o das bordas. O \u00edndigo-carmin \u00e9 utilizado para a avalia\u00e7\u00e3o das les\u00f5es g\u00e1stricas e colorretais. As les\u00f5es g\u00e1stricas, por vezes, s\u00e3o de dif\u00edcil identifica\u00e7\u00e3o das bordas \u00e0 luz branca ou com \u00edndigo-carmin e nestes casos a cromoscopia digital com magnifica\u00e7\u00e3o \u00e9 muito \u00fatil. No c\u00f3lon e no es\u00f4fago estes recursos s\u00e3o \u00fateis para estimar o n\u00edvel de invas\u00e3o da les\u00e3o.<\/p>\n

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\"Avalia\u00e7\u00e3o<\/a>

Avalia\u00e7\u00e3o com luz branca.<\/p><\/div>\n

\"Cromoscopia<\/a>

Cromoscopia com \u00edndigo-carmin.<\/p><\/div>\n

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10. Solu\u00e7\u00f5es para inje\u00e7\u00e3o:<\/strong> podemos utilizar solu\u00e7\u00e3o fisiol\u00f3gica, Manitol, Voluven, \u00c1cido Hialur\u00f4nico, entre outras. \u00c9 necess\u00e1rio que a solu\u00e7\u00e3o seja eletrol\u00edtica para que ocorra a transmiss\u00e3o da corrente el\u00e9trica. Solu\u00e7\u00f5es com maior osmolaridade apresentam menor absor\u00e7\u00e3o e portanto maior tempo de perman\u00eancia na camada submucosa.<\/p>\n

11. Delimita\u00e7\u00e3o:<\/strong> \u00e9 a etapa inicial e de extrema import\u00e2ncia para garantir a radicalidade da ressec\u00e7\u00e3o. A delimita\u00e7\u00e3o das les\u00f5es esofagog\u00e1stricas \u00e9 realizada com o pr\u00f3prio knife<\/em>,\u00a0 distando 5 mm da les\u00e3o, e com uso da corrente de coagula\u00e7\u00e3o modo soft<\/em> ou forced<\/em><\/p>\n

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.\"les\u00e3o\"<\/a><\/p>\n

\"Delimita\u00e7\u00e3o<\/a>

Delimita\u00e7\u00e3o da les\u00e3o.<\/p><\/div>\n

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12. Infiltra\u00e7\u00e3o da solu\u00e7\u00e3o<\/strong> escolhida, com cateter injetor, deve ser realizada na margem externa da demarca\u00e7\u00e3o. Necess\u00e1rio optar por cateter adequado, puncionar obliquamente e sem for\u00e7a excessiva para atingir a camada submucosa, evitando a inje\u00e7\u00e3o inadvertida na camada muscular pr\u00f3pria ou transfixa\u00e7\u00e3o da parede. Cuidados adicionais s\u00e3o evitar a pun\u00e7\u00e3o de vasos vis\u00edveis e a insufla\u00e7\u00e3o exagerada do \u00f3rg\u00e3o.<\/p>\n

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\"Inje\u00e7\u00e3o<\/a>

Inje\u00e7\u00e3o de solu\u00e7\u00e3o na submucosa.<\/p><\/div>\n

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13. Incis\u00e3o <\/strong><\/p>\n