{"id":4295,"date":"2015-11-04T09:00:02","date_gmt":"2015-11-04T09:00:02","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/uncategorized\/baveno-vi-o-que-ha-de-novo\/"},"modified":"2022-06-10T12:40:52","modified_gmt":"2022-06-10T12:40:52","slug":"baveno-vi-o-que-ha-de-novo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/baveno-vi-o-que-ha-de-novo\/","title":{"rendered":"Baveno VI &#8211; o que h\u00e1 de novo?"},"content":{"rendered":"<p>A hipertens\u00e3o portal \u00e9 a condi\u00e7\u00e3o hemodin\u00e2mica associada \u00e0s complica\u00e7\u00f5es mais graves de cirrose hep\u00e1tica, incluindo ascite, encefalopatia hep\u00e1tica e sangramento de varizes gastroesof\u00e1gicas. O sangramento de varizes \u00e9 uma emerg\u00eancia m\u00e9dica associada a elevadas taxas de mortalidade, alcan\u00e7ando n\u00edveis entre 10-20% no per\u00edodo de 6 semanas, apesar de todos os avan\u00e7os terap\u00eauticos atuais. A avalia\u00e7\u00e3o de ferramentas de diagn\u00f3stico e a realiza\u00e7\u00e3o de bons ensaios cl\u00ednicos para o tratamento da hipertens\u00e3o portal sempre foram temas dif\u00edceis e desafiadores e, por este motivo, desde 1986, estudiosos sobre o tema se re\u00fanem em Baveno, It\u00e1lia, para discutir diretrizes baseadas em elevado rigor cient\u00edfico e tra\u00e7ar metas de pesquisa cient\u00edfica.<\/p>\n<p>Em abril de 2015 ocorreu o \u00faltimo workshop intitulado &#8221;Estratifica\u00e7\u00e3o de risco e individualiza\u00e7\u00e3o do cuidado da hipertens\u00e3o portal &#8221;, onde foram tra\u00e7adas as diretrizes do <strong>Baveno VI<\/strong>. Os principais pontos de discuss\u00e3o foram o uso de m\u00e9todos invasivos e n\u00e3o invasivos para o rastreio e vigil\u00e2ncia das varizes gastroesof\u00e1gicas e da hipertens\u00e3o portal, o impacto do tratamento do fator etiol\u00f3gico na cirrose, preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria da descompensa\u00e7\u00e3o, manejo do epis\u00f3dio de sangramento agudo, preven\u00e7\u00e3o de recorr\u00eancia de hemorragia, outros eventos de descompensa\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica e doen\u00e7as vasculares do f\u00edgado.<\/p>\n<p>A primeira modifica\u00e7\u00e3o proposta neste novo consenso tratou sobre a introdu\u00e7\u00e3o do termo <strong>\u201cdoen\u00e7a hep\u00e1tica cr\u00f4nica avan\u00e7ada compensada\u201d<\/strong>(cACLD). Acredita-se que, ap\u00f3s introdu\u00e7\u00e3o de novos m\u00e9todos n\u00e3o invasivos de avalia\u00e7\u00e3o de fibrose hep\u00e1tica, como a <strong>elastografia transit\u00f3ria (TE)<\/strong>, seja poss\u00edvel a identifica\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a hep\u00e1tica avan\u00e7ada em fases mais precoces e assintom\u00e1ticas (1b; A). A proposta do termo doen\u00e7a hep\u00e1tica cr\u00f4nica avan\u00e7ada compensada foi proposto por acreditar que refletiria de forma mais abrangente o espectro din\u00e2mico do processo de evolu\u00e7\u00e3o entre a fibrose avan\u00e7ada e cirrose (5;D).<\/p>\n<p>Segundo diretrizes do Baveno VI, a elastografia hep\u00e1tica transit\u00f3ria seria suficiente para suspeitar de cACLD, desde que em pacientes assintom\u00e1ticos e com etiologia da doen\u00e7a hep\u00e1tica conhecida. Definiu-se como pontos de corte para valida\u00e7\u00e3o da TE:<\/p>\n<ul>\n<li>&lt;10 Kpa na aus\u00eancia de outros sinais cl\u00ednicos, afasta-se cACLD;<\/li>\n<li>entre 10-15 Kpa s\u00e3o necess\u00e1rios outros testes confirmat\u00f3rios e,<\/li>\n<li>TE &gt;15 Kpa s\u00e3o altamente sugestivos de doen\u00e7a hep\u00e1tica cr\u00f4nica (1b;A).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Foi recomendado, a fim de aumentar a confiabilidade do m\u00e9todo, realiza\u00e7\u00e3o sempre de duas medidas da TE, em dias diferentes e em jejum, a despeito de n\u00e3o ser recomenda\u00e7\u00e3o consensual para este procedimento. Os m\u00e9todos invasivos dever\u00e3o ser aplicados apenas quando o diagn\u00f3stico da doen\u00e7a hep\u00e1tica cr\u00f4nica for duvidoso ou em caso de necessidade de testes confirmat\u00f3rios, sendo eles: endoscopia digestiva alta com pesquisa de varizes (1b;A), bi\u00f3psia hep\u00e1tica (1a;A), quantifica\u00e7\u00e3o de col\u00e1geno por histologia(2b;B) e medida do gradiente de press\u00e3o da veia hep\u00e1tica (GPVH)&gt; 5mmHg (1b;A).<\/p>\n<p>Define-se por hipertens\u00e3o portal clinicamente significante (HPCS) n\u00edveis de GPVH superiores a 10mmHg, ponto de corte tamb\u00e9m para forma\u00e7\u00e3o de varizes esof\u00e1gicas. Mais uma vez, o m\u00e9todo n\u00e3o invasivo ganhou espa\u00e7o, podendo, a elastografia hep\u00e1tica, ser utilizada para inferir HPCS em pacientes com hepatites cr\u00f4nicas virais, identificando o grupo sob risco de apresentar varizes na endoscopia digestiva alta (EDA)(2b;B). Em pacientes com cACLD e resist\u00eancia hep\u00e1tica \u2264 20 KPa associada a n\u00edveis de plaquetas \u2265 150.000, perfil com baixo risco de apresentar varizes com indica\u00e7\u00e3o de tratamento endosc\u00f3pico, pode-se evitar <em>screening<\/em> endosc\u00f3pico de varizes com seguran\u00e7a (1b;A). Estes pacientes precisam ser seguidos anualmente com elastografia transit\u00f3ria e contagem de plaquetas (5;D), caso a resist\u00eancia hep\u00e1tica aumente ou contagem de plaquetas reduza, os pacientes dever\u00e3o ser submetidos a endoscopia digestiva alta (5;D).<\/p>\n<p>Entre os cen\u00e1rios apresentados no Baveno VI, destacou-se o impacto do tratamento etiol\u00f3gico da cirrose hep\u00e1tica, na inten\u00e7\u00e3o de prevenir hipertens\u00e3o portal clinicamente significante, reduzindo n\u00edveis de press\u00e3o do sistema porta, e prevenindo descompensa\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a hep\u00e1tica (1b;A). Cofatores associados a progress\u00e3o da doen\u00e7a hep\u00e1tica tamb\u00e9m foram pontuados, sendo encorajada abstin\u00eancia alco\u00f3lica em todos os pacientes independente da etiologia (2b;B). O Baveno VI destacou o papel do estado nutricional dos indiv\u00edduos como fator progn\u00f3stico associado a doen\u00e7a hep\u00e1tica, chamando aten\u00e7\u00e3o para obesidade como marcador de agravamento de doen\u00e7a hep\u00e1tica avan\u00e7ada de qualquer etiologia. Recomendou-se, assim, mudan\u00e7a de estilo de vida baseada em dieta e exerc\u00edcio e, especialmente, redu\u00e7\u00e3o de peso com objetivo de levar ao decr\u00e9scimo do GPVH em pacientes obesos com cirrose hep\u00e1tica(2b;B). A desnutri\u00e7\u00e3o, por sua vez, tem impacto na sobrevida e desenvolvimento de ascite, encefalopatia e infec\u00e7\u00e3o de pacientes cirr\u00f3ticos (1b;A), sendo sugerido como pauta de novos estudos, a avalia\u00e7\u00e3o do impacto de tratamentos para melhorar o <em>status <\/em>nutricional no progn\u00f3stico e mortalidade de pacientes com cirrose hep\u00e1tica avan\u00e7ada(5;D).<\/p>\n<p>Os betabloqueadores n\u00e3o seletivos (nadolol ou propranolol) ou tratamento endosc\u00f3pico (ligadura el\u00e1stica) permaneceram como recomenda\u00e7\u00e3o de <strong>profilaxia prim\u00e1ria de sangramento digestivo<\/strong> proveniente de varizes esof\u00e1gicas de m\u00e9dio e grosso calibres (1a;B), sendo a escolha do m\u00e9todo baseada na expertise do local (5;D). A novidade foi a introdu\u00e7\u00e3o do carvedilol como op\u00e7\u00e3o de tratamento de primeira linha para profilaxia prim\u00e1ria, considerado op\u00e7\u00e3o mais eficaz para este fim, a despeito da car\u00eancia de mais estudos comparativos (1b;A).<\/p>\n<p>No manejo do <strong>sangramento digestivo agudo varicoso<\/strong>, no momento pr\u00e9-endoscopia, foi consenso uso de eritromicina intravenosa (250mg IV 30-120min antes da EDA), com objetivo de aumentar a visibilidade durante a endoscopia e reduzir a necessidade da realiza\u00e7\u00e3o de segundo exame para conclus\u00e3o diagn\u00f3stica\/terap\u00eautica(1b;A). Mantiveram-se as orienta\u00e7\u00f5es relacionadas \u00e0s drogas vasoativas(1B), optando-se entre terlipressina, octreoctide ou somatostatina com igual efic\u00e1cia para controle do sangramento agudo quando associado ao tratamento endosc\u00f3pico. O Baveno VI orienta monitorar hiponatremia em pacientes em uso de terlipressina, especialmente aqueles com fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica preservada.<\/p>\n<p><strong>Antibioticoprofilaxia<\/strong> deve ser iniciada na admiss\u00e3o hospitalar(1a;A), sendo optado pela ceftriaxona 1g\/24h intravenosa em pacientes com doen\u00e7a hep\u00e1tica avan\u00e7ada (1b;A), em hospitais com elevada preval\u00eancia de resist\u00eancia a quinolonas ou em uso de profilaxia pr\u00e9via (5;D). As caracter\u00edsticas do paciente e do local devem ser avaliadas para determinar a melhor profilaxia (5;D). Atualmente, rediscute-se a indica\u00e7\u00e3o de profilaxia de infec\u00e7\u00f5es em pacientes Child A, pois admite-se baixo risco de infec\u00e7\u00e3o neste grupo; por\u00e9m, estudos ainda necessitam ser realizados (2b;B). O Baveno VI embasou a recomenda\u00e7\u00e3o do tratamento profil\u00e1tico de encefalopatia hep\u00e1tica em pacientes com sangramento digestivo varicoso, sendo sugerido uso de rifaximina e lactulose para este fim (1b;A), baseando-se, tamb\u00e9m, em diretrizes da <em>European Association for the Study of the Liver<\/em>.<\/p>\n<p>No manejo do sangramento agudo, a sequencia que inclui estabiliza\u00e7\u00e3o hemodin\u00e2mica e realiza\u00e7\u00e3o de endoscopia nas primeiras 12h da apresenta\u00e7\u00e3o n\u00e3o foi alterada:<\/p>\n<ul>\n<li>Ligadura el\u00e1stica (LE) permanece como a melhor op\u00e7\u00e3o de terap\u00eautica endosc\u00f3pica para varizes esof\u00e1gicas (1b;A)<\/li>\n<li>LE ou adesivo tissular s\u00e3o recomendados para hemorragia digestiva por variz g\u00e1strica GOV-1 (5;D).<\/li>\n<li>Em caso de varizes g\u00e1stricas GOV-2 (5;D) e variz g\u00e1strica isolada (IGV) (1b;A), a primeira escolha \u00e9 o adesivo tissular N-butil-cianoacrilato.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Neste item, merece destaque a recomenda\u00e7\u00e3o de preven\u00e7\u00e3o do ressangramento por VG, com inje\u00e7\u00e3o adicional de cola ap\u00f3s 2 a 4 semanas ap\u00f3s o epis\u00f3dio inicial, podendo, alternativamente, ser introduzido BBNS ou ambos tratamentos combinados ou TIPS (5;D). Em pacientes Child C&lt;14 ou Child B com sangramento ativo por VE, GOV1 e GOV2, considerados com alto risco para falha de tratamento ao tratamento farmacol\u00f3gico e endosc\u00f3pico inicial, foi refor\u00e7ada indica\u00e7\u00e3o do TIPS precoce nas primeiras 72h, idealmente nas primeiras 24h, mas os crit\u00e9rios de alto risco ainda precisam ser refinados.<\/p>\n<p>Em <strong>sangramentos agudos refrat\u00e1rios<\/strong>, o <em>stent <\/em>met\u00e1lico esof\u00e1gico coberto autoexpans\u00edvel foi apontado como op\u00e7\u00e3o mais segura e eficaz (4;C). J\u00e1 o bal\u00e3o tamponado n\u00e3o foi contraindicado, entretanto, as chances de complica\u00e7\u00f5es foram destacadas, al\u00e9m da necessidade de monitoramento intensivo (5;D). T\u00e9cnicas como <em>hemospray<\/em>, BRTO (<a href=\"https:\/\/www.google.com.br\/url?sa=t&amp;rct=j&amp;q=&amp;esrc=s&amp;source=web&amp;cd=1&amp;cad=rja&amp;uact=8&amp;ved=0CCEQFjAAahUKEwjNzaHD5szIAhWGhJAKHYkzBBs&amp;url=http%3A%2F%2Fwww.ncbi.nlm.nih.gov%2Fpmc%2Farticles%2FPMC3312158%2F&amp;usg=AFQjCNHgJyZPFVoEAHqzwiWEFTutjKsflw&amp;sig2=ILHG93vv5FBJhZc9y_loZQ&amp;bvm=bv.105454873,d.Y2I\"><em>balloon-occluded retrograde transvenous obliteration<\/em><\/a><em>)<\/em> e <em>coil <\/em>foram discutidos, contudo ainda n\u00e3o haviam evid\u00eancias que sustentassem recomenda\u00e7\u00f5es neste consenso.<\/p>\n<p>No tocante a <strong>profilaxia secund\u00e1ria<\/strong> de ressangramento, a primeira linha de tratamento permaneceu a combina\u00e7\u00e3o de terap\u00eautica endosc\u00f3pica e medicamentosa(1a;A). Ratificou-se que BBNS podem ser utilizados como monoterapia em pacientes com cirrose inaptos ao tratamento com LE (1a;A), contudo LE n\u00e3o deve ser considerada como monoterapia, a menos em caso de intoler\u00e2ncia ou contraindica\u00e7\u00f5es para os BBNS (1a;A). O carvedilol n\u00e3o foi recomendado para profilaxia secund\u00e1ria de sangramento varicoso (5;D), por falta de evid\u00eancias cient\u00edficas. O TIPS \u00e9 o tratamento de escolha para pacientes que falharam ao esquema terap\u00eautico de primeira linha (LE+BBNS) (2b;B).<\/p>\n<p>Baseado em ressalvas dos \u00faltimos <em>guidelines<\/em> internacionais, os quais demonstraram aumento de mortalidade associado ao uso de betabloqueadores em pacientes cirr\u00f3ticos com doen\u00e7a avan\u00e7ada e descompensada, ponderou-se a recomenda\u00e7\u00e3o de uso. A indica\u00e7\u00e3o de BBNS para profilaxia prim\u00e1ria de sangramento digestivo varicoso em caso de ascite refrat\u00e1ria e\/ou diagn\u00f3stico de peritonite bacteriana deve ser feita com prud\u00eancia, sendo a medica\u00e7\u00e3o descontinuada na presen\u00e7a de hipotens\u00e3o (2b;B). Por\u00e9m, uma vez interrompido o uso de BBNS, a ligadura el\u00e1stica deve ser o m\u00e9todo de escolha.<\/p>\n<p>Em pacientes com ascite refrat\u00e1ria e indica\u00e7\u00e3o de profilaxia secund\u00e1ria de sangramento varicoso, orienta-se uso de BBNS de forma cautelosa, monitorando dados laboratoriais e hemodin\u00e2micos (4;C). Os BBNS devem ter a dose reduzida ou ser descontinuados caso os pacientes desenvolvam hipotens\u00e3o sist\u00f3lica (PAS&lt;90mmHg), insufici\u00eancia renal aguda ou hiponatremia (Na&lt;130mEq\/L) (5;D). Entretanto, as consequ\u00eancias da descontinua\u00e7\u00e3o do BBNS na profilaxia secundaria s\u00e3o desconhecidas. Em caso de intoler\u00e2ncia persistente aos BBNS, o TIPS dever\u00e1 ser considerado. Ao se identificar um evento claramente precipitante da descompensa\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica, p. ex. peritonite bacteriana espont\u00e2nea, ap\u00f3s resolu\u00e7\u00e3o desta condi\u00e7\u00e3o, o BBNS poder\u00e1 ser reiniciado em doses tituladas (5; D). Salientou-se a necessidade de novos estudos avaliando a seguran\u00e7a de BBNS no contexto da doen\u00e7a avan\u00e7ada descompensada.<\/p>\n<p>O Baveno VI revisou o t\u00f3pico sobre doen\u00e7as vasculares do f\u00edgado na s\u00edndrome de hipertens\u00e3o portal de etiologia cirr\u00f3tica e n\u00e3o cirr\u00f3tica, as orienta\u00e7\u00f5es sobre anticoagula\u00e7\u00e3o e uso de drogas antiplaquet\u00e1rias. Chama aten\u00e7\u00e3o neste item os dados que corroboram com uso de heparina de baixo peso molecular e antagonistas da vitamina K, medicamentos largamente aceitos e utilizados em tromboses prim\u00e1rias do sistema venoso portal (1b;A) e em pacientes com cACLD. Al\u00e9m disso, devido n\u00famero limitado de dados na literatura, nenhuma indica\u00e7\u00e3o p\u00f4de ser feita para o uso de novos anticoagulantes orais e drogas antiplaquet\u00e1rias para pacientes com doen\u00e7a cr\u00f4nica avan\u00e7ada do f\u00edgado(5;A). Descreveu-se, tamb\u00e9m, a defini\u00e7\u00e3o de crit\u00e9rios diagn\u00f3sticos para hipertens\u00e3o portal idiop\u00e1tica ou fibrose portal n\u00e3o-cirr\u00f3tica e orienta\u00e7\u00f5es de manejo, incluindo <em>doppler<\/em> a cada 6 meses (5;D) e in\u00edcio de anticoagula\u00e7\u00e3o em caso de trombose de veia porta (5;D).<\/p>\n<p>O consenso foi publicado no <em>Journal of Hepatology<\/em> e pode ser acessado gratuitamente <a href=\"http:\/\/www.journal-of-hepatology.eu\/article\/S0168-8278(15)00349-9\/fulltext\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">aqui<\/a>.<\/p>\n<p><strong>Refer\u00eancia:<\/strong><\/p>\n<p><em>de Franchis R; Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015 Sep;63(3):743-52. doi: 10.1016\/j.jhep.2015.05.022 <\/em><\/p>\n<p><a href=\"http:\/\/www.journal-of-hepatology.eu\/article\/S0168-8278(15)00349-9\/fulltext\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><em>http:\/\/www.journal-of-hepatology.eu\/article\/S0168-8278(15)00349-9\/fulltext<\/em><\/a><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2015\/11\/Louriane.png\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter wp-image-3460 size-full\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/Louriane-e1446570331134.png\" alt=\"Louriane\" width=\"400\" height=\"196\" \/><\/a><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>A hipertens\u00e3o portal \u00e9 a condi\u00e7\u00e3o hemodin\u00e2mica associada \u00e0s complica\u00e7\u00f5es mais graves de cirrose&hellip;<\/p>\n","protected":false},"author":5709,"featured_media":5039,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_lmt_disableupdate":"","_lmt_disable":"","footnotes":""},"categories":[151],"tags":[],"ano":[282],"tipo":[159],"volume":[147],"class_list":["post-4295","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-assuntosgerais","ano-282","tipo-outros","volume-volume-ii"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO Premium plugin v27.2 (Yoast SEO v27.2) - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-premium-wordpress\/ -->\n<title>Baveno VI - o que h\u00e1 de novo? &#8226; 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