A obesidade \u00e9 uma doen\u00e7a universal de preval\u00eancia crescente e que vem adquirindo propor\u00e7\u00f5es epid\u00eamicas, sendo um dos principais problemas de sa\u00fade p\u00fablica moderna. A obesidade m\u00f3rbida \u00e9 definida como a presen\u00e7a de um IMC acima de 40.\u00a0O tratamento cir\u00fargico para a obesidade m\u00f3rbida est\u00e1 indicado para pacientes com IMC superior a 40\u00a0ou acima de 35\u00a0na presen\u00e7a de comorbidades.<\/p>\n
Dentre da vasta gama de procedimentos bari\u00e1tricos aceitos eticamente, o mais realizado atualmente \u00e9 a gastroplastia laparosc\u00f3pica tipo Bypass<\/em>-G\u00e1strico (Fobi-Capella ou Wittgrove e Clark) correspondendo a cerca de 65% a 70% dos procedimentos realizados. Esta t\u00e9cnica promove at\u00e9 75% de perda do excesso de peso inicial no per\u00edodo de 18 a 24 meses (1) mas com um \u00edndice de falha a longo prazo variando de 10% a 35% (2).\u00a0Em superobesos (IMC > 50), a impossibilidade em atingir um IMC inferior a 35\u00a0\u00a0pode chegar at\u00e9 60% dos casos (3).<\/p>\n N\u00e3o existe consenso com rela\u00e7\u00e3o aos crit\u00e9rios de sucesso ou falha da cirurgia. Poderiam ser utilizados crit\u00e9rios como perda de mais de 50% do excesso de peso e\/ou IMC inferior a 35. Talvez os melhores indicativos de sucesso seriam a melhoria das comorbidades existentes antes da cirurgia ou at\u00e9 mesmo a melhoria na qualidade de vida relatada por cada paciente.\u00a0Apesar dos excelentes resultados na perda de peso e resolu\u00e7\u00e3o das comorbidades, cerca de 10% a 20% dos pacientes submetidos ao bypass<\/em> g\u00e1strico apresentar\u00e3o reganho de peso 5 a 10 ap\u00f3s o procedimento (4).<\/p>\n Importante para o reganho de peso \u00e9 o balan\u00e7o entre as calorias ingeridas e as consumidas.\u00a0Fatores como fome, capacidade do pouch<\/em>, intoler\u00e2ncia a certos alimentos e h\u00e1bitos alimentares s\u00e3o os principais respons\u00e1veis pela ingesta cal\u00f3rica.\u00a0Por outro lado, a atividade f\u00edsica, a taxa metab\u00f3lica basal e massa corporal magra s\u00e3o respons\u00e1veis pelo gastos de calorias.<\/p>\n Ap\u00f3s os procedimentos cir\u00fargicos bari\u00e1tricos os pacientes apresentam redu\u00e7\u00e3o de seu gasto energ\u00e9tico basal, isto porque\u00a0os pacientes perdem massa gorda, mas tamb\u00e9m muscular, levando \u00e0 redu\u00e7\u00e3o de sua taxa metab\u00f3lica basal.<\/p>\n Nos casos de reganho de peso fica a d\u00favida se a fal\u00eancia na manuten\u00e7\u00e3o do peso foi devido ao paciente ou a cirurgia, sendo os principais fatores envolvidos:<\/p>\n Com o passar dos anos muitos dos pouches<\/em> dilatam e alongam. O intestino delgado tamb\u00e9m se \u201cacomoda\u201d e \u00a0atrav\u00e9s de hiperplasia e hipertrofia. A s\u00edndrome de dumping<\/em>, que no in\u00edcio serve como uma esp\u00e9cie de freio aos h\u00e1bitos de ingest\u00e3o de carboidratos acaba se \u201cresolvendo\u201d com o passar dos anos. Al\u00e9m disto as intoler\u00e2ncias alimentares melhoram, o apetite retorna, o volume alimentar aumenta e as press\u00f5es culturais e sociais permanecem.<\/p>\n A ades\u00e3o do paciente no p\u00f3s-operat\u00f3rio aos retornos com a equipe multidisciplinar \u00e9 fundamental. No bypass<\/em> g\u00e1strico, o reganho geralmente inicia ap\u00f3s 18 meses, principalmente naqueles que n\u00e3o t\u00eam boa ades\u00e3o ao tratamento, que n\u00e3o mudaram seus h\u00e1bitos de vida e alimentares, que perderam o dumping<\/em> e que tiveram a anatomia de sua cirurgia \u201cdesfeita\u201d ou alterada com o passar dos meses e anos.<\/p>\n A monitoriza\u00e7\u00e3o da dieta, a realiza\u00e7\u00e3o de atividade f\u00edsica regular, a busca ativa dos pacientes pelo cirurgi\u00e3o e sua equipe, bem como a indica\u00e7\u00e3o cir\u00fargica adequada para o paciente em quest\u00e3o, podem reduzir a incid\u00eancia da fal\u00eancia do procedimento (6)<\/p>\n O reganho de peso tem sido atribu\u00eddo \u00e0 combina\u00e7\u00e3o de fatores anat\u00f4micos, comportamentais e psicol\u00f3gicos. Dentre os fatores anat\u00f4micos, a dilata\u00e7\u00e3o do pouch<\/em> g\u00e1strico e\/ou da gastrojejunoanastomose s\u00e3o as mais evidentes, levando \u00e0 perda da restri\u00e7\u00e3o, com consequente perda da saciedade devido ao r\u00e1pido esvaziamento g\u00e1strico e aumento da ingesta cal\u00f3rica, o que causaria reganho de peso p\u00f3s-operat\u00f3rio (7).<\/p>\n O primeiro e mais importante passo no tratamento do reganho de peso \u00e9 a reintrodu\u00e7\u00e3o do paciente na equipe multidisciplinar caso ele tenha perdido o seguimento. A avalia\u00e7\u00e3o psicol\u00f3gica e ou psiqui\u00e1trica \u00e9 mandat\u00f3ria, bem como a terapia nutricional e o incentivo \u00e0 atividade f\u00edsica.<\/p>\n Revis\u00f5es cir\u00fargicas v\u00eam sendo utilizados com resultados satisfat\u00f3rios por\u00e9m com elevados \u00edndices de morbidade (15%) e mortalidade duas vezes maior (1%) quando comparados ao procedimento de bypass<\/em> g\u00e1strico inicial e aos procedimentos endosc\u00f3picos atuais.<\/p>\n A maioria dos estudos utiliza como crit\u00e9rios um di\u00e2metro superior a 20 mm como defini\u00e7\u00e3o de dilata\u00e7\u00e3o da anastomose (8). Com rela\u00e7\u00e3o ao pouch<\/em> g\u00e1strico, a anatomia anormal \u00e9 considerada quando o seu comprimento \u00e9 superior \u00e0 6 cm e o di\u00e2metro \u00e0 5 cm \u00a0(9).<\/p>\n Dentre os procedimentos endosc\u00f3picos, com a finalidade de reduzir o di\u00e2metro do pouch<\/em> g\u00e1strico e\/ou da anastomose gastrojejunal, com consequente aumento do tempo de esvaziamento g\u00e1strico e posterior saciedade mais precoce, destacam-se:<\/p>\n a) Inje\u00e7\u00e3o endoluminal de esclerosante na anastomose (Morruato de S\u00f3dio);<\/p>\n b) Redu\u00e7\u00e3o endoluminal da anastomose gastrojejunal– Endocinch<\/em> (Bard, Billerica, Massachusetts);<\/p>\n c) Procedimento ROSE<\/em>– Restorative Obesity Surgery Endoluminal<\/em> (USGI, San Clemente, CA);<\/p>\n d) Stomaphyx<\/em> (Endogastric Solutions, Redmond, Washington);<\/p>\n e) OTSC Clip<\/em> (Ovesco AG, Tubingen, Germany);<\/p>\n f) \u00a0Overstitch <\/em>(Apollo Endosurgery, Inc Austin, TX);<\/p>\n g) Fulgura\u00e7\u00e3o da anastomose gastrojejunal com arg\u00f4nio<\/p>\n <\/p>\n O arg\u00f4nio vem sendo utilizado em cirurgias convencionais desde a d\u00e9cada de 80 e, no campo da endoscopia, foi introduzido em 1991 (10).<\/p>\n A fulgura\u00e7\u00e3o com g\u00e1s arg\u00f4nio consiste em um m\u00e9todo de eletrocoagula\u00e7\u00e3o sem contato, no qual a energia \u00e9 aplicada ao tecido por meio do g\u00e1s ionizado (corrente el\u00e9trica fluindo atrav\u00e9s de um g\u00e1s \u00e9 definida como plasma). A profundidade da penetra\u00e7\u00e3o \u00e9 de 1 a 3 mm (at\u00e9 a l\u00e2mina pr\u00f3pria), embora alguns estudos evidenciem que quanto maior a intensidade, maior ser\u00e1 a profundidade da les\u00e3o, chegando eventualmente \u00e0 muscular da mucosa (11).<\/p>\n <\/p>\n\n
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