{"id":4240,"date":"2015-05-20T10:00:10","date_gmt":"2015-05-20T10:00:10","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/uncategorized\/novos-antiagregantes-e-anticoagulantes-orais-manejo-na-endoscopia\/"},"modified":"2021-09-22T13:24:38","modified_gmt":"2021-09-22T13:24:38","slug":"novos-antiagregantes-e-anticoagulantes-orais-manejo-na-endoscopia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/novos-antiagregantes-e-anticoagulantes-orais-manejo-na-endoscopia\/","title":{"rendered":"Novos Antiagregantes e Anticoagulantes Orais \u2013 Manejo na endoscopia"},"content":{"rendered":"

Um grande n\u00famero de pacientes tem feito uso de antiagrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria e anticoagula\u00e7\u00e3o cont\u00ednuas em situa\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas como fibrila\u00e7\u00e3o atrial, implante de valvas mec\u00e2nicas, trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar. Al\u00e9m das drogas tradicionalmente usadas, nos \u00faltimos anos, tornaram-se dispon\u00edveis novas drogas antitromb\u00f3ticas para manejo destas patologias, com mecanismos de a\u00e7\u00e3o espec\u00edfico e que ainda s\u00e3o pouco familiares aos gastroenterologistas e endoscopistas.<\/p>\n

Visando redu\u00e7\u00e3o do riscos e um uso adequado das drogas antitromb\u00f3ticas periprocedimentos, incluindo aqueles com abordagens endosc\u00f3picas, se faz necess\u00e1rio um adequado entendimento dos processos de hemostasia, dos mecanismos de a\u00e7\u00e3o dessas medica\u00e7\u00f5es, sua indica\u00e7\u00f5es de uso, farmacocin\u00e9tica e abordagem em caso de sangramento.<\/p>\n

\u00c9 importante salientar tamb\u00e9m, que o manejo dos antitromb\u00f3ticos tem rela\u00e7\u00e3o estrita com o risco benef\u00edcio inerente a situa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica do paciente e ao potencial sangramento do procedimento a ser realizado. A tabela abaixo classifica os principais procedimentos endosc\u00f3picos segundo seu risco de sangramento.<\/p>\n

\"Risco<\/a><\/p>\n

Tabela 1. Risco de sangramento em procedimentos endosc\u00f3picos<\/p>\n

\"risco<\/a><\/p>\n

Tabela 2. Risco de eventos tromboemb\u00f3licos associado a patologias<\/p>\n

Vias de coagula\u00e7\u00e3o<\/span><\/strong><\/p>\n

Para entender o s\u00edtio de atua\u00e7\u00e3o de cada droga, se faz fundamental uma breve revis\u00e3o sobre hemostasia.<\/p>\n

Sabe-se que intera\u00e7\u00e3o entre o endot\u00e9lio e a cascata de coagula\u00e7\u00e3o funciona como o ponto principal da hemostasia. Na hemostasia prim\u00e1ria, o endot\u00e9lio do vaso lesado libera difosfato de adenosina, serotonina e tromboxano A2. As plaquetas respondem a essas citocinas com a express\u00e3o de glicoprote\u00edna IIb\/IIIa e a mol\u00e9cula de ades\u00e3o celular plaqueta endot\u00e9lio tipo 1 que levam a forma\u00e7\u00e3o de um tamp\u00e3o plaquet\u00e1rio inicial. Ap\u00f3s o les\u00e3o do endot\u00e9lio tamb\u00e9m se desencadeiam as cascatas de coagula\u00e7\u00e3o em suas vias intr\u00ednseca e extr\u00ednseca que por fim resultam na forma\u00e7\u00e3o de fibrina (Vide Figura 1)<\/p>\n

\"vias<\/a><\/p>\n

Figura 1. Vias de coagula\u00e7\u00e3o intr\u00ednseca e extr\u00ednseca evidenciando os principais s\u00edtios de a\u00e7\u00f5es das novas drogas antitromb\u00f3ticas<\/p>\n

Novos Antitromb\u00f3ticos<\/span><\/strong><\/p>\n

O termo antitromb\u00f3ticos compila as drogas que possuem efeito ou anticoagulante, ou antiagregante plaquet\u00e1rio. Antes de abordarmos essas novas drogas vale lembrar que classicamente as principais drogas de uso antitromb\u00f3tico s\u00e3o a Varfarina, que \u00e9 um antagonista de vitamina K e funciona como anticoagulante, e o \u00e1cido acetil salic\u00edlico, que \u00e9 um antiagregante plaquet\u00e1rio.<\/p>\n

Apesar de possuir largo tempo de utiliza\u00e7\u00e3o e efetividade bem definida, a Varfarina possui alguns desvantagens frente as novas drogas anticoagulantes que s\u00e3o: sua estreita janela terap\u00eautica e margem de seguran\u00e7a necessitando de monitoriza\u00e7\u00e3o laboratorial frequente, inicio lento de a\u00e7\u00e3o, com alcance de faixa terap\u00eautica somente ap\u00f3s alguns dias em muitos casos, e a potencial influ\u00eancia da dieta e outras medica\u00e7\u00f5es na sua atividade.\u00a0\u00a0 Por outro lado, \u00e9 uma droga difusamente conhecida, com potencial de revers\u00e3o dos seus efeitos de modo r\u00e1pido e f\u00e1cil com uso de vitamina K ou mesmo plasma.<\/p>\n

Entre os novos antitromb\u00f3ticos dispon\u00edveis existem drogas que podem ser administradas oralmente, por via subcut\u00e2nea ou intravenosos. Diante do cen\u00e1rio cl\u00ednico mais frequente de pacientes fazendo uso de drogas por via oral, essas drogas ser\u00e3o as preferencialmente abordadas no texto.<\/p>\n

Anticoagulante – Inibidores Xa<\/span><\/strong><\/p>\n

Representando pelo Rivaroxaban (Xarelto), os inibidores do fator Xa inibem competitivamente o fator X ativado e atuam da cascata como um todo, j\u00e1 que o fator X unifica as vias intr\u00ednseca e extr\u00ednseca da coagula\u00e7\u00e3o. Ao se associar com o fator Va o fator X forma um complexo chamado protrombinase que atua na transforma\u00e7\u00e3o da protrombina em trombina. O rivaroxaban atua portanto prevenindo a forma\u00e7\u00e3o da protrombinase e consequentemente da trombina.<\/p>\n

Principais indica\u00e7\u00f5es: Fibrila\u00e7\u00e3o atrial n\u00e3o valvular e trombose venosa profunda.<\/p>\n

Farmacodin\u00e2mica: Tomado oralmente uma ou duas vezes ao dia, com pico de concentra\u00e7\u00e3o entre 2,5-4h e meia vida de 5-9h. Requer uso cauteloso em doentes renais cr\u00f4nicos e hepatopatas. Pode interagir com outras drogas que atuam no complexo do citocromo p450 e nos transportadores da glicoprote\u00edna P.<\/p>\n

 <\/p>\n

Anticoagulante – Inibidores diretos da trombina<\/span><\/strong><\/p>\n

Os inibidores diretos da trombina s\u00e3o representados pelas drogas Bivalirudina (Angiomax) e Dabigatran (Pradaxa). A Bivalirudina \u00e9 um droga utilizada principalmente em procedimentos de interven\u00e7\u00e3o coronariana percut\u00e2nea. J\u00e1 o Dabigatran \u00e9 uma droga aprovada na preven\u00e7\u00e3o de isquemia cerebral em casos de fibrila\u00e7\u00e3o atrial n\u00e3o valvular e no tromboembolismo venoso. Devido a sua maior import\u00e2ncia cl\u00ednica, ser\u00e1 abordado preferencialmente o Dabigatran nesse texto<\/p>\n

– Dabigatran<\/p>\n

Farmacodin\u00e2mica : Dose oral, duas vezes ao dia, alcan\u00e7a um pico plasm\u00e1tico ap\u00f3s 1-2 h e tem meia vida de 12- 17h. Possui elimina\u00e7\u00e3o renal principalmente, devendo ter dose reduzida em pacientes com ClCr 30\u201350\u2009ml\/min e evitado em pacientes com ClCr < 30 ml\/min<\/p>\n

Agentes reversores: N\u00e3o h\u00e1 agente reversor dispon\u00edvel atualmente. Pode ser utilizado, se necess\u00e1rio, plasma fresco congelado.<\/p>\n

Manejo em procedimentos endosc\u00f3picos: Em pacientes com fun\u00e7\u00e3o renal normal e submetidos a procedimentos com maior risco de sangramento, recomenda-se suspens\u00e3o nos dois dias anteriores. Em procedimentos de baixo risco a suspens\u00e3o 24 h antes \u00e9 aceita.<\/p>\n

Antiagregante plaquet\u00e1rios<\/span><\/strong><\/p>\n

As Tienopiridinas atuam bloqueando a agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria dependente da adenosina difosfato que \u00e9 liberada ap\u00f3s a les\u00e3o endotelial, durante a hemostasia prim\u00e1ria.<\/p>\n

As principais drogas desse grupos s\u00e3o Clopidogrel (Plavix), Prasugrel (Effient) e\u00a0Ticagrelor (Brillinta)<\/p>\n

– Clopidogrel<\/p>\n

Principais indica\u00e7\u00f5es: S\u00edndrome coronariana aguda, preven\u00e7\u00e3o de novo infarto mioc\u00e1rdico ou isquemia cerebral.<\/p>\n

Farmacodin\u00e2mica: Via oral, uma vez ao dia, com pico plasm\u00e1tico ap\u00f3s 1h e meia vida de 7-8h. Deve ser evitado em uso combinado com Omeprazol e Esomeprazol (metabolismo associado ao CYP2C19).<\/p>\n

Agentes reversores: N\u00e3o h\u00e1 agente reversor especifico dispon\u00edvel. Recomenda-se\u00a0transfus\u00e3o de plasma fresco congelado ou crioprecipitado.<\/p>\n

Manejo em procedimentos endosc\u00f3picos: Clopidogrel deve ser descontinuado 5-7 dias antes de qualquer procedimento em que haja necessidade de terap\u00eautica.<\/p>\n

– Ticagrelor<\/p>\n

Principais indica\u00e7\u00f5es: Usado na preven\u00e7\u00e3o e tratamento de eventos isqu\u00eamicos cardiovasculares.<\/p>\n

Farmacodin\u00e2mica : Dose \u00fanica ou duas vezes ao dia, oral, com pico plasm\u00e1tico em 1,5 h e meia vida de 7 \u2013 8,5h. Excre\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica.<\/p>\n

Agentes reversores: N\u00e3o h\u00e1 agente reversor espec\u00edfico.Recomenda-se o uso de plasma fresco congelado e crioprecipitado;<\/p>\n

Manejo em procedimentos endosc\u00f3picos: Ticagrelor deve ser descontinuado por pelo menos 5 dias antes de qualquer procedimento endosc\u00f3pico terap\u00eautico<\/p>\n

– Prasugrel<\/p>\n

Principais indica\u00e7\u00f5es: Usado na preven\u00e7\u00e3o de eventos cardiovasculares tromb\u00f3ticos, em angina inst\u00e1vel e infartos mioc\u00e1rdicos sem eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST<\/p>\n

Farmacodin\u00e2mica: Indicado por via oral, em dose \u00fanica di\u00e1ria, com pico de concentra\u00e7\u00e3o plasm\u00e1tica de 0,5 h e meia vida de 2 \u2013 15 h. Excretado principalmente na urina, contudo sem necessidade de modifica\u00e7\u00e3o de doses em casos de disfun\u00e7\u00e3oo renal e hep\u00e1tica.<\/p>\n

Agentes reversores: N\u00e3o h\u00e1 agente reversor espec\u00edfico que possa ser usado em casos de sangramento em uso do Prasugrel. Recomenda-se\u00a0uso de plasma fresco congelado ou crioprecipitados.<\/p>\n

Manejo em procedimentos endosc\u00f3picos: Deve ser descontinuado pelo menos 7 dias antes de qualquer procedimento endosc\u00f3picos que envolva terap\u00eautica.<\/p>\n

\"Agentes<\/a><\/p>\n

Tabela 2. Principais\u00a0caracter\u00edsticas das drogas antitromb\u00f3ticas antigas e novas<\/p>\n

Reintrodu\u00e7\u00e3o dos Antitromb\u00f3ticos<\/span><\/strong><\/p>\n

O tempo ideal de reintrodu\u00e7\u00e3o do antitromb\u00f3ticos, principalmente em procedimentos de alto risco de sangramento ou mesmo ap\u00f3s hemostasia endosc\u00f3pica n\u00e3o \u00e9 bem determinado. \u00c9 necess\u00e1rio sempre balancear os risco de trombose e sangramento precoce e tardio frente ao quadro cl\u00ednico apresentando. Pacientes com menor risco de sangramento tardio, podem ser manejados com reintrodu\u00e7\u00e3o das drogas ap\u00f3s 12-24 h. J\u00e1 nos pacientes com maior risco de sangramento tardio o ideal seria aguardar ao menos 48 h para reinicio de anticoagula\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Refer\u00eancias:<\/p>\n

1. Boustiere C, Veitch A, Vanbiervliet G, et al. Endoscopy and antiplatelet agents: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy<\/span> 2011;43:445-461<\/p>\n

2. Anderson MA, Ben-Menachem T, Gan SI, et al. Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. Gastrointest Endosc<\/span> 2009;70:1060-1070<\/p>\n

3.\u00a0Todd H. Baron, Patrick S. Kamath, and Robert D. McBane.\u00a0Management of Antithrombotic Therapy in Patients Undergoing Invasive Procedures.\u00a0N Engl J Med 2013; 368:2113-2124<\/p>\n

4.\u00a0Parekh PJ, Merrell J, Clary M, et al. New anticoagulants and antiplatelet agents: a primer for the clinical gastroenterologist. Am J Gastroenterol 2014; 109:9\u201319.<\/p>\n

 <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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