{"id":3684,"date":"2020-09-08T09:20:45","date_gmt":"2020-09-08T09:20:45","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/uncategorized\/estudo-controlado-e-randomizado-em-pacientes-com-calculos-biliares-grandes\/"},"modified":"2022-07-12T17:08:12","modified_gmt":"2022-07-12T17:08:12","slug":"estudo-controlado-e-randomizado-em-pacientes-com-calculos-biliares-grandes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/artigoscomentados\/estudo-controlado-e-randomizado-em-pacientes-com-calculos-biliares-grandes\/","title":{"rendered":"Estudo controlado e randomizado em pacientes com c\u00e1lculos biliares grandes"},"content":{"rendered":"

\"Endoscopia<\/a><\/p>\n

Recentemente, foi publicado na Endoscopy<\/i> por Korugue e colaboradores o resultado de um estudo japon\u00eas multic\u00eantrico, controlado e randomizado, em que pacientes com c\u00e1lculos biliares<\/a> grandes foram alocados em dois grupos: dilata\u00e7\u00e3o balonada da papila com bal\u00e3o dilatador grande (DBP) sem esfincterotomia ou somente esfincterotomia isolada.<\/p>\n

O estudo foi realizado em 19 centros japoneses. Todos os pacientes com idade de 60 anos ou mais que foram encaminhados para CPRE por c\u00e1lculos grandes do ducto biliar comum (maior ou igual a 10 mm) foram colocados no estudo. Para permitir o uso da dilata\u00e7\u00e3o balonada da papila, o tamanho do col\u00e9doco distal precisava ser maior ou igual a 12 mm e n\u00e3o apresentar sem estenose distal.<\/p>\n

PROCEDIMENTOS:<\/h2>\n

* Dilata\u00e7\u00e3o sem papilotomia: ap\u00f3s a canula\u00e7\u00e3o biliar, dilata\u00e7\u00e3o com bal\u00e3o grande tipo CRE (Boston) foi realizada. O tamanho m\u00e1ximo da dilata\u00e7\u00e3o foi determinado de acordo com o tamanho dos c\u00e1lculos, mas n\u00e3o excedia o di\u00e2metro do col\u00e9doco distal. O bal\u00e3o era desinsuflado imediatamente ap\u00f3s a perda da cintura. Pacientes sem dilata\u00e7\u00e3o ou com estenose do col\u00e9doco distal eram relocados para o grupo da papilotomia.<\/p>\n

* Papilotomia sem dilata\u00e7\u00e3o: ap\u00f3s a canula\u00e7\u00e3o, a papilotomia foi feita, podendo ser completa (at\u00e9 a prega duodenal) ou m\u00e9dia (cerca de 2\/3 da completa).<\/p>\n

\"papilotomia\"<\/a><\/p>\n

C\u00c1LCULOS DOS RESULTADOS:<\/h2>\n

A an\u00e1lise do estudo foi planejada inicialmente em duas etapas. Na primeira etapa, foram avaliados os resultados a curto prazo, como a efic\u00e1cia da remo\u00e7\u00e3o do c\u00e1lculo. Na segunda etapa, resultados a longo prazo, como eventos biliares tardios (os pacientes ser\u00e3o seguidos por 5 anos). Nesse estudo, eles relatam a an\u00e1lise de curto prazo, da primeira etapa.<\/p>\n

O resultado prim\u00e1rio foi a taxa de remo\u00e7\u00e3o completa do c\u00e1lculo em uma \u00fanica sess\u00e3o. Os resultados secund\u00e1rios foram a taxa geral de remo\u00e7\u00e3o completa do c\u00e1lculo, uso de litotripsia, tempo de procedimento, eventos adversos iniciais e custos do procedimento.<\/p>\n

RESULTADOS:<\/h2>\n

Pacientes<\/u><\/p>\n

Um total de 181 pacientes foram inscritos entre fevereiro de 2013 a janeiro 2015, sendo 91 randomizados para o grupo dilata\u00e7\u00e3o balonada da papila (DBP) e 90 para o grupo da papilotomia isolada (PI). Ap\u00f3s exclus\u00e3o de 10 pacientes, 171 foram colocados na an\u00e1lise (86 no grupo dilata\u00e7\u00e3o e 85 no grupo papilotomia).<\/p>\n

Efic\u00e1cia em remover o c\u00e1lculo<\/u><\/p>\n

A taxa de remo\u00e7\u00e3o completa do c\u00e1lculo em uma \u00fanica sess\u00e3o foi significativamente maior no grupo da dilata\u00e7\u00e3o: 90,7% (78\/86) vs. 78,8% (67\/85) da papilotomia.<\/p>\n

Embora o grupo da dilata\u00e7\u00e3o tenha tido taxa alta de c\u00e1lculos maiores que 15 mm, o uso da litotripsia n\u00e3o foi frequente 30,2% (26\/86) vs. 48,2% (41\/85) da papilotomia.<\/p>\n

A taxa de remo\u00e7\u00e3o completa usando somente um \u00fanico acess\u00f3rio n\u00e3o foi alta em grupo algum: < 5% com basket e cerca de 30% com bal\u00e3o extrator.<\/p>\n

O tempo e o custo do procedimento foram semelhantes nos dois grupos.<\/p>\n

A an\u00e1lise do subgrupo de 67 pacientes que tinham c\u00e1lculos maiores que 15 mm mostrou que: remo\u00e7\u00e3o completa do c\u00e1lculo em sess\u00e3o \u00fanica foi maior no grupo da DBP (85,4%) comparado ao grupo da papilotomia isolada (53,8%). Uma diferen\u00e7a absoluta na taxa de remo\u00e7\u00e3o completa do c\u00e1lculo entre DBP e papilotomia foi mais proeminente naqueles com c\u00e1lculos maiores que 15 mm: 31,6% comparado com 11,9%.<\/p>\n

A necessidade de litotripsia nesse grupo com c\u00e1lculos maiores de 15 mm tamb\u00e9m foi maior: 43,9% no grupo DBP e 69,2% no grupo papilotomia.<\/p>\n

\"papilotomia\"<\/a><\/p>\n

\"papilotomia\"<\/a><\/p>\n

Seguran\u00e7a<\/u><\/p>\n

Os efeitos adversos precoces foram semelhantes: 9,3% DBP vs. 9,4% papilotomia. Pancreatite ocorreu em 4,7% no grupo DBP e 5,9% no grupo papilotomia, todas classificadas com leve. N\u00e3o houve mortes dentro de 30 dias.<\/p>\n

DISCUSS\u00c3O<\/h2>\n

Muitos estudos comparativos prospectivos t\u00eam sido feitos para avalia\u00e7\u00e3o da DBP, com ou sem papilotomia. N\u00e3o h\u00e1 diferen\u00e7a significativa na remo\u00e7\u00e3o completa do c\u00e1lculo nos estudos, por\u00e9m dois deles demonstraram uma maior taxa de remo\u00e7\u00e3o completa do c\u00e1lculo em uma s\u00f3 sess\u00e3o na DBP com papilotomia quando comparada \u00e0 papilotomia isolada. Houve dois estudos comparando a DBP sem papilotomia com a papilotomia, mas esse estudo foi o primeiro a mostrar a superioridade da DBP sem papilotomia sobre a papilotomia isolada, com taxa de remo\u00e7\u00e3o completa em uma sess\u00e3o \u00fanica de 90,7 % (contra 78,8% no grupo da papilotomia, com p=0,04).<\/p>\n

A DBP pode ser realizada com ou sem papilotomia pr\u00e9via. Enquanto a papilotomia completa (at\u00e9 a prega transversal) foi relatada como sendo fator de risco para hemorragia ap\u00f3s dilata\u00e7\u00e3o em um estudo multic\u00eantrico, a seguran\u00e7a da DBP sem papilotomia gera preocupa\u00e7\u00e3o, incluindo sobre o risco de pancreatite. Nos estudos controlados e randomizados pr\u00e9vios, a papilotomia pr\u00e9via n\u00e3o teve efeito sobre a remo\u00e7\u00e3o completa do c\u00e1lculo nem sobre os efeitos adversos. As vantagens da DBP sem papilotomia s\u00e3o a natureza simples do procedimento e seu custo. Em pacientes com divert\u00edculo periampular, com anatomia alterada cirurgicamente ou naqueles em uso de agentes antitromb\u00f3ticos, a DBP sem papilotomia \u00e9 o tratamento de primeira escolha para c\u00e1lculos grandes.<\/p>\n

Sobre as limita\u00e7\u00f5es do estudo: os endoscopistas n\u00e3o eram blindados para o tipo de procedimento, mas o limite de tempo para cada procedimento foi de 1 hora; foi definido como c\u00e1lculo grande quando maior ou igual a 10 mm, mas a vantagem do DBP sem papilotomia foi maior em c\u00e1lculos > 15 mm. Al\u00e9m disso, foram selecionados somente pacientes > 60 anos por causa da aus\u00eancia de dados nos resultados a longo prazo p\u00f3s-DBP sem papilotomia, o que tamb\u00e9m limita a generaliza\u00e7\u00e3o do estudo. Uma an\u00e1lise dos resultados a longo prazo ser\u00e1 conduzida sobre as altera\u00e7\u00f5es biliares ap\u00f3s 5 anos. DBP sem papilotomia pode potencialmente preservar a fun\u00e7\u00e3o do esf\u00edncter quando comparada com a esfincterotomia. A fun\u00e7\u00e3o do esf\u00edncter preservada ap\u00f3s comparada com a papilotomia.<\/p>\n

Em resumo, dilata\u00e7\u00e3o balonada da papila com bal\u00e3o grande sem papilotomia alcan\u00e7ou uma taxa significativamente maior de remo\u00e7\u00e3o completa do c\u00e1lculo em uma \u00fanica sess\u00e3o, sem aumentar os eventos adversos. Os resultados a longo prazo, como c\u00e1lculos recorrentes do ducto biliar comum, devem ser avaliados no futuro.<\/p>\n

Considera\u00e7\u00f5es:<\/h3>\n