{"id":3654,"date":"2020-05-19T09:14:02","date_gmt":"2020-05-19T09:14:02","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/uncategorized\/guideline-da-asge-sobre-o-papel-da-endoscopia-na-avaliacao-e-tratamento-da-coledocolitiase\/"},"modified":"2021-09-17T18:23:15","modified_gmt":"2021-09-17T18:23:15","slug":"guideline-da-asge-sobre-o-papel-da-endoscopia-na-avaliacao-e-tratamento-da-coledocolitiase","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/artigoscomentados\/guideline-da-asge-sobre-o-papel-da-endoscopia-na-avaliacao-e-tratamento-da-coledocolitiase\/","title":{"rendered":"Guideline da ASGE sobre o papel da endoscopia na avalia\u00e7\u00e3o e tratamento da coledocolit\u00edase"},"content":{"rendered":"<p>Guideline da ASGE sobre o papel da <a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/\">endoscopia<\/a> na avalia\u00e7\u00e3o e tratamento da coledocolit\u00edase<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/111111111111.png\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-11035\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/111111111111.png\" alt=\"\" width=\"1008\" height=\"262\" \/><\/a><\/p>\n<p>A cada ano, a coledocolit\u00edase causa obstru\u00e7\u00e3o biliar, colangite e pancreatite em um n\u00famero significante de pacientes. O tratamento prim\u00e1rio, <a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/artigos-comentados\/ac-colangiopancreatogragia-endoscopica-retrograda\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">CPRE<\/a>, \u00e9 minimamente invasivo, mas associado a eventos adversos de 6% a 15% dos casos. Este guideline fornece recomenda\u00e7\u00f5es baseadas em evid\u00eancias para avalia\u00e7\u00e3o e tratamento endosc\u00f3pico da coledocolit\u00edase. O framework GRADE (<em>Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation<\/em>) foi usado para revisar e sintetizar de forma rigorosa a literatura atual sobre os seguintes t\u00f3picos:<\/p>\n<ul>\n<li>Ecoendoscopia x CPRM para diagn\u00f3stico;<\/li>\n<li>Papel da CPRE precoce na pancreatite biliar;<\/li>\n<li>Dilata\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica da papila ap\u00f3s esfincterotomia x esfincterotomia isolada para c\u00e1lculos grandes;<\/li>\n<li>Impacto da terapia intraductal guiada por CPRE para c\u00e1lculos grandes e dif\u00edceis.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2><strong>Revis\u00f5es sistem\u00e1ticas tamb\u00e9m foram usadas para avaliar:<\/strong><\/h2>\n<ul>\n<li>Colecistectomia na mesma interna\u00e7\u00e3o para pancreatite biliar;<\/li>\n<li>Preditores cl\u00ednicos de coledocolit\u00edase;<\/li>\n<li>Momento ideal da CPRE em rela\u00e7\u00e3o a colecistectomia;<\/li>\n<li>Tratamento da s\u00edndrome de Mirizzi e hepatolit\u00edase;<\/li>\n<li>Pr\u00f3tese biliar para coledocolit\u00edase.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Todas essas quest\u00f5es cl\u00ednicas foram avaliadas atrav\u00e9s de uma extensa revis\u00e3o da literatura e as recomenda\u00e7\u00f5es foram baseadas em opini\u00f5es de consenso. As recomenda\u00e7\u00f5es s\u00e3o rotuladas como &#8220;fortes&#8221; ou &#8220;condicionais&#8221;, de acordo com a abordagem <em>GRADE<\/em>. As palavras \u201co painel de diretrizes recomenda\u201d s\u00e3o usadas para recomenda\u00e7\u00f5es fortes e \u201csugere\u201d para recomenda\u00e7\u00f5es condicionais.<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/222222222222.png\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-11037\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/222222222222.png\" alt=\"\" width=\"1263\" height=\"445\" \/><\/a><\/p>\n<p><strong>QUEST\u00c3O 1:<\/strong> Qual a utilidade diagn\u00f3stica da ecoendoscopia versus CPRM para confirmar a coledocolit\u00edase em paciente com risco intermedi\u00e1rio?<\/p>\n<p>RESPOSTA: Em paciente com risco intermedi\u00e1rio (10-50%) para coledocolit\u00edase, sugerimos ecoendoscopia ou CPRM para conformar o diagn\u00f3stico. A escolha do teste deve levar em considera\u00e7\u00e3o fatores como preferencia do paciente, experi\u00eancia local e disponibilidade de recursos (recomenda\u00e7\u00e3o condicional, baixo grau de evid\u00eancia).<\/p>\n<p>DISCUSS\u00c3O:<\/p>\n<p>A ecoendoscopia tem uma acur\u00e1cia compar\u00e1vel a CPRE diagn\u00f3stica para avalia\u00e7\u00e3o da coledocolit\u00edase e est\u00e1 associada a uma taxa de eventos adversos significativamente mais baixa. Entre os pacientes com risco indeterminado, a ecoendoscopia antes da CPRE pode evitar a necessidade desta \u00faltima. A CPRM \u00e9 superior ao US abdominal. Uma metan\u00e1lise mostrou que as especificidades da ecoendoscopia e da CPRM foram muito altas (0,97 x 0,92). Na revis\u00e3o Cochrance, a sensibilidade da CPRM e ecoendoscopia foi compar\u00e1vel tamb\u00e9m. Entretanto, outra metanalise mostrou que a sensibilidade da ecoendoscopia foi superior a CPRM. Nos dois estudos individuais com a maior discrep\u00e2ncia entre a ecoendoscopia e CPRM, as CPRMs falso-negativas foram para c\u00e1lculos menores que 6 mm.\u00a0 Kondo et al propuseram que a ecoendoscopia fosse considerada nos pacientes com CPRM negativa. Entretanto, deve-se levar em considera\u00e7\u00e3o o custo relativo de uma ecoendoscopia com acompanhamento anest\u00e9sico. Al\u00e9m disso, a taxa de eventos adversos da ecoendoscopia, embora baixo, n\u00e3o \u00e9 zero e este n\u00e3o \u00e9 um exame dispon\u00edvel em todos os centros. Outras considera\u00e7\u00f5es incluem fatores espec\u00edficos do paciente que podem limitar a viabilidade de um dos m\u00e9todos, como claustrofobia e marcapassos para CPRM ou hist\u00f3ria de Bypass g\u00e1strico em Y de Roux para ecoendoscopia.<\/p>\n<p><strong>QUEST\u00c3O 2<\/strong>: Em pacientes com pancreatite biliar, qual o papel da CPRE precoce?<\/p>\n<p>RESPOSTA: Em pacientes com pancreatite biliar sem colangite ou obstru\u00e7\u00e3o biliar\/coledocolit\u00edase, nossa recomenda\u00e7\u00e3o \u00e9 contra a CPRE de urg\u00eancia (em 48 horas) (recomenda\u00e7\u00e3o forte, baixa qualidade de evid\u00eancias).<\/p>\n<p>DISCUSS\u00c3O:<\/p>\n<p>O conceito de CPRE precoce para pancreatite biliar origina-se de relat\u00f3rios cir\u00fargicos observacionais: aqueles que foram submetidos \u00e0 explora\u00e7\u00e3o cir\u00fargica ap\u00f3s 48 horas exibiram les\u00f5es histol\u00f3gicas mais graves. Nesta teoria multitemporal da pancreatite biliar, postula-se que a passagem de diminutos c\u00e1lculos pela ampola inicia a pancreatite aguda e um c\u00e1lculo maior obstruindo persistentemente a papila resulta em doen\u00e7a grave. No entanto, um trial controlado e randomizado de cirurgia precoce para pancreatite biliar demonstrou que a interven\u00e7\u00e3o precoce resultou em aumento da morbimortalidade. Isso favoreceu uma hip\u00f3tese alternativa de que a pancreatite biliar resulta da passagem de um c\u00e1lculo biliar inicial pela ampola e que a manipula\u00e7\u00e3o cir\u00fargica ou endosc\u00f3pica adicional da regi\u00e3o tem mais probabilidade de exacerbar do que aliviar a inflama\u00e7\u00e3o. Evid\u00eancias adicionais de suporte para essa abordagem s\u00e3o encontradas em s\u00e9ries endosc\u00f3picas nas quais a maioria dos pacientes com pancreatite biliar apresenta colangiografia negativa, mesmo entre aqueles com altera\u00e7\u00e3o das enzimas hep\u00e1ticas. Em sua meta-an\u00e1lise, Tse e Yuan demonstraram que a CPRE precoce n\u00e3o diminui a mortalidade ou os eventos adversos da pancreatite biliar. A recomenda\u00e7\u00e3o do painel contra o CPRE foi, portanto, motivada pela necessidade de minimizar riscos e danos indevidos. A CPRE pode levar a feitos adversos, al\u00e9m do custo, sem benef\u00edcio claro.<br \/>\nNossa recomenda\u00e7\u00e3o contra a CPRE precoce n\u00e3o se aplica a pacientes com pancreatite e colangite, dado o benef\u00edcio demonstrado pela CPRE no cen\u00e1rio de colangite.<br \/>\nUm desafio ao informar a recomenda\u00e7\u00e3o para CPRE precoce para pancreatite de biliar \u00e9 a falta de um m\u00e9todo para diagnosticar pancreatite p\u00f3s-CPRE.<\/p>\n<p><strong>QUEST\u00c3O 3<\/strong>: Em pacientes com c\u00e1lculos grandes da via biliar, a dilata\u00e7\u00e3o papilar ap\u00f3s a esfincterotomia \u00e9 preferida \u00e0 esfincterotomia isolada?<br \/>\nRESPOSTA: Em pacientes com c\u00e1lculos grandes, sugerimos a realiza\u00e7\u00e3o de esfincterotomia endosc\u00f3pica seguida de dilata\u00e7\u00e3o por bal\u00e3o de grande calibre em vez de esfincterotomia endosc\u00f3pica isoladamente (recomenda\u00e7\u00e3o condicional, evid\u00eancia moderada).<br \/>\nDISCUSS\u00c3O:<br \/>\nA dilata\u00e7\u00e3o balonada da papila p\u00f3s-esfincterotomia foi desenvolvida para facilitar a remo\u00e7\u00e3o de c\u00e1lculos grandes e para evitar o aumento da taxa de pancreatite observada quando a dilata\u00e7\u00e3o com bal\u00e3o foi realizada sem esfincterotomia.<br \/>\nNove estudos randomizados e controlados al\u00e9m de 22 estudos observacionais indicaram que a dilata\u00e7\u00e3o balonada da papila p\u00f3s-esfincterotomia apresenta maior chance de clareamento completo da via biliar, diminui a chance de litotripsia mec\u00e2nica e n\u00e3o h\u00e1 diferen\u00e7a nos efeitos adversos totais e espec\u00edficos como pancreatite, colangite, sangramento e perfura\u00e7\u00e3o.<br \/>\nEstudos adicionais usando defini\u00e7\u00f5es bem caracterizadas de eventos adversos, tamanhos de bal\u00e3o e extens\u00e3o da esfincterotomia podem impactar esta recomenda\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<p><strong>QUEST\u00c3O 4<\/strong>: Qual \u00e9 o papel da terapia intraductal versus convencional em pacientes com coledocolit\u00edase grande e dif\u00edcil?<br \/>\nRESPOSTA: Para pacientes com c\u00e1lculos grandes e dif\u00edceis, sugerimos terapia intraductal ou terapia convencional com dilata\u00e7\u00e3o papilar. A escolha da terapia pode ser impactada pela experi\u00eancia local, custo e prefer\u00eancias de pacientes e m\u00e9dicos (recomenda\u00e7\u00e3o condicional, qualidade de evid\u00eancia muito baixa).<br \/>\nDISCUSS\u00c3O:<br \/>\nC\u00e1lculos grandes (&gt; 10 mm) e aquelas muito duros ou com formas exc\u00eantricas podem ser dif\u00edceis de remover. Al\u00e9m disso, a presen\u00e7a da por\u00e7\u00e3o distal anormal do col\u00e9doco (obl\u00edquo, estreitado), impacta\u00e7\u00e3o ou grande quantidade de c\u00e1lculos podem tornar o quadro refrat\u00e1rio ao tratamento.<br \/>\nA recente evolu\u00e7\u00e3o dos colangiosc\u00f3pios, incluindo aqueles descart\u00e1veis \u200b\u200be fornecem imagens de alta resolu\u00e7\u00e3o, intensificou o interesse no tratamento intraductal da coledocolit\u00edase dif\u00edcil usando litotripsia a laser ou o sistema eletro-hidraulico.<br \/>\nUma revis\u00e3o sistem\u00e1tica mostrou propor\u00e7\u00f5es semelhantes de clareamento bem-sucedido da via biliar (0,92 para ambos) com o uso de abordagens tradicionais e intraductais. Isso contrasta com um estudo randomizado que compara o tratamento intraductal versus o convencional, que demonstrou clareamento maior com a terapia introductal (0,93 vs 0,67, P= 0,009). Existem v\u00e1rias explica\u00e7\u00f5es para essa diferen\u00e7a. Quando estratificada pelo uso de dilata\u00e7\u00e3o balonada, a metan\u00e1lise constatou que a terapia intraductal era superior ao tratamento convencional quando a esfincterotomia + dilata\u00e7\u00e3o balonada da papila n\u00e3o foi realizada como parte da terapia convencional. No estudo randomizado, a esfincterotomia + dilata\u00e7ao foi subutilizada, pois dilata\u00e7\u00f5es com bal\u00f5es maiores (&gt; 12 mm) foram usadas em menos de 20% dos pacientes no bra\u00e7o convencional.<br \/>\nOutros pesquisadores estudaram a terapia intraductal apenas em pacientes que falharam na terapia convencional (litotripsia mec\u00e2nica ou dilata\u00e7\u00e3o papilar). No trial controlado e randomizado de Buxbaum et al, a randomiza\u00e7\u00e3o foi estratificada sobre se o procedimento foi a primeira CPRE ou se foi submetido a CPRE nos 3 meses anteriores. Maior sucesso para intraductal versus terapia convencional foi observada naqueles que foram submetidos a CPRE pr\u00e9via (0,90 versus 0,54), sem diferen\u00e7a entre aqueles que n\u00e3o foram submetidos a um procedimento pr\u00e9vio.<br \/>\nO painel concordou com a recomenda\u00e7\u00e3o condicional de que o c\u00e1lculo grande ou dif\u00edcil pode ser tratado por terapia intraductal ou por terapia convencional, incluindo esfincterotomia seguida de dilata\u00e7\u00e3o balonada da papila. Houve uma extensa discuss\u00e3o sobre o alto custo, tempo do procedimento e inconveni\u00eancia (como necessidade de encaminhamento para centros terci\u00e1rios) relacionados \u00e0 colangioscopia.<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/3333333333333.png\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-11038\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/3333333333333.png\" alt=\"\" width=\"1263\" height=\"430\" \/><\/a><\/p>\n<p>Quest\u00f5es cl\u00ednicas para as quais uma revis\u00e3o abrangente foi usada.<br \/>\nAs seguintes quest\u00f5es cl\u00ednicas foram abordadas pelo painel de diretrizes com base em uma revis\u00e3o abrangente da literatura, mas n\u00e3o aderindo \u00e0 metodologia GRADE.<\/p>\n<h2><strong>\u00c9 necess\u00e1rio realizar colecistectomia na mesma admiss\u00e3o em pacientes com pancreatite biliar leve?<\/strong><\/h2>\n<p>Recomenda\u00e7\u00e3o: A colecistectomia na mesma admiss\u00e3o \u00e9 recomendada para pacientes com pancreatite biliar leve.<br \/>\nRevis\u00e3o:<br \/>\nUma metanalise avaliou a seguran\u00e7a da colecistectomia durante a mesma admiss\u00e3o em pancreatite biliar leve e os riscos de efeitos adversos entre a alta e a colecistectomia naqueles que n\u00e3o foram submetidos na interna\u00e7\u00e3o inicial. A pesquisa dos autores na literatura de 1992 a 2010 revelou dados de 948 pacientes: 483 pacientes que foram submetidos a colecistectomia na mesma admiss\u00e3o e 515 que foram submetidos a colecistectomia ap\u00f3s uma m\u00e9dia de 40 dias ap\u00f3s a alta. Nesse \u00faltimo grupo, 95 pacientes (18%) foram readmitidos antes da colecistectomia; 43 (8%) por pancreatite recorrente, 35 (7%) por c\u00f3lica biliar e 17 (3%) por colecistite aguda. N\u00e3o houve diferen\u00e7as nos eventos adversos ou na convers\u00e3o para procedimento aberto entre aqueles submetidos na mesma hospitaliza\u00e7\u00e3o ou colecistectomia ap\u00f3s o intervalo. Em um estudo randomizado e controlado \u201cPancreatite de origem biliar, momento ideal para colecistectomia (PONCHO)\u201d, 266 pacientes de 23 centros holandeses com pancreatite biliar leve foram randomizados para colecistectomia na mesma admiss\u00e3o versus colecistectomia com intervalo. O desfecho prim\u00e1rio foram eventos adversos relacionados a c\u00e1lculos biliares que requeressem readmiss\u00e3o, incluindo colangite, obstru\u00e7\u00e3o biliar, pancreatite recorrente, c\u00f3lica biliar ou mortalidade. Eventos adversos da via biliar ocorreram em 17% dos pacientes no intervalo versus 5% nos pacientes da colecistectomia na mesma admiss\u00e3o. N\u00e3o houve diferen\u00e7a nos eventos adversos ou na convers\u00e3o para procedimento aberto.<br \/>\nO painel recomendou que a colecistectomia fosse realizada na mesma admiss\u00e3o para pacientes com pancreatite biliar. Esta recomenda\u00e7\u00e3o est\u00e1 de acordo com a recente declara\u00e7\u00e3o da American Gastroenterological Association.<br \/>\nSobre a quest\u00e3o se a esfincterotomia protege contra eventos adversos biliares naqueles em que a ves\u00edcula biliar permanece in situ, o painel concordou que a CPRE com esfincterotomia profil\u00e1tica para prevenir pancreatite recorrente ou outros eventos adversos biliares n\u00e3o deve ser usada como uma alternativa \u00e0 colecistectomia para pacientes com pancreatite biliar, a menos que a cirurgia seja absolutamente contraindicada (por exemplo, pancreatite recorrente em paciente com doen\u00e7a hep\u00e1tica cr\u00f4nica terminal).<\/p>\n<p><strong>As combina\u00e7\u00f5es de testes de fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica, caracter\u00edsticas cl\u00ednicas e US abdominal s\u00e3o capazes de predizer a coledocolit\u00edase?<\/strong><br \/>\nRecomenda\u00e7\u00e3o: sugerimos os seguintes crit\u00e9rios de alto risco para coledocolit\u00edase, que devem indicar a CPRE:<br \/>\n1. C\u00e1lculo do hepatocol\u00e9doco no US abdome<br \/>\n2. Bilirrubina total&gt; 4 mg \/ dL e ducto biliar comum dilatado<br \/>\n3. Colangite ascendente<br \/>\nSugerimos que pacientes com outros crit\u00e9rios, como altera\u00e7\u00e3o de enzimas e fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1ticas, idade&gt; 55 anos e ducto biliar comum dilatado na US (risco intermedi\u00e1rio de coledocolit\u00edase) sejam submetidos a ecoendoscopia, CPRM ou colangiografia intraoperat\u00f3ria ou US intraoperat\u00f3rio na laparoscopia para avalia\u00e7\u00e3o adicional.<br \/>\nRevis\u00e3o:<br \/>\nDepois de revisar as evid\u00eancias atuais, o painel recomendou os seguintes crit\u00e9rios de alto risco: colangite, c\u00e1lculo em exame de imagem e a combina\u00e7\u00e3o de bilirrubina total &gt; 4 mg \/ dL e dilata\u00e7\u00e3o do hepatocol\u00e9doco. Este \u00faltimo foi definido como &gt; 6 mm nos adultos com ves\u00edcula biliar e &gt; 8 mm nos que foram submetidos \u00e0 colecistectomia.<br \/>\nCrit\u00e9rio intermedi\u00e1rio foi definido como bioqu\u00edmica hep\u00e1tica anormal, idade&gt; 55 anos ou dilata\u00e7\u00e3o do hepatocol\u00e9doco. Ele prop\u00f4s que pacientes com qualquer um dos crit\u00e9rios de alto risco fosse submetidos a CPRE e aqueles com crit\u00e9rio de risco intermedi\u00e1rio fossem submetidos a ecoendoscopia, CPRM, colangiografia intraoperat\u00f3ria ou US intraoperat\u00f3rio. Aqueles sem fatores cl\u00ednicos de risco devem ser submetidos a colecistectomia com ou sem colangiografia intraoperat\u00f3ria ou US intraoperat\u00f3rio. Essa abordagem de estratifica\u00e7\u00e3o e gerenciamento exigir\u00e1 valida\u00e7\u00e3o em futuros estudos prospectivos.<br \/>\nDiretrizes espec\u00edficas para CPRE em pacientes pedi\u00e1tricos com coledocolit\u00edase provavelmente exigir\u00e3o mais pesquisas, e as diretrizes atuais para adultos podem n\u00e3o ser diretamente aplic\u00e1veis.<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/44444444444-1.png\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-11039\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/44444444444-1.png\" alt=\"\" width=\"1258\" height=\"467\" \/><\/a><\/p>\n<p><strong>Qual \u00e9 o momento ideal da CPRE para a coledocolit\u00edase em pacientes submetidos \u00e0 colecistectomia?<\/strong><br \/>\nRecomenda\u00e7\u00e3o: Sugerimos que CPRE pr\u00e9 ou p\u00f3s-operat\u00f3ria ou tratamento laparosc\u00f3pico sejam realizados para pacientes com alto risco de coledocolit\u00edase ou com colangiografia intraoperat\u00f3ria positiva, dependendo expertise da equipe cir\u00fargica e endosc\u00f3pica local.<br \/>\nRevis\u00e3o:<br \/>\nExistem v\u00e1rias abordagens para o manejo da coledocolit\u00edase quando a colecistectomia \u00e9 planejada. Pode ser uma abordagem somente cir\u00fargica e a cirurgia associado a um procedimento minimamente invasivo para clareamento da via biliar. Frequentemente a CPRE \u00e9 realizada antes da colecistectomia em pacientes com alto risco de coledocolit\u00edase. Uma alternativa tamb\u00e9m \u00e9 fazer a colangiografia intraoperat\u00f3ria durante a colecistectomia e realizar a CPRE se tiver c\u00e1lculo.<\/p>\n<p><strong>Qual o papel do CPRE no tratamento da s\u00edndrome de Mirizzi e hepatolit\u00edase?<\/strong><br \/>\nRecomenda\u00e7\u00e3o: Para pacientes com s\u00edndrome de Mirizzi, a terapia colangiosc\u00f3pica peroral pode ser uma alternativa ao tratamento cir\u00fargico, dependendo da experi\u00eancia local; no entanto, a ressec\u00e7\u00e3o da ves\u00edcula biliar \u00e9 necess\u00e1ria, independentemente da estrat\u00e9gia. Para hepatolit\u00edase, sugerimos uma abordagem multidisciplinar, incluindo endoscopia, radiologia intervencionista e cirurgia.<br \/>\nRevis\u00e3o:<br \/>\nAproximadamente 0,3% a 1,4% dos pacientes desenvolver\u00e3o a s\u00edndrome de Mirizzi, na qual a obstru\u00e7\u00e3o biliar se desenvolve pela presen\u00e7a do c\u00e1lculo no ducto c\u00edstico ou no infund\u00edbulo da ves\u00edcula biliar. A CPRE est\u00e1 bem estabelecida como um m\u00e9todo para diagnosticar a s\u00edndrome de Mirizzi e desobstruir a via biliar com coloca\u00e7\u00e3o de pr\u00f3tese antes do tratamento cir\u00fargico definitivo. Colangioscopia com laser intraductal ou sistema eletrohidraulico parecem expandir o papel do tratamento endosc\u00f3pico. S\u00e9ries maiores revelaram uma taxa de sucesso de 75% a 91% para abordagens intraductais guiadas por colangioscopia para tratar a s\u00edndrome de Mirizzi. No entanto, se a ves\u00edcula biliar n\u00e3o for removida ap\u00f3s terapia endosc\u00f3pica, a maioria dos pacientes desenvolve complica\u00e7\u00f5es biliares e, mesmo ap\u00f3s a colecistectomia, 10% podem desenvolver problemas biliares subsequentes. Experts advogam que o tratamento por colangioscopia deveria ser limitado a Mirizzi tipo II visto que a tipo I \u00e9 de dif\u00edcil abordagem por essa t\u00e9cnica e que a abordagem cir\u00fargica requer apenas colecistectomia sem explora\u00e7\u00e3o da via biliar.<br \/>\nEmbora os estudos sejam limitados, aproximadamente dois ter\u00e7os dos pacientes com doen\u00e7a biliar intra-hep\u00e1tica apresentam respostas favor\u00e1veis \u00e0s abordagens endosc\u00f3picas convencionais. Os avan\u00e7os na colangioscopia peroral, incluindo o desenvolvimento de endosc\u00f3pios flex\u00edveis de alta resolu\u00e7\u00e3o, permitiram uma terapia endosc\u00f3pica bem-sucedida no tratamento a laser ou com sistema eletrohidr\u00e1ulico em mais de 85% dos pacientes. H\u00e1 ainda papel para terapia percut\u00e2nea. Em uma grande s\u00e9rie de casos de pacientes com colangite supurativa recorrente, 85,3% alcan\u00e7ou clareamento com essa abordagem. No entanto, em certos casos, estenoses e alguns formatos de c\u00e1lculo podem impedir o clareamento por abordagens endosc\u00f3picas ou percut\u00e2neas, e a ressec\u00e7\u00e3o parcial do f\u00edgado naquelas com boa fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica permite sucesso em mais 80% dos pacientes com lit\u00edase intrahep\u00e1tica grave.<br \/>\n<strong>Qual o papel dos stents do ducto biliar no tratamento da coledocolit\u00edase?<\/strong><br \/>\nRecomenda\u00e7\u00e3o: Os stents pl\u00e1sticos e met\u00e1licos recobertos podem facilitar a remo\u00e7\u00e3o de coledocolit\u00edase dif\u00edcil, mas requerem remo\u00e7\u00e3o ou troca planejada.<br \/>\nRevis\u00e3o:<br \/>\nOs stents biliares s\u00e3o comumente usados para manter a drenagem biliar em pacientes com coledocolit\u00edase dif\u00edcil submetidos a CPRE ou que apresentem sinais de infec\u00e7\u00e3o. No entanto, tamb\u00e9m foi proposto como estrat\u00e9gia de tratamento para coledocolit\u00edase dif\u00edcil. A coloca\u00e7\u00e3o tempor\u00e1ria de stents biliares parece ser uma terapia eficaz para a coledocolit\u00edase. Estudos de coorte demonstram que a coloca\u00e7\u00e3o de stents para coledocolit\u00edase resulta em uma diminui\u00e7\u00e3o significativa no volume e no n\u00famero de c\u00e1lculos. No momento da remo\u00e7\u00e3o do stent, programada para 2 a 6 meses ap\u00f3s a coloca\u00e7\u00e3o inicial, o clareamento completo foi alcan\u00e7ada em 65% a 93% dos casos. Dois pesquisadores tamb\u00e9m demonstraram que a coloca\u00e7\u00e3o de stents met\u00e1licos recobertos, por uma m\u00e9dia de 6 e 8 semanas, permitiu um clareamento completo de mais de 80% dos pacientes durante a segunda CPRE. Em outras s\u00e9ries maiores, os c\u00e1lculos dif\u00edceis puderam ser removidos por simples varredura com bal\u00e3o em 66%.<br \/>\nA hip\u00f3tese dos autores \u00e9 de que o stent favorece a remo\u00e7\u00e3o da coledocolit\u00edase dif\u00edcil por fragmenta\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s atrito mec\u00e2nico direto e por indu\u00e7\u00e3o de dilata\u00e7\u00e3o papilar.<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/5555555555555.png\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-11040\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/5555555555555.png\" alt=\"\" width=\"268\" height=\"354\" \/><\/a><\/p>\n<p>O resumo das quest\u00f5es cl\u00ednicas est\u00e1 na tabela abaixo:<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/66666666666.png\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img 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