{"id":3647,"date":"2020-06-02T17:16:25","date_gmt":"2020-06-02T17:16:25","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/?p=3647"},"modified":"2022-05-26T23:40:18","modified_gmt":"2022-05-26T23:40:18","slug":"devemos-incluir-manometria-esofagica-de-alta-resolucao-na-avaliacao-do-paciente-com-doenca-do-refluxo-gastroesofagico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/devemos-incluir-manometria-esofagica-de-alta-resolucao-na-avaliacao-do-paciente-com-doenca-do-refluxo-gastroesofagico\/","title":{"rendered":"Devemos incluir a manometria esof\u00e1gica de alta resolu\u00e7\u00e3o na avalia\u00e7\u00e3o do paciente com doen\u00e7a do refluxo gastroesof\u00e1gico?"},"content":{"rendered":"<p>&nbsp;<\/p>\n<p>A Doen\u00e7a do Refluxo Gastroesof\u00e1gico (DRGE) \u00e9 de enorme import\u00e2ncia na rotina do gastroenterologista e do endoscopista. Com uma preval\u00eancia de aproximadamente 31% da popula\u00e7\u00e3o (1), de acordo com recentes dados norte-americanos, ela \u00e9 um dos principais motivos de consulta ao gastroenterologista. Destaca-se, ainda, que os portadores desta condi\u00e7\u00e3o t\u00eam importante impacto em sua qualidade de vida, conforme estudos realizados em diferentes partes do mundo (2,3).<\/p>\n<p>Not\u00e1vel tamb\u00e9m \u00e9 o volume de recursos envolvidos na abordagem da DRGE. Estima-se que, s\u00f3 nos EUA, o gasto anual com a doen\u00e7a seja da ordem de 9 a 10 bilh\u00f5es de d\u00f3lares anuais (4), considerando-se exames diagn\u00f3sticos e uso de medicamentos, particularmente os inibidores da bomba de pr\u00f3tons (IBP\u00b4s).<\/p>\n<p>Estas drogas s\u00e3o as mais utilizadas no tratamento da doen\u00e7a, com \u00f3timos resultados na maioria dos casos, por\u00e9m as recentes preocupa\u00e7\u00f5es com potenciais efeitos adversos com seu uso prolongado (5), amplamente divulgada pela m\u00eddia e j\u00e1 objeto de um outro<strong><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/o-tratamento-com-os-inibidores-de-bomba-de-protons-e-seguro\/\"> post aqui no <em>Endoscopia Terap\u00eautica<\/em>\u00a0(clique nesse link para acessar)<\/a><\/strong>, refor\u00e7am a necessidade de um <strong>diagn\u00f3stico mais preciso<\/strong> da DRGE, evitando-se, assim, uso desnecess\u00e1rio de medicamentos.<\/p>\n<p>Neste contexto, uma publica\u00e7\u00e3o cient\u00edfica muito relevante \u00e9 o <strong>Consenso de Lyon<\/strong> (6), que aborda o uso dos exames no moderno diagn\u00f3stico da DRGE.<\/p>\n<p>O Consenso d\u00e1 grande import\u00e2ncia \u00e0 manometria de alta resolu\u00e7\u00e3o (MAR), com mais de 3 das 9 p\u00e1ginas da publica\u00e7\u00e3o referindo-se a ela.<\/p>\n<h6><strong>Mas, devemos solicitar de rotina a manometria para pacientes com DRGE?<\/strong><\/h6>\n<p>Em primeiro lugar, precisamos ressaltar os avan\u00e7os representados pela nova tecnologia, a alta resolu\u00e7\u00e3o, em compara\u00e7\u00e3o com a manometria convencional:<\/p>\n<ul>\n<li>Ela conta com um n\u00famero muito maior de sensores (24 a 30), em geral espa\u00e7ados a cada 1 ou 2 cm, em compara\u00e7\u00e3o com a tecnologia anterior.<\/li>\n<li>Isto permite uma avalia\u00e7\u00e3o muito mais detalhada da motilidade esof\u00e1gica, inclusive com a introdu\u00e7\u00e3o de novos par\u00e2metros (m\u00e9tricas), que j\u00e1 s\u00e3o amplamente utilizados na literatura m\u00e9dica mundial.<\/li>\n<li>Destaca-se, ainda, uma interface gr\u00e1fica mais amig\u00e1vel, com maior facilidade de aprendizado, maior acur\u00e1cia diagn\u00f3stica para os dist\u00farbios da motilidade esof\u00e1gica e maior concord\u00e2ncia inter-observadores (7).<\/li>\n<li>A \u00fanica desvantagem potencial seria o custo mais elevado. Apesar disto, a alta resolu\u00e7\u00e3o \u00e9 tecnologia amplamente utilizada a n\u00edvel mundial, suas m\u00e9tricas s\u00e3o as utilizadas nos mais recentes artigos publicados na literatura e, mesmo no Brasil, seu uso \u00e9 crescente, contribuindo muito para isto a disponibilidade de equipamento de fabrica\u00e7\u00e3o nacional, de \u00f3tima qualidade e com custo relativamente acess\u00edvel.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Particularmente, na DRGE a MAR \u00e9 fundamental para a localiza\u00e7\u00e3o do esf\u00edncter esof\u00e1gico inferior em pacientes que ser\u00e3o submetidos a pHmetria ou imped\u00e2ncio-pHmetria, permitindo, assim, o adequado posicionamento dos sensores de pH. Ela possibilita tamb\u00e9m afastar diagn\u00f3sticos alternativos, cujos sintomas podem se confundir com a DRGE, especialmente a <a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/poem-miotomia-endoscopica-peroral-no-tratamento-da-acalasia\/\">acalasia<\/a>.<\/p>\n<p>Destaca-se ainda que a MAR permite a <strong>avalia\u00e7\u00e3o dos eventos essenciais na fisiopatologia da doen\u00e7a<\/strong>:<\/p>\n<ol>\n<li>Fun\u00e7\u00e3o de barreira da jun\u00e7\u00e3o es\u00f4fago-g\u00e1strica (JEG)<\/li>\n<li>Peristalse do corpo esof\u00e1gico.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h4><strong>1.\u00a0 FUN\u00c7\u00c3O DE BARREIRA DA JUN\u00c7\u00c3O ES\u00d4FAGOG\u00c1STRICA<\/strong><\/h4>\n<ul>\n<li><strong>Press\u00e3o da jun\u00e7\u00e3o esofagog\u00e1strica (PR JEG) e integral de contratilidade da JEG (EGJ-CI)<\/strong>: Estas s\u00e3o as duas m\u00e9tricas utilizadas para quantificar a fun\u00e7\u00e3o de barreira da JEG. A PR JEG \u00e9 expressa em mmHg (8) e, mais recentemente, a integral de contratilidade da JEG (EGJ-CI), aferida em mmHg\/cm (6) \u00e9 considerada a medida mais promissora para avaliar a compet\u00eancia da jun\u00e7\u00e3o, aferindo o seu vigor contr\u00e1til.<\/li>\n<\/ul>\n<p><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/MAR-FIGURA-1.png\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10939 aligncenter\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/MAR-FIGURA-1.png\" alt=\"\" width=\"674\" height=\"569\" \/><\/a><\/p>\n<ul>\n<li><strong>Morfologia da JEG<\/strong>: A MAR permite, ainda, a avalia\u00e7\u00e3o da morfologia da JEG, atrav\u00e9s da an\u00e1lise da posi\u00e7\u00e3o relativa do esf\u00edncter esof\u00e1gico inferior (EEI), propriamente dito, em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 crura diafragm\u00e1tica. Assim, classifica-se esta morfologia em tipo I, quando o EEI e a crura est\u00e3o em posi\u00e7\u00e3o coincidente. Os tipos 2 e 3 representam ruptura anat\u00f4mica da morfologia normal da JEG, como ocorre na h\u00e9rnia hiatal, com separa\u00e7\u00e3o entre os seus dois principais componentes, diferenciando-os a magnitude desta separa\u00e7\u00e3o. O tipo 2 refere-se a uma separa\u00e7\u00e3o menor que 3 cm, enquanto o tipo 3 descreve separa\u00e7\u00e3o entre EEI e crura, maior ou igual a 3 cm.<\/li>\n<\/ul>\n<div id=\"attachment_10940\" style=\"width: 572px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/MAR-2.png\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-10940\" class=\"wp-image-10940 size-full\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/MAR-2.png\" alt=\"\" width=\"562\" height=\"816\" \/><\/a><p id=\"caption-attachment-10940\" class=\"wp-caption-text\">Type I: complete overlap of CD and LES components with single peak on the spatial pressure variation plot; Type II: double-peaked pressure zone with the interpeak nadir pressure grater than gastric pressure (separation of 1-2cm); Type III: double-peaked pressure zone with the interpeak nadir pressure less than or equal to gastric pressure<\/p><\/div>\n<h4><strong>2.\u00a0 PERISTALSE DO CORPO ESOF\u00c1GICO<\/strong><\/h4>\n<p>A peristalse normal do corpo esof\u00e1gico \u00e9 mecanismo fundamental ao adequado clearance de qualquer material que possa ser reflu\u00eddo para o es\u00f4fago, representando importante mecanismo anti-refluxo. A principal m\u00e9trica que avalia a peristalse na MAR \u00e9 a integral de contratilidade distal do corpo esof\u00e1gico, designada pela sigla DCI. Ela expressa o vigor da contra\u00e7\u00e3o esof\u00e1gica em sua zona p\u00f3s transicional e \u00e9 aferida em mmHg.s.cm. Contra\u00e7\u00f5es normais tem valor de DCI acima de 450 mmHg.s.cm. Valores entre 100 e 450 designam contra\u00e7\u00f5es classificadas como fracas. J\u00e1 valores abaixo de 100 mmHg.s.cm classificam a contra\u00e7\u00e3o como falha.<\/p>\n<p>A Classifica\u00e7\u00e3o hierarquizada de Chicago (figura 3), que rege a MAR, classifica como dist\u00farbio maior da motilidade esof\u00e1gica a aus\u00eancia de peristalse, entre outros. Deve-se considerar a possibilidade de acalasia quando isto ocorre. Ela caracteriza, ainda, como dist\u00farbio menor da peristalse, a motilidade esof\u00e1gica ineficaz (MEI), quando se observa a presen\u00e7a de 50% ou mais de contra\u00e7\u00f5es falhas ou fracas, em qualquer propor\u00e7\u00e3o. Esta situa\u00e7\u00e3o \u00e9 frequente na DRGE (figura 4). H\u00e1 na Classifica\u00e7\u00e3o, tamb\u00e9m, a peristalse fragmentada, descrita quando ocorrem 50% ou mais de degluti\u00e7\u00f5es fragmentadas, com break maior que 5 cm (figura 5).<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/MAR-3.png\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10941 aligncenter\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/MAR-3.png\" alt=\"\" width=\"875\" height=\"687\" \/><\/a><\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/MAR-4.png\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10942 aligncenter\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/MAR-4.png\" alt=\"\" width=\"710\" height=\"539\" \/><\/a><\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/MAR-5.png\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10943 aligncenter\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/MAR-5.png\" alt=\"\" width=\"719\" height=\"517\" \/><\/a><\/p>\n<p>A MAR permite, ainda na avalia\u00e7\u00e3o da peristalse do corpo esof\u00e1gico, a realiza\u00e7\u00e3o de testes provocativos, com o intuito de se avaliar a reserva perist\u00e1ltica do corpo em pacientes com MEI ou peristalse ausente. O consenso de Lyon sugere a realiza\u00e7\u00e3o destes testes. Destaca-se, neste contexto, o teste de m\u00faltiplas degluti\u00e7\u00f5es r\u00e1pidas (figuras 6 e 7), de mais f\u00e1cil aplica\u00e7\u00e3o. A aus\u00eancia de reserva perist\u00e1ltica pode estar relacionada a maior incid\u00eancia de disfagia no p\u00f3s operat\u00f3rio em pacientes com DRGE (9).<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/MAR-6.png\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10944 aligncenter\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/MAR-6.png\" alt=\"\" width=\"639\" height=\"501\" \/><\/a><\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/MAR-7.png\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10945 aligncenter\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/MAR-7.png\" alt=\"\" width=\"622\" height=\"506\" \/><\/a><\/p>\n<p>Considerando ainda a avalia\u00e7\u00e3o da disfagia no p\u00f3s-operat\u00f3rio de cirurgia anti-refluxo, estudos mostram que um outro par\u00e2metro da MAR, a integral de relaxamento da JEG (IRP), fundamental no diagn\u00f3stico da acalasia, apresenta-se mais elevado em pacientes operados que apresentam disfagia prolongada (10,11,12) e a sua avalia\u00e7\u00e3o pode auxiliar a discriminar pacientes que podem beneficiar-se da dilata\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica com bal\u00e3o. No paciente operado, a presen\u00e7a de duas zonas de alta press\u00e3o separadas ao n\u00edvel da JEG \u00e9 forte preditor da recorr\u00eancia do refluxo gastro-esof\u00e1gico (12). Ainda, h\u00e1 rela\u00e7\u00e3o inversa entre a integral de contratilidade do corpo distal (DCI) no pr\u00e9-operat\u00f3rio e o risco de disfagia ap\u00f3s a cirurgia (10), considerando-se risco mais elevado para valores m\u00e9dios de DCI abaixo de 1000 mmHg.s.cm.<\/p>\n<p>Diversos estudos mostram que h\u00e1 forte associa\u00e7\u00e3o entre refluxo \u00e1cido \u00e0 pHmetria e altera\u00e7\u00f5es nos par\u00e2metros da MAR, como redu\u00e7\u00e3o da press\u00e3o da JEG, redu\u00e7\u00e3o da EGJ-CI, altera\u00e7\u00e3o na morfologia da JEG (tipos 2 e 3) e motilidade esof\u00e1gica ineficaz (MEI) ou peristalse fragmentada.<\/p>\n<p>Na nossa casu\u00edstica, que ser\u00e1 apresentada no pr\u00f3ximo DDW e publicada como abstract no Gastroenterology, comparando-se pacientes com refluxo bem estabelecido \u00e0 pHmetria, de acordo com o Consenso de Lyon (exposi\u00e7\u00e3o \u00e1cida esof\u00e1gica &gt; 6%, n= 156) com pacientes sem refluxo \u00e1cido (exposi\u00e7\u00e3o \u00e1cida &lt; 4%, n= 162), observamos diferen\u00e7a estatisticamente significativa entre os dois grupos em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 press\u00e3o da JEG \u00a0e EGJ-CI (p&lt;0,001), morfologia alterada da JEG (p=0,003) e diagn\u00f3stico de MEI (p=0,008). A an\u00e1lise de regress\u00e3o log\u00edstica mostrou que a PR JEG foi o melhor preditor independente de refluxo patol\u00f3gico (OR=3.078, 95%CI=1,894-5.004; p&lt;0.001). Assim, conclu\u00edmos que as m\u00e9tricas da MAR utilizadas para a avalia\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o de barreira da JEG, bem como aquelas que avaliam a peristalse do corpo esof\u00e1gico s\u00e3o \u00fateis para diferenciar pacientes com refluxo patol\u00f3gico dos indiv\u00edduos com refluxo apenas fisiol\u00f3gico.<\/p>\n<p>O consenso de Lyon estabelece um grupo de pacientes, classificado como indeterminado ou borderline para refluxo patol\u00f3gico. Utilizando-se os testes diagn\u00f3sticos mais importantes, este grupo inclui pacientes com esofagite erosiva graus A e B na classifica\u00e7\u00e3o de Los Angeles, al\u00e9m de pacientes com pHmetria indicando exposi\u00e7\u00e3o esof\u00e1gica ao \u00e1cido entre 4 e 6% do tempo (figura 8).<\/p>\n<p>De acordo com o consenso, as altera\u00e7\u00f5es acima descritas na MAR podem ser usadas para ajudar na defini\u00e7\u00e3o destes casos classificados como borderline. Os nossos dados refor\u00e7am o uso adjunto destas m\u00e9tricas neste grupo de pacientes.<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/MAR-8.png\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10946 aligncenter\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/MAR-8.png\" alt=\"\" width=\"848\" height=\"544\" \/><\/a><\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/MAR-9.png\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"wp-image-10947 aligncenter\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/MAR-9.png\" alt=\"\" width=\"640\" height=\"220\" \/><\/a><\/p>\n<h5><strong>Em conclus\u00e3o,<\/strong> a MAR \u00e9 ferramenta importante na avalia\u00e7\u00e3o da DRGE, embora ela n\u00e3o seja necess\u00e1ria em todos os pacientes. Ainda que ela n\u00e3o possibilite isoladamente o diagn\u00f3stico definitivo de refluxo \u00e1cido, ela permite excluir acalasia, auxiliar na adequa\u00e7\u00e3o t\u00e9cnica da pHmetria, predizer risco aumentado de disfagia no p\u00f3s operat\u00f3rio, avaliar sintomas no p\u00f3s operat\u00f3rio e, tamb\u00e9m, auxiliar no diagn\u00f3stico de refluxo em pacientes classificados como borderline \u00e0 pHmetria e\/ou \u00e0 endoscopia digestiva.<\/h5>\n<h5><strong>Refer\u00eancias:<\/strong><\/h5>\n<ol>\n<li>DELSHAD S D et al<em>. Prevalence of Gastro-esophageal reflux disease and proton pump inhibitor refractory symptoms. <\/em>Gastroenterology 2020; 158:1250\u20131261<\/li>\n<li>ELOUBEIDE M A, PROVENZALE D. <em>Health-related quality of life and severity of symptoms in patients with Barrett&#8217;s esophagus and <\/em><em>gastroesophageal reflux<\/em><em> disease patients without Barrett&#8217;s esophagus<\/em>. Am J gastroenterol 2000; 95(8):1881-7.<\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/?term=Madisch%20A%5BAuthor%5D&amp;cauthor=true&amp;cauthor_uid=14661122\">MADISCH A<\/a> et al. <em>Impact of reflux disease on general and disease-related quality of life &#8211; evidence from a recent comparative methodological study in Germany.<\/em> Z Gastorenterol 2003;41(12):1137-43<\/li>\n<li>SHAHEEN N J et al. <em>The burden of gastrointestinal and liver diseases, 2006<\/em>. Am J Gastroenterol 2006; 101:2128\u201338.<\/li>\n<li>VAEZI M. F. <em>Complications of Proton Pump Inhibitor Therapy<\/em>. Gastroenterology 2017; 153: 35\u201348<\/li>\n<li>GYAWALI CP et al \u2013 <em>Modern diagnosis of GERD: The Lyon Consensus<\/em>. Gut 2018; 67(7):1351-1362<\/li>\n<li>CARLSON D A et al &#8211; <em>Diagnosis of esophageal motility disorders: esophageal pressure topograph<\/em><em>versus conventional line tracing.<\/em> Am J Gastroenterol 2015; 110(7): 967-978<\/li>\n<li>JAIN M. Basal lower <em>esophageal<\/em> sphincter pressure in <em>gastroesophageal reflux<\/em> disease: Anignored metric in <em>high<\/em>&#8211;<em>resolution<\/em> <em>esophageal<\/em> <em>manometry<\/em>. Indian J Gastroenterol 2018; 37(5): 46-51<\/li>\n<li>STOIKES N et al. <em>The value of multiple rapid swallows during preoperative esophageal manometry\u00a0<\/em><em>before laparoscopic antireflux surgery<\/em>. Surg Endosc 2012; 26(12):3401-7.<\/li>\n<li>KAPADIA S et al. <em>The role of preoperative <\/em><em>high<\/em><em> resolution manometry in predicting dysphagia\u00a0<\/em><em>after laparoscopic Nissen <\/em><em>fundoplication<\/em>. \u00a0<a href=\"https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/29234939\">Surg Endosc.<\/a> 2018; 32(5):2365-2372.<\/li>\n<li>MARJOUX S et al &#8211; <em>Impaired postoperative EGJ relaxation as a determinant of <\/em><em>post<\/em><em>\u00a0laparoscopic<\/em><em> fundoplication<\/em><em> dysphagia: a study with <\/em><em>high<\/em><em>&#8211;<\/em><em>resolution<\/em> <em>manometry<\/em><em> before and after\u00a0<\/em><em>surgery<\/em>. Surg endosc 2012; 26(12):3642-9<\/li>\n<li>TATUM RP et al &#8211; <em>High<\/em>&#8211;<em>resolution<\/em> <em>manometry<\/em> in evaluation of factors responsible for\u00a0<em>fundoplication<\/em> failure. <a href=\"https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/20421015\">Am Coll Surg.<\/a> 2010; 210(5):611-7.<\/li>\n<\/ol>\n<h6><\/h6>\n<h6>&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;.<\/h6>\n<h6><\/h6>\n<h6>Como citar esse artigo:<\/h6>\n<p><em>de Oliveira, RA. Devemos incluir a manometria esof\u00e1gica de alta resolu\u00e7\u00e3o na avalia\u00e7\u00e3o do paciente com doen\u00e7a do refluxo gastroesof\u00e1gico?\u00a0Endoscopia Terap\u00eautica; 2020. 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