{"id":3616,"date":"2019-08-06T10:00:08","date_gmt":"2019-08-06T10:00:08","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/uncategorized\/saline-pocket-endoscopic-submucosal-dissection-para-neoplasias-colorretais-superficiais-trial-randommizado-controlado\/"},"modified":"2021-09-20T19:49:41","modified_gmt":"2021-09-20T19:49:41","slug":"saline-pocket-endoscopic-submucosal-dissection-para-neoplasias-colorretais-superficiais-trial-randommizado-controlado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/artigoscomentados\/saline-pocket-endoscopic-submucosal-dissection-para-neoplasias-colorretais-superficiais-trial-randommizado-controlado\/","title":{"rendered":"Saline-pocket endoscopic submucosal dissection para neoplasias colorretais superficiais. Trial randommizado controlado."},"content":{"rendered":"

Artigo original:<\/strong> Saline-pocket endoscopic submucosal dissection for superficial colorectal neoplasms: a randomized controlled trial ; Publicado na edica\u00e7\u00e3o de agosto da Gastrointestinal endoscopy por Harada e colaboradores.<\/a><\/p>\n

Trata-se de um trial comparando aspectos da t\u00e9cnica convencional de ESD com t\u00e9cnica de ESD utilizando t\u00fanel submucoso (an\u00e1logo ao t\u00fanel realizado em POEM), com grande n\u00famero de pacientes, em \u00fanico centro.<\/p>\n

M\u00e9todos: <\/u><\/strong><\/p>\n

Estudo prospectivo, randomizado, em \u00fanico centro, realizado entre abril de 2017 e novembro de 2018, envolvendo ressec\u00e7\u00e3o de les\u00f5es col\u00f4nicas superficiais por t\u00e9cnicas de ESD convencional e ESD por t\u00fanel submucoso (ESD-TS). Todas as ressec\u00e7\u00f5es foram realizadas pelo mesmo endoscopista , com ampla experi\u00eancia em t\u00e9cnicas de ESD (>500).<\/p>\n

Crit\u00e9rios de inclus\u00e3o:<\/strong> les\u00e3o superficial de c\u00f3lon LST granular (LST-G) e n\u00e3o granular (LST-NG), com extens\u00e3o longitudinal \u2265 a 20mm, adenoma ou adenocarcinoma.<\/p>\n

Crit\u00e9rios de exclus\u00e3o:<\/strong> les\u00e3o >5cm, paciente <20anos, doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal, polipose, les\u00e3o recorrente p\u00f3s ressec\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Materiais:<\/strong> colonosc\u00f3pio Olympus (PCF-Q260AZ \u2013 modelo com di\u00e2metro de 9,5\/9,8mm*, Flush-knife BT (Fujifilm), Pin\u00e7a coagrasper (Olympus), bisturi el\u00e9trico Erbe, insufla\u00e7\u00e3o com di\u00f3xido de carbono (CO2<\/sub>),\u00a0 cap<\/em> tipo ST-Hood (Fujifilm). Solu\u00e7\u00e3o utilizada para inje\u00e7\u00e3o submucosa: hialuronato de s\u00f3dio.<\/p>\n

*os modelos tradicionais tem em torno de 12,8mm de di\u00e2metro no tubo de inser\u00e7\u00e3o e canal de trabalho de 3,7mm<\/p>\n

Resumo da t\u00e9cnica de ESD por t\u00fanel submucoso:<\/p>\n

    \n
  1. Inje\u00e7\u00e3o submucosa de hialuronato de s\u00f3dio COM \u00edndigo carmin na borda proximal da les\u00e3o (marca\u00e7\u00e3o margem proximal)<\/li>\n
  2. Inje\u00e7\u00e3o submucosa de hialuronato de s\u00f3dio SEM \u00edndigo carmin distando cerca de 10-20mm da borda distal da les\u00e3o (entrada do t\u00fanel submucoso)<\/li>\n
  3. Entrada no t\u00fanel submucoso utilizando o cap<\/li>\n
  4. Utiliza\u00e7\u00e3o de soro fisiol\u00f3gico ao inv\u00e9s de insufla\u00e7\u00e3o durante per\u00edodo de dissec\u00e7\u00e3o da base da les\u00e3o<\/li>\n
  5. Dissec\u00e7\u00e3o at\u00e9 chegar na margem proximal da les\u00e3o (marcada com \u00edndigo carmin)<\/li>\n
  6. Ressec\u00e7\u00e3o das bordas da les\u00e3o e remo\u00e7\u00e3o da mesma<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    Randomiza\u00e7\u00e3o:<\/strong> As les\u00f5es foram randomizadas de maneira estratificada, 50% para cada grupo, obedecendo os crit\u00e9rios de les\u00e3o conforme localiza\u00e7\u00e3o (direita \u2013 proximal \u00e0 flexura espl\u00eanica ; esquerda \u2013 c\u00f3lon descendente e sigm\u00f3ide ; reto) e tipo macrosc\u00f3pico (granular e n\u00e3o-granular).<\/p>\n

    Vari\u00e1veis:<\/strong><\/p>\n

    Objetivo principal: velocidade de dissec\u00e7\u00e3o (mm2<\/sup>\/min)<\/p>\n

    Objetivo secund\u00e1rio: avalia\u00e7\u00e3o do tempo total de ESD, porcentagem de ressec\u00e7\u00e3o \u201cen bloc\u201d, ressec\u00e7\u00e3o completa, incid\u00eancia de complica\u00e7\u00f5es (perfura\u00e7\u00e3o, sangramento, febre, dor abdominal) e volume de solu\u00e7\u00e3o utilizada para inje\u00e7\u00e3o submucosa durante procedimento.<\/p>\n

    Resultados: <\/u><\/strong><\/p>\n

    Foram randomizados 95 pacientes (48 para ESD convencional e 47 para ESD com t\u00fanel submucoso). Destes, quatro n\u00e3o foram analisados pois tiveram ressec\u00e7\u00e3o incompleta (um caso sem sucesso na ressec\u00e7\u00e3o e outros tr\u00eas em que foi utilizada al\u00e7a para complementar a ressec\u00e7\u00e3o \u2013\u00a0algo como\u00a0\u00a0\u201cESD em peace-meal\u201d.\u00a0 Avaliando sucesso t\u00e9cnico do procedimento, foi obtida taxa superior (97,9% x 93,8%) no grupo de ESD-TS, embora n\u00e3o tenha sido observada signific\u00e2ncia estat\u00edstica.<\/p>\n

    Os grupos de pacientes randomizado se mostrou uniforme com taxas equivalentes em rela\u00e7\u00e3o a dados demogr\u00e1ficos, fibrose submucosa e grau de gordura no tecido submucoso.<\/p>\n

      \n
    1. Velocidade de ressec\u00e7\u00e3o, tempo de procedimento e tipo de les\u00e3o<\/li>\n<\/ol>\n

      A velocidade de ressec\u00e7\u00e3o foi superior no grupo de ESD-TS em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 ESD convencional tanto para les\u00f5es granulares (21,6 x 19,3 mm2<\/sup>\/min, p=0,1) quanto n\u00e3o-granulares (19,3 x 14,4mm2<\/sup>\/min, p=0,001). O tempo total de procedimento foi consideravelmente menor no grupo de ESD-TS em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 ESD convencional tanto para les\u00f5es granulares (26min x 45min ; p=0,018) quanto para les\u00f5es n\u00e3o granulares (30min x 40min, p=0.058) .<\/p>\n

        \n
      1. Localiza\u00e7\u00e3o les\u00e3o
        \nEm c\u00f3lon direito houve maior velocidade de ressec\u00e7\u00e3o com ESD-TS (18,8 x 14,3 mm2<\/sup>\/min) e menor tempo de procedimento (31 x 39min), ambos com signific\u00e2ncia estat\u00edstica. Em c\u00f3lon esquerdo observou-se padr\u00e3o semelhante enquanto n\u00e3o houve diferen\u00e7a significativa nas ressec\u00e7\u00f5es em reto.<\/li>\n
      2. Outros
        \nAs taxas de ressec\u00e7\u00e3o \u201cen bloc\u201d e ressec\u00e7\u00e3o completa foram de 100% ambas t\u00e9cnicas de ESD, sem casos de perfura\u00e7\u00e3o. Foram observados tr\u00eas casos de sangramento tardio (6,7%) em ambos grupos, 1 caso (2,2%) de dor abdominal\/febre em cada grupo.<\/li>\n<\/ol>\n

        Considera\u00e7\u00f5es:<\/strong><\/p>\n

        A t\u00e9cnica convencional de ESD\u00a0 possui benef\u00edcios ineg\u00e1veis na remo\u00e7\u00e3o de tumores superficiais do c\u00f3lon e reto, com elevada taxa de sucesso e baixa morbidade por\u00e9m \u00e9 tecnicamente dif\u00edcil, sendo habitualmente bastante trabalhosa e com tempo prolongado de procedimento. Ap\u00f3s o desenvolvimento das t\u00e9cnicas de miomectomia endosc\u00f3pica (POEM) foi idealizada uma modifica\u00e7\u00e3o das t\u00e9cnicas convencionais de ESD utilizando o t\u00fanel submucoso como alternativa \u00e0 ressec\u00e7\u00e3o da les\u00e3o.<\/p>\n

        Os autores do estudo citam benef\u00edcios do uso do t\u00fanel submucoso com destaque para maior estabilidade do aparelho durante o procedimento uma vez que o mesmo fica \u201cancorado\u201d no t\u00fanel, havendo pouca interfer\u00eancia de pulsa\u00e7\u00e3o e movimento respirat\u00f3rio do paciente. Nas t\u00e9cnicas convencionais de ESD \u00e9 not\u00f3ria a necessidade de maior manipula\u00e7\u00e3o\/movimenta\u00e7\u00e3o do aparelho para poder ressecar todas a base da les\u00e3o. Outras vantagens s\u00e3o citadas em rela\u00e7\u00e3o ao uso de solu\u00e7\u00e3o salina durante a dissec\u00e7\u00e3o como redu\u00e7\u00e3o do emba\u00e7amento da lente \/ fuma\u00e7a causada pelo eletrocaut\u00e9rio; maior \u00e2ngulo de vis\u00e3o causado pelo \u00edndice de refra\u00e7\u00e3o da \u00e1gua.<\/p>\n

        Vale ressaltar que todos os procedimentos de ressec\u00e7\u00e3o deste estudo foram executados por um m\u00e9dico bastante experiente, com mais de 500 casos de ESD, realizando ressec\u00e7\u00e3o de adenomas\/adenocarcinomas de 2-5cm por t\u00e9cnica convencional de ESD em 40-45 min e ESD por t\u00fanel submucoso em 26-30min. A taxa de complica\u00e7\u00e3o de um profissional com essa experi\u00eancia \u00e9 muito baixa sendo razo\u00e1vel imaginar que os resultados possam ser ainda mais expressivos com profissionais menos experientes ou em treinamento.<\/p>\n

        Uma limita\u00e7\u00e3o do m\u00e9todo est\u00e1 no calibre do aparelho utilizado, que \u00e9 pedi\u00e1trico, com calibre semelhante ao de um gastrosc\u00f3pio padr\u00e3o, de pouca disponibilidade na maior parte dos centros de endoscopia.<\/p>\n

        N\u00e3o tenho experi\u00eancia significativa em procedimentos de ESD ou POEM por\u00e9m acompanho com frequ\u00eancia nos simp\u00f3sios, congressos e cursos ao vivo e realmente tenho a impress\u00e3o do aparelho se manter mais est\u00e1vel durante os procedimentos de POEM que nos de ESD mesmo sabendo que seus prop\u00f3sitos s\u00e3o totalmente diferentes assim como as patologias que requerem estas terap\u00eauticas. A impress\u00e3o \u00e9 de que a t\u00e9cnica de ESD por t\u00fanel submucoso pode tornar a ressec\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica de les\u00f5es mais frequente, mantendo a adequada seguran\u00e7a.<\/p>\n

         <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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