{"id":3607,"date":"2019-04-09T09:00:38","date_gmt":"2019-04-09T09:00:38","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/uncategorized\/eficacia-do-amplatzer-cardiac-septal-occluder-no-tratamento-de-fistula-e-deiscencia-apos-cirurgia-bariatrica\/"},"modified":"2021-09-20T20:25:24","modified_gmt":"2021-09-20T20:25:24","slug":"eficacia-do-amplatzer-cardiac-septal-occluder-no-tratamento-de-fistula-e-deiscencia-apos-cirurgia-bariatrica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/artigoscomentados\/eficacia-do-amplatzer-cardiac-septal-occluder-no-tratamento-de-fistula-e-deiscencia-apos-cirurgia-bariatrica\/","title":{"rendered":"Efic\u00e1cia do Amplatzer (cardiac septal occluder) no tratamento de f\u00edstula e deisc\u00eancia ap\u00f3s cirurgia bari\u00e1trica"},"content":{"rendered":"

A endoscopia digestiva possui um papel fundamental no suporte e tratamento do paciente com f\u00edstula ap\u00f3s cirurgia bari\u00e1trica atrav\u00e9s de diferentes t\u00e9cnicas, incluindo uso de endopr\u00f3teses, terapia a v\u00e1cuo e t\u00e9cnicas de drenagem interna atrav\u00e9s de septotomia ou pigtail. Analisamos o excelente trabalho publicado na edi\u00e7\u00e3o deste m\u00eas da Gastrointestinal Endoscopy que contou com Dr. Diogo Moura e Dr. Eduardo Moura como autores.<\/p>\n

Artigo: Efficacy of the cardiac septal occlude in the treatment of post-bariatric surgery leaks and fistulas.<\/a>\u00a0 Publicado na Gastrointestinal endoscopy em mar\u00e7o de 2019 (Volume 89)<\/p>\n

\u00a0Os autores realizaram um estudo avaliando o tratamento endosc\u00f3pico de f\u00edstula ap\u00f3s cirurgia bari\u00e1trica com o uso\u00a0off-label<\/em>\u00a0de uma pr\u00f3tese utilizada habitualmente para tratamento de defeitos card\u00edacos (persist\u00eancia de ducto atrial\/ventricular), com elevada taxa de sucesso.<\/p>\n

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M\u00e9todos:<\/strong><\/h5>\n

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Estudo multic\u00eantrico retrospectivo envolvendo 9 hospitais terci\u00e1rios (Brasil, Colombia, Estados Unidos e Venezuela), no per\u00edodo de 2012 a 2018. Foram inclu\u00eddos pacientes com diagn\u00f3stico de f\u00edstula ap\u00f3s gastrectomia vertical (GV) ou bypass g\u00e1trico em Y de Roux (BGYR) para tratamento com Amplatzer tanto para casos de falha terap\u00eautica de outros m\u00e9todos endosc\u00f3picos tanto como terapia prim\u00e1ria.<\/p>\n

Pr\u00f3tese: O Amplatzer \u00e9 uma pr\u00f3tese met\u00e1lica autoexpans\u00edvel de nitinol e polyester, em formato de ampulheta\/carretel, de diversos tamanhos. O di\u00e2metro da \u201ccintura\u201d da pr\u00f3tese (localizada dentro do orif\u00edcio fistuloso) varia entre 18mm e 38mm, com extens\u00e3o de 3-7mm. As extremidades proximal e distal (\u201cbordas\u201d intrag\u00e1strica \/ intracavit\u00e1ria) variam entre 9 e 54mm. O sistema introdutor possui calibre entre 5-12Fr e comprimento de at\u00e9 80cm o que n\u00e3o permite seu uso atrav\u00e9s do endosc\u00f3pio. Para permitir o uso da pr\u00f3tese por endoscopia foi realizada uma adapta\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s do uso de um empurrador de pr\u00f3tese biliar (7-10Fr) como sistema de libera\u00e7\u00e3o – a pr\u00f3tese era liberada do introdutor original e depois tracionada (encapada) dentro do empurrador com aux\u00edlio de pin\u00e7a. As pr\u00f3teses eram selecionadas de acordo com o di\u00e2metro do orif\u00edcio fistuloso, devendo ter ao menos mais de 50% do calibre da f\u00edstula.<\/p>\n

\"\"<\/a>

Imagem do dispositivo com sistema introdutor<\/p><\/div>\n

Procedimento: Realizado por endoscopia com controle radiol\u00f3gico, sob seda\u00e7\u00e3o ou anestesia geral, sem necessidade de internamento hospitalar permitindo manejo ambulatorial dependendo das condi\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas do paciente.\u00a0 Exame contrastado era realizado logo ap\u00f3s o procedimento para confirmar adequada oclus\u00e3o da f\u00edstula. A progress\u00e3o da dieta seguia os seguintes par\u00e2metros: dieta zero (24h) seguida de 3 dias de l\u00edquida total, 3 dias de pastosa\/soft solids<\/em>\u00a0e posteriormente dieta livre. Era prescrito uso de omprazol por 30 dias; controle com esofagograma e endoscopia ap\u00f3s 4-6 semanas.<\/p>\n

\"\"<\/a>

Sequencia de imagens evidenciando (A): f\u00edstula associada a bloqueio inflamat\u00f3rio (B): introdu\u00e7\u00e3o do dispositivo (C):pr\u00f3tese liberada (D): exame de controle<\/p><\/div>\n

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Resultados:<\/strong><\/h5>\n
43 pacientes foram submetidos ao tratamento dos quais 65,1% do sexo feminino, 34,9% sexo masculino, com f\u00edstulas gastrocutaneas (n=38), gastropleural (n=3) e gastrobronquica (n=2). A maior parte dos pacientes com f\u00edstulas tardias e cr\u00f4nicas (81,4%), seguido de precoces (entre 1-6 semanas; 5 pacientes) e agudas (n=3, 6,9%). Houve sucesso t\u00e9cnico em todos os casos,\u00a0 com sucesso no fechamento da f\u00edstula em exame de controle em 39 dos 43 casos (90,7%).<\/h5>\n

Todos os cinco pacientes com f\u00edstulas precoces tiveram recidiva da f\u00edstula nos primeiros 30 dias e foram submetidos a troca das pr\u00f3teses por modelos mais calibrosos com adequado sucesso terap\u00eautico nos exames de controle, sem outras interven\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

\"\"<\/a>

Aus\u00eancia de vazamento em exame contrastado (esquerda) ; re-epiteliza\u00e7\u00e3o sobre borda interna do dispositivo (direita)<\/p><\/div>\n

Dos 4 casos de falha terap\u00eautica (9,7%), tr\u00eas eram casos agudos e uma f\u00edstula tardia gastropleural onde havia uma cavidade n\u00e3o drenada.\u00a0 Nos casos agudos, foi observada melhora inicial por\u00e9m houve retorno da drenagem cut\u00e2nea ap\u00f3s 72h. Nestes, foi observado alargamento do orif\u00edcio fistuloso \u2013 em todos foi realizada remo\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese com pin\u00e7a de corpo estranho\/al\u00e7a polipectomia e posicionada pr\u00f3tese met\u00e1lica autoexpans\u00edvel por 6 semanas, com resolu\u00e7\u00e3o da f\u00edstula. O paciente da f\u00edstula gastrocut\u00e2nea teve piora clinico-laboratorial e foi submetido a gastrectomia total por decis\u00e3o do cirurgi\u00e3o assistente.<\/p>\n

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\u00a0Coment\u00e1rios:<\/strong><\/h5>\n

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Trata-se de um trabalho muito interessante, envolvendo (mais) um m\u00e9todo endosc\u00f3pico minimamente invasivo para o tratamento de f\u00edstula p\u00f3s bari\u00e1trica com grande potencial para se sedimentar como uma excelente op\u00e7\u00e3o, caso esses resultados sejam reproduzidos posteriormente. Os autores buscaram 20 estudos publicados como relato de caso, entre 2006 e 2018 envolvendo 23 pacientes tratados com este modelo de dispositivo, para f\u00edstulas benignas (n\u00e3o apenas bari\u00e1trica) com resolu\u00e7\u00e3o da f\u00edstula em 18 casos (78,26%) o que nos sugere que estes resultados podem ser reproduzidos.<\/p>\n

Todas as complica\u00e7\u00f5es e casos de falha terap\u00eautica foram em casos agudos e precoces salvo por um caso mais complexo de paciente com fistula gastropleural em paciente sem a cavidade drenada. \u00c9 poss\u00edvel que a oclus\u00e3o aguda com estes dispositivos, em uma cavidade abdominal n\u00e3o drenada mantenha o processo infecioso em atividade e n\u00e3o permita a cicatriza\u00e7\u00e3o da f\u00edstula.<\/p>\n

\u00c9 importante ressaltar que todos os casos de f\u00edstula aguda (at\u00e9 7 dias), embora com pequena casu\u00edstica (n=3), apresentaram falha terap\u00eautica e houve alargamento do di\u00e2metro da f\u00edstula com o dispositivo. Todos foram tratados com sucesso no estudo utilizando pr\u00f3teses met\u00e1licas tradicionais por\u00e9m \u00e9 importante considerar a possibilidade de agravamento da f\u00edstula nestes casos.<\/p>\n

As pr\u00f3teses met\u00e1licas autoexpans\u00edveis tem resultados expressivos no tratamento de fistulas agudas e precoces embora haja grande debate sobre o modelo a ser utilizado (totalmente ou parcialmente recobertas, esof\u00e1gicas off-label ou bari\u00e1tricas). T\u00e9cnicas de drenagem interna com pigtails, septotomia + dilata\u00e7\u00e3o e terapia a v\u00e1cuo possuem melhor efic\u00e1cia em fistulas cr\u00f4nicas no entanto em todos casos h\u00e1 necessidade de re-interven\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Neste estudo, o amplatzer teve desempenho excelente nos casos tardios\/cr\u00f4nicos onde n\u00e3o houve complica\u00e7\u00e3o, re-interven\u00e7\u00e3o e obteve sucesso de 100%, justamente no grupo onde os outros m\u00e9todos encontram mais dificuldades seja por menor efic\u00e1cia (pr\u00f3teses) seja pela necessidade de re-interven\u00e7\u00f5es (outros m\u00e9todos).<\/p>\n

A pr\u00f3tese em quest\u00e3o j\u00e1 est\u00e1 dispon\u00edvel no Brasil, sendo utilizada em cardiologia, o que facilita seu emprego e realiza\u00e7\u00e3o do novos estudos para comprovar sua efic\u00e1cia.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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