{"id":3577,"date":"2017-10-04T11:55:32","date_gmt":"2017-10-04T11:55:32","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/uncategorized\/acesso-biliar-dificil\/"},"modified":"2022-06-17T14:55:01","modified_gmt":"2022-06-17T14:55:01","slug":"acesso-biliar-dificil","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/artigoscomentados\/acesso-biliar-dificil\/","title":{"rendered":"Artigo Comentado &#8211; International consensus recommendations for dif\ufb01cult biliary access"},"content":{"rendered":"<p><a href=\"http:\/\/www.giejournal.org\/article\/S0016-5107(16)30640-X\/fulltext\">Coment\u00e1rios do artigo &#8211; International consensus recommendations for dif\ufb01cult biliary access<\/a> &nbsp; &nbsp; <strong>&nbsp;<\/strong><\/p>\n<p>A colangiopancreatografia retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) \u00e9 o procedimento de escolha para o tratamento das enfermidades biliopancre\u00e1ticas e o acesso biliar \u00e9 a etapa inicial fundamental do procedimento. O acesso biliar dif\u00edcil pode ocorrer pela dificuldade da passagem do aparelho at\u00e9 a papila em pacientes com anatomia cir\u00fargica alterada, como anastomose em Billroth II ou em Y de Roux&nbsp; e\/ou pela tentativa de canula\u00e7\u00e3o seletiva da via biliar , neste caso tanto em paciente com anatomia normal ou cirurgicamente alterada. A canula\u00e7\u00e3o dif\u00edcil aumenta os riscos de complica\u00e7\u00f5es p\u00f3s-cpre, particularmente pancreatite (PEP) e perfura\u00e7\u00e3o. V\u00e1rios m\u00e9todos s\u00e3o utilizados para superar um acesso biliar dif\u00edcil, como as t\u00e9cnicas alternativas de acesso seletivo da via biliar utilizadas ap\u00f3s a falha da canula\u00e7\u00e3o convencional da CPRE, &nbsp;como as t\u00e9cnicas de pr\u00e9 corte ou a utiliza\u00e7\u00e3o do duplo fio guia, al\u00e9m da utiliza\u00e7\u00e3o de procedimentos mais avan\u00e7ados com o uso de equipamentos especiais, como o ecoendosc\u00f3pio e o enterosc\u00f3pio com seus acess\u00f3rios e dispositivos espec\u00edficos, al\u00e9m do uso da drenagem biliar percut\u00e2nea. Estas t\u00e9cnicas e procedimentos mais complexos tem riscos significativos, necessitam de treinamentos espec\u00edficos e de prioridades e crit\u00e9rios nas suas utiliza\u00e7\u00f5es.<\/p>\n<p><strong>Objetivo do estudo:<\/strong> Criar um consenso internacional de recomenda\u00e7\u00f5es baseado em evid\u00eancia para auxiliar os endoscopistas biliopancre\u00e1ticos a enfrentar os desafios do acesso biliar dif\u00edcil<\/p>\n<p><strong>Desenho do estudo:<\/strong> &#8211; Participaram do estudo especialistas em endoscopia biliopancre\u00e1tica avan\u00e7ada de v\u00e1rios pa\u00edses. &#8211; Foram realizadas as pesquisas na literatura ( MEDLINE, Cochrane, Library e Embase ) em 3 \u00e1reas :<\/p>\n<ul>\n<li>Acesso biliar dif\u00edcil em anatomia normal<\/li>\n<li>Acesso biliar dif\u00edcil em anatomia alterada<\/li>\n<li>Acesso biliar guiado (ecoendoscopia e\/ou percut\u00e2neo)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Primeiro: foram enviados eletronicamente aos membros do consenso para avalia\u00e7\u00e3o das recomenda\u00e7\u00f5es de acordo com n\u00edvel de evid\u00eancia e grau de recomenda\u00e7\u00e3o. Segundo: Foi realizado uma reuni\u00e3o em julho de 2015 em Taipei ( Taiwan ) onde foram revisadas e discutidas as recomenda\u00e7\u00f5es . Consenso foi considerado alcan\u00e7ado quando 80% ou mais dos votos indicaram \u201caceitar completamente\u201d ou \u201caceitar com alguma reserva\u201d. A recomenda\u00e7\u00e3o foi rejeitada quando 80% ou mais dos votos \u201crejeitar completamente\u201d ou \u201crejeitar com alguma reserva\u201d. O n\u00edvel de evid\u00eancia e o grau de recomenda\u00e7\u00e3o foram avaliados e 13 recomenda\u00e7\u00f5es alcan\u00e7aram o consenso.<\/p>\n<p><strong>Resultado das recomenda\u00e7\u00f5es do consenso:<\/strong><\/p>\n<p>1- Acesso biliar dif\u00edcil \u00e9 definido pela incapacidade de canula\u00e7\u00e3o seletiva da via biliar pela t\u00e9cnica convencional de cateteriza\u00e7\u00e3o pela CPRE em 10 minutos ou at\u00e9 5 tentativas ou pela falha em acessar (chegar) a papila maior. N\u00edvel de evid\u00eancia II-A, Grau de recomenda\u00e7\u00e3o B, Vota\u00e7\u00e3o A 56%, B 44%, C 0%, D 0%, E 0%<\/p>\n<p>2- Quando o acesso biliar endosc\u00f3pico \u00e9 dif\u00edcil, t\u00e9cnicas alternativas podem ser necess\u00e1rias. Estas requerem habilidades espec\u00edficas e est\u00e3o potencialmente associadas a um maior risco de eventos adversos. N\u00edvel de evid\u00eancia III, Grau de recomenda\u00e7\u00e3o C, Vota\u00e7\u00e3o A 94%, B 0%, C 6%, D 0%, E 0%.<\/p>\n<p>3- Medidas profil\u00e1ticas contra a PEP (pancreatite p\u00f3s-cpre), como a utiliza\u00e7\u00e3o de suposit\u00f3rio de anti-inflamat\u00f3rio n\u00e3o esteroide via retal e ou a passagem de pr\u00f3tese pancre\u00e1tica s\u00e3o recomendados na falha da canula\u00e7\u00e3o biliar convencional. N\u00edvel de evid\u00eancia I-B, Grau de recomenda\u00e7\u00e3o A, Vota\u00e7\u00e3o A 94%, B 0%, C 6%, D 0%, E 0%.<\/p>\n<p>4- Quando a canula\u00e7\u00e3o biliar \u00e9 dif\u00edcil, t\u00e9cnicas como o pr\u00e9 corte (&#8220;precut&#8221;) e a utiliza\u00e7\u00e3o do duplo fio guia (primeiro deixa no ducto pancre\u00e1tico e o segundo na tentativa de acesso biliar) s\u00e3o recomendados. N\u00edvel de evid\u00eancia I-B, Grau de recomenda\u00e7\u00e3o A, Vota\u00e7\u00e3o A 94%, B 6%, C 0%, D 0%, E 0%.<\/p>\n<p>5- Todas as t\u00e9cnicas de pr\u00e9 corte apresentam altas taxas de sucesso de canula\u00e7\u00e3o biliar. A t\u00e9cnica de fistulotomia (\u201cneedle-knife fistulotomy\u201d &#8211; NKF) com estilete parece ter menos eventos adversos. N\u00edvel de evid\u00eancia I-B, Grau de recomenda\u00e7\u00e3o A, Vota\u00e7\u00e3o A 56%, B 38%, C 6%, D 0%, E 0%.<\/p>\n<p>6- Paciente com reconstru\u00e7\u00e3o a Billroth II, tanto o endosc\u00f3pio de vis\u00e3o frontal quanto o duodenosc\u00f3pio de vis\u00e3o lateral apresentam taxas de acessos biliares compar\u00e1veis. O uso do duodenosc\u00f3pio de vis\u00e3o lateral pode estar associado a maior risco de perfura\u00e7\u00e3o. N\u00edvel de evid\u00eancia I-B, Grau de recomenda\u00e7\u00e3o A, Vota\u00e7\u00e3o A 62,5%, B 37,5%, C 0%, D 0%, E 0%.<\/p>\n<p>7- Paciente com anatomia cirurgicamente alterada, particularmente com anastomose em Y de Roux , a enteroscopia assistida por dispositivo pode facilitar o acesso a papila ou anastomose bilioent\u00e9rica. N\u00edvel de evid\u00eancia I-A, Grau de recomenda\u00e7\u00e3o A, Vota\u00e7\u00e3o A 81%, B 19%, C 0%, D 0%, E 0%.<\/p>\n<p>8- Quando h\u00e1 falha na canula\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s da papila pelo m\u00e9todos convencionais ou se a papila n\u00e3o \u00e9 acess\u00edvel, o acesso biliar ecoguiado \u00e9 uma m\u00e9todo vi\u00e1vel para drenagem das vias biliares obstru\u00eddas. N\u00edvel de evid\u00eancia I-A, Grau de recomenda\u00e7\u00e3o A, Vota\u00e7\u00e3o A 81%, B 19%, C 0%, D 0%, E 0%.<\/p>\n<p>9- Onde ambos os acessos biliares guiados por ecoendoscopia s\u00e3o poss\u00edveis, a abordagem transduodenal, quando apropriada, parece ser mais segura que o acesso transg\u00e1strico. N\u00edvel de evid\u00eancia II-B, Grau de recomenda\u00e7\u00e3o B, Vota\u00e7\u00e3o A 81%, B 19%, C 0%, D 0%, E 0%.<\/p>\n<p>10- A drenagem biliar ecoguiada ( \u201cEUS-BD\u201d ) pode ser realizada com altas taxas de sucesso e aceit\u00e1veis taxas de eventos adversos em m\u00e3os experientes. N\u00edvel de evid\u00eancia I-A, Grau de recomenda\u00e7\u00e3o A, Vota\u00e7\u00e3o A 77%, B 23%, C 0%, D 0%, E 0%.<\/p>\n<p>11- O acesso trans-hep\u00e1tico percut\u00e2neo \u00e9 um m\u00e9todo vi\u00e1vel de interven\u00e7\u00e3o biliar quando os m\u00e9todos endosc\u00f3picos falham ou n\u00e3o s\u00e3o apropriados. N\u00edvel de evid\u00eancia I-B, Grau de recomenda\u00e7\u00e3o A, Vota\u00e7\u00e3o A 81%, B 13%, C 6%, D 0%, E 0%.<\/p>\n<p>12- O acesso trans-hep\u00e1tico percut\u00e2neo e o acesso biliar ecoguiado ( \u201cEUS-BD\u201d ) parecem ser compar\u00e1veis em termos de efic\u00e1cia e podem ser apropriados em paciente com anatomia cirurgicamente alterada. N\u00edvel de evid\u00eancia I-B, Grau de recomenda\u00e7\u00e3o A, Vota\u00e7\u00e3o A 56%, B 31%, C 13%, D 0%, E 0%.<\/p>\n<p>13- Na presen\u00e7a de estenose duodenal significativa, a dilata\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica com bal\u00e3o e ou pr\u00f3tese enteral seguida de canula\u00e7\u00e3o biliar convencional pode ser considerada. As t\u00e9cnicas de acesso biliar ecoguiada ( \u201cEUS-BD\u201d ) ou trans-hep\u00e1tico percut\u00e2neo s\u00e3o abordagens alternativas de primeira linha. N\u00edvel de evid\u00eancia III, Grau de recomenda\u00e7\u00e3o C, Vota\u00e7\u00e3o A 75%, B 19%, C 6%, D 0%, E 0%.<\/p>\n<p><strong>Coment\u00e1rios<\/strong> \u00c9 importante enfatizar que frente a um caso de via biliar dif\u00edcil em que o endoscopista n\u00e3o tenha seguran\u00e7a e recursos para avan\u00e7ar, \u00e9 melhor parar o procedimento e encaminhar o paciente para centros de refer\u00eancia. O desenvolvimento da ecoendoscopia e da enteroscopia com aux\u00edlio de acess\u00f3rios e dispositivos espec\u00edficos permitiram um avan\u00e7o no tratamento das enfermidades biliopancre\u00e1ticas de acesso biliar dif\u00edcil, atrav\u00e9s das v\u00e1rias t\u00e9cnicas de drenagens biliares ecoguiadas e do uso da enteroscopia e de seus dispositivos no acesso e tratamento das vias biliares de pacientes com anatomia cirurgicamente alterada. Diante destes avan\u00e7os, faltava uma metodologia e clareza sobre os melhores passos seguintes em caso de falha. Este consenso esclarece e orienta cada passo no acesso biliar dif\u00edcil de acordo com as melhores evid\u00eancias dispon\u00edveis. Estas recomenda\u00e7\u00f5es auxiliam o endoscopista biliopancre\u00e1tico, mas considero que estes procedimentos avan\u00e7ados devam ser realizados em centros de endoscopia biliopancre\u00e1tico de refer\u00eancia e nas m\u00e3os de endocopistas habilitados e experientes, devido aos altos riscos de complica\u00e7\u00f5es.<\/p>\n<p><strong>Refer\u00eancia:<\/strong> <a href=\"http:\/\/www.giejournal.org\/article\/S0016-5107(16)30640-X\/fulltext\">Wei-Chih Liao,&nbsp;et al.&nbsp;International consensus recommendations for dif\ufb01cult biliary access.&nbsp;Gastrointestinal&nbsp; Endoscopy volume 85, No.2 : 2017.&nbsp;DOI : 10.1016\/j.gie.2016.09.037<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Coment\u00e1rios do artigo &#8211; International consensus recommendations for dif\ufb01cult biliary access &nbsp; &nbsp; &nbsp;&hellip;<\/p>\n","protected":false},"author":3385,"featured_media":3515,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_lmt_disableupdate":"","_lmt_disable":"","footnotes":""},"categories":[142],"tags":[],"ano":[276],"tipo":[155],"volume":[147],"class_list":["post-3577","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-artigoscomentados","ano-276","tipo-cpre","volume-volume-ii"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO Premium plugin v27.2 (Yoast SEO v27.2) - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-premium-wordpress\/ -->\n<title>Artigo Comentado - International consensus recommendations for dif\ufb01cult biliary access &#8226; 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