{"id":3576,"date":"2017-09-11T09:00:13","date_gmt":"2017-09-11T09:00:13","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/uncategorized\/cpre-usar-o-fio-guia-curto-ou-longo\/"},"modified":"2022-06-17T14:55:10","modified_gmt":"2022-06-17T14:55:10","slug":"cpre-usar-o-fio-guia-curto-ou-longo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/artigoscomentados\/cpre-usar-o-fio-guia-curto-ou-longo\/","title":{"rendered":"CPRE: usar fio-guia curto ou longo?"},"content":{"rendered":"

 <\/p>\n

Artigo publicado na Am J Gastroenterology em dezembro 2016 por Buxbaum J e col<\/a><\/strong><\/p>\n

Na maioria dos casos, a canula\u00e7\u00e3o do ducto biliar \u00e9 a parte mais desafiadora da CPRE. A dificuldade na canula\u00e7\u00e3o est\u00e1 associada \u00e0 pancreatite p\u00f3s-CPRE.<\/p>\n

Os fios-guias longos cl\u00e1ssicos, que atravessam todo o comprimento do duodenosc\u00f3pio e dos acess\u00f3rios, s\u00e3o controlados pelo assistente para auxilar a canula\u00e7\u00e3o. Recentemente, sistemas com fios-guias curtos foram desenvolvidos, em que todo o fio-guia, exceto sua parte mais distal (5-50 cm distais), pode ser “descascado” do papil\u00f3tomo, permitindo que o endoscopista controle diretamente o fio-guia durante a canula\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Uma pesquisa recente nos EUA revelou que 43% dos endoscopistas preferem o sistema de fio-guia curto que \u00e9 controlado pelo pr\u00f3prio endoscopista, em compara\u00e7\u00e3o com 33% que preferiam o sistema de fio-guia longo controlado pelo assistente.<\/p>\n

Uma abordagem adicional freq\u00fcentemente usada para facilitar a canula\u00e7\u00e3o \u00e9 o uso de papil\u00f3tomo com tamanho menor. Teoricamente, os papil\u00f3tomos de pequeno di\u00e2metro podem permitir o acesso a vias biliares mais diminutas.<\/p>\n

\"\"<\/a>

Fio-guia controlado pelo endoscopista<\/p><\/div>\n

Objetivos:<\/h6>\n

O objetivo do estudo foi avaliar a seguran\u00e7a e a efic\u00e1cia da canula\u00e7\u00e3o controlada pelo endoscopista versus<\/em> canula\u00e7\u00e3o controlada pelo assistente, e avaliar tamb\u00e9m a efic\u00e1cia e seguran\u00e7a da canula\u00e7\u00e3o com uso papil\u00f3tomos de menor di\u00e2metro versus<\/em> papil\u00f3tomos de di\u00e2metro padr\u00e3o.<\/p>\n

M\u00e9todos:<\/h6>\n

Ensaio-cl\u00ednico randomizado e controlado realizado na Los Angeles County + University of Southern California Medical Center.<\/p>\n

Os pacientes foram randomizados usando um design fatorial 2 \u00d7 2 para a canula\u00e7\u00e3o com fio-guia controlado pelo endoscopista e controlado  pelo assistente numa propor\u00e7\u00e3o 1:1,  e uso do papil\u00f3tomo de menor di\u00e2metro (ponta de 3,9 Fr) versus papil\u00f3tomo padr\u00e3o (ponta de 4,4 Fr) numa propor\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m de 1:1.<\/p>\n

A canula\u00e7\u00e3o guiada por fio-guia foi utilizada em todos os casos. Inje\u00e7\u00e3o de contraste foi usada apenas como uma manobra de salvamento se o avan\u00e7o do fio n\u00e3o fosse poss\u00edvel.<\/p>\n

O fio-guia de 450 cm com ponta reta foi utilizado (Jagtome Rx Biliary System; Boston Scientific; Natick, MA, EUA). Fio-guia de 0,025 polegadas foi utilizado naqueles randomizados para o papil\u00f3tomo de 3,9Fr, e fio-guia de 0,035 polegadas naqueles randomizados para o papil\u00f3tomo de 4.3Fr.<\/p>\n

Foram inclu\u00eddos pacientes submetidos a primeira CPRE com indica\u00e7\u00e3o de canula\u00e7\u00e3o biliar padr\u00e3o, incluindo coledocolit\u00edase, f\u00edstula e obstru\u00e7\u00e3o biliar.<\/p>\n

An\u00e1lise estat\u00edstica:<\/em><\/strong><\/p>\n

A hip\u00f3tese inicial era que haveria uma diferen\u00e7a de 10% na taxa de canula\u00e7\u00e3o bem-sucedida (85-95%). Um tamanho de amostra com 498 pacientes foi calculado para demonstrar uma diferen\u00e7a significativa entre os grupos. Como este foi o primeiro ensaio-cl\u00ednico controlado e randomizado sobre esse tema, foi planejada uma an\u00e1lise intermedi\u00e1ria quando 200 pacientes estivem inclu\u00eddos no estudo.<\/p>\n

Resultados:<\/h6>\n

O estudo foi interrompido ap\u00f3s a an\u00e1lise intermedi\u00e1ria, com 216 pacientes randomizados, devido a uma taxa significativamente menor de eventos adversos no grupo canula\u00e7\u00e3o controlada pelo endoscopista comparada com o grupo canula\u00e7\u00e3o controlada pelo assistente: 3\/109 (2,8%) vs. 12\/107 (11,2 %), p = 0,016;<\/strong> principalmente devido a uma menor taxa de pancreatite p\u00f3s-CPRE: 3\/109 (2,8%) vs. 10\/107 (9,3%), p = 0,049 (Figura abaixo).<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Houve uma tend\u00eancia (estatisticamente n\u00e3o significativa: p = 0.106) de menor taxa de complica\u00e7\u00f5es, em especial pancreatite p\u00f3s-CPRE, com o uso do papil\u00f3tomo de menor di\u00e2metro quando comparado com o uso do papil\u00f3tomo padr\u00e3o.<\/p>\n

A diferen\u00e7a na taxa da canula\u00e7\u00e3o biliar bem-sucedida entre os grupos canula\u00e7\u00e3o controlada pelo endoscopista versus<\/em> controlada pelo assistente foi n\u00e3o significativa:  -0,5% (IC 95%: 12,0 a 11,1%); sendo tamb\u00e9m n\u00e3o significativa na compara\u00e7\u00e3o com papil\u00f3tomo de menor di\u00e2metro versus<\/em> di\u00e2metro padr\u00e3o: -0,9% (IC 95%: 12,5 a 10,6%).<\/p>\n

Coment\u00e1rios:<\/h6>\n

Inicialmente, a canula\u00e7\u00e3o biliar era obtida com uso das c\u00e2nulas de CPRE seguida de inje\u00e7\u00e3o de contraste. Um grande impacto na abordagem da canula\u00e7\u00e3o foi o advento dos papil\u00f3tomos no lugar das c\u00e2nulas, com base em ensaios cl\u00ednicos que demonstram uma efic\u00e1cia superior com os papil\u00f3tomos. O fio-guia na ponta distal do papil\u00f3tomo permite uma flexibiliza\u00e7\u00e3o vari\u00e1vel na dire\u00e7\u00e3o do ducto biliar, com melhora no acesso biliar. Mais recentemente, a passagem por fio-guia em detrimento a inje\u00e7\u00e3o de contraste foi adotada para confirmar o acesso biliar e melhorar a seguran\u00e7a do procedimento. A abordagem guiada pelo fio reduziu consistentemente as taxas de pancreatite p\u00f3s-CPRE em 8-15% em compara\u00e7\u00e3o com a inje\u00e7\u00e3o de contraste.<\/p>\n

Embora seja amplamente aceito que a inje\u00e7\u00e3o de contraste no ducto pancre\u00e1tico \u00e9 o principal fator respons\u00e1vel da pancreatite p\u00f3s-CPRE, estudos recentes revelaram que a passagem do fio-guia no ducto pancre\u00e1tico \u00e9 tamb\u00e9m um fator causal importante.<\/p>\n

Uma das conseq\u00fc\u00eancias potencialmente mais graves da passagem do fio no ducto pancre\u00e1tico \u00e9 a perfura\u00e7\u00e3o traum\u00e1tica do ducto, que \u00e9 especialmente propensa a acontecer com a passagem \u00e0s cegas do fio-guia em pacientes com ductos tortuosos. Tal perfura\u00e7\u00e3o pode levar a f\u00edstulas e pancreatite grave.<\/p>\n

Se a passagem do fio-guia para o ducto biliar \u00e9 o objetivo, e evitar a passagem do fio-guia no ducto pancre\u00e1tico \u00e9 um componente importante para a seguran\u00e7a do procedimento, isso implica em uma pergunta, quem seria o melhor para controlar o fio-guia: o endoscopista ou o assistente?<\/p>\n

Esse estudo publicado em dezembro de 2016 na American Journal of Gastroenterology por Buxbaum e colaboradores demonstrou que a canula\u00e7\u00e3o controlada pelo endoscopista reduziu a taxa de eventos adversos, em especial de pancreatite p\u00f3s-CPRE.<\/strong><\/p>\n

Os resultados desse estudo parecem intuitivos, pois \u00e9 um fato estabelecido que o trauma mec\u00e2nico repetitivo da papila, e do ducto pancre\u00e1tico em particular, est\u00e1 associado \u00e0 pancreatite p\u00f3s-CPRE. Com o endoscopista controlando o fio-guia, a quantidade de for\u00e7a usada para avan\u00e7ar o fio-guia pode ser substancialmente reduzida, pois h\u00e1 um uso mais apropriado da for\u00e7a, dire\u00e7\u00e3o e profundidade na manipula\u00e7\u00e3o do fio-guia na abordagem controlada por endoscopista.<\/p>\n

Dados tamb\u00e9m j\u00e1 dispon\u00edveis na literatura sugerem tempo de uso da fluoroscopia e tempo de procedimento mais curtos com o uso do fio-guia controlado pelo endoscopista (Fazel A, et al. Gastrointest Endosc. 2006).<\/p>\n

Artigo deste post: <\/strong><\/p>\n

Buxbaum J, Leonor P, Tung J, Lane C, Sahakian A, Laine L. Randomized Trial of Endoscopist-Controlled vs. Assistant-Controlled Wire-Guided Cannulation of the Bile Duct. Am J Gastroenterol<\/span>. 2016 Dec;111(12):1841-1847.<\/strong><\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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