{"id":3452,"date":"2015-10-05T10:10:24","date_gmt":"2015-10-05T10:10:24","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/uncategorized\/artigo-comentado-perfuracoes-de-trato-gastrointestinal-alto-e-colonicas-medidas-praticas-de-prevencao-e-avaliacao\/"},"modified":"2023-08-22T19:31:30","modified_gmt":"2023-08-22T19:31:30","slug":"artigo-comentado-perfuracoes-de-trato-gastrointestinal-alto-e-colonicas-medidas-praticas-de-prevencao-e-avaliacao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/artigoscomentados\/artigo-comentado-perfuracoes-de-trato-gastrointestinal-alto-e-colonicas-medidas-praticas-de-prevencao-e-avaliacao\/","title":{"rendered":"Perfura\u00e7\u00f5es de trato gastrointestinal alto e col\u00f4nicas. Medidas pr\u00e1ticas de preven\u00e7\u00e3o e avalia\u00e7\u00e3o."},"content":{"rendered":"<p>As perfura\u00e7\u00f5es do trato gastrointestinal s\u00e3o raras, por\u00e9m, potencialmente graves. A gravidade n\u00e3o reside apenas nas poss\u00edveis complica\u00e7\u00f5es de morbimortalidade envolvidas (sepse, necessidade de interna\u00e7\u00e3o prolongada, procedimentos cir\u00fargicos), mas principalmente porque podem afetar a rela\u00e7\u00e3o m\u00e9dico paciente e at\u00e9 a confian\u00e7a do endoscopista. Nesse artigo o autor destaca que para o endoscopista a perfura\u00e7\u00e3o iatrog\u00eanica em algum momento de sua carreira \u00e9 t\u00e3o certa quanto os impostos e a morte e a \u00fanica maneira garantida de evit\u00e1-la \u00e9\u00a0n\u00e3o realizar o procedimento endosc\u00f3pico.<\/p>\n<p>A incid\u00eancia de perfura\u00e7\u00e3o aumenta quanto mais invasivo for o procedimento, mas em geral, \u00e9 em torno de 0,1 % para endoscopia alta, 0,01 a 0,3% em colonoscopias, 0,4% em EUS e de 0,5 a 1,5% em CPRE.<\/p>\n<p>A preven\u00e7\u00e3o come\u00e7a com a indica\u00e7\u00e3o do exame, se deve ser ou n\u00e3o realizado. Deve-se conhecer a hist\u00f3ria do paciente, presen\u00e7a de comorbidades, uso de medica\u00e7\u00f5es e cirurgias pr\u00e9vias. O procedimento deve ser agendado com tempo adequado (no nosso dia a dia \u00e9 comum uma agenda com muitos exames nos levando a realizar procedimentos com curto espa\u00e7o de tempo). Tamb\u00e9m \u00e9 importante o\u00a0conhecimento do material utilizado\u00a0(clipes, bisturi el\u00e9trico, o endosc\u00f3pio em uso), \u00a0ter uma equipe de apoio com treinamento para\u00a0manejo de emerg\u00eancias (material pronto e organizado) e principalmente, o endoscopista precisa\u00a0conhecer seus limites pessoais. Este \u00e9 o ponto mais importante. O profissional deve\u00a0\u00a0investir em treinamento (cursos e congressos) e saber o momento de referenciar a um centro ou endoscopista de maior pr\u00e1tica.<\/p>\n<p>Outro ponto fundamental \u00e9 reconhecer a perfura\u00e7\u00e3o. Isso nem sempre \u00e9 simples. N\u00e3o s\u00e3o todos os casos de perfura\u00e7\u00e3o que \u00a0ocorre a clara visualiza\u00e7\u00e3o de gordura visceral. Um sinal bastante sugestivo que sempre nos deve fazer pensar em\u00a0perfura\u00e7\u00e3o \u00e9 a impossibilidade \u00a0de se manter a insufla\u00e7\u00e3o do \u00f3rg\u00e3o por vezes associada \u00e0 grande distens\u00e3o abdominal. Nos\u00a0casos em que\u00a0a\u00a0perfura\u00e7\u00e3o n\u00e3o foi identificada durante o ato endosc\u00f3pico, deve-se lan\u00e7ar m\u00e3o de exames radiol\u00f3gicos quando houver uma m\u00ednima suspeita (dor, taquicardia, distens\u00e3o abdominal, sinais de pneumoperit\u00f4neo, enfisema subcut\u00e2neo). Muitas vezes a\u00a0radiografia de abdome j\u00e1 confirma a presen\u00e7a de pneumoperit\u00f4nio mas a tomografia computadorizada \u00e9 o m\u00e9todo mais sens\u00edvel para perfura\u00e7\u00f5es menores.<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2015\/10\/Pneumoperit\u00f4nio.jpg\" data-rel=\"penci-gallery-image-content\" ><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-medium wp-image-3141\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2021\/08\/PneumoperitC3B4nio.jpg\" alt=\"Pneumoperit\u00f4nio\" width=\"300\" height=\"225\" \/><\/a><\/p>\n<p>Radiografia de abdome mostrando volumoso pneumoperit\u00f4nio (clique para ampliar)<\/p>\n<p><strong>1- Perfura\u00e7\u00f5es do Es\u00f4fago :<\/strong><\/p>\n<p>S\u00e3o incomuns, mais frequentes com duodenosc\u00f3pios ou aparelhos de EUS ou em pacientes com comorbidades como divert\u00edculos, estenoses ou durante procedimentos como coloca\u00e7\u00e3o de pr\u00f3teses e dilata\u00e7\u00f5es. A perfura\u00e7\u00e3o pode ser identificada durante exame quando se visualiza uma lacera\u00e7\u00e3o na mucosa. Na d\u00favida pode-se realizar exame com contraste iodado e fluoroscopia (se n\u00e3o houver, TC \u00e9 o melhor exame).<\/p>\n<p><strong>Como prevenir ?<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Passagem cuidadosa de aparelhos de CPRE e EUS, por profissional com experi\u00eancia na na \u00e1rea (considerar\u00a0realizar endoscopia antes de EUS)<\/li>\n<li>Dilata\u00e7\u00f5es com controle\u00a0endosc\u00f3pico<\/li>\n<li>N\u00e3o utilizar pr\u00f3teses\u00a0por longo tempo em doen\u00e7as benignas<\/li>\n<\/ul>\n<p>O tratamento endosc\u00f3pico deve ser individualizado, a depender do tamanho e localiza\u00e7\u00e3o. Podem\u00a0ser aplicados clipes ou em casos selecionados, pr\u00f3teses recobertas. Sempre deve haver a avalia\u00e7\u00e3o conjunta da equipe de cirurgia.<\/p>\n<p><strong>2- Perfura\u00e7\u00f5es g\u00e1stricas :<\/strong><\/p>\n<p>S\u00e3o muito raras e normalmente consequentes \u00e0\u00a0procedimentos (dilata\u00e7\u00e3o de anastomoses, ESD, polipectomias). A avalia\u00e7\u00e3o para perfura\u00e7\u00e3o segue os princ\u00edpios j\u00e1 descritos sendo a visualiza\u00e7\u00e3o de perfura\u00e7\u00e3o \u00f3bvia ou gordura as altera\u00e7\u00f5es mais f\u00e1ceis de serem identificadas. Sempre lembrar que a\u00a0dificuldade de insufla\u00e7\u00e3o \u00e9 um dado sugestivo.<\/p>\n<p><strong>Como prevenir ?<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Evitar al\u00e7a \u201cexcessiva\u201d em duodenoscopias ou enteroscopias \u2013 press\u00e3o em quadrante superior esquerdo pode ajudar, assim como overtube em enteroscopias<\/li>\n<li>Inje\u00e7\u00e3o submucosa em ressec\u00e7\u00f5es (ter treinamento para ESD\/EMR).<\/li>\n<li>Usar CO2 em procedimentos de risco.<\/li>\n<li>Antes de ressecar les\u00f5es subepiteliais, avali\u00e1-las com EUS.<\/li>\n<li>Considerar uso de fluoroscopia em dilata\u00e7\u00f5es.<\/li>\n<\/ul>\n<p>O tratamento depende do tamanho e natureza da les\u00e3o, mas em geral, envolve a coloca\u00e7\u00e3o de clipes, com fechamento total da les\u00e3o.<\/p>\n<p><strong>3- Perfura\u00e7\u00f5es duodenais:<\/strong><\/p>\n<p>Podem ser n\u00e3o ampulares (polipectomias, ESD e dilata\u00e7\u00f5es) ou ampulares (CPRE). A identifica\u00e7\u00e3o j\u00e1 foi discutida e segue os pric\u00edpios anteriores. Neste artigo o autor n\u00e3o aprofunda o tema em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s perfura\u00e7\u00f5es durante CPRE por haver outros artigos espec\u00edficos sobre o assunto.<\/p>\n<p><strong>Como prevenir ?<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Passagem cuidado do aparelho para segunda por\u00e7\u00e3o duodenal<\/li>\n<li>Conhecer os antecedentes cir\u00fargicos do paciente<\/li>\n<li>Inje\u00e7\u00e3o submucosa para tratamento de les\u00f5es mucosas<\/li>\n<li>Usar t\u00e9cnicas n\u00e3o t\u00e9rmicas associadas para terapia em \u00falceras profundas.<\/li>\n<li>CPRE \u2013 treinamento<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>4- Perfura\u00e7\u00f5es col\u00f4nicas :<\/strong><\/p>\n<p>Ocorrem mais comumente em reto e sigm\u00f3ide (53%) e ceco (23%). As perfura\u00e7\u00f5es s\u00e3o mais comuns em polipectomias de p\u00f3lipos maiores que 10mm e em ESD de les\u00f5es extensas (risco pode chegar a 10%) ou em coloca\u00e7\u00e3o de stents (7%). No contexto da colonoscopia diagn\u00f3stica normalmente se segue por trauma do aparelho, divert\u00edculo, presen\u00e7a de angula\u00e7\u00e3o, \u201cal\u00e7a excessiva\u201d ou durante retrovis\u00e3o.<\/p>\n<p>S\u00e3o fatores de risco :<\/p>\n<ul>\n<li>Diverticulose intensa<\/li>\n<li>Colite em atividade<\/li>\n<li>Pacientes idosos<\/li>\n<li>Ader\u00eancias (cirurgias previas)<\/li>\n<li>Radioterapia \/ uso de cortic\u00f3ides<\/li>\n<li>P\u00f3lipos volumosos<\/li>\n<li>Preparo de c\u00f3lon irregular<\/li>\n<\/ul>\n<p>Cerca de 30% dos casos s\u00e3o identificadas durante o exame com achado de les\u00e3o mucosa, visualiza\u00e7\u00e3o da serosa, gordura ou cavidade peritoneal. O uso de azul de metileno na solu\u00e7\u00e3o injetada durante polipectomia\/ESD pode revelar les\u00e3o esbranqui\u00e7ada central (perfura\u00e7\u00e3o) com halo avermelhado (muscular) no local.<\/p>\n<p>Quando n\u00e3o identificada a perfura\u00e7\u00e3o col\u00f4nica costuma se manifestar em 24 horas , como qualquer outra perfura\u00e7\u00e3o do TGI, com taquicardia, dor e distens\u00e3o abdominal, impondo-se o exame radiol\u00f3gico (em especial TC, onde pode avaliar cole\u00e7\u00f5es). As perfura\u00e7\u00f5es de reto extraperitoneais podem cursar com enfisema subcut\u00e2neo abdominal, nos membros e at\u00e9 na regi\u00e3o cervical.<\/p>\n<p><strong>Como prevenir ?<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Exame sob vis\u00e3o. Evitar manobras \u201cas cegas\u201d (<em>slide by<\/em>);<\/li>\n<li>Evitar exame quando o preparo est\u00e1 irregular\/ruim (remarcar). Lembrar que perfura\u00e7\u00e3o com c\u00f3lon \u201csujo\u201d pode piorar o progn\u00f3stico;<\/li>\n<li>Utilizar \u00e1gua durante o exame : Atua como lubrificante e seu peso \u201cabre\u201d \u00e1reas de angula\u00e7\u00e3o;<\/li>\n<li>Utilizar gastrosc\u00f3pios\/ colonosc\u00f3pios infantis em casos de estenose, tumores ou diverticulose intensa;<\/li>\n<li>Evitar \u201cal\u00e7a excessiva\u201d, com manobras de compress\u00e3o abdominal externa por auxiliar treinado;<\/li>\n<li>Saber o momento de para o exame e referenciar o paciente para endoscopista de refer\u00eancia ou realiza\u00e7\u00e3o de colonoscopia por TC;<\/li>\n<li>Evitar uso de pin\u00e7a \u201chot biopsy\u201d para p\u00f3lipos pequenos;<\/li>\n<li>Durante polipectomia com al\u00e7a, testar a movimenta\u00e7\u00e3o do tecido al\u00e7ado , notando a forma\u00e7\u00e3o de \u201ctenda\u201d, a movimenta\u00e7\u00e3o \u201cem bloco\u201d da parede col\u00f4nica indica la\u00e7ada total da parede;<\/li>\n<li>Inje\u00e7\u00e3o submucosa em p\u00f3lipos largos (tamb\u00e9m evita a les\u00e3o t\u00e9rmica da camada muscular);<\/li>\n<li>Treinamento pessoal em ESD\/EMR, referenciando procedimentos que n\u00e3o possua pr\u00e1tica (evitar bi\u00f3psias do centro da les\u00e3o ou tatuar muito perto da les\u00e3o, pois pode dificultar a abordagem da les\u00e3o pelo endoscopista referenciado);<\/li>\n<li>Uso de radioscopia durante dilata\u00e7\u00f5es e coloca\u00e7\u00e3o de pr\u00f3teses.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Sempre na presen\u00e7a de perfura\u00e7\u00f5es a avalia\u00e7\u00e3o e acompanhamento do grupo de cirurgia \u00e9 mandat\u00f3rio. O paciente nunca deve ser dispensado do hospital\/cl\u00ednica na suspeita de perfura\u00e7\u00e3o sem uma avalia\u00e7\u00e3o rigorosa do quadro. Sempre fornecer ao paciente meios para entrar em contato\u00a0(contatos telef\u00f4nicos\/hospitalares) em casos de sintomas ap\u00f3s os exames (dor, febre, distens\u00e3o abdominal) \u00a0e sempre informar o paciente e familiares sobre a realiza\u00e7\u00e3o de procedimentos endosc\u00f3picos durante seu exame, como polipectomias.<\/p>\n<p>Voc\u00ea j\u00e1 teve um caso de perfura\u00e7\u00e3o ? Como conduziu ? Compartilhe suas experi\u00eancias nos coment\u00e1rios abaixo!<\/p>\n<p><strong>Artigo original :<\/strong><\/p>\n<p class=\"western\"><span style=\"color: #000000;\"><a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/25442955\">Rogart JN. Foregut and colonic perforations: practical measures to prevent and assess them. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015 Jan;25(1):9-27. doi:10.1016\/j.giec.2014.09.004.<\/a><\/span><\/p>\n<h3><a href=\"https:\/\/gastropedia.com.br\/cirurgia\/colorretal\/diverticulite-aguda-nao-complicada-dar-antibiotico-ou-nao-eis-a-questao\/\">Para saber mais sobre este tema e outros relacionados, acesse o site Gastropedia clicando aqui!<\/a><\/h3>\n<p class=\"western\"><strong>Assuntos relacionado<\/strong><\/p>\n<hr \/>\n<p class=\"western\"><a title=\"ARTIGO COMENTADO \u2013 Estudo prospectivo, randomizado, multic\u00eantrico comparando a aplica\u00e7\u00e3o profil\u00e1tica de clips e endoloops para preven\u00e7\u00e3o de sangramento em p\u00f3lipos pediculados de c\u00f3lon\" href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/artigo-comentado-estudo-prospectivo-randomizado-multicentrico-comparando-a-aplicacao-profilatica-de-clips-e-endoloops-para-prevencao-de-sangramento-em-polipos-pediculados-de-colon\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Artigo Comentao &#8211; RCT comparando uso de clipes vs endoloop para preven\u00e7\u00e3o do sangramento ap\u00f3s polipectomia<\/a><\/p>\n<hr \/>\n<p><a title=\"Ressec\u00e7\u00e3o de Adenoma de Duodeno\" href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/resseccao-de-adenoma-de-duodeno\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">V\u00eddeo &#8211; Ressec\u00e7\u00e3o de adenoma de duodeno em paciente com PAF<\/a><\/p>\n<hr \/>\n<p><a title=\"C\u00e2ncer g\u00e1strico precoce \u2013 ESD\" href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/cancer-gastrico-precoce-esd-2\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Imagens &#8211; ESD de neoplasia precoce g\u00e1strica<\/a><\/p>\n<hr \/>\n<p><a title=\"Artigo comentado \u2013 Vigil\u00e2ncia dos pacientes com m\u00faltiplos p\u00f3lipos coloretais (10-100)\" href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/artigo-comentado-vigilancia-dos-pacientes-com-multiplos-polipos-coloretais-10-100\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Artigo comentado &#8211; Vigil\u00e2ncia endosc\u00f3pica em pacientes com m\u00faltiplos p\u00f3lipos coloretais<\/a><\/p>\n<hr \/>\n<p><a title=\"O papel da endoscopia no manejo das les\u00f5es pr\u00e9-malignas e malignas do est\u00f4mago\" href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/o-papel-da-endoscopia-no-manejo-de-lesao-pre-malignas-e-malignas-do-estomago\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">O papel da endoscopia no manejo das les\u00f5es g\u00e1stricas<\/a><\/p>\n<hr \/>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>As perfura\u00e7\u00f5es do trato gastrointestinal s\u00e3o raras, por\u00e9m, potencialmente graves. 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