Estudo retrospectivo publicado \u00a0na Endoscopy \u00a0(epub ahead of print) que \u00a0avaliou o tratamento endosc\u00f3pico de \u00a0pacientes com f\u00edstula na linha de sutura com grampo ap\u00f3s gastrectomia vertical (Sleeve), acompanhados em 7 centros Franceses.<\/p>\n
A ocorr\u00eancia de f\u00edstula ap\u00f3s o Sleeve \u00e9 uma complica\u00e7\u00e3o grave. Na s\u00e9rie relatada ela foi associada a uma grande morbidade, e com mortalidade de 2,7%. Apesar desta complica\u00e7\u00e3o ocorrer em apenas 2 a 4% dos pacientes submetidos \u00e0 Gastrectomia vertical, ela tem um impacto \u00a0significativo devido \u00e0 combina\u00e7\u00e3o do aumento do n\u00famero de cirurgias\u00a0bari\u00e1tricas, o longo tempo para recupera\u00e7\u00e3o (m\u00e9dia de 113 dias nesta s\u00e9rie (5 -1315 dias), e as m\u00faltiplas endoscopias necess\u00e1rias para o tratamento (m\u00e9dia de 4,7 por paciente).<\/p>\n
<\/p>\n
Pacientes<\/strong><\/p>\n Neste estudo foram inclu\u00eddos 110 pacientes, sendo que 104 foram submetidos \u00e0 procedimentos endosc\u00f3picos.<\/p>\n O tempo m\u00e9dio de ocorr\u00eancia de f\u00edstula foi de 10 dias (1-803 dias) ap\u00f3s a realiza\u00e7\u00e3o do sleeve,<\/em> sendo que 45,4% ocorreram nos primeiros 7 dias (aguda 0-3 dias: 20,9%; precoce 4-7 dias: 24,5%; intermedi\u00e1ria 8-42 dias: 38,2%; e tardia >42 dias: 16,4%). Entre os 110 pacientes, 44 (40%) apresentaram f\u00edstula com orif\u00edcio considerado grande(>1 cm), e 95 (87,3%) foram submetidos \u00e0 procedimentos de drenagem como primeiro tratamento (cir\u00fargica, endosc\u00f3pica ou percut\u00e2nea).<\/p>\n A primeira abordagem dos pacientes com f\u00edstula \u00e9 geralmente cir\u00fargica, e foi realizada\u00a0em 83 pacientes (75,5%).\u00a0 Essa conduta permite irriga\u00e7\u00e3o e drenagem das cole\u00e7\u00f5es intra-abdominais, por\u00e9m a sutura do orif\u00edcio fistuloso \u00e9 raramente poss\u00edvel devido \u00e0 inflama\u00e7\u00e3o local. O tratamento subsequente envolve terapia intensiva, antibi\u00f3ticos, suporte nutricional, drenagem percut\u00e2nea complementar e procedimentos endosc\u00f3picos.<\/p>\n No geral, 79,1% dos pacientes foram tratados com sucesso por tratamento medicamentoso e endosc\u00f3pico, sem a necessidade de procedimento cir\u00fargico espec\u00edfico para a f\u00edstula. Entre estes pacientes 5,5 % apresentaram fechamento espont\u00e2neo (6 pacientes, todos com f\u00edstulas entre 1-3 mm) e 73,6% obtiveram fechamento da f\u00edstula ap\u00f3s procedimentos endosc\u00f3picos.<\/p>\n Dezenove \u00a0pacientes (17,3%) necessitaram tratamento cir\u00fargico, incluindo gastrectomia total, transforma\u00e7\u00e3o em bypass com Y de Roux, e deriva\u00e7\u00e3o f\u00edstula-jejunal.<\/p>\n O sucesso do tratamento endosc\u00f3pico se correlacionou com a dura\u00e7\u00e3o do tratamento. Os pacientes apresentaram uma redu\u00e7\u00e3o na chance de cicatriza\u00e7\u00e3o com o atraso no in\u00edcio do tratamento endosc\u00f3pico. \u00a0Nos primeiros 3 meses, 65,6% dos pacientes foram curados endoscopicamente, 28,1% por cirurgia e 1,6% espontaneamente. Essas taxas reduziram para 48,5%, 48,5% e 0%, respectivamente, com f\u00edstulas com 6 meses de dura\u00e7\u00e3o, e para 41,7%, 50% e 0%, respectivamente, quando o tratamento durou 1 ano.<\/p>\n <\/p>\n T\u00e9cnicas Endosc\u00f3picas<\/strong><\/p>\n V\u00e1rias t\u00e9cnicas endosc\u00f3picas foram utilizadas para o fechamento das f\u00edstulas. As tr\u00eas mais utilizadas foram a coloca\u00e7\u00e3o de pr\u00f3teses (totalmente e parcialmente recobertas), aplica\u00e7\u00e3o de clipes e aplica\u00e7\u00e3o de cola.<\/p>\n PR\u00d3TESES<\/p>\n No estudo a coloca\u00e7\u00e3o de pr\u00f3tese esof\u00e1gica em ponte foi a t\u00e9cnica mais frequente \u00a0(177 pr\u00f3teses em 88 pacientes). Geralmente a pr\u00f3tese foi associada \u00e0 outros procedimentos como irriga\u00e7\u00e3o, desbridamento, clipe ou aplica\u00e7\u00e3o de cola.<\/p>\n CLIPES<\/p>\n O uso de clipes para o fechamento de pequenas f\u00edstulas j\u00e1 \u00e9 utilizado h\u00e1 bastante tempo. Mais recentemente a aplica\u00e7\u00e3o de clipes “over the scope” (OTSCs) foi proposta para essa indica\u00e7\u00e3o. No estudo clipes foram colocados em 45 pacientes durante 71 procedimentos. Quatorze pacientes foram tratados com OTSCs, 9 deles tamb\u00e9m receberam uma pr\u00f3tese met\u00e1lica recoberta, e 2 associados \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o de cola. A aplica\u00e7\u00e3o de OTSCs foi geralmente realizada\u00a0como um procedimento final em f\u00edstulas pequenas. Dos 14 pacientes, 11 cicatrizaram com o tratamento endosc\u00f3pico.<\/p>\n COLAS<\/p>\n Dois tipos de colas foram usadas para tratar 32 pacientes em 72 procedimentos: cola de fibrina (Beriplas e Tissucol, 22 pacientes, 46 procedimentos) e colas acr\u00edlicas inabsorv\u00edveis biocompat\u00edveis (Glubran e Ifabond: 12 pacientes, 26 procedimentos).<\/p>\n DRENAGEM ENDOSC\u00d3PICA<\/p>\n Outras t\u00e9cnicas aplicadas incluiram drenagem endosc\u00f3pica com duplo pig-tail e cateter naso-cavit\u00e1rio. Trinta pacientes foram tratados com drenagem endosc\u00f3pica em 51 procedimentos.<\/p>\n PLUGUE (MATRIZ ACELULAR FIBROG\u00caNICA)<\/p>\n Dez pacientes foram tratados com plugue (9,1%) em associa\u00e7\u00e3o com pr\u00f3teses met\u00e1licas recobertas.<\/p>\n <\/p>\n A estrat\u00e9gia mais comum foi a coloca\u00e7\u00e3o de pr\u00f3tese recoberta (80% dos casos) ap\u00f3s drenagem efetiva da f\u00edstula (83,6%). A aplica\u00e7\u00e3o de clipes e cola foram usadas geralmente em f\u00edstulas pequenas, presentes no come\u00e7o do tratamento. No caso de cole\u00e7\u00f5es n\u00e3o drenadas, a realiza\u00e7\u00e3o de drenagem percut\u00e2nea, endosc\u00f3pica ou cir\u00fargica \u00e9 mandat\u00f3ria.<\/p>\n <\/p>\n Complica\u00e7\u00f5es<\/strong><\/p>\n A morbidade da endoscopia intervencionista neste estudo foi exclusivamente devida \u00e0 coloca\u00e7\u00e3o de pr\u00f3teses. As complica\u00e7\u00f5es observadas foram: migra\u00e7\u00e3o, ulcera\u00e7\u00e3o na borda da pr\u00f3tese, perfura\u00e7\u00e3o e encarceramento (crescimento de tecido sobre a malha dificultando a remo\u00e7\u00e3o).<\/p>\n A migra\u00e7\u00e3o intrag\u00e1strica foi a complica\u00e7\u00e3o mais frequente e ocorreu em 42,9% dos pacientes. Tendo sido\u00a0mais comum nos pacientes com pr\u00f3teses totalmente recobertas. J\u00e1\u00a0o encarceramento foi mais frequente nas pr\u00f3teses parcialmente recobertas. Um paciente morreu devido \u00e0 perfura\u00e7\u00e3o duodenal ap\u00f3s a migra\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese. \u00a0Quando pr\u00f3teses parcialmente recobertas s\u00e3o colocadas a remo\u00e7\u00e3o n\u00e3o deve exceder 2-3 semanas, caso contr\u00e1rio o encarceramento \u00e9 inevit\u00e1vel.<\/p>\n Nesta s\u00e9rie os pacientes com fistula apresentaram uma perda do excesso de peso estatisticamente maior do que a esperada quando comparada com o sleeve<\/em> n\u00e3o complicado.\u00a0Aos 6 meses a perda foi de 64,2% vs. 49% (p 0,001) e aos 12 meses 89,35% vs. 59,5% (p 0,001). Estes pacientes apresentam um risco aumentado de desnutri\u00e7\u00e3o com complica\u00e7\u00f5es infecciosas e defici\u00eancias vitam\u00ednicas.<\/p>\n <\/p>\n Fatores de bom progn\u00f3stico no tratamento Endosc\u00f3pico<\/strong><\/p>\n Na an\u00e1lise multivariada, o sucesso no tratamento endosc\u00f3pico foi associado \u00e0 aus\u00eancia de banda g\u00e1strica pr\u00e9via (p=0,04), f\u00edstulas pequenas <<\/span> 1 cm (p=0,01), intervalo entre a cirurgia e a f\u00edstula menor ou igual \u00e0 3 dias (p=0,01) e um intervalo entre o diagn\u00f3stico da f\u00edstula e a primeira terap\u00eautica endosc\u00f3pica menor que 21 dias (p=0,003).<\/p>\n <\/p>\n Conclus\u00e3o<\/strong><\/p>\n