{"id":20054,"date":"2025-06-10T07:00:00","date_gmt":"2025-06-10T07:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/?p=20054"},"modified":"2025-08-21T23:17:17","modified_gmt":"2025-08-21T23:17:17","slug":"resseccao-endoscopica-com-alca-a-frio-ou-diatermica-de-grandes-polipos-colorretais-nao-pediculados-estudo-randomizado-chronicle-trial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/artigoscomentados\/resseccao-endoscopica-com-alca-a-frio-ou-diatermica-de-grandes-polipos-colorretais-nao-pediculados-estudo-randomizado-chronicle-trial\/","title":{"rendered":"Ressec\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica com al\u00e7a a frio ou diat\u00e9rmica de grandes p\u00f3lipos colorretais n\u00e3o pediculados: Estudo randomizado CHRONICLE Trial"},"content":{"rendered":"\n
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Resumo de Steinbr\u00fcck I, Ebigbo A, Kuellmer A, et al. Cold Versus Hot Snare Endoscopic Resection of Large Nonpedunculated Colorectal Polyps: Randomized Controlled German CHRONICLE Trial. Gastroenterology. 2024 Sep;167(4):764-777. doi: 10.1053\/j.gastro.2024.05.013. Epub 2024 May 23. PMID: 38795735.<\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n

Introdu\u00e7\u00e3o<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

A ressec\u00e7\u00e3o de adenomas por colonoscopia reduz a mortalidade por neoplasia colorretal (1). Em geral, ressec\u00e7\u00f5es de les\u00f5es \u2265 2 cm s\u00e3o realizadas em mais de um fragmento (piecemeal<\/em>). As mucosectomias (com al\u00e7a quente) est\u00e3o associadas a taxas n\u00e3o desprez\u00edveis de eventos adversos\/EA (perfura\u00e7\u00e3o 0,9-2,7%; sangramento 6,2-7%; s\u00edndrome p\u00f3s-polipectomia 5%) (2-7). Por outro lado, as ressec\u00e7\u00f5es a frio aparentam um melhor perfil de seguran\u00e7a (\u00edndices pr\u00f3ximos de zero para sangramento tardio e perfura\u00e7\u00e3o), mas maiores taxas de recidiva (8, 9). Este estudo randomizado compara a mucosectomia a frio (cold snare endoscopic mucosal resection<\/em> – CEMR) com a convencional (hot snare <\/em>HEMR) para les\u00f5es n\u00e3o pediculadas \u2265 2 cm.<\/p>\n\n\n

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Ilustra\u00e7\u00e3o de ressec\u00e7\u00e3o de les\u00e3o colorretal com cold snare.<\/em><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

M\u00e9todos<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Trata-se de um estudo randomizado realizado em 19 centros alem\u00e3es que incluiu p\u00f3lipos\/les\u00f5es n\u00e3o pediculadas \u2265 2 cm. Foram exclu\u00eddas les\u00f5es recidivadas ou com suspeita\/confirma\u00e7\u00e3o de malignidade.<\/p>\n\n\n\n

Os procedimentos foram realizados conforme habitual para cada t\u00e9cnica, com adi\u00e7\u00e3o de corante (\u00edndigo carmim) e solu\u00e7\u00e3o de adrenalina na inje\u00e7\u00e3o submucosa vari\u00e1vel em ambos bra\u00e7os do estudo, segundo a prefer\u00eancia do endoscopista.<\/p>\n\n\n\n

O follow-up foi realizado em forma de contato telef\u00f4nico ap\u00f3s 4 semanas e com nova colonoscopia em 4 +\/- 2 meses.<\/p>\n\n\n\n

Desfecho prim\u00e1rio: taxa total de EAs maiores durante e ap\u00f3s o procedimento (perfura\u00e7\u00e3o, sangramento e s\u00edndrome p\u00f3s-polipectomia).<\/p>\n\n\n\n

Desfechos secund\u00e1rios: taxas individualizadas dos EAs citados acima, tempo de procedimento, recidiva\/les\u00e3o residual e sucesso t\u00e9cnico.<\/p>\n\n\n\n

A diferen\u00e7a esperada para o desfecho prim\u00e1rio entre os grupos de 6,1% (2,1 x 8,2%), gerou o \u201cn\u201d de 428 pacientes (poder 80%, signific\u00e2ncia 5%, perdas 5%). Houve interrup\u00e7\u00e3o precoce do estudo ap\u00f3s recrutar 363 pacientes, devido avalia\u00e7\u00e3o interina programada com 214 pacientes, que revelou a diferen\u00e7a de 7,9% entre os grupos na an\u00e1lise por inten\u00e7\u00e3o de tratamento.<\/p>\n\n\n\n

Resultados<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Um total de 396 les\u00f5es (363 pacientes) foram ressecadas, sendo 193 CEMR e 203 HEMR.<\/p>\n\n\n\n

Dentre as caracter\u00edsticas de base, s\u00f3 houve diferen\u00e7a entre os grupos no uso de antiplaquet\u00e1rios e\/ou anticoagulantes (82 pacientes = 22,6%) com maior preval\u00eancia no grupo HEMR (p= 0,038). Entretanto, n\u00e3o houve correla\u00e7\u00e3o deste fato com a incid\u00eancia de EA.<\/p>\n\n\n\n

O tamanho m\u00e9dio das les\u00f5es foi de 3 +\/- 1 cm (2-8 cm) e 70% eram localizadas no c\u00f3lon direito.<\/p>\n\n\n\n

Houve maior sucesso t\u00e9cnico no grupo HEMR: 97.5% (n = 198\/203) x 92.2% (n = 178\/193), p = 0,022. Este dado demonstrou maior necessidade de mudan\u00e7a de estrat\u00e9gia (10% = 20\/193 x 3% = 6\/203) no grupo a frio (como crossover com uso de corrente el\u00e9trica), n\u00e3o que as les\u00f5es n\u00e3o tenham sido ressecadas.<\/p>\n\n\n\n

No grupo HEMR, houve fechamento do leito com clipes (p < 0,001), coagula\u00e7\u00e3o profil\u00e1tica de vasos da base (p < 0,001) e das bordas\/margens (p < 0,001) com maior frequ\u00eancia.<\/p>\n\n\n\n

A tabela dos desfechos original do estudo est\u00e1 exposta abaixo (tabela 1). Em rela\u00e7\u00e3o ao desfecho 1\u00e1rio<\/sup>, houve mais EA maiores foi maior no grupo HEMR (16\/203 = 7,9% x 2\/193 = 1%). Adentrando os EA espec\u00edficos (desfechos 2\u00e1rios<\/sup>), perfura\u00e7\u00e3o (p 0,007), sangramento tardio (p 0,04), sangramento intra-procedimento (p 0,026) foram mais frequentes no bra\u00e7o HEMR. A incid\u00eancia de s\u00edndrome p\u00f3s-polipectomia foi similar entre os grupos (p 0,49).<\/p>\n\n\n\n

Houve mais recidiva\/les\u00e3o residual no grupo CEMR (23,7% x 13,8%, p 0,02). Destas, 13,6% foram diagnosticadas em bi\u00f3psias de cicatrizes n\u00e3o suspeitas endoscopicamente. Exceto por 2 casos que foram operados pelo diagn\u00f3stico de adenocarcinoma, todas as recorr\u00eancias foram resolvidas endoscopicamente no primeiro exame de follow-up.<\/p>\n\n\n\n

N\u00e3o houve \u00f3bitos relacionados ao procedimento ou necessidade de cirurgia em fun\u00e7\u00e3o dos EA.<\/p>\n\n\n\n

O \u00fanico fator independente relacionado aos EA (considerados como um todo), foi o tamanho da les\u00e3o \u2265 4 cm. Tr\u00eas fatores foram relacionados \u00e0 les\u00e3o recorrente\/residual: tamanho \u2265 4 cm, componente nodular (granular mista ou nodular) e AP com displasia de alto grau ou adenocarcinoma.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/a>

Tabela 1 – desfechos prim\u00e1rios e secund\u00e1rios por inten\u00e7\u00e3o de tratamento. Adaptado de Steinbr\u00fcck I et al., Gastroenterology, 2024.<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Discuss\u00e3o<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

As ressec\u00e7\u00f5es a frio (CEMR) tem se apresentado como uma \u00f3tima op\u00e7\u00e3o para diminuir a incid\u00eancia de EA. Os achados deste trabalho corroboram com a literatura pr\u00e9via, mostrando uma redu\u00e7\u00e3o de 85% dos EA (de 7,9% para 1%). As taxas pr\u00f3ximas de zero de EA com a CEMR d\u00e3o mais for\u00e7a \u00e0 chamada \u201cCold Revolution\u201d, por\u00e9m devemos considerar outros fatores, como exposto ao longo da discuss\u00e3o, n\u00e3o escolha da t\u00e9cnica.<\/p>\n\n\n\n

O fato das ressec\u00e7\u00f5es a frio serem mais superficiais (51 vs 933 \u00b5m) certamente tem grande influ\u00eancia no sangramento tardio e nas perfura\u00e7\u00f5es (10). Ressec\u00e7\u00f5es mais profundas tendem a lesar mais estruturas vasculares e causar mais perfura\u00e7\u00f5es. Ademais, o dano t\u00e9rmico (HEMR) progride ap\u00f3s a ressec\u00e7\u00e3o, podendo atingir e lesar vasos sangu\u00edneos, mas sem a capacidade de coagul\u00e1-los, causando sangramentos tardios. Outro fator a ser considerado, \u00e9 a maior identifica\u00e7\u00e3o e consequente maior tratamento de vasos durante o procedimento a frio que, com a aplica\u00e7\u00e3o de corrente el\u00e9trica poderiam sangrar apenas tardiamente.<\/p>\n\n\n\n

O outro lado da balan\u00e7a \u00e9 a maior fragmenta\u00e7\u00e3o e menor representa\u00e7\u00e3o submucosa das les\u00f5es com a CEMR. Portanto, a maior taxa de les\u00e3o residual \u00e9 algo que se deve ter em mente no momento da escolha da t\u00e9cnica. A impress\u00e3o \u00e9 que a avalia\u00e7\u00e3o do leito durante ressec\u00e7\u00f5es maiores \u00e9 dif\u00edcil (centro do leito e n\u00e3o bordas), de modo que a coagula\u00e7\u00e3o das bordas n\u00e3o seria eficaz para diminuir as les\u00f5es residuais. Isso pode tornar a CEMR menos adequada para les\u00f5es com suspeita de displasia de alto grau ou adenocarcinoma. Ademais, a necessidade de mudan\u00e7a de estrat\u00e9gia, como convers\u00e3o de CEMR para HEMR, aumenta.<\/p>\n\n\n\n

Uma vez conhecidas as vantagens e desvantagens de cada m\u00e9todo, a escolha da melhor estrat\u00e9gia deve ser baseada na morfologia da les\u00e3o, expertise e disponibilidade de recursos. Deve-se recordar que as ressec\u00e7\u00f5es a frio habitualmente s\u00e3o feitas com al\u00e7as dedicadas, com maior poder de corte quando comparadas \u00e0s al\u00e7as convencionais sem a corrente el\u00e9trica.<\/p>\n\n\n\n

Les\u00f5es granulares homog\u00eaneas (em geral adenomatosas) e suspeitas para les\u00e3o serrilhada s\u00e9ssil s\u00e3o \u00f3timas op\u00e7\u00f5es para as ressec\u00e7\u00f5es a frio. Por outro lado, o componente nodular (les\u00f5es granulares nodulares ou mistas) e com suspeita para displasia de alto grau\/adenocarcinoma exigem ressec\u00e7\u00f5es com menor fragmenta\u00e7\u00e3o. A dissec\u00e7\u00e3o submucosa (ESD) \u00e9 uma alternativa, mas a HEMR pode ser empregada em casos selecionados, refor\u00e7ando a import\u00e2ncia de ressecar ao menos o componente nodular\/suspeito para displasia\/neoplasia em monobloco e com margens.<\/p>\n\n\n\n

Outro ponto que merece aten\u00e7\u00e3o \u00e9 que todos EA foram manejados endoscopicamente. Em 396 les\u00f5es complexas, n\u00e3o houve necessidade de abordagem cir\u00fargica por EA ou \u00f3bitos relacionados \u00e0 interven\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica. Ademais, todas as recidivas foram resolvidas endoscopicamente. Como ouvimos habitualmente \u201cs\u00f3 n\u00e3o tem complica\u00e7\u00e3o que n\u00e3o faz\u201d, por\u00e9m o importante \u00e9 saber reconhecer o EA (sua possibilidade j\u00e1 era prevista de antem\u00e3o) e aplicar o respectivo tratamento.<\/p>\n\n\n\n

O trabalho exposto apresenta limita\u00e7\u00f5es como o envolvimento de centros de refer\u00eancia, que dificultam a aplica\u00e7\u00e3o dos resultados para centros de menor volume e complexidade. A inclus\u00e3o de m\u00faltiplos centros tamb\u00e9m fez com que alguns centros inclu\u00edssem apenas um ou nenhum caso nos bra\u00e7os do estudo. O follow-up m\u00e9dio de 4,35 meses pode ter aumentado a incid\u00eancia de recidivas em cicatrizes n\u00e3o suspeitas (13,6% neste estudo x 6,4-6,7% em outras casu\u00edsticas) (11, 12). A grande variabilidade t\u00e9cnica nestas ressec\u00e7\u00f5es tamb\u00e9m \u00e9 de dif\u00edcil avalia\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

Destaca-se uma limita\u00e7\u00e3o recorrente nestes trabalhos, que \u00e9 a n\u00e3o discrimina\u00e7\u00e3o do tipo de corrente el\u00e9trica empregada. Se estamos falando de efeitos delet\u00e9rios do dano t\u00e9rmico na parede colorretal, utilizar corte puro ou correntes mistas com efeito elevado ou at\u00e9 coagula\u00e7\u00e3o pura (pedal azul) entre os cortes (pedal amarelo) apresenta grande diferen\u00e7a e impacto na incid\u00eancia de EA. Apesar das limita\u00e7\u00f5es, a sele\u00e7\u00e3o de casos (apenas 2% de adenocarcinoma entre os casos inclu\u00eddos), resolutividade de les\u00f5es de alta complexidade e manejo de EA foram muito bons, produzindo resultados substanciais. <\/p>\n\n\n\n

Conclu\u00edmos que as ressec\u00e7\u00f5es a frio apresentam baix\u00edssimas taxas de EA, por\u00e9m mais les\u00f5es residuais. A escolha do m\u00e9todo deve basear-se ainda, na morfologia da les\u00e3o e suspeita de displasia de alto grau\/adenocarcinoma, como previamente exposto.<\/p>\n\n\n\n

Para mais informa\u00e7\u00f5es, clique em At\u00e9 onde vamos com as ressec\u00e7\u00f5es “\u00e0 frio\u201d? \u2022 Endoscopia Terapeutica<\/a><\/p>\n\n\n\n


Refer\u00eancias<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
    \n
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    Como citar este artigo<\/h2>\n\n\n\n

    Funari MP. Cold Versus Hot Snare Endoscopic Resection of Large Nonpedunculated Colorectal Polyps: Randomized Controlled German CHRONICLE Trial. Endoscopia Terapeutica 2025 Vol I. Dispon\u00edvel em: https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/artigoscomentados\/resseccao-endoscopica-com-alca-a-frio-ou-diatermica-de-grandes-polipos-colorretais-nao-pediculados-estudo-randomizado-chronicle-trial\/<\/a><\/p>\n\n\n\n

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