{"id":19946,"date":"2025-06-17T06:36:00","date_gmt":"2025-06-17T06:36:00","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/?p=19946"},"modified":"2025-04-21T18:23:00","modified_gmt":"2025-04-21T18:23:00","slug":"tratamento-minimamente-invasivo-de-lesao-iatrogenica-da-via-biliar-pos-colecistectomia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/casosclinicos\/tratamento-minimamente-invasivo-de-lesao-iatrogenica-da-via-biliar-pos-colecistectomia\/","title":{"rendered":"Tratamento minimamente invasivo de les\u00e3o iatrog\u00eanica da via biliar p\u00f3s-colecistectomia"},"content":{"rendered":"\n

Relato de caso:<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

MRS, 78 anos, feminino, realiza consulta m\u00e9dica com endoscopista intervencionista ap\u00f3s in\u00edcio de quadro de inapet\u00eancia, icter\u00edcia, n\u00e1useas\/v\u00f4mitos, col\u00faria, acolia fecal e prurido intenso 15 dias ap\u00f3s cirurgia de colecistectomia videolaparosc\u00f3pica. Nega febre, altera\u00e7\u00e3o do n\u00edvel de consci\u00eancia ou outros comemorativos, bem como alergias e antecedentes pessoais. Ex-tabagista e relata apenas a colecistectomia como antecedente cir\u00fargico. <\/p>\n\n\n\n

Ao exame f\u00edsico, apresentava-se ict\u00e9rica 4+\/4+ (Fig 1)<\/strong>, abdome pouco doloroso \u00e0 palpa\u00e7\u00e3o do HCD com ferida operat\u00f3ria limpa e seca, sem mais achados dignos de nota. Trouxe exames laboratoriais com anemia leve (Hb 11,5) e altera\u00e7\u00e3o de enzimas hep\u00e1ticas (TGO 645, TGP 1031), enzimas canaliculares (FA 319, GGT 529) e hiperbilirrubinemia \u00e0 custa de bilirrubina direta (BT 5,7, BD 4,9). Al\u00e9m disso, apresentava exame de resson\u00e2ncia de abdome superior com colangiorresson\u00e2ncia (Fig 2)<\/strong> evidenciando: status p\u00f3s-colecistectomia, cole\u00e7\u00e3o na loja vesicular apresentando aparente comunica\u00e7\u00e3o com ter\u00e7o m\u00e9dio do col\u00e9doco compat\u00edvel com bilioma (8,5 x 4,9 x 4,0cm) e moderada dilata\u00e7\u00e3o das vias biliares extra e intra-hep\u00e1ticas a montante do ponto de contato entre a cole\u00e7\u00e3o e o ter\u00e7o m\u00e9dio do col\u00e9doco denotando compress\u00e3o extr\u00ednseca deste segmento pela cole\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

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\"\"<\/a>
Fig 1. Imagem do paciente revelando icter\u00edcia \u00e0 ectoscopia<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
\"\"<\/a>
Fig 2. Imagem da resson\u00e2ncia de abdome superior com colangiorresson\u00e2ncia mostrando cole\u00e7\u00e3o a n\u00edvel de loja da ves\u00edcula biliar<\/figcaption><\/figure>\n<\/figure>\n\n\n\n

<\/p>\n\n\n\n

Diante desse cen\u00e1rio, foi indicada terap\u00eautica minimamente invasiva combinada de Colangiopancreatografia retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) para drenagem da via biliar e drenagem percut\u00e2nea atrav\u00e9s de radiologia intervencionista para o bilioma. Ambos bem sucedidos, entretanto CPRE revelou les\u00e3o iatrog\u00eanica da via biliar (clipagem parcial do ducto col\u00e9doco) e coledocolit\u00edase proximal \u00e0 subestenose, tendo sido procedida drenagem da via biliar com pr\u00f3tese pl\u00e1stica (Fig 3)<\/strong>. A drenagem percut\u00e2nea foi guiada por USG (Fig 4)<\/strong> e aspirado 100ml de liquido bilioso, mantido dreno por 3 dias sem intercorr\u00eancias.<\/p>\n\n\n\n

<\/p>\n\n\n\n

\n
\"\"<\/a>
Fig 3. Imagens dos achados colangiogr\u00e1ficas da primeira CPRE: clipes met\u00e1licos em via biliar (esq.) e subestenose da via biliar nessa mesma topografia ap\u00f3s inje\u00e7\u00e3o de contraste (dir.).<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
\"\"<\/a>
Fig 4. Imagens dos achados ultrassonogr\u00e1ficos: cole\u00e7\u00e3o levemente heterog\u00eanea em topografia de loja vesicular (esq.) e drenagem percut\u00e2nea da cole\u00e7\u00e3o (dir.).<\/figcaption><\/figure>\n<\/figure>\n\n\n\n

<\/p>\n\n\n\n

Paciente manteve assintom\u00e1tica e acompanhamento ambulatorial para programa\u00e7\u00e3o de tratamento definitivo, que foi optado pela dilata\u00e7\u00e3o da via biliar (bal\u00e3o CRE 6-8mm) e inser\u00e7\u00e3o de pr\u00f3tese met\u00e1lica auto-expans\u00edvel totalmente recoberta (10 x 80mm) (Fig 5)<\/strong>. O procedimento foi realizado 90 dias ap\u00f3s a primeira CPRE sem intercorr\u00eancias e optado pela retirada ap\u00f3s 1 ano. A \u00faltima CPRE foi realizada 12 meses ap\u00f3s a inser\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese met\u00e1lica no qual foi poss\u00edvel retir\u00e1-la, extrair o c\u00e1lculo da via biliar proximal e obter uma colangiografia sem sinais obstrutivos ou extravazamentos ao final do procedimento (Fig 6)<\/strong>.<\/p>\n\n\n

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\"\"<\/a>
Fig 5. Imagens colangiogr\u00e1ficas da segunda CPRE: A. Imagem colangiogr\u00e1fica mostrando coledocolit\u00edase proximal e subestenose em topografia de clipes; B. Imagem colangiogr\u00e1fica dilata\u00e7\u00e3o com bal\u00e3o em via biliar; C. Imagem radiol\u00f3gica da pr\u00f3tese met\u00e1lica auto-expans\u00edvel.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n
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\"\"<\/a>
Fig 6. Imagens colangiogr\u00e1ficas da \u00faltima CPRE: A. Imagem radiol\u00f3gica da pr\u00f3tese met\u00e1lica inserida no procedimento anterior; B. Imagem colangiogr\u00e1fica de coledocolitiase em via biliar proximal; C. Colangiografia de oclus\u00e3o final.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Discuss\u00e3o<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Estenose benigna da via biliar \u00e9 uma condi\u00e7\u00e3o que pode necessitar de interven\u00e7\u00e3o terap\u00eautica atrav\u00e9s de endoscopia e a etiologia p\u00f3s-cir\u00fargica (les\u00e3o inadvertida) corresponde a 0,2 \u2013 0,5% dos casos, ficando atr\u00e1s das estenoses de anastomose p\u00f3s-transplante hep\u00e1tico (3 \u2013 46%) e patologias inflamat\u00f3rias pancreatobiliares (15-20%)\u00b9.<\/p>\n\n\n\n

A principal causa de estenose p\u00f3s-colecistectomia \u00e9 a les\u00e3o de via biliar, que em sua maioria s\u00e3o identificadas ainda no intra-operat\u00f3rio (75%) e tem o ducto hep\u00e1tico comum como a localiza\u00e7\u00e3o mais frequente\u00b2. O paciente pode apresentar-se assintom\u00e1ticos ou ter manifesta\u00e7\u00f5es clinico-laboratoriais de obstru\u00e7\u00e3o da via biliar em um per\u00edodo que geralmente se estende em at\u00e9 3 meses da colecistectomia\u00b3.<\/p>\n\n\n\n

Existem algumas classifica\u00e7\u00f5es para estratifica\u00e7\u00e3o das les\u00f5es iatrog\u00eanicas da via biliar, sendo as mais conhecidas as de Bismuth4<\/sup> e Strasberg\u00ad<\/sub>5<\/sup>, conforme tabelas abaixo (Adaptadas de Mercado MA4<\/sup> e Strasberg SM5<\/sup>):<\/p>\n\n\n\n

<\/p>\n\n\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n\n\n\n
\"\"<\/a><\/figure>\n\n\n\n
\"\"<\/a><\/figure>\n\n\n\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/figure>\n\n\n\n

O tratamento endosc\u00f3pico nas les\u00f5es iatrog\u00eanicas da via biliar tem o intuito de evitar o tratamento cir\u00fargico que possui maior chance de morbidade, entretanto pode requerer maior n\u00famero de interven\u00e7\u00f5es6<\/sup>. Os resultados da terap\u00eautica endosc\u00f3pica com implanta\u00e7\u00e3o com stents mostram sucesso no tratamento relativamente alta (70-80% na m\u00e9dia dos estudos selecionados7,8,9<\/sup>), taxa de recidiva em torno de 16%8<\/sup>.<\/p>\n\n\n\n

Os principais estudos comparando o uso de m\u00faltiplas pr\u00f3teses pl\u00e1sticas versus<\/em> pr\u00f3tese met\u00e1lica auto-expans\u00edvel totalmente recoberta mostram resultados com resultados de resolu\u00e7\u00e3o, recorr\u00eancia e efeitos adversos semelhantes, entretanto com n\u00famero de interven\u00e7\u00f5es significativamente menores em pacientes que utilizaram a pr\u00f3tese met\u00e1lica no seu tratamento10<\/sup>.<\/p>\n\n\n\n

Refer\u00eancias<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
    \n
  1. Ma MX, Jayasekeran V, Chong AK. Benign biliary strictures: prevalence, impact, and management strategies. Clin Exp Gastroenterol. 2019 Feb 18;12:83-92. doi: 10.2147\/CEG.S165016. PMID: 30858721; PMCID: PMC6385742.<\/li>\n\n\n\n
  2. Nuzzo G, Giuliante F, Persiani R. [The risk of biliary ductal injury during laparoscopic cholecystectomy]. Journal de Chirurgie. 2004 Nov;141(6):343-353. DOI: 10.1016\/s0021-7697(04)95358-6. PMID: 15738842.<\/li>\n\n\n\n
  3. Thompson CM, Saad NE, Quazi RR, Darcy MD, Picus DD, Menias CO. Management of iatrogenic bile duct injuries: role of the interventional radiologist. Radiographics. 2013 Jan-Feb;33(1):117-34. doi: 10.1148\/rg.331125044. PMID: 23322833.<\/li>\n\n\n\n
  4. Mercado MA, Dom\u00ednguez I. Classification and management of bile duct injuries. World J Gastrointest Surg. 2011 Apr 27;3(4):43-8. doi: 10.4240\/wjgs.v3.i4.43. PMID: 21528093; PMCID: PMC3083499.<\/li>\n\n\n\n
  5. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 1995 Jan;180(1):101-25. PMID: 8000648.<\/li>\n\n\n\n
  6. Chang KJ. Endoscopic foregut surgery and interventions: The future is now. The state-of-the-art and my personal journey. World J Gastroenterol. 2019 Jan 7;25(1):1-41. doi: 10.3748\/wjg.v25.i1.1. PMID: 30643356; PMCID: PMC6328959.<\/li>\n\n\n\n
  7. Vitale GC, Tran TC, Davis BR, Vitale M, Vitale D, Larson G. Endoscopic management of postcholecystectomy bile duct strictures. J Am Coll Surg. 2008 May;206(5):918-23; discussion 924-5. doi: 10.1016\/j.jamcollsurg.2008.01.064. PMID: 18471723.<\/li>\n\n\n\n
  8. Khan MA, Baron TH, Kamal F, Ali B, Nollan R, Ismail MK, Tombazzi C, Artifon ELA, Repici A, Khashab MA. Efficacy of self-expandable metal stents in management of benign biliary strictures and comparison with multiple plastic stents: a meta-analysis. Endoscopy. 2017 Jul;49(7):682-694. doi: 10.1055\/s-0043-109865. Epub 2017 May 24. PMID: 28561199.<\/li>\n\n\n\n
  9. Costamagna G, Tringali A, Mutignani M, Perri V, Spada C, Pandolfi M, Galasso D. Endotherapy of postoperative biliary strictures with multiple stents: results after more than 10 years of follow-up. Gastrointest Endosc. 2010 Sep;72(3):551-7. doi: 10.1016\/j.gie.2010.04.052. Epub 2010 Jul 13. PMID: 20630514.<\/li>\n\n\n\n
  10. Giri S, Jearth V, Sundaram S. Covered Self-Expanding Metal Stents Versus Multiple Plastic Stents for Benign Biliary Strictures: An Updated Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Cureus. 2022 Apr 29;14(4):e24588. doi: 10.7759\/cureus.24588. PMID: 35651420; PMCID: PMC9138190.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

    Como citar este artigo<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

    Martins S. Tratamento minimamente invasivo de les\u00e3o iatrog\u00eanica da via biliar p\u00f3s-colecistectomia Endoscopia Terapeutica, 2025 Vol I. Dispon\u00edvel em: https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/casosclinicos\/tratamento-minimamente-invasivo-de-lesao-iatrogenica-da-via-biliar-pos-colecistectomia\/<\/a><\/p>\n\n\n\n

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