{"id":19540,"date":"2024-11-05T07:30:00","date_gmt":"2024-11-05T07:30:00","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/?p=19540"},"modified":"2024-11-24T20:06:22","modified_gmt":"2024-11-24T20:06:22","slug":"quando-utilizar-endoclipes-profilaticos-apos-polipectomia-ou-mucosectomia-de-lesoes-sesseis-do-colon","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/quando-utilizar-endoclipes-profilaticos-apos-polipectomia-ou-mucosectomia-de-lesoes-sesseis-do-colon\/","title":{"rendered":"Quando utilizar endoclipes profil\u00e1ticos ap\u00f3s polipectomia ou mucosectomia de les\u00f5es s\u00e9sseis do c\u00f3lon?"},"content":{"rendered":"
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\"\"\n\t\t\t\n\t\t\t\t\n\t\t\t<\/svg>\n\t\t<\/button><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

A colonoscopia e polipectomia de p\u00f3lipos adenomatosos diminuem o risco do c\u00e2ncer colorretal, no entanto, o sangramento tardio p\u00f3s-polipectomia (DPPB) \u00e9 uma conhecida complica\u00e7\u00e3o potencialmente grave que ocorre entre 0,23% e 1,9% para p\u00f3lipos em geral e em 7% para grandes p\u00f3lipos ressecados atrav\u00e9s de mucosectomia (EMR). Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do DPPB incluem o tamanho, a morfologia e localiza\u00e7\u00e3o do p\u00f3lipo, bem como o uso de agentes anti-agregantes plaquet\u00e1rios e anticoagulantes.<\/p>\n\n\n\n

A discuss\u00e3o do papel do fechamento profil\u00e1tico com endoclipes de forma rotineira para preven\u00e7\u00e3o do DPPB j\u00e1 se arrasta h\u00e1 anos, sempre com resultados conflitantes entre os diversos trabalhos que abordam o tema (vide artigo pr\u00e9vio sobre SANGRAMENTO TARDIO P\u00d3S-MUCOSECTOMIA DE C\u00d3LON. SER\u00c1 QUE PODEMOS EVITAR ESSE DRAMA?<\/a>). Os defensores referenciam estudos que evidenciaram redu\u00e7\u00e3o na incid\u00eancia, enquanto os contr\u00e1rios apontam falta de evid\u00eancia comprovada e o alto custo de sua implementa\u00e7\u00e3o. De fato, o uso de endoclipes aumenta o custo do procedimento, com um estudo de Liaquat et al. estabelecendo o valor unit\u00e1rio de US$ 150,00 por clipe e estimando uma conta total de US$ 555,00 por paciente, em m\u00e9dia. Todavia, a despesa do sistema de sa\u00fade decorrente do manejo de um DPPB pode facilmente suplantar o custo dos endoclipes, especialmente se houver necessidade de interna\u00e7\u00e3o hospitalar e repeti\u00e7\u00e3o da colonoscopia, ou menos frequentemente, se for necess\u00e1ria angiografia ou cirurgia.<\/p>\n\n\n\n

O Guideline<\/em> de 2017 da Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) para Polipectomia e EMR colorretal recomenda hemostasia profil\u00e1tica de rotina apenas para grandes p\u00f3lipos pediculados (cabe\u00e7a \u2265 20 mm ou ped\u00edculo \u2265 10 mm), usando inje\u00e7\u00e3o de adrenalina e\/ou hemostasia mec\u00e2nica (por exemplo, endoloops ou clipes). As diretrizes indicam que a hemostasia profil\u00e1tica mec\u00e2nica pode ser superior \u00e0 inje\u00e7\u00e3o de adrenalina, conforme evidenciado por estudos que descobriram que o uso de dispositivos mec\u00e2nicos para pr\u00e9-tratamento do ped\u00edculo do p\u00f3lipo, sozinhos ou em combina\u00e7\u00e3o com inje\u00e7\u00e3o de adrenalina, diminuiu significativamente o sangramento p\u00f3s-polipectomia em compara\u00e7\u00e3o \u00e0 inje\u00e7\u00e3o de adrenalina sozinha. No entanto, para p\u00f3lipos n\u00e3o pediculados (ou seja, s\u00e9sseis), a diretriz da ESGE n\u00e3o recomendou o fechamento com endoclipes de rotina para evitar sangramento tardio.<\/p>\n\n\n\n

Desde o Guideline <\/em>de 2017, houve alguns ensaios cl\u00ednicos randomizados (RCT) adicionais publicados que abordaram essa quest\u00e3o, portanto, uma reavalia\u00e7\u00e3o das evid\u00eancias de alta qualidade se fazia necess\u00e1ria e foi efetivamente realizada por Kamal et al. (2020) numa meta-an\u00e1lise intitulada \u201cHemoclipes profil\u00e1ticos na preven\u00e7\u00e3o de sangramento tardio p\u00f3s-polipectomia para p\u00f3lipos colorretais \u2265 1 cm: Meta-an\u00e1lise de ensaios cl\u00ednicos randomizados\u201d. Buscando responder definitivamente \u00e0 quest\u00e3o \u201cclipar ou n\u00e3o clipar\u201d, os desfechos prim\u00e1rios de interesse foram DPPB com p\u00f3lipos \u2265 2 cm e p\u00f3lipos de 1 a 1,9 cm. Os desfechos secund\u00e1rios inclu\u00edram DPPB para todos os p\u00f3lipos \u2265 1 cm, p\u00f3lipos proximais, p\u00f3lipos distais, uso de terapia anticoagulante\/antiplaquet\u00e1ria, perfura\u00e7\u00e3o e s\u00edndrome p\u00f3s-polipectomia. Um total de nove RCTs (oito publica\u00e7\u00f5es completas e um resumo) foram inclu\u00eddos em sua an\u00e1lise, compreendendo 3764 p\u00f3lipos, dos quais 1917 tiveram coloca\u00e7\u00e3o de clipe profil\u00e1tico e 1847 n\u00e3o. Os resultados desta meta-an\u00e1lise demonstram uma redu\u00e7\u00e3o significativa no DPPB com a coloca\u00e7\u00e3o de clipe profil\u00e1tico em p\u00f3lipos do c\u00f3lon proximal \u2265 2 cm.<\/p>\n\n\n\n

As conclus\u00f5es da meta-an\u00e1lise de Kamal et al. s\u00e3o corroboradas por outra meta-an\u00e1lise publicada por Spadaccini et al (2020). Sua revis\u00e3o de nove RCTs demonstrou uma redu\u00e7\u00e3o de risco de quase 50% no DPPB com clipagem profil\u00e1tica em p\u00f3lipos do c\u00f3lon proximal \u2265 2 cm, mas nenhum benef\u00edcio significativo da clipagem geral. Suas constata\u00e7\u00f5es se traduziram em um NNT (n\u00famero necess\u00e1rio para tratar \u2013 com endoclipes) de 23 pacientes para prevenir um DPPB em les\u00f5es desse tamanho.<\/p>\n\n\n\n

Por \u00faltimo, uma terceira meta-an\u00e1lise publicada em 2022 por  Forbes et al. analisou dados individuais de pacientes em ensaios randomizados que avaliaram a efic\u00e1cia do fechamento com endoclipes ap\u00f3s EMR de p\u00f3lipos colorretais n\u00e3o pediculados (LNPCP) do c\u00f3lon proximal \u226520 mm para preven\u00e7\u00e3o de eventos adverso. De 3145 cita\u00e7\u00f5es, 4 ensaios foram inclu\u00eddos, representando 1248 pacientes com LNPCP proximais. A taxa geral de sangramento clinicamente significativo p\u00f3s-EMR foi de 3,5% e 9,0% em pacientes clipados e n\u00e3o clipados, respectivamente. Restou a conclus\u00e3o, portanto, que o fechamento com endoclipes profil\u00e1tico \u00e9 eficaz na preven\u00e7\u00e3o e deve ser considerado um componente padr\u00e3o p\u00f3s-EMR de LNPCP no c\u00f3lon proximal.<\/p>\n\n\n\n

A despeito da evid\u00eancia dos novos conhecimentos de que o fechamento com endoclipes de p\u00f3lipos s\u00e9sseis grandes (\u2265 2 cm) do c\u00f3lon proximal comprovadamente reduz o risco de DPPB, faz-se necess\u00e1rio algumas pondera\u00e7\u00f5es antes de adotar esta pr\u00e1tica de maneira sistem\u00e1tica e irrestrita, uma vez que determinadas vari\u00e1veis tem a capacidade de modificar o desfecho da custo-efetividade:<\/p>\n\n\n\n