{"id":19525,"date":"2024-11-19T07:30:00","date_gmt":"2024-11-19T07:30:00","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/?p=19525"},"modified":"2024-11-24T19:58:35","modified_gmt":"2024-11-24T19:58:35","slug":"uso-da-terapia-endoscopica-a-vacuo-no-manejo-de-fistula-esofagica-pos-tireoidectomia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/artigoscomentados\/uso-da-terapia-endoscopica-a-vacuo-no-manejo-de-fistula-esofagica-pos-tireoidectomia\/","title":{"rendered":"Uso da Terapia Endosc\u00f3pica a V\u00e1cuo no Manejo de F\u00edstula Esof\u00e1gica P\u00f3s-Tireoidectomia"},"content":{"rendered":"\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Relato de Caso<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Paciente masculino, 46 anos, natural de Arapiraca-AL, apresentou queixa de massa cervical volumosa, rouquid\u00e3o e discreta disfagia, com piora recente. Os sintomas tiveram in\u00edcio h\u00e1 tr\u00eas anos. Foi diagnosticado com tumora\u00e7\u00e3o na tireoide, sendo confirmada, por citologia aspirativa com agulha fina, a presen\u00e7a de carcinoma medular em est\u00e1gio avan\u00e7ado, associado a linfonodomegalia e paralisia do nervo lar\u00edngeo recorrente direito.<\/p>\n\n\n\n<p>O paciente foi submetido a uma tireoidectomia total com esvaziamento cervical bilateral em sua cidade de origem. Durante a cirurgia, houve les\u00e3o do es\u00f4fago cervical, prontamente reparada com rafia. Para monitoramento no p\u00f3s-operat\u00f3rio, optou-se pela coloca\u00e7\u00e3o de um dreno tubular, al\u00e9m da passagem de uma sonda nasoenteral (SNE) para alimenta\u00e7\u00e3o precoce. No s\u00e9timo dia de p\u00f3s-operat\u00f3rio, o paciente apresentou dor e incha\u00e7o cervical, associados a febre e deteriora\u00e7\u00e3o do estado geral. Um teste oral com azul de metileno evidenciou extravasamento de conte\u00fado pelo dreno cervical. O paciente foi transferido para um hospital terci\u00e1rio de refer\u00eancia em Macei\u00f3, onde foi internado na UTI geral. Uma endoscopia \u00e0 beira do leito identificou uma f\u00edstula esofagotor\u00e1cica localizada abaixo do cricofar\u00edngeo, no es\u00f4fago proximal, comunicando-se com a cavidade tor\u00e1cica facilmente acessada com o endosc\u00f3pio.<\/p>\n\n\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure data-wp-context=\"{&quot;imageId&quot;:&quot;69d64aecb98c7&quot;}\" data-wp-interactive=\"core\/image\" data-wp-key=\"69d64aecb98c7\" class=\"aligncenter size-large is-resized wp-lightbox-container\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"819\" data-wp-class--hide=\"state.isContentHidden\" data-wp-class--show=\"state.isContentVisible\" data-wp-init=\"callbacks.setButtonStyles\" data-wp-on--click=\"actions.showLightbox\" data-wp-on--load=\"callbacks.setButtonStyles\" data-wp-on-window--resize=\"callbacks.setButtonStyles\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/FOTO-1-1024x819.jpg?v=1729881356\" alt=\"\" class=\"wp-image-19526\" 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\/><button\n\t\t\tclass=\"lightbox-trigger\"\n\t\t\ttype=\"button\"\n\t\t\taria-haspopup=\"dialog\"\n\t\t\taria-label=\"Ampliar\"\n\t\t\tdata-wp-init=\"callbacks.initTriggerButton\"\n\t\t\tdata-wp-on--click=\"actions.showLightbox\"\n\t\t\tdata-wp-style--right=\"state.imageButtonRight\"\n\t\t\tdata-wp-style--top=\"state.imageButtonTop\"\n\t\t>\n\t\t\t<svg xmlns=\"http:\/\/www.w3.org\/2000\/svg\" width=\"12\" height=\"12\" fill=\"none\" viewBox=\"0 0 12 12\">\n\t\t\t\t<path fill=\"#fff\" d=\"M2 0a2 2 0 0 0-2 2v2h1.5V2a.5.5 0 0 1 .5-.5h2V0H2Zm2 10.5H2a.5.5 0 0 1-.5-.5V8H0v2a2 2 0 0 0 2 2h2v-1.5ZM8 12v-1.5h2a.5.5 0 0 0 .5-.5V8H12v2a2 2 0 0 1-2 2H8Zm2-12a2 2 0 0 1 2 2v2h-1.5V2a.5.5 0 0 0-.5-.5H8V0h2Z\" \/>\n\t\t\t<\/svg>\n\t\t<\/button><figcaption class=\"wp-element-caption\">Figura 1: cavidade por vis\u00e3o endosc\u00f3pica.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n<p>A cavidade apresentava exsudato espesso e amarelado, aderente \u00e0s superf\u00edcies e com contamina\u00e7\u00e3o grosseira por saliva e debris, vistos no v\u00eddeo e fotos a seguir:<\/p>\n\n\n\n<iframe id=\"panda-94e3d9e4-89c8-4c77-9ccb-07e3dc82a309\" src=\"https:\/\/player-vz-a75e9d45-986.tv.pandavideo.com.br\/embed\/?v=94e3d9e4-89c8-4c77-9ccb-07e3dc82a309\" style=\"border:none;\" allow=\"accelerometer;gyroscope;autoplay;encrypted-media;picture-in-picture\" allowfullscreen=true width=\"720\" height=\"360\" fetchpriority=\"high\"><\/iframe>\n\n\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure data-wp-context=\"{&quot;imageId&quot;:&quot;69d64aecba1df&quot;}\" data-wp-interactive=\"core\/image\" data-wp-key=\"69d64aecba1df\" class=\"aligncenter size-large is-resized wp-lightbox-container\"><img decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"819\" data-wp-class--hide=\"state.isContentHidden\" data-wp-class--show=\"state.isContentVisible\" data-wp-init=\"callbacks.setButtonStyles\" data-wp-on--click=\"actions.showLightbox\" data-wp-on--load=\"callbacks.setButtonStyles\" 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\/><button\n\t\t\tclass=\"lightbox-trigger\"\n\t\t\ttype=\"button\"\n\t\t\taria-haspopup=\"dialog\"\n\t\t\taria-label=\"Ampliar\"\n\t\t\tdata-wp-init=\"callbacks.initTriggerButton\"\n\t\t\tdata-wp-on--click=\"actions.showLightbox\"\n\t\t\tdata-wp-style--right=\"state.imageButtonRight\"\n\t\t\tdata-wp-style--top=\"state.imageButtonTop\"\n\t\t>\n\t\t\t<svg xmlns=\"http:\/\/www.w3.org\/2000\/svg\" width=\"12\" height=\"12\" fill=\"none\" viewBox=\"0 0 12 12\">\n\t\t\t\t<path fill=\"#fff\" d=\"M2 0a2 2 0 0 0-2 2v2h1.5V2a.5.5 0 0 1 .5-.5h2V0H2Zm2 10.5H2a.5.5 0 0 1-.5-.5V8H0v2a2 2 0 0 0 2 2h2v-1.5ZM8 12v-1.5h2a.5.5 0 0 0 .5-.5V8H12v2a2 2 0 0 1-2 2H8Zm2-12a2 2 0 0 1 2 2v2h-1.5V2a.5.5 0 0 0-.5-.5H8V0h2Z\" \/>\n\t\t\t<\/svg>\n\t\t<\/button><figcaption class=\"wp-element-caption\">Figura 2: cavidade com exsudato espesso e amarelado.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n<p class=\"has-text-align-center\"><\/p>\n\n\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-large is-resized\"><img decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"819\" src=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/FOTO3-1024x819.jpg?v=1729881608\" alt=\"\" class=\"wp-image-19528\" style=\"width:488px;height:auto\" srcset=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/FOTO3-1024x819.jpg?v=1729881608 1024w, https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/FOTO3-300x240.jpg?v=1729881608 300w, https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/FOTO3-768x614.jpg?v=1729881608 768w, https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/FOTO3-1170x936.jpg?v=1729881608 1170w, https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/FOTO3-585x468.jpg?v=1729881608 585w, https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/FOTO3.jpg?v=1729881608 1280w\" sizes=\"(max-width: 1024px) 100vw, 1024px\" \/><figcaption class=\"wp-element-caption\">Figura 3: O \u00e1pice pulmonar direito foi visualizado.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n<p>Realizou-se uma toalete cavit\u00e1ria com soro fisiol\u00f3gico 0,9%, seguida pela instala\u00e7\u00e3o de um sistema de terapia a v\u00e1cuo (t\u00e9cnica modificada) com sonda nasog\u00e1strica N\u00ba 18. Ap\u00f3s a primeira troca, observou-se melhora significativa do quadro cl\u00ednico e laboratorial, permitindo a alta da UTI para a enfermaria ap\u00f3s o terceiro dia de terapia com press\u00e3o negativa. <\/p>\n\n\n\n<p>Na terceira troca, era evidente a melhora na contamina\u00e7\u00e3o e redu\u00e7\u00e3o do tamanho da cavidade, que se encontrava recoberta por tecido de granula\u00e7\u00e3o. A evolu\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica positiva acompanhou-se de uma melhora cl\u00ednica significativa do paciente, que permaneceu est\u00e1vel e sem sinais de septicemia.<\/p>\n\n\n\n<iframe id=\"panda-2a641cdf-6ae0-40be-9640-7715f6a5c342\" src=\"https:\/\/player-vz-a75e9d45-986.tv.pandavideo.com.br\/embed\/?v=2a641cdf-6ae0-40be-9640-7715f6a5c342\" style=\"border:none;\" allow=\"accelerometer;gyroscope;autoplay;encrypted-media;picture-in-picture\" allowfullscreen=true width=\"720\" height=\"360\" fetchpriority=\"high\"><\/iframe>\n\n\n\n<p class=\"has-text-align-center\">V\u00eddeo de evolu\u00e7\u00e3o ap\u00f3s a terceira troca.<\/p>\n\n\n\n<iframe id=\"panda-f6ac6f31-1f98-4e40-8c15-de3f567488b2\" src=\"https:\/\/player-vz-a75e9d45-986.tv.pandavideo.com.br\/embed\/?v=f6ac6f31-1f98-4e40-8c15-de3f567488b2\" style=\"border:none;\" allow=\"accelerometer;gyroscope;autoplay;encrypted-media;picture-in-picture\" allowfullscreen=true width=\"720\" height=\"360\" fetchpriority=\"high\"><\/iframe>\n\n\n\n<p class=\"has-text-align-center\">V\u00eddeo de evolu\u00e7\u00e3o ap\u00f3s a quarta troca.<\/p>\n\n\n\n<iframe id=\"panda-4997974a-257c-4474-91a6-a24ee6bcffe7\" src=\"https:\/\/player-vz-a75e9d45-986.tv.pandavideo.com.br\/embed\/?v=4997974a-257c-4474-91a6-a24ee6bcffe7\" style=\"border:none;\" allow=\"accelerometer;gyroscope;autoplay;encrypted-media;picture-in-picture\" allowfullscreen=true width=\"720\" height=\"360\" fetchpriority=\"high\"><\/iframe>\n\n\n\n<p class=\"has-text-align-center\">V\u00eddeo de evolu\u00e7\u00e3o ap\u00f3s a sexta troca.<\/p>\n\n\n\n<p>Foram necess\u00e1rias seis trocas do sistema \u00e0 v\u00e1cuo, realizados semanalmente at\u00e9 o fechamento completo da cavidade e resolu\u00e7\u00e3o em definitivo da f\u00edstula.<\/p>\n\n\n\n<p>O relat\u00f3rio patol\u00f3gico descreve: carcinoma medular da tireoide, tumor que mede 4 x 3,3 cm (classifica\u00e7\u00e3o de estadiamento pT3b pN1b M0). Houve invas\u00e3o linf\u00e1tica (8 de 10 linfonodos).<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Discuss\u00e3o<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>A perfura\u00e7\u00e3o e o extravasamento de conte\u00fado esof\u00e1gico s\u00e3o condi\u00e7\u00f5es graves e potencialmente fatais, frequentemente levando ao desenvolvimento de sepse, com uma taxa de mortalidade variando entre 12% e 50%. O progn\u00f3stico piora significativamente com o atraso no in\u00edcio do tratamento: a mortalidade aumenta de 7,4% para 20,3% quando a interven\u00e7\u00e3o ocorre ap\u00f3s 24 horas do evento, ressaltando a import\u00e2ncia cr\u00edtica da identifica\u00e7\u00e3o e interven\u00e7\u00e3o precoces.<\/p>\n\n\n\n<p>A perfura\u00e7\u00e3o do es\u00f4fago cervical \u00e9 comumente associada a complica\u00e7\u00f5es decorrentes de procedimentos esof\u00e1gicos ou intuba\u00e7\u00e3o traqueal. A alta mortalidade relacionada a essa condi\u00e7\u00e3o deve-se \u00e0 anatomia do es\u00f4fago proximal, que facilita o acesso de bact\u00e9rias e enzimas digestivas ao mediastino, levando ao desenvolvimento de uma condi\u00e7\u00e3o grave, a mediastinite, al\u00e9m de empiema, sepse e s\u00edndrome de disfun\u00e7\u00e3o de m\u00faltiplos \u00f3rg\u00e3os.<\/p>\n\n\n\n<p>Diversos tratamentos para perfura\u00e7\u00f5es esof\u00e1gicas s\u00e3o descritos na literatura, mas ainda n\u00e3o h\u00e1 um procedimento considerado padr\u00e3o-ouro. As abordagens podem ser conservadoras ou cir\u00fargicas. A abordagem conservadora inclui antibioticoterapia, nutri\u00e7\u00e3o parenteral e drenagem tor\u00e1cica, sendo indicada para pacientes selecionados com perfura\u00e7\u00f5es bem contidas, contamina\u00e7\u00e3o m\u00ednima e sem sinais de obstru\u00e7\u00e3o ou sepse. J\u00e1 a abordagem cir\u00fargica pode variar desde rafia prim\u00e1ria at\u00e9 esofagectomia com reconstru\u00e7\u00e3o imediata ou tardia do trato gastrointestinal, al\u00e9m de drenagem extensa do mediastino. Ambos os tratamentos visam prevenir a dissemina\u00e7\u00e3o de conte\u00fado para o mediastino, eliminar e controlar a infec\u00e7\u00e3o, manter o estado nutricional do paciente e assegurar a integridade e continuidade do trato digestivo. O diagn\u00f3stico e a interven\u00e7\u00e3o imediatos permanecem de import\u00e2ncia vital.<\/p>\n\n\n\n<p>A tireoidectomia (total ou parcial) \u00e9 o tratamento de escolha para neoplasias da tireoide, sendo as principais complica\u00e7\u00f5es o hematoma cervical, hipoparatireoidismo transit\u00f3rio e les\u00e3o do nervo lar\u00edngeo recorrente. A perfura\u00e7\u00e3o inadvertida do es\u00f4fago \u00e9 uma complica\u00e7\u00e3o rara. Devido \u00e0 raridade desse evento, h\u00e1 escassez de dados na literatura, o que torna seu manejo mais desafiador.<\/p>\n\n\n\n<p>Nesse contexto, novas terapias t\u00eam emergido e ganhado popularidade, como o uso de endoclipes e stents met\u00e1licos. Em 2003, a terapia endosc\u00f3pica a v\u00e1cuo (EVT) surgiu como uma alternativa, inicialmente empregada para o fechamento de f\u00edstulas de anastomose em cirurgias retais. A terapia endosc\u00f3pica assistida por v\u00e1cuo para fechamento de vazamentos de anastomose foi desenvolvida para superar as limita\u00e7\u00f5es do tratamento convencional n\u00e3o cir\u00fargico.<\/p>\n\n\n\n<p>O fechamento de feridas cir\u00fargicas com press\u00e3o negativa \u00e9 uma modalidade terap\u00eautica bem estabelecida e amplamente utilizada desde 1997 para o tratamento de les\u00f5es abertas cr\u00f4nicas. Esse m\u00e9todo \u00e9 aplicado em diversas especialidades, como cirurgia geral, ortopedia, pl\u00e1stica e vascular. O procedimento consiste em selar o s\u00edtio cir\u00fargico com um adesivo e aplicar press\u00e3o subatmosf\u00e9rica. O aumento da vasculariza\u00e7\u00e3o aliado \u00e0 redu\u00e7\u00e3o da coloniza\u00e7\u00e3o bacteriana s\u00e3o fatores essenciais para o sucesso dessa terapia, acelerando a repara\u00e7\u00e3o da ferida e preparando o leito at\u00e9 sua cobertura definitiva por meio de diversos m\u00e9todos de reconstru\u00e7\u00e3o tecidual.<\/p>\n\n\n\n<p>Na EVT, o objetivo \u00e9 criar um ambiente com press\u00e3o negativa que estimula o crescimento de tecido de granula\u00e7\u00e3o, preenchendo a cavidade e reduzindo a presen\u00e7a de fibrina e tecido necr\u00f3tico. Esse preenchimento cont\u00ednuo da cavidade com tecido de granula\u00e7\u00e3o resulta em uma diminui\u00e7\u00e3o progressiva do di\u00e2metro e profundidade da cavidade durante as sess\u00f5es subsequentes, promovendo o fechamento do defeito transmural e acelerando a cicatriza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n<p>Um estudo de Luttikhold et al., multic\u00eantrico realizado em cinco hospitais de tr\u00eas pa\u00edses europeus, avaliou o sucesso do fechamento de perfura\u00e7\u00f5es esof\u00e1gicas com EVT, alcan\u00e7ando uma taxa de 89%. As indica\u00e7\u00f5es para o uso da EVT no trato gastrointestinal incluem defeitos transmurais agudos, precoces e cr\u00f4nicos da parede esof\u00e1gica e da jun\u00e7\u00e3o esofagog\u00e1strica. H\u00e1 evid\u00eancias publicadas de sucesso no fechamento de vazamentos em linhas de sutura ap\u00f3s ressec\u00e7\u00f5es oncol\u00f3gicas e procedimentos bari\u00e1tricos, al\u00e9m de perfura\u00e7\u00f5es iatrog\u00eanicas e rupturas espont\u00e2neas. A dura\u00e7\u00e3o m\u00e9dia do tratamento at\u00e9 o fechamento completo varia entre 11 e 28 dias, sendo o intervalo de troca do dispositivo um fator crucial para o sucesso da terapia.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-pale-ocean-gradient-background has-background\">A t\u00e9cnica da esponja modificada, confeccionada com sonda nasog\u00e1strica, gaze e adesivo antimicrobiano, \u00e9 uma abordagem segura e relativamente simples, que se apresenta como uma alternativa eficaz para o manejo de defeitos do trato gastrointestinal. O EVT modificado \u00e9 de f\u00e1cil inser\u00e7\u00e3o e permite intervalos maiores entre as trocas do sistema. Sua rela\u00e7\u00e3o custo-efetividade tem o potencial de expandir seu uso, democratizando o acesso \u00e0 t\u00e9cnica e impactando significativamente o tratamento de casos desafiadores, contribuindo para desfechos mais favor\u00e1veis.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">REFER\u00caNCIAS<\/h2>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Esophageal fistula complicating thyroid lobectomy. Nicholas D. Ward,&nbsp;Cortney Y. Lee,&nbsp;James T. Lee,&nbsp;and&nbsp;David A. Sloan. Journal of surgical case reports (JSCR), Jan 2015;<\/li>\n\n\n\n<li>Cost-effective modified endoscopic vacuum therapy for the treatment of gastrointestinal transmural defects: step-by-step process of manufacturing and its advantages. Moura, Diogo et al. VIDEOGIE, Volume 6, No. Dec. 2021;<\/li>\n\n\n\n<li>Current treatment and outcome of esophageal perforations in adults: systematic review and meta-analysis of 75 studies. Biancari F,&nbsp;D&#8217;Andrea V,&nbsp; Paone R,&nbsp;Di Marco C,&nbsp; Savino G,&nbsp;Koivukangas V,&nbsp;Saarnio J,&nbsp;Lucenteforte E. World J Surg. Fev 2013;<\/li>\n\n\n\n<li>Endoscopic vacuum therapy in the upper gastrointestinal tract: when and how to use it. Gutschow CA, Schlag C, Vetter D. Langenbecks Arch Surg. May 2022;<\/li>\n\n\n\n<li>Endoluminal vacuum-assisted closure (E-Vac) therapy for postoperative esophageal fistula: successful case series and literature review. Rubicondo C, Lovece A, Pinelli D, Indriolo A, Lucianetti A, Colledan M. World Journal Surgical Oncology. Nov. 2020;<\/li>\n\n\n\n<li>The use of endoluminal vacuum (E-Vac) therapy in the management of upper gastrointestinal leaks and perforation. Nathan R. Smallwood,&nbsp;&nbsp; James W. Fleshman,&nbsp;&nbsp; Steven G. Leeds&nbsp;&amp;&nbsp;&nbsp; J. S. Burdick. Surgical endoscopy. Set 2015;<\/li>\n\n\n\n<li>Endoscopic vacuum therapy for esophageal perforation: a multicenter retrospective cohort study. 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