{"id":19486,"date":"2024-10-22T07:30:00","date_gmt":"2024-10-22T07:30:00","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/?p=19486"},"modified":"2024-12-05T19:29:18","modified_gmt":"2024-12-05T19:29:18","slug":"ipmn-o-que-mudou-de-fukuoka-a-kyoto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/ipmn-o-que-mudou-de-fukuoka-a-kyoto\/","title":{"rendered":"IPMN: o que mudou de Fukuoka a Kyoto"},"content":{"rendered":"\n

1.<\/strong> Introdu\u00e7\u00e3o<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

As les\u00f5es c\u00edsticas pancre\u00e1ticas tem sido cada vez mais diagnosticadas, tanto pelo aumento da incid\u00eancia dessas les\u00f5es quanto pela realiza\u00e7\u00e3o e acesso crescente a exames de imagem que eventualmente identificam tais les\u00f5es. A neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) \u00e9 uma das principais les\u00f5es c\u00edsticas do p\u00e2ncreas, tanto pela sua incid\u00eancia quanto pelo seu potencial de transforma\u00e7\u00e3o maligna, por\u00e9m sua apresenta\u00e7\u00e3o e evolu\u00e7\u00e3o apresentam um espectro amplo  de possibilidades. Como o potencial maligno do IPMN de ducto secund\u00e1rio varia de 1 a 38%, \u00e9 fundamental identificar quais les\u00f5es apresentam risco aumentado e quais podem ser apenas acompanhadas, evitando cirurgias desnecess\u00e1rias que envolvem riscos e morbi-mortalidade consider\u00e1veis. J\u00e1 o IPMN de ducto principal apresenta um potencial maligno maior, de 33 a 85%, sendo indicada a ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica sempre que o ducto pancre\u00e1tico principal (DPP) esteja dilatado em 10 mm ou mais e o paciente apresente condi\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas e expectativa de vida compat\u00edvel com a abordagem cir\u00fargica (1).<\/p>\n\n\n\n

Para padronizar o manejo dos IPMN com base nas melhores evid\u00eancias dispon\u00edveis, a Associa\u00e7\u00e3o Internacional de Pancreatologia (IAP) publicou o primeiro guideline contemplando as les\u00f5es c\u00edsticas pancre\u00e1ticas mucinosas \u2013 IPMN e cistoadenoma mucinoso – em 2006 (2). Este guideline foi revisado em 2012 (3) e, posteriormente em 2017, um novo guideline com foco apenas nos IPMN foi publicado, e ficou conhecido como o consenso de Fukuoka (4). Os crit\u00e9rios de Fukuoka foram amplamente divulgados e discutidos ao longo dos \u00faltimos anos, sendo ferramenta chave no manejo dos IPMN, que j\u00e1 foi tema de publica\u00e7\u00e3o no Endoscopia Terap\u00eautica (clique aqui<\/a><\/em> para Crit\u00e9rios de Fukuoka para IPMN). Mais recentemente, em 2022 no encontro da IAP realizado em Kyoto, o consenso de Fukuoka foi revisado, sendo o novo guideline publicado na Pancreatology em 2024 (5).<\/p>\n\n\n\n

Neste artigo, iremos abordar o novo guideline de Kyoto, enfatizando o que mudou desde o \u00faltimo consenso em Fukuoka \u00e0 luz do recente artigo publicado na The New England Journal of Medicine sobre o tema (1), sendo essas as duas refer\u00eancias para os pr\u00f3ximos t\u00f3picos (1, 5).<\/p>\n\n\n\n

2.<\/strong> Conceitos e defini\u00e7\u00f5es<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

N\u00e3o houve mudan\u00e7a em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s defini\u00e7\u00f5es dos tr\u00eas tipos de IPMN, que podem ser de ducto secund\u00e1rio (\u201cBranch duct-IPMN\u201d ou BD-IPMN), de ducto principal (\u201cMain-duct IPMN\u201d ou MD-IPMN) ou misto \u2013 quando contempla os crit\u00e9rios tanto para BD-IPMN quanto para MD-IPMN. Os cistos pancre\u00e1ticos >5mm com comunica\u00e7\u00e3o com o DPP devem ser classificados como BD-IPMN, enquanto uma dilata\u00e7\u00e3o do DPP >5mm sem fator obstrutivo \u00e9 classificado como MD-IPMN. A import\u00e2ncia e manejo de cistos pancre\u00e1ticos assintom\u00e1ticos <5mm permanece controverso.<\/p>\n\n\n

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\"\"\n\t\t\t\n\t\t\t\t\n\t\t\t<\/svg>\n\t\t<\/button>
Figura 1: Tipos de IPMN na resson\u00e2ncia magn\u00e9tica. Adaptado de\u00a0Ohtsuka T, et al.\u00a0
Pancreatology<\/em>. 2024 (5).<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Os IPMN podem apresentar displasia de baixo grau ou displasia de alto grau – que tamb\u00e9m pode ser chamada de carcinoma in situ<\/em> -, podendo chegar a carcinoma invasivo (CI). O objetivo no manejo dos IPMN \u00e9 distinguir os IPMN de baixo grau (maioria) dos de alto grau, que evoluir\u00e3o para carcinoma invasivo.<\/p>\n\n\n\n

Em rela\u00e7\u00e3o aos subtipos morfol\u00f3gicos, s\u00e3o reconhecidos tr\u00eas tipos: g\u00e1strico (mais frequente e melhor progn\u00f3stico), intestinal e pancreatobiliar (maior risco de maligniza\u00e7\u00e3o). O tipo oncoc\u00edtico foi separado como entidade pr\u00f3pria, sendo denominado neoplasia oncoc\u00edtica papilar intraductal, devido principalmente estudos gen\u00e9ticos que identificaram diferen\u00e7as significativas.<\/p>\n\n\n\n

3.<\/strong> Investiga\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica e exames complementares<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Os exames de imagem prim\u00e1rios na avalia\u00e7\u00e3o dos IPMN s\u00e3o a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (RM) e a tomografia computadorizada (TC), sendo a ecoendoscopia indicada para avalia\u00e7\u00e3o de achados sugestivos de displasia de alto grau e carcinoma invasivo.<\/p>\n\n\n\n

Pun\u00e7\u00e3o ecoguiada<\/h3>\n\n\n\n

A pun\u00e7\u00e3o ecoguiada n\u00e3o est\u00e1 indicada de rotina. Ela deve ser indicada apenas quando h\u00e1 d\u00favida diagn\u00f3stica para diagn\u00f3stico diferencial com outras les\u00f5es c\u00edsticas ou em casos nos quais a pun\u00e7\u00e3o poder\u00e1 mudar a conduta. Quando h\u00e1 evid\u00eancia de alto risco para displasia de alto grau ou carcinoma invasivo na RM, a cirurgia est\u00e1 indicada e n\u00e3o h\u00e1 indica\u00e7\u00e3o de pun\u00e7\u00e3o ecoguiada.<\/p>\n\n\n\n

Para o diagn\u00f3stico diferencial com as demais les\u00f5es c\u00edsticas pancre\u00e1ticas, o CEA e a amilase s\u00e3o tradicionalmente os principais marcadores utilizados, por\u00e9m estudos mais recentes destacam a glicose como importante marcador para distinguir les\u00f5es mucinosas de n\u00e3o mucinosas. Glicose <50ng\/ml apresenta sensibilidade de 93%, especificidade de 89% e acur\u00e1cia que pode chegar at\u00e9 90 a 94%, tendo um rendimento melhor que o CEA \u2013 que apresenta uma sensibilidade de 58% e especificidade de 87%. \u00c9 importante ressaltar que tais marcadores n\u00e3o apresentam rela\u00e7\u00e3o com displasia de alto grau ou carcinoma in situ.<\/p>\n\n\n\n

Em rela\u00e7\u00e3o a pun\u00e7\u00e3o ecoguiada com o objetivo de identificar displasia de alto grau ou carcinoma invasivo em casos lim\u00edtrofes, a sensibilidade para identifica\u00e7\u00e3o citol\u00f3gica no fluido c\u00edstico \u00e9 de apenas 28,7%, por\u00e9m o achado suspeito ou positivo apresenta especificidade de 91-100% e 100% respectivamente, e a ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica estaria indicada. Para superar a baixa sensibilidade da pun\u00e7\u00e3o aspirativa, foram desenvolvidos \u201cmicroforceps\u201d para bi\u00f3psias atrav\u00e9s da agulha, que apresentam maior sensibilidade, apesar de um risco um pouco aumentado de pancreatite e sangramento. A pun\u00e7\u00e3o ecoguiada tamb\u00e9m pode possibilitar a an\u00e1lise gen\u00e9tica do conte\u00fado, que pode se relacionar tanto na confirma\u00e7\u00e3o do diagn\u00f3stico de IPMN (altera\u00e7\u00f5es nos genes KRAS e GNAS) quanto com risco de displasia de alto grau e carcinoma invasivo (altera\u00e7\u00f5es nos genes TP53, CTNNB1, CDKN2A, SMAD4, e genes envolvidos na via mTOR) \u2013 estes apresentando alta especificidade (92-98%) por\u00e9m baixa sensibilidade (9-39%). Quando identificada \u00e1reas s\u00f3lidas, as pun\u00e7\u00f5es (se indicada) devem ser dirigidas a estas \u00e1reas, onde o rendimento diagn\u00f3stico \u00e9 maior. No caso de avalia\u00e7\u00e3o de n\u00f3dulos murais, a ecoendoscopia com contraste pode definir o car\u00e1ter neopl\u00e1sico ou n\u00e3o-neopl\u00e1sico do n\u00f3dulo, evitando a necessidade de pun\u00e7\u00e3o ecoguiada, que apresenta um risco de \u201cseeding\u201d de cerca de 0,3%.<\/p>\n\n\n\n

Pancreatoscopia<\/h3>\n\n\n\n

Pode ser \u00fatil nos casos de MD-IPMN e tipo misto com indica\u00e7\u00e3o de cirurgia para delimitar a extens\u00e3o da ressec\u00e7\u00e3o e evitar a pancreatectomia total em alguns casos. Ela n\u00e3o deve ser realizada no intra-operat\u00f3rio pelo risco de dissemina\u00e7\u00e3o neopl\u00e1sica peritoneal e pela poss\u00edvel super-estimativa da extens\u00e3o da les\u00e3o a ser ressecada, uma vez que a acur\u00e1cia para diferenciar displasia de baixo grau (que n\u00e3o precisa ser ressecada) de alto grau (que deve ser ressecada) \u00e9 baixa. Dessa forma, quando indicada, a pancreatoscopia deve ser realizada antes do procedimento cir\u00fargico, ficando a margem intra-operat\u00f3ria a crit\u00e9rio da avalia\u00e7\u00e3o anatompatol\u00f3gica de congela\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

O que mudou: <\/strong>1) a an\u00e1lise gen\u00e9tica do material da pun\u00e7\u00e3o ecoguiada pode auxiliar no diagn\u00f3stico e identifica\u00e7\u00e3o de les\u00f5es de alto risco. 2) a pancreatoscopia pode auxiliar em alguns casos de MD-IPMN e tipo misto e, quando indicada, deve ser realizada antes da cirurgia (e n\u00e3o no intra-operat\u00f3rio).<\/p>\n\n\n\n

4. Avalia\u00e7\u00e3o do risco \u2013 estigmas de alto risco e caracter\u00edsticas preocupantes<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Talvez a principal contribui\u00e7\u00e3o dos guidelines que abordam os IPMN seja identificar os achados e fatores que aumentam o risco de evolu\u00e7\u00e3o para c\u00e2ncer e atribuir condutas a partir desses fatores. Desde a publica\u00e7\u00e3o de 2012 os termos \u201cestigmas de alto risco\u201d (high risk stigmata – HRS<\/em>) e \u201ccaracter\u00edsticas preocupantes\u201d (worrisome features – WF<\/em>) vem sendo utilizados para identificar os fatores que apresentam alto risco e risco intermedi\u00e1rio, respectivamente.<\/p>\n\n\n\n

4. a<\/strong>) Estigmas de alto risco<\/strong><\/h3>\n\n\n\n