Publicado no American Journal of Gastroenterology (AJG) em 2020 Refer\u00eancia: Jang SI, Kim DU, Cho JH, et al. Primary Needle-Knife Fistulotomy Versus Conventional Cannulation Method in a High-Risk Cohort of Post-Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2020 Apr;115(4):616-624. doi: 10.14309\/ajg.0000000000000480. PMID: 31913191.<\/p>\n\n\n\n
A maior parte das publica\u00e7\u00f5es relacionadas \u00e0 CPRE, envolve medidas para reduzir a incid\u00eancia de pancreatite aguda (post-ERCP pancreatitis<\/em> – PEP), cuja incid\u00eancia chega a 14,1% em pacientes de alto risco (1). Talvez o fator de risco pass\u00edvel de interven\u00e7\u00e3o mais relevante seja o trauma de cateteriza\u00e7\u00e3o (2), motivo pelo qual, alguns artigos passaram a estudar o acesso por f\u00edstula infundibular ou infundibulotomia sem tentativas pr\u00e9vias de canula\u00e7\u00e3o transpapilar. A hip\u00f3tese \u00e9 que, com uma incis\u00e3o mais distante do ducto pancre\u00e1tico principal (DPP)\/\u00f3stio papilar, haja menor edema local e incid\u00eancia de PEP. Por outro lado, questiona-se a seguran\u00e7a e efic\u00e1cia desta estrat\u00e9gia.<\/p>\n\n\n\n Este trabalho \u00e9 multic\u00eantrico (7 centros na Cor\u00e9ia do Sul), que incluiu apenas pacientes de alto risco para PEP, randomizando pacientes para cateteriza\u00e7\u00e3o convencional transpapilar (conventional cannulation methods<\/em> – CCM) ou para infundibulotomia (needle-knife fistulotomy<\/em> – NKF) \u201cupfront\u201d, sem tentativas transpapilares pr\u00e9vias.<\/p>\n\n\n\n No grupo CCM, as tentativas eram limitadas a 10 minutos, 5 cateteriza\u00e7\u00f5es do ducto pancre\u00e1tico principal (DPP) ou mais de uma inje\u00e7\u00e3o de contraste no DPP. Nestes casos, ocorria uma esp\u00e9cie de crossover, sendo realizada a NKF. Ainda no grupo da CCM, a t\u00e9cnica do duplo fio guia poderia ser empregada.<\/p>\n\n\n\n No grupo da NKF, buscou-se manter uma dist\u00e2ncia de ao menos 5 mm entre a incis\u00e3o e o \u00f3stio da papila. Foi utilizada a unidade eletrocir\u00fargica VIO 300D, com o endocut I, efeito 2, dura\u00e7\u00e3o e intervalo de corte 3. Ap\u00f3s a cateteriza\u00e7\u00e3o, o acesso era ampliado com papil\u00f3tomo ou dilata\u00e7\u00e3o balonada.<\/p>\n\n\n\n AINEs via retal e hiper-hidrata\u00e7\u00e3o com ringer-lactato n\u00e3o foram utilizados. Como profilaxia de PEP, houve apenas o uso de stent pancre\u00e1tico, cuja passagem ocorreu de acordo com a avalia\u00e7\u00e3o moment\u00e2nea do endoscopista. O follow-up foi realizado apenas at\u00e9 o terceiro dia ap\u00f3s a CPRE. Uma vez que sangramentos tardios podem ocorrer at\u00e9 1-2 semanas, a avalia\u00e7\u00e3o deste evento adverso apresenta um vi\u00e9s importante<\/p>\n\n\n\n CCM: 97 pacientes \u2192 87 canula\u00e7\u00f5es (89,7% de sucesso) x 10 casos que foram para NKF (acesso \u00e0 via biliar bem sucedido nos 10). Vale ressaltar que os 10 pacientes submetidos a NKF neste grupo n\u00e3o foram inclu\u00eddos na an\u00e1lise final – isso apresenta importante limita\u00e7\u00e3o metodol\u00f3gica, uma vez que s\u00e3o pacientes com manipula\u00e7\u00e3o relevante da papila, logo de alto risco para PEP, podendo subestimar a incid\u00eancia de PEP neste grupo.<\/p>\n\n\n\n NKF: 98 pacientes \u2192 96 canula\u00e7\u00f5es (97,9% de sucesso) x 1 caso em foi tentado CCM (sem sucesso) e 1 com acesso \u00e0 via biliar apenas ap\u00f3s procedimento combinado com radiointerven\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n O estudo considerou maior sucesso t\u00e9cnico no grupo da NKF (89,7% x 97,9%, p = 0,005). Os 10 casos considerados como insucesso no grupo da CCM foram resolvidos com NKF, revelando a efic\u00e1cia da estrat\u00e9gia empregada pela maioria dos endoscopistas, na qual a NKF \u00e9 um m\u00e9todo \u201cde resgate\u201d – aproximadamente 90% de sucesso transpapilar e os outros 10% foram resolvidos com NKF.<\/p>\n\n\n\n Em rela\u00e7\u00e3o aos eventos adversos, houve 8 casos de PEP com CCM e nenhum com NKF (9,2% x 0%; p = 0,001). N\u00e3o houve diferen\u00e7a na incid\u00eancia de sangramento, perfura\u00e7\u00e3o, hiperamilasemia assintom\u00e1tica (lembrar que n\u00e3o \u00e9 considerado um evento adverso ou complica\u00e7\u00e3o), colangite ou colecistite entre os grupos.<\/p>\n\n\n\n Como esperado, houve mais passagem de stents pancre\u00e1ticos (p = 0,048), cateteriza\u00e7\u00f5es (p = 0,017) e inje\u00e7\u00f5es de contraste (n\u00e3o significativo) no DPP no grupo da CCM, j\u00e1 que o mesmo n\u00e3o est\u00e1 presente na topografia da f\u00edstula suprapapilar, exceto em casos de canal comum longo.<\/p>\n\n\n\n O tempo total de procedimento e de canula\u00e7\u00e3o foi maior no grupo da NKF. Isso pode ser explicado pela exclus\u00e3o de pacientes submetidos a CCM com tempo de canula\u00e7\u00e3o prolongado, conforme exposto pelos autores.<\/p>\n\n\n\n Os desfechos cl\u00ednicos com diferen\u00e7a estat\u00edstica e os eventos adversos s\u00e3o sumarizados na tabela 1.<\/p>\n\n\n\n O trabalho traz um resultado muito expressivo, com uma redu\u00e7\u00e3o importante na incid\u00eancia de PEP com a estrat\u00e9gia de NKF \u201cupfront\u201d, sem manipula\u00e7\u00e3o do \u00f3stio papilar. A redu\u00e7\u00e3o da taxa de PEP foi bastante superior a estrat\u00e9gias preconizadas como o uso de AINEs, hiper-hidrata\u00e7\u00e3o, emprego de corte puro (ou endocut efeito 1) na papilotomia e uso de stent pancre\u00e1tico (2, 3).<\/p>\n\n\n\n Os resultados v\u00e3o de encontro ao mecanismo de trauma de canula\u00e7\u00e3o como poss\u00edvel principal fator modific\u00e1vel na profilaxia de PEP (2)<\/p>\n\n\n\n Entretanto, alguns questionamentos s\u00e3o levantados em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 estrat\u00e9gia NKF:<\/p>\n\n\n\n Em primeiro lugar, a morfologia da papila \u00e9 sabidamente relevante no sucesso desta t\u00e9cnica, a qual fica muito limitada, por exemplo em papilas diminutas e planas. O trabalho avaliou apenas a semelhan\u00e7a da morfologia da papila entre os grupos – n\u00e3o houve sele\u00e7\u00e3o de casos de acordo com a morfologia favor\u00e1vel, o que parece mais adequado na pr\u00e1tica cl\u00ednica (possivelmente a melhor estrat\u00e9gia \u00e9 direcionar os casos em que haja morfologia favor\u00e1vel para NKF \u201cupfront\u201d). Al\u00e9m disso, excluiu 2 casos em que a papila apresentava morfologia desfavor\u00e1vel para NKF.<\/p>\n\n\n\n Outro ponto importante \u00e9 a curva de aprendizado, n\u00e3o havendo consenso a esse respeito. Uma vez que trata-se de uma t\u00e9cnica avan\u00e7ada e exige expertise em CPRE, existe a recomenda\u00e7\u00e3o (n\u00e3o consensual) de ser empregada apenas por endoscopistas com > 300 CPREs supervisionadas e > 80% de canula\u00e7\u00e3o transpapilar.<\/p>\n\n\n\n A t\u00e9cnica em si, com exposi\u00e7\u00e3o de cerca de 3 mm da ponta do estilete (needle-knife), incis\u00e3o gradual, aprofundando planos e reavaliando o tecido exposto (e sabendo identificar a parede e mucosa do col\u00e9doco), mantendo-se a uma dist\u00e2ncia m\u00ednima de 3 mm do \u00f3stio tamb\u00e9m \u00e9 muito importante para o sucesso e menor incid\u00eancia de complica\u00e7\u00f5es.<\/p>\n\n\n\n Deve-se ainda, considerar que, pela menor abertura da incis\u00e3o final da NKF em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 incis\u00e3o desde o \u00f3stio papilar (CCM), alguns c\u00e1lculos de grandes dimens\u00f5es podem ser de extra\u00e7\u00e3o mais dif\u00edcil.<\/p>\n\n\n\n O trabalho tamb\u00e9m nos permite concluir que a NKF \u00e9 um m\u00e9todo seguro, uma vez que apresenta menor incid\u00eancia de PEP e semelhante incid\u00eancia dos demais eventos adversos quando comparado \u00e0 CCM.<\/p>\n\n\n\n Outros trabalhos na literatura apresentam resultados similares, destacando-se:<\/p>\n\n\n\n Em resumo, a despeito das limita\u00e7\u00f5es do trabalho e considera\u00e7\u00f5es a respeito da NKF, j\u00e1 h\u00e1 evid\u00eancia para embasar esta t\u00e9cnica \u201cupfront\u201d para endoscopistas com adequada expertise, especialmente em papilas com morfologia favor\u00e1vel e pacientes de alto risco para PEP.<\/p>\n\n\n\nM\u00e9todos<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Resultados<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Desfechos cl\u00ednicos<\/strong><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/div><\/figure>\n\n\n\n <\/td> CCM<\/strong><\/td> NKF<\/strong><\/td> p<\/strong><\/td><\/tr> Sucesso t\u00e9cnico<\/strong><\/td> 89\/97 (89,7%)<\/td> 96\/98 (97,9%)<\/td> 0,005<\/td><\/tr> N\u00famero de canula\u00e7\u00f5es do DPP<\/strong><\/td> 18 (20,7%)<\/td> \u00a08 (8,3%)<\/td> 0,017<\/td><\/tr> N\u00famero de inje\u00e7\u00f5es de contraste do DPP<\/strong><\/td> 4 (4,6%)<\/td> \u00a03 (3,1%)<\/td> 0,606<\/td><\/tr> Passagem de stent pancre\u00e1tico<\/strong><\/td> 6 (6,9%)<\/td> 1 (1,0%)<\/td> 0,048<\/td><\/tr> Tempo de canula\u00e7\u00e3o<\/strong><\/td> \u00a0171,5 +\/- 173,0 min<\/td> 257,2 +\/- 219,6 min<\/td> 0,004<\/td><\/tr> Tempo total de procedimento<\/strong><\/td> 766,9 +\/- 375,2 min<\/td> 907,6 +\/- 458,8 min<\/td> 0,025<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/div><\/figure>\n\n\n\n Eventos adversos<\/strong><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/div><\/figure>\n\n\n\n PEP<\/strong><\/td> 8 (9,2%)<\/td> 0 (0%)<\/td> 0,001<\/td><\/tr> Sangramento<\/strong><\/td> 1 (1,1%)<\/td> 3 (3,1%)<\/td> 0,363<\/td><\/tr> Perfura\u00e7\u00e3o<\/strong><\/td> 0 (0%)<\/td> 0 (0%)<\/td> > 0,999<\/td><\/tr> Colecistite<\/strong><\/td> 0 (0%)<\/td> 0 (0%)<\/td> > 0,999<\/td><\/tr> Colangite<\/strong><\/td> 2 (2,3%)<\/td> 3 (3,1%)<\/td> 0,733<\/td><\/tr> Hiperamilasemia assintom\u00e1tica<\/strong><\/td> 15 (17,2%)<\/td> 13 (13,5%)<\/td> 0,489<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/div><\/figure>\n\n\n\n Discuss\u00e3o<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
\n
Refer\u00eancias<\/strong><\/h2>\n\n\n\n