A endoscopia digestiva alta \u00e9 o \u00fanico m\u00e9todo diagn\u00f3stico capaz de detectar les\u00f5es do trato gastrointestinal alto pr\u00e9 neopl\u00e1sicas (adenomas e displasias) e neopl\u00e1sicas precoces. Entretanto, mesmo pacientes previamente examinados n\u00e3o est\u00e3o isentos do risco de detectar neoplasia nesses \u00f3rg\u00e3os durante o seu seguimento de curto e m\u00e9dio prazo.<\/p>\n\n\n\n
Conforme dados da World Health Organization, tumores do trato digestivo s\u00e3o detectados em estadio cl\u00ednico inicial (ECI) na menor parte dos casos no ocidente, com taxas variando entre 7% e 16,9% para tumores esof\u00e1gicos e entre 10,2 e 18% tumores g\u00e1stricos.1<\/sup> O diagn\u00f3stico em est\u00e1gios avan\u00e7ados est\u00e1 diretamente associado \u00e0 pobre sobrevida em 5 anos – 13% para tumores esof\u00e1gicos e de 17% para tumores g\u00e1stricos. Por outro lado, a identifica\u00e7\u00e3o e o tratamento da doen\u00e7a localizada muda hist\u00f3ria natural da doen\u00e7a, atingindo taxas de sobrevida em 5 anos acima de 80%.2<\/sup><\/p>\n\n\n\n Nesse contexto, v\u00e1rios estudos foram realizados para avaliar a taxa de perda de les\u00f5es neopl\u00e1sicas em endoscopias digestivas altas. De forma geral, mas n\u00e3o consensual, define-se como les\u00e3o perdida aquela identificada no intervalo de 6 meses at\u00e9 36 meses ap\u00f3s a endoscopia \u00edndex. Esse per\u00edodo foi estabelecido considerando-se o tempo de duplica\u00e7\u00e3o tumoral g\u00e1strico de 2 a 3 anos sugerido por Fujita. Esse intervalo de tempo baseia-se no conceito de que os tumores g\u00e1stricos podem ser visibilizados em endoscopias at\u00e9 3 anos antes da sua apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica inicial. 3<\/sup><\/p>\n\n\n\n Uma meta-an\u00e1lise de 2022 mostrou que 11,3% das neoplasias esofagog\u00e1stricas e duodenais foram perdidas em endoscopias digestivas altas.2<\/sup> Desses casos, 29% dos casos haviam realizado exame em um intervalo de 1 ano e 71% entre 1 e 3 anos do momento do diagn\u00f3stico.2<\/sup><\/p>\n\n\n\n Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e metan\u00e1lise de Pimenta-Melo A.R, et al mostraram resultados semelhantes: 9,4% dos tumores g\u00e1stricos s\u00e3o potencialmente perdidos. A principal les\u00e3o perdida \u00e9 o adenocarcinoma localizado no corpo g\u00e1strico. Os fatores preditivos para falha diagn\u00f3stica s\u00e3o: idade mais jovem (<55 anos), sexo feminino sexo, atrofia g\u00e1strica acentuada, adenoma ou \u00falcera g\u00e1strica e n\u00famero inadequado de fragmentos de bi\u00f3psia. 4<\/sup><\/p>\n\n\n\n No Jap\u00e3o, foram realizadas endoscopias de seguimento em 44% dos 8.364 pacientes do estudo. Desses, 32 pacientes (0,9%) tiveram diagn\u00f3stico de c\u00e2ncer g\u00e1strico nos meses subsequentes. A incid\u00eancia aumentou para 3,9% em pacientes com idade entre 60-69 anos com atrofia acentuada, definida como O2-3 de Kimura-Takemoto. 5<\/sup><\/p>\n\n\n\n Os principais fatores atribu\u00eddos \u00e0 falha de reconhecimento pelo endoscopista devem-se \u00e0s altera\u00e7\u00f5es discretas na apar\u00eancia dos tumores superficiais e \u00e0 explora\u00e7\u00e3o incompleta da mucosa devido aos pontos cegos, especialmente em c\u00e1rdia, pequena curvatura e parede posterior do corpo g\u00e1strico. 2,4<\/sup> Outro fator \u00e9 a presen\u00e7a de bi\u00f3psia negativa, apesar da suspei\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica pelo aspecto macrosc\u00f3pico da les\u00e3o. 6<\/sup><\/p>\n\n\n\n O subgrupo de pacientes com les\u00f5es g\u00e1stricas sincr\u00f4nicas tamb\u00e9m foi avaliado, mostrando que 23,3% das les\u00f5es sincr\u00f4nicas foram perdidas. Com isso, os autores demonstram a necessidade de uma inspe\u00e7\u00e3o cuidadosa da mucosa adjacente, mesmo em pacientes com les\u00f5es vis\u00edveis. Os principais preditores de risco foram les\u00f5es pequenas, adenoma como tipo histol\u00f3gico e \u00e0quelas localizadas no ter\u00e7o superior g\u00e1strico. 4<\/sup><\/p>\n\n\n\n Em uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise de 2022, ao avaliar apenas casos de es\u00f4fago de Barrett, a taxa de perda de les\u00f5es com displasia de alto grau ou adenocarcinoma foi de 26%. Nesse trabalho, foi considerado o intervalo de 1 ano entre a endoscopia \u00edndex com es\u00f4fago de Barrett (sem displasia, displasia de baixo grau ou indefinida) e a endoscopia que detectou displasia de alto grau ou adenocarcinoma.7<\/sup> Realizar exame com aparelho de alta defini\u00e7\u00e3o, dispender 1 minuto de inspe\u00e7\u00e3o a cada 1 cm do es\u00f4fago de Barrett, utilizar recursos de cromoscopia (virtual e com \u00e1cido ac\u00e9tico) e identificar adequadamente e registrar fotograficamente os principais marcos anat\u00f4micos demonstrou aumento na taxa de detec\u00e7\u00e3o dessas les\u00f5es. 8<\/sup><\/p>\n\n\n\n Em um estudo recente (Endoscopy 2022) com base nos registros de c\u00e2ncer da Pol\u00f4nia, a perda m\u00e9dia de les\u00f5es no trato digestivo alto ap\u00f3s uma endoscopia foi de 6% (N=33.241 total), percentual que se manteve est\u00e1vel entre os anos de 2012 e 2018. Foram definidos como tumores perdidos \u00e0queles diagnosticados entre 6 e 36 meses da endoscopia \u00edndex. 9<\/sup> Nesse mesmo trabalho, a maioria das les\u00f5es perdidas foram g\u00e1stricas (81%), seguidas das esof\u00e1gicas (17%) e duodenais (2%). No es\u00f4fago, as taxas de perda de adenocarcinomas e de carcinoma escamoso foram 6,1% e 4,2%, respectivamente. Al\u00e9m disso, est\u00e1gios mais avan\u00e7ados no momento do diagn\u00f3stico foram observados nos pacientes com adenocarcinoma em rela\u00e7\u00e3o aos tumores escamosos esof\u00e1gicos. No est\u00f4mago a taxa global de perda de adenocarcinomas foi de 5,7%. Quanto \u00e0 localiza\u00e7\u00e3o, a propor\u00e7\u00e3o de les\u00f5es g\u00e1stricas perdidas proximais e distais foi semelhante, por\u00e9m as les\u00f5es proximais foram diagnosticadas em est\u00e1gios mais avan\u00e7ados. Les\u00f5es definidas como perdidas (entre 6 e 36 meses) apresentaram-se proporcionalmente em est\u00e1gios mais avan\u00e7ados em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s les\u00f5es definidas como prevalentes (< 6 meses). Os principais fatores de risco associados \u00e0 perda de les\u00f5es foram exames realizados de forma ambulatorial (RR: 1,3); sexo feminino (RR 1,3); e pacientes com m\u00faltiplas comorbidades (Charlson comorbidity index \u2265 5; RR 6). 9<\/sup><\/p>\n\n\n\n Um estudo escoc\u00eas mostrou que 73% dos casos de perda de les\u00f5es estiveram relacionados ao endoscopista ou ao seguimento: n\u00e3o identifica\u00e7\u00e3o da les\u00e3o (27%); n\u00e3o realiza\u00e7\u00e3o de bi\u00f3psias (14%); bi\u00f3psias insuficientes (9%); ou seguimento inadequado (9%).10<\/sup> Esse mesmo trabalho mostrou que 67% dos pacientes tinham endoscopia pr\u00e9via em intervalo menor de 1 ano, 13% entre 1 e 2 anos e 20% entre 2 e 3 anos. 10<\/sup> Cerca de 70% dos tumores esof\u00e1gicos e g\u00e1stricos e foram diagnosticados em estadio avan\u00e7ado (EC III e IV). Sintomas de alarme (disfagia, anemia, hemat\u00eamese, perda ponderal, v\u00f4mito) estavam presentes na endoscopia inicial em 75% dos pacientes com tumores esof\u00e1gicos e 57% daqueles com neoplasias g\u00e1stricas.10<\/sup><\/p>\n\n\n\n Entre as principais limita\u00e7\u00f5es no diagn\u00f3stico de les\u00f5es esofagog\u00e1stricas e duodenais est\u00e3o os fatores relacionadas ao operador, como a n\u00e3o identifica\u00e7\u00e3o da les\u00e3o, \u00e0 seda\u00e7\u00e3o inadequada, ao preparo inadequado do \u00f3rg\u00e3o, \u00e0 distensibilidade insuficiente das pregas g\u00e1stricas, a n\u00e3o realiza\u00e7\u00e3o de bi\u00f3psias ou bi\u00f3psias insuficientes. Fatores como a experi\u00eancia do endoscopista e a qualidade dos aparelhos utilizados nos exames tamb\u00e9m s\u00e3o fatores relevantes, por\u00e9m pouco estudados. A maioria dos trabalhos possuem dados anteriores \u00e0 era da cromoscopia e da magnifica\u00e7\u00e3o. Os principais fatores atribu\u00eddos \u00e0 falha de reconhecimento pelo endoscopista devem-se \u00e0s altera\u00e7\u00f5es discretas na apar\u00eancia dos tumores superficiais, a baixa suspei\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica, e \u00e0 explora\u00e7\u00e3o incompleta da mucosa devido aos pontos cegos, especialmente no est\u00f4mago.<\/p>\n\n\n\n Apesar da endoscopia ter um alto valor preditivo negativo (99,7%)4<\/sup>, pacientes que persistem com sintomas de alarme ap\u00f3s uma endoscopia sem achados cr\u00edticos devem prosseguir a investiga\u00e7\u00e3o, e aqueles com atrofia acentuada devem repetir a endoscopia anualmente.<\/p>\n\n\n\n Aparelhos com alta defini\u00e7\u00e3o de imagem e com cromoscopia digital devem ser preconizados. \u00c9 preciso realizar um preparo adequado, com lavagem e remo\u00e7\u00e3o de saliva e bolhas, adequada insufla\u00e7\u00e3o e tempo suficiente de inspe\u00e7\u00e3o. Ainda, o exame deve ser sistematizado, a fim de identificar discretas altera\u00e7\u00f5es da mucosa, caracterizando-as conforme as classifica\u00e7\u00f5es endosc\u00f3picas, realizando a foto documenta\u00e7\u00e3o (> 25 fotos) e coletando bi\u00f3psias adequadas. Especial aten\u00e7\u00e3o deve ser dada para as seguintes regi\u00f5es da c\u00e2mera g\u00e1strica: grande curvatura do corpo, antro, incisura angularis<\/em> e c\u00e1rdia. Enfim, as boas pr\u00e1ticas endosc\u00f3picas devem ser preconizadas para n\u00e3o perder a chance de diagnosticar les\u00f5es iniciais, pass\u00edveis de tratamentos curativos.<\/p>\n\n\n\nRefer\u00eancias<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
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Como citar este artigo<\/strong><\/h2>\n\n\n\n