{"id":18814,"date":"2024-05-28T07:30:21","date_gmt":"2024-05-28T07:30:21","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/?p=18814"},"modified":"2024-06-06T16:25:55","modified_gmt":"2024-06-06T16:25:55","slug":"tecnica-para-neurolise-do-plexo-celiaco-por-ecoendoscopia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/tecnica-para-neurolise-do-plexo-celiaco-por-ecoendoscopia\/","title":{"rendered":"T\u00e9cnica para neur\u00f3lise do plexo cel\u00edaco por Ecoendoscopia"},"content":{"rendered":"\n

Introdu\u00e7\u00e3o<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Cerca de metade dos pacientes com neoplasia malignas abdominais apresentam dor cr\u00f4nica, com uma incid\u00eancia ainda maior em pacientes com c\u00e2ncer g\u00e1strico e pancre\u00e1tico em estado avan\u00e7ado (clique aqui<\/a> para crit\u00e9rios de rastreio de neoplasia pancre\u00e1tica). O mecanismo da dor \u00e9 multifatorial, com componentes nociceptivo (som\u00e1tico e visceral) e neurop\u00e1tico, sendo este \u00faltimo o mais resistente \u00e0 terap\u00eautica analg\u00e9sica. O c\u00e2ncer pancre\u00e1tico apresenta-se com maior propens\u00e3o para invas\u00e3o perineural e, portanto, dor neurop\u00e1tica, o que explica uma maior preval\u00eancia do sintoma em pacientes com esta doen\u00e7a.<\/p>\n\n\n\n

O controle inadequado da dor n\u00e3o prejudica apenas o aspecto da qualidade de vida dos pacientes, mas tamb\u00e9m est\u00e1 relacionado a desfechos cl\u00ednicos piores, incluindo uma maior mortalidade.1,2,3<\/sup><\/p>\n\n\n\n

O manejo da dor deve ser feito de maneira multimodal, incluindo o uso de analg\u00e9sicos n\u00e3o opioides, opioides e moduladores da dor, mas o efeito colateral destas medica\u00e7\u00f5es, sobretudo dos opioides (n\u00e1usea, v\u00f4mitos, constipa\u00e7\u00e3o, sonol\u00eancia, pruridos) \u00e9 um fator limitante. Outro aspecto que dificulta o controle \u00e1lgico \u00e9 a tend\u00eancia a resist\u00eancia \u00e0 a\u00e7\u00e3o das medica\u00e7\u00f5es e necessidade de aumento progressivo das doses, com consequente aumento dos efeitos colaterais. Neste contexto a neur\u00f3lise do plexo cel\u00edaco (Figura 14<\/sup>) surge como um importante m\u00e9todo complementar no tratamento da dor oncol\u00f3gica abdominal, podendo ser indicada tamb\u00e9m em contexto n\u00e3o oncol\u00f3gico como no caso da pancreatite cr\u00f4nica dolorosa. A interven\u00e7\u00e3o direta no plexo cel\u00edaco atua na redu\u00e7\u00e3o da transmiss\u00e3o dolorosa independente do tipo do sinal (nociceptivo ou neurop\u00e1tico).<\/p>\n\n\n

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\"\"\n\t\t\t\n\t\t\t\t\n\t\t\t<\/svg>\n\t\t<\/button>
Figura 1. Anatomia do plexo cel\u00edaco (adaptado de imagem do Dr. Gombosiu C publicada por Seicean A, 2017 4<\/sup>).<\/em><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

A neur\u00f3lise consiste na destrui\u00e7\u00e3o permanente do plexo pela inje\u00e7\u00e3o de uma subst\u00e2ncia neurol\u00edtica, como o etanol. \u00c9 importante diferenciar do bloqueio cel\u00edaco que se refere a interrup\u00e7\u00e3o tempor\u00e1ria da transmiss\u00e3o dolorosa pela inje\u00e7\u00e3o de corticoides ou anest\u00e9sicos de longa dura\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

Leia tamb\u00e9m:<\/strong> Estudo multic\u00eantrico, randomizado comparando a neur\u00f3lise ecoguiada do g\u00e2nglio cel\u00edaco versus a neur\u00f3lise ecoguiada do plexo cel\u00edaco<\/a><\/em><\/p>\n\n\n\n

T\u00e9cnica<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

O procedimento de neur\u00f3lise do plexo cel\u00edaco foi classicamente descrito por abordagem posterior guiada por tomografia. Entretanto o advento da Ecoendoscopia, permitiu uma abordagem com menos eventos adversos, mais c\u00f4moda aos pacientes, mais custo-efetiva e com a possibilidade de vis\u00e3o em tempo real. A t\u00e9cnica ecoguiada foi descrita por Wiersema et al 5<\/sup> em 1996.<\/p>\n\n\n\n

A prepara\u00e7\u00e3o do paciente deve levar em considera\u00e7\u00e3o avalia\u00e7\u00e3o da coagula\u00e7\u00e3o e fun\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria, com descontinua\u00e7\u00e3o de agendes anticoagulantes e antiplaquet\u00e1rios, conforme recomenda\u00e7\u00f5es habituais. As contraindica\u00e7\u00f5es relativas e absolutas est\u00e3o expostas na tabela 1<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

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Tabela 1. Contraindica\u00e7\u00f5es da neur\u00f3lise cel\u00edaca guiada por Ecoendoscopia<\/strong><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/div><\/figure>\n\n\n\n
Absoluta<\/strong><\/td>Relativa<\/strong><\/td><\/tr>
C\u00e2ncer pancre\u00e1tico ressec\u00e1vel<\/td>Varizes esof\u00e1gicas ou g\u00e1stricas<\/td><\/tr>
Coagulopatia (INR > 1,5)<\/td>Cirurgia g\u00e1strica pr\u00e9via<\/td><\/tr>
Plaquetas baixas (< 50.000)<\/td>Anomalias do tronco cel\u00edaco<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/div><\/figure>\n\n\n\n

Devido a perda do t\u00f4nus simp\u00e1tico, os pacientes podem apresentar hipotens\u00e3o nos p\u00f3s procedimento. Assim, h\u00e1 a necessidade de administra\u00e7\u00e3o de cristaloides venosos no pr\u00e9, intra e p\u00f3s procedimento, com monitoriza\u00e7\u00e3o multiparam\u00e9trica at\u00e9 momento da alta.<\/p>\n\n\n\n

O procedimento ecoguiado por ser feito por inje\u00e7\u00e3o \u00fanica central, com uma agulha com ponta c\u00f4nica e por\u00e7\u00e3o dista multiperfurada projetada especificamente para esta t\u00e9cnica (Agulha EchoTip\u00ae Ultra para neur\u00f3lise do plexo cel\u00edaco, Cook Medical \u2013 Figura 2), que sendo posicionada acima do tronco cel\u00edaco permite que a inje\u00e7\u00e3o seja pulverizada em um forma radial e uniforme, ou por agulha standard com duas inje\u00e7\u00f5es laterais ao tronco. Devido a maior disponibilidade das agulhas standard, transcrevemos a seguir t\u00e9cnica bilateral, conforme descri\u00e7\u00e3o do professor Sergio Eijii Matuguma, professor do servi\u00e7o de endoscopia digestiva do hospital das cl\u00ednicas da faculdade de medicina da universidade de S\u00e3o Paulo (HC-FMUSP).<\/p>\n\n\n

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\"\"\n\t\t\t\n\t\t\t\t\n\t\t\t<\/svg>\n\t\t<\/button>
Figura 2. Agulha EchoTip\u00ae Ultra para neur\u00f3lise do plexo cel\u00edaco, Cook Medical.<\/em><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Materiais necess\u00e1rios:<\/em><\/h3>\n\n\n\n
    \n
  • 01 agulha fina de aspira\u00e7\u00e3o (FNA) 22G;<\/li>\n\n\n\n
  • 01 frasco 20 ml de Bupivaca\u00edna 0,5%, sem vasoconstrictor;<\/li>\n\n\n\n
  • 02 frascos 10 ml \u00e1lcool absoluto est\u00e9ril (98% GL);<\/li>\n\n\n\n
  • 02 ampolas Soro Fisiol\u00f3gico (SF) 10 ml;<\/li>\n\n\n\n
  • 02 seringas 10 ml (para solu\u00e7\u00e3o de Bupivaca\u00edna);<\/li>\n\n\n\n
  • 02 seringas 10 ml (para solu\u00e7\u00e3o de \u00c1lcool absoluto);<\/li>\n\n\n\n
  • 02 seringas 10 ml (para SF).<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

    Preparo pr\u00e9vio:<\/em><\/h3>\n\n\n\n
      \n
    • Bupivaca\u00edna 0,25%\n
        \n
      • Aspirar na seringa de 10 ml = Bupivaca\u00edna 0,5% 5 ml + 5 ml SF;<\/li>\n\n\n\n
      • Total final:  10 ml de Bupivaca\u00edna 0,25% ;<\/li>\n\n\n\n
      • Preparar 2 seringas da solu\u00e7\u00e3o.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n
      • \u00c1lcool absoluto est\u00e9ril\n
          \n
        • Aspirar na seringa de 10 ml = \u00e1lcool absoluto est\u00e9ril 10 ml;<\/li>\n\n\n\n
        • Total final: 10 ml de \u00e1lcool;<\/li>\n\n\n\n
        • Preparar 2 seringas de \u00e1lcool.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n
        • Soro fisiol\u00f3gico\n
            \n
          • Aspirar na seringa de 10 ml = 10 ml SF;<\/li>\n\n\n\n
          • Total final: 10 ml de SF;<\/li>\n\n\n\n
          • Preparar 2 seringas SF.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n
          • Agulhas 22G (FNA)\n
              \n
            • Preencher agulha com 3 ml SF (para retirar o ar de dentro da luz da agulha) e deixar conectada a seringa 10 ml com SF.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n
            • Preparo do paciente\n
                \n
              • Administrar 500 a 1000 ml de ringer lactato IV antes do procedimento.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

                Sequ\u00eancia da t\u00e9cnica:<\/em><\/h3>\n\n\n\n
                  \n
                1. Localizar a art\u00e9ria cel\u00edaca;<\/li>\n\n\n\n
                2. Memorizar o ponto no espa\u00e7o retroperitoneal, junto ao \u00e2ngulo obtuso da emerg\u00eancia da art\u00e9ria cel\u00edaca e parede g\u00e1strica. Fixar o ponto (local – Figura 3);<\/li>\n\n\n\n
                3. Torque anti-hor\u00e1rio (milim\u00e9trico) at\u00e9 desaparecer a aorta (para direita da aorta abdominal);<\/li>\n\n\n\n
                4. Puncionar o local \u201cespelho\u201d do lado direito que havia fixado, junto ao \u00e2ngulo obtuso da emerg\u00eancia da art\u00e9ria cel\u00edaca, com agulha 22G (Figura 4);<\/li>\n\n\n\n
                5. Injetar 3 ml SF no espa\u00e7o retroperitoneal (formar um coxim de SF que afasta os vasos arteriais maiores, por exemplo vertebrais);<\/li>\n\n\n\n
                6. Seguir com inje\u00e7\u00e3o de 10 ml da solu\u00e7\u00e3o de bupivacaina 0,25%;<\/li>\n\n\n\n
                7. Ap\u00f3s, injetar de 10 ml de \u00e1lcool absoluto est\u00e9ril;<\/li>\n\n\n\n
                8. Recolocar a seringa de SF, injetar 3 a 5 ml de SF, a fim de empurrar todo o \u00e1lcool da luz da agulha;<\/li>\n\n\n\n
                9. Remover a agulha;<\/li>\n\n\n\n
                10. Para outro lado (\u00e0 esquerda da aorta), localizar a art\u00e9ria cel\u00edaca;<\/li>\n\n\n\n
                11. Memorizar o ponto no espa\u00e7o retroperitoneal, junto ao \u00e2ngulo obtuso da emerg\u00eancia da art\u00e9ria cel\u00edaca e parede g\u00e1strica. Fixar o ponto (local – Figura 3);<\/li>\n\n\n\n
                12. Torque hor\u00e1rio (milim\u00e9trico) at\u00e9 desaparecer a aorta (para esquerda da aorta abdominal);<\/li>\n\n\n\n
                13. Puncionar o local \u201cespelho\u201d do lado esquerdo que havia fixado, junto ao \u00e2ngulo obtuso da emerg\u00eancia da art\u00e9ria cel\u00edaca, com agulha 22G (Figura 5);<\/li>\n\n\n\n
                14. Injetar 3 ml SF no espa\u00e7o retroperitoneal (formar um coxim de SF que afasta os vasos arteriais maiores, por exemplo vertebrais);<\/li>\n\n\n\n
                15. Seguir com inje\u00e7\u00e3o de 10 ml da solu\u00e7\u00e3o de bupivaca\u00edna 0,25%;<\/li>\n\n\n\n
                16. Ap\u00f3s, inje\u00e7\u00e3o de 10 ml de \u00e1lcool absoluto est\u00e9ril;<\/li>\n\n\n\n
                17. Recolocar a seringa de SF e injetar 3 a 5 ml de SF para empurrar todo o \u00e1lcool da luz da agulha;<\/li>\n\n\n\n
                18. Remover a agulha.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n
                  \n
                  \"\"\n\t\t\t\n\t\t\t\t\n\t\t\t<\/svg>\n\t\t<\/button>
                  Figura 3. Emerg\u00eancia da art\u00e9ria cel\u00edaca (AC) junto \u00e0 aorta abdominal (Ao). Notar ponto no espa\u00e7o retroperitoneal, junto ao \u00e2ngulo obtuso da emerg\u00eancia da art\u00e9ria cel\u00edaca e parede g\u00e1strica (elipse).<\/em><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n
                  \n
                  \"\"\n\t\t\t\n\t\t\t\t\n\t\t\t<\/svg>\n\t\t<\/button>
                  Figura 4. Ponto de pun\u00e7\u00e3o \u00e0 direita da aorta (torque anti-hor\u00e1rio \u00e0 partir da emerg\u00eancia da art\u00e9ria cel\u00edaca).<\/em><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n
                  \n
                  \"\"\n\t\t\t\n\t\t\t\t\n\t\t\t<\/svg>\n\t\t<\/button>
                  Figura 5. Ponto de pun\u00e7\u00e3o \u00e0 esquerda da aorta (torque hor\u00e1rio \u00e0 partir da emerg\u00eancia da art\u00e9ria cel\u00edaca).<\/em><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n