{"id":18384,"date":"2024-04-09T07:30:56","date_gmt":"2024-04-09T07:30:56","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/?p=18384"},"modified":"2024-04-04T23:27:55","modified_gmt":"2024-04-04T23:27:55","slug":"resseccoes-de-colon-com-invasao-acima-de-1000-micras-sm1-acometimento-linfovascular-pouco-diferenciadas-e-budding-de-alto-risco-tem-sempre-indicacao-cirurgica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/assuntosgerais\/resseccoes-de-colon-com-invasao-acima-de-1000-micras-sm1-acometimento-linfovascular-pouco-diferenciadas-e-budding-de-alto-risco-tem-sempre-indicacao-cirurgica\/","title":{"rendered":"Ressec\u00e7\u00f5es de c\u00f3lon com invas\u00e3o acima de 1000 micras (sm1), acometimento linfovascular, pouco diferenciadas e budding de alto risco, tem sempre indica\u00e7\u00e3o cir\u00fargica?"},"content":{"rendered":"\n<p>O guideline da ESGE publicado em 2022 recomenda que ressec\u00e7\u00f5es R0 em monobloco, com invas\u00e3o submucosa superficial (sm1), bem a moderadamente diferenciadas, sem invas\u00e3o linfovascular e sem budding de graus 2 ou 3, devam ser consideradas curativas.<sup>1<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>Isto pois, tumores com pelo menos uma caracter\u00edstica citada acima, podem estar associados a um risco acometimento linfonodal de at\u00e9 20%.<sup>2<\/sup> Dessa forma, tradicionalmente cerca de 65% desses pacientes s\u00e3o submetidos a ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica.<sup>3<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>No entanto esse \u00e9 um conceito que est\u00e1 sendo revisto. O mesmo guideline, apesar da baixa qualidade de evid\u00eancia nesse quesito, sugere que pacientes ressec\u00e7\u00f5es R0 atendendo ao crit\u00e9rio \u00fanico de alto risco de invas\u00e3o submucosa mais profunda que sm1 (bem a moderadamente diferenciada, sem invas\u00e3o linfovascular e sem budding 2 ou 3), possam ser submetidos a quimioradioterapia ou mesmo apenas acompanhamento, ap\u00f3s uma avalia\u00e7\u00e3o individual e multidisciplinar.<\/p>\n\n\n\n<p>Essa conduta conservadora j\u00e1 \u00e9 muito utilizada especialmente para reto. Apesar de les\u00f5es nessa topografia serem um fator de risco para acometimento linfonodal (OR 1,36, P\u200a=\u200a0,003), as op\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas s\u00e3o tamb\u00e9m mais agressivas do que no c\u00f3lon (incluindo amputa\u00e7\u00e3o abdominoperineal) com taxas de mortalidade de 3% e morbidade de at\u00e9 40%.<sup>1,4,5<\/sup><\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-pontos-chaves\"><strong>Pontos Chaves:<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-resseccao-r0-colonica-curativa\"><strong>Ressec\u00e7\u00e3o R0 col\u00f4nica curativa:<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>SM1;<\/li>\n\n\n\n<li>bem a moderadamente diferenciada;<\/li>\n\n\n\n<li>sem invas\u00e3o linfovascular;<\/li>\n\n\n\n<li>sem budding 2 ou 3.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-resseccao-r0-t1-de-alto-risco-com-um-fator\"><strong>Ressec\u00e7\u00e3o R0 T1 de alto risco (com um fator):<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>\u2265 1000\u00b5M;<\/li>\n\n\n\n<li>pouco diferenciada;<\/li>\n\n\n\n<li>invas\u00e3o linfovascular;<\/li>\n\n\n\n<li>budding 2 ou 3.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Com objetivo de avaliar pacientes submetidos a resse\u00e7\u00f5es R0 de alto risco, um recente estudo publicado comparou retrospectivamente entre 14 centros terci\u00e1rios, pacientes submetidos a complementa\u00e7\u00e3o cir\u00fargica versus seguimento conservador (vigil\u00e2ncia).<sup>6<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>Foram inclu\u00eddos pacientes com pelo menos um dos fatores de risco citados e exclu\u00eddos pacientes sem condi\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas com objetivo de homogeneizar os grupos. O grupo cir\u00fargico incluiu 107 pacientes e apresentou mais comumente riscos histopatol\u00f3gicos m\u00faltiplos e localiza\u00e7\u00e3o em c\u00f3lon. No grupo vigil\u00e2ncia foram inclu\u00eddos 90 pacientes, sendo nestes mais prevalentes comorbidades cl\u00ednicas e utiliza\u00e7\u00e3o da t\u00e9cnica ESD.<sup>6<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>Ap\u00f3s um balanceamento das caracter\u00edsticas dos grupos afim de se evitarem vieses, n\u00e3o foram encontradas diferen\u00e7a significativas nas taxas de morte e recorr\u00eancia do c\u00e2ncer (taxa de risco ponderada 0,95; IC 95%, 0,52 -1,75). N\u00e3o foram tamb\u00e9m encontradas diferen\u00e7as significativas na sobrevida global entre os 2 grupos (1,19; IC 95%, 0,49-2,88) ou na taxa de morte e recorr\u00eancia de c\u00e2ncer \u00e0 dist\u00e2ncia (1,17; IC 95%, 0,66-2,1).<sup>6<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>Em uma an\u00e1lise de sensibilidade restrita a pacientes submetidos \u00e0 ressec\u00e7\u00e3o em monobloco, comparando 87 pacientes submetidos \u00e0 cirurgia com 75 pacientes controle, n\u00e3o foram encontradas diferen\u00e7as significativas na taxa de morte e recorr\u00eancia de c\u00e2ncer entre os grupos (1,42; IC 95%, 0,66-3,04).<sup>6<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>Apesar do contraste destes resultados com trabalhos anteriores, em um recente estudo multic\u00eantrico retrospectivo, que incluiu mais de 200 pacientes submetidos a ESD com achados histopatol\u00f3gicos de alto risco, foram obtidos desfechos semelhantes.<sup>7<\/sup> Numa meta-an\u00e1lise publicada, o risco de recorr\u00eancia \u00e0 dist\u00e2ncia da ressec\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica comparado com ressec\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica seguida de cirurgia adicional, foi tamb\u00e9m semelhante, 7,2% e 5,6%, respetivamente.<sup>8<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>Mesmo com maior presen\u00e7a de acometimento linfonodal nas ressec\u00e7\u00f5es de alto risco, estes pacientes n\u00e3o apresentam pior progn\u00f3stico cl\u00ednico. A teoria que explica isso consiste em que os g\u00e2nglios preservados s\u00e3o importantes para a educa\u00e7\u00e3o imunol\u00f3gica, contribuindo para erradica\u00e7\u00e3o tumoral local. Entretanto esses achados n\u00e3o foram evidenciados em reto, demonstrando provavelmente um maior efeito imune no c\u00f3lon.<sup>6<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>Novos estudos sugerem que pacientes com ressec\u00e7\u00f5es T1 de alto risco podem n\u00e3o se beneficiar de cirurgia adicional, especialmente na indica\u00e7\u00e3o de cirurgias retais ou em pacientes de alto risco cir\u00fargico. Pacientes devem estar sempre envolvidos na decis\u00e3o, sendo informados sobre os riscos associados \u00e0 cirurgia em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 sua idade e comorbidades e os riscos de recorr\u00eancia do c\u00e2ncer no longo prazo. Por outro lado, uma localiza\u00e7\u00e3o retal parece associado a um maior risco de recorr\u00eancia, o que pode necessitar de tratamento adjuvante.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-conclusao\"><strong>Conclus\u00e3o:<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"has-pale-ocean-gradient-background has-background\">Ressec\u00e7\u00e3o R0 T1 de alto risco, em casos selecionados, pode ser optado pela vigil\u00e2ncia ao inv\u00e9s do procedimento cir\u00fargico. Entretanto les\u00f5es de reto ainda devem receber tratamento adjuvante.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-referencias\"><strong>Refer\u00eancias<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Pimentel-Nunes P, Lib\u00e2nio D, Bastiaansen BAJ, et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelinedupdate 2022. Endoscopy 2022;54:591-622.<\/li>\n\n\n\n<li>Choi JY, Jung SA, Shim KN, et al. Meta-analysis of predictive clinicopathologic factors for lymph node metastasis in patients with early colorectal carcinoma. J Korean Med Sci 2015;30:398.<\/li>\n\n\n\n<li>Yoda Y, Ikematsu H, Matsuda T, et al. A large-scale multicenter study of long-term outcomes after endoscopic resection for submucosal invasive colorectal cancer. Endoscopy 2013;45:718-24.<\/li>\n\n\n\n<li>Ragg JL, Watters DA, Guest GD. Preoperative risk stratification for mortality and major morbidity in major colorectal surgery. Dis Colon Rectum 2009;52:1296-303.<\/li>\n\n\n\n<li>Lujan J, Valero G, Biondo S, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: results of a prospective multicentre analysis of 4,970 patients. Surg Endosc 2013;27:295-302<\/li>\n\n\n\n<li>Corre F, Albouys J, Tran VT, et al. Impact of surgery after endoscopically resected high-risk T1 colorectal cancer: results of an emulated target trial. Gastrointest Endosc. 2024 Mar;99(3):408-416.e2. doi: 10.1016\/j.gie.2023.09.027. Epub 2023 Oct 2. PMID: 37793506.<\/li>\n\n\n\n<li>Spadaccini M, Bourke MJ, Maselli R, et al. Clinical outcome of noncurative endoscopic&nbsp; ubmucosal dissection for early colorectal cancer. Gut 2022;71:1998-2004.<\/li>\n\n\n\n<li>van Oostendorp SE, Smits LJH, Vroom Y, et al. Local recurrence after local excision of early rectal cancer: a meta-analysis of completion TME, adjuvant (chemo)radiation, or no additional treatment. Br J Surg 2020;107:1719-30.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-como-citar-este-artigo\"><strong>Como citar este artigo<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"has-very-light-gray-to-cyan-bluish-gray-gradient-background has-background\">Oliveira JF. Ressec\u00e7\u00f5es de c\u00f3lon com invas\u00e3o acima de 1000 micras (sm1), acometimento linfovascular, pouco diferenciadas e budding de alto risco, tem sempre indica\u00e7\u00e3o cir\u00fargica? Endoscopia Terapeutica 2024, vol 1. Dispon\u00edvel em: <a href=\"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/?p=18384\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/pt\/uncategorized\/resseccoes-de-colon-com-invasao-acima-de-1000-micras-sm1-acometimento-linfovascular-pouco-diferenciadas-e-budding-de-alto-risco-tem-sempre-indicacao-cirurgica\/<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>O guideline da ESGE publicado em 2022 recomenda que ressec\u00e7\u00f5es R0 em monobloco, 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